1955 nghiên cứu đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị vỡ lách chấn thương tại bv đa khoa tp cần thơ và bv đa khoa trung ương cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÀNH MỸ HOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ LÁCH CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2014 - 2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA CẦN THƠ - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ BÀNH MỸ HOA NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ VỠ LÁCH CHẤN THƯƠNG TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA THÀNH PHỐ CẦN THƠ VÀ BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ NĂM 2014 - 2015 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ ĐA KHOA NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: BS.CKII LÊ THANH HÙNG CẦN THƠ - 2015 LỜI CẢM ƠN Để hoàn tất luận văn tốt nghiệp hồn thành khóa học em nhận đƣợc dạy bảo giúp đỡ tận tình Thầy cơ, động viên quan tâm lớn từ bạn bè, gia đình ngƣời xung quanh Em xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành sâu sắc đến BS.CKII Lê Thanh Hùng, ngƣời thầy tận tình hƣớng dẫn, bảo em suốt q trình học tập hồn thành luận văn Em xin đƣợc gởi lời cảm ơn đến: - Ban Giám hiệu trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ - Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng Quát bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ - Ban Giám đốc, Phòng kế hoạch tổng hợp, Khoa Ngoại Tổng Quát bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ - Thƣ viện trƣờng Đại học Y Dƣợc Cần Thơ - Các Bác sĩ Nhân viên khoa cấp cứu khoa ngoại tổng quát bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện để em hoàn thành luận văn Em xin chân thành cảm ơn! Cần Thơ, ngày 29 tháng 05 năm 2015 Bành Mỹ Hoa LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan cơng trình nghiên cứu riêng Các số liệu, kết nêu luận văn trung thực chƣa đƣợc công bố cơng trình khác Tác giả luận văn Bành Mỹ Hoa MỤC LỤC Lời cảm ơn Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục hình vẽ ĐẶT VẤN ĐỀ Chƣơng - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Sơ lƣợc giải phẫu, mô học sinh lý lách 1.2 Cơ chế bệnh sinh chấn thƣơng lách 1.3 Tình hình vỡ lách chấn thƣơng giới Việt Nam .7 1.4 Triệu chứng lâm sàng cận lâm sàng vỡ lách chấn thƣơng bụng kín 1.5 Nguyên nhân phân độ vỡ lách chấn thƣơng bụng kín 12 1.6 Điều trị kết điều trị vỡ lách chấn thƣơng bụng kín 14 Chƣơng - ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 17 2.1 Đối tƣợng nghiên cứu .17 2.2 Phƣơng pháp nghiên cứu 17 2.3 Đạo đức nghiên cứu 26 Chƣơng - KẾT QUẢ 27 3.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 27 3.2 Đặc điểm lâm sàng vỡ lách chấn thƣơng 29 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng vỡ lách chấn thƣơng 31 3.4 Đánh giá kết điều trị vỡ lách chấn thƣơng 36 3.5 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị 39 Chƣơng - BÀN LUẬN 41 4.1 Đặc điểm chung bệnh nhân 41 4.2 Đặc điểm lâm sàng vỡ lách chấn thƣơng 43 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng vỡ lách chấn thƣơng 46 4.4 Đánh giá kết điều trị vỡ lách chấn thƣơng 51 4.5 Mối liên quan số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng định điều trị 54 KẾT LUẬN .56 KIẾN NGHỊ 58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AAST: The American Association for the Surgery of Trauma (Hiệp Hội Phẫu Thuật Chấn Thƣơng Hoa Kỳ) ACS: The American College of Surgeon (Đại Học Ngoại Khoa Mỹ) CT Scan: Computed Tomography Scanner (Chụp cắt lớp vi tính) EAST: The Eastern Association for the Surgery of Trauma (Hiệp Hội Phẫu Thuật Chấn Thƣơng Phƣơng Đơng) Hb: Hemoglobin (Huyết sắc tố) Hct: Hematocrit (Dung tích hồng cầu) SLHC: Số lƣợng hồng cầu STAG: The Scottish Trauma Audit Group (Kiểm Toán Chấn Thƣơng Scotland) DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1 Bảng phân độ vỡ lách theo Moore AAST cải tiến 13 Bảng 2.1 Bảng phân độ vỡ lách theo Moore AAST cải tiến 23 Bảng 3.1 Biểu choáng bệnh nhân vào viện 29 Bảng 3.2 Mạch huyết áp bệnh nhân vào viện 29 Bảng 3.3 Các triệu chứng lâm sàng 30 Bảng 3.4 Các tổn thƣơng phối hợp 31 Bảng 3.5 Số lƣợng hồng cầu .31 Bảng 3.6 Dung tích hồng cầu 32 Bảng 3.7 Nồng độ hemoglobin 32 Bảng 3.8 Số lƣợng bạch cầu 32 Bảng 3.9 Vị trí dịch ổ bụng siêu âm 33 Bảng 3.10 Vị trí tổn thƣơng lách siêu âm 34 Bảng 3.11 Phân độ vỡ lách siêu âm 34 Bảng 3.12 Đánh giá tƣơng đồng mức độ tổn thƣơng lách siêu âm mổ 35 Bảng 3.13 Chẩn đoán vỡ lách CT Scan bụng 35 Bảng 3.14 Các phƣơng pháp điều trị .36 Bảng 3.15 Chẩn đoán vỡ lách sau phẫu thuật 36 Bảng 3.16 Thời gian vào viện đến phẫu thuật 37 Bảng 3.17 Thời gian điều trị .37 Bảng 3.18 Biến chứng sau mổ 37 Bảng 3.19 Biến chứng sau điều trị bảo tồn không mổ 38 Bảng 3.20 Kết điều trị 38 Bảng 3.21 Mối liên quan biểu choáng định điều trị .39 Bảng 3.22 Mối liên quan tổn thƣơng phối hợp định điều trị 39 Bảng 3.23 Mối liên quan mức độ dịch ổ bụng qua siêu âm định điều trị .40 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Tuổi bệnh nhân 27 Biểu đồ 3.2 Phân chia theo giới tính 27 Biểu đồ 3.3 Nguyên nhân chấn thƣơng bệnh nhân 28 Biểu đồ 3.4 Thời gian từ xảy tai nạn đến vào viện 28 Biểu đồ 3.5 Biểu da, niêm mạc bệnh nhân 30 Biểu đồ 3.6 Mức độ dịch ổ bụng ghi nhận siêu âm 33 55 4.5.2 Mối liên quan tổn thƣơng phối hợp định điều trị Tỷ lệ phẫu thuật nhóm bệnh nhân có tổn thƣơng phối hợp khơng có tổn thƣơng phối hợp lần lƣợt 35,7% 25,0% Tuy nhiên khác biệt hai nhóm chƣa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05) Nghiên cứu phù hợp với kết Nguyễn Khánh Vân cho thấy số bệnh nhân có chấn thƣơng kèm có bệnh nhận điều trị phẫu thuật, chiếm 28,6% số 13 bệnh nhân khơng có tổn thƣơng phối hợp có bệnh nhân phẫu thuật, chiếm 69,2% Đồng thời tác giả nhận định khơng có liên quan có ý nghĩa thống kê tổn thƣơng kèm định phẫu thuật [27] Tuy nhiên theo số tác giả tình trạng tổn thƣơng phối hợp làm cho tổn thƣơng có nguy nặng lên đƣa đến nguy chuyển mổ cao [29], [62] 4.5.3 Mối liên quan mức độ dịch ổ bụng qua siêu âm định điều trị Nhiều tác giả cho lƣợng dịch nhiều ổ bụng yếu tố tiên lƣợng thất bại điều trị bảo tồn thƣờng liên quan đến chấn thƣơng nặng kết hợp nhiều tổn thƣơng [33], [52] Theo Peitzman A.B tỷ lệ định mổ bụng phụ thuộc vào số lƣợng dịch có ổ bụng nhƣ sau: 19,9% khơng có dịch có dịch ổ bụng, 49,4% có dịch mức độ trung bình 72,6% có nhiều dịch [54] Nghiên cứu 20 bệnh nhân chấn thƣơng lách điều trị bảo tồn bệnh viện Thống Nhất từ năm 2009 đến 2011 Nguyễn Khánh Vân, tác giả nhận xét dịch ổ bụng lƣợng nhiều gợi ý khả phẫu thuật [27] Chúng đồng ý với tác giả Trong nghiên cứu cho thấy bệnh nhân có dịch ổ bụng lƣợng vừa nhiều tỷ lệ phẫu thuật 52,4% cao hẳn số bệnh nhân khơng có dịch ổ bụng dịch lƣợng tỷ lệ phẫu thuật 4,8% Đồng thời, khác biệt có ý nghĩa thống kê mức độ tụ dịch ổ bụng định phẫu thuật (p < 0,05) 56 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đánh giá kết điều trị vỡ lách chấn thƣơng bệnh viện Đa khoa Thành phố Cần Thơ bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Cần Thơ năm 2014 - 2015 từ tháng 08/2014 đến tháng 03/2015, rút số kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng vỡ lách chấn thƣơng Bệnh nhân vỡ lách chấn thƣơng có độ tuổi trung bình 39,4 ± 15,6, nhóm tuổi gặp nhiều 20 - 40 tuổi chiếm 59,6% nam nhiều nữ 3,2 lần Nguyên nhân chủ yếu tai nạn giao thơng chiếm 83,3% Có 19,0% bệnh nhân vào viện với biểu choáng máu, biểu huyết áp tâm thu ≤90 mmHg 19,0%, mạch nhanh ≥100 lần/phút 28,6% da xanh niêm mạc nhợt chiếm tỷ lệ 21,4% Triệu chứng lâm sàng thƣờng gặp là: đau bụng với tỷ lệ 100% (66,7% đau vùng hạ sƣờn trái, 33,3% đau khắp bụng), xây sát bầm tím vùng hạ sƣờn trái 52,4%, gõ đục vùng thấp 47,6%, chƣớng bụng 45,2%, đề kháng thành bụng 40,5% Cơng thức máu thay đổi, 71,4% bệnh nhân có Hct > 30% cho thấy lách vỡ tự cầm mức độ chảy máu không nhiều 100% bệnh nhân ghi nhận có tổn thƣơng lách siêu âm, tổn thƣơng cực dƣới lách chiếm tỷ lệ cao với 42,9% Phân độ vỡ lách siêu âm theo Moore vỡ lách độ I (2,4%), độ II (66,7%), độ III (23,7%), độ IV (4,8%) độ V (2,4%) Đồng thời qua siêu âm phát 90,5% bệnh nhân có dịch ổ bụng, 90,5% trƣờng hợp có dịch túi Douglas, 85,7% trƣờng hợp dịch đọng hố lách 78,6% dịch khoang Morisson Mức độ tổn thƣơng lách ghi nhận siêu âm xác 7/12 trƣờng hợp, chiếm tỷ lệ 58,3% so với tổn thƣơng ghi nhận phẫu thuật 57 Đánh giá kết điều trị vỡ lách chấn thƣơng Chỉ định điều trị bảo tồn không mổ cho 71,4% bệnh nhân vỡ lách độ I, II, III có huyết động ổn định, 28,6% bệnh nhân đƣợc định mổ cấp cứu phƣơng pháp: cắt lách toàn phần 21,4%, khâu cầm máu 4,8%, cắt lách bán phần 2,4% Thời gian điều trị trung bình 8,2 ± 3,2 ngày Có 90,5% bệnh nhân xuất viện với kết tốt 7,1% bệnh nhân có kết mức trung bình 2,4% bệnh nhân có kết xấu Tỷ lệ phẫu thuật bệnh nhân có chống 62,5% cao so với tỷ lệ phẫu thuật bệnh nhân khơng có chống 20,6% Sự khác biệt bệnh nhân có chống, bệnh nhân khơng chống định phẫu thuật có ý nghĩa thống kê (p 90 ≤ 90  Hồng nhợt  Xanh xao  Không đo  Nhiệt độ: 0C Nhịp thở: lần/phút Da niêm Hồng hào  Chống Có  Khơng  Đau bụng 2.3 Triệu chứng Có  Không  Hạ sườn trái  Vị trí đau Khắp bụng  Khác  2.4 2.5 Triệu chứng thực thể Xây sát, bầm tím HST Có  Khơng  Chướng bụng Có  Khơng  Gõ đục vùng thấp Có  Khơng  Đề kháng thành bụng Có  Khơng  Cảm ứng phúc mạc Có  Khơng  Co cứng thành bụng Có  Khơng  Dấu hiệu Kehr Có  Khơng  Tổn thương phối hợp: III ĐẶC ĐIỂM CẬN LÂM SÀNG Số lượng HC: x106/mm3 Hb: g/dl 3.1 Công thức máu Hct: % Số lượng BC: x103/mm3 Dịch ổ bụng Khơng  Ít  Vừa  Nhiều  Túi Douglas  Khoang Morisson  3.2 Siêu âm Vị trí tụ dịch Hố lách  Dưới hoành  Rãnh cạnh đại tràng  Khắp bụng Tổn thương lách Có   Khơng  Vị trí tổn thương lách Cực lách  Cực lách  Thân lách  Rốn lách  Toàn lách  Độ I  Phân độ vỡ lách Độ II  Độ III  Độ IV  Độ V  Dịch ổ bụng 3.3 CT Scan bụng Phân độ vỡ lách Khơng  Ít  Vừa  Nhiều  Độ I  Độ II  Độ III  Độ IV  Độ V  VI ĐẶC ĐIỂM ĐIỀU TRỊ Bảo tồn không mổ  Khâu cầm máu  Cắt lách bán phần  Cắt toàn lách  4.1 Phương pháp điều trị 4.2 Chẩn đoán vỡ lách sau phẫu thuật 4.3 Lượng dịch ổ bụng mổ: ml 4.4 Thời gian từ vào viện đến phẫu thuật 4.5 Thời gian điều trị: ngày 4.6 Biến chứng sau mổ Độ I  Độ II  Độ IV  Độ V  24h  Chảy máu Có  Khơng  Viêm tụy Có  Khơng  Nhiểm khuẩn vết mổ Có  Khơng  Có  Khơng  Khác 4.7 Kết điều trị Tốt  4.8 Tử vong Có  Trung bình  Khơng  Xấu  BẢNG THU THẬP SỐ LIỆU BỆNH NHÂN TỔN THƢƠNG LÁCH TRÊN SIÊU ÂM VÀ CT SCAN Siêu âm CT Scan Tổn thƣơng lách Có Khơng Có Khơng 50 Khối máu tụ nhu mô lách (cm) 5 3 Vỡ nát hồn tồn Rách ảnh hưởng đến mạch máu phân thuỳ hay rốn lách gây gián đoạn tuần hoàn rộng (>25% thể tích lách) Tổn thương mạch máu rốn lách làm gián đoạn tuần hồn lách Mơ tả siêu âm: Mô tả CT Scan: Phụ lục HÌNH MINH HỌA Hình ThịThị Bạch NT Hìnhảnh ảnhvỡvỡlách láchđộđộIIIIIcủa củabệnh bệnhnhân nhânPhan Huỳnh Kiều Hình ảnh vỡ lách độ II bệnh nhân Huỳnh Thị Kiều T