Nghiên cứu cho thấy nhóm trẻ đẻ non (<37 tuần) tỷ lệ trẻ viêm phổi nặng (67,4%) cao hơn nhóm viêm phổi (32,6%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Thị Trang (2021) cho thấy nhóm trẻ sinh non có nguy cơ bị viêm phổi rất nặng do RSV cao gấp 3,2 lần so với nhóm sinh đủ tháng, với p = 0,01 [30]. Theo tác giả Vũ Thành công (2020), cho thấy tỷ lệ đẻ non nhóm viêm phổi nặng là
50,7% cao hơn nhiều so với nhóm viêm phổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p <0,05 [38]. Trẻ đẻ non chưa hoàn thiện về hệ miễn dịch nên khả năng chống đỡ với các tác nhân gây bệnh đường hô hấp còn kém, đặc biệt trẻ đẻ non có nồng độ IgG thấp hơn trẻ sinh đủ tháng bởi vì IgG trung hòa RSV đi qua nhau thai và chuyển qua nhau thai từ mẹ sang thai nhi trong ba tháng cuối của thai kì [80]. Ngoài ra, phản ứng điều hòa miễn dịch qua trung gian tế bào T không hiệu quả vì tế bào T trưởng thành chủ yếu trong quý cuối của thai kì.
Như vậy cần có những chiến lược chăm sóc đặc biệt đối với trẻ sinh non để tránh và giảm nguy cơ viêm phổi nặng do RSV.
4.3.2. Mối liên quan giữa tuổi của trẻ nhỏ dưới 1 tuổi với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ từ 2 đến dưới 12 tháng tuổi chiếm ưu thế so với trẻ từ 12 tháng đến dưới 60 tháng (63,7% so với 20,0%) với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nguyễn Thành Nhôm và cộng sự (2015) cũng kết luận nhóm tuổi nhỏ có nguy cơ mắc viêm phổi nặng nhiều hơn với p < 0,05 và OR = 5,868 [27].
Điều này có thể giải thích do cấu tạo bộ máy hô hấp trẻ em có những đặc điểm riêng biệt về giải phẫu, sinh lý. Các tổ chức tế bào của bộ phận hô 66 hấp nói chung và phổi nói riêng chưa hoàn toàn biệt hóa và đang ở giai đoạn phát triển. Niêm mạc đường hô hấp dễ phù nề, xuất tiết và biến dạng trong quá trình bệnh lý. Phổi ở trẻ em nhất là trẻ nhỏ có nhiều mạch máu, bạch huyết nhưng ít tổ chức đàn hồi. Mặt khác, ở trẻ nhỏ, hệ thống miễn dịch chưa phát triển hoàn chỉnh, sức đề kháng kém. Do đó trẻ nhỏ rất dễ bị viêm phổi và nhanh chóng diễn tiến nặng, dễ dẫn đến tử vong.
4.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng suy dinh dưỡng của trẻ với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Nghiên cứu của chúng tôi tháy rằng nhóm trẻ có suy dinh dưỡng tỷ lệ trẻ viêm phổi nặng (66,7%) cao hơn nhóm viêm phổi (33,3%), sự khác biệt
này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Nhiều nghiên cứu khác cũng cho kết quả tương tự. Nguyễn Đình Tuyến và cộng sự (2021) cho thấy suy dinh dưỡng có mối liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi với p < 0,05, OR = 0,26 (0,11-0,62) [25]. Theo nghiên cứu của Onyango và cộng sự (2012) cho thấy mối liên quan chặt chẽ giữa suy dinh dưỡng và mức độ nặng của viêm phổi, nguy cơ cao gấp 8,59 lần với p <
0,05, OR = 8,59 (1,05 – 69,9) [47].
Khi trẻ bị SDD luôn dẫn đến giảm sự tổng hợp các kháng thể. Vì vậy khi trẻ suy dinh dưỡng mắc VP khả năng đề kháng của trẻ bị suy giảm. Hơn nữa sự phản ứng của cơ thể cũng rất kém làm các triệu chứng lâm sàng dễ bị mờ đi, như phản ứng sốt khi bị nhiễm khuẩn kém, thậm chí còn hạ thân nhiệt.
Tình trạng đói và kiệt sức, bởi khi bị bệnh, trẻ bú kém, nếu tình trạng nặng có thể trẻ bỏ bú, vốn khả năng dự trữ ở trẻ này kém, nên tình trạng rối loạn chuyển hoá sẽ tăng lên. Chính vì vậy, nhiều nghiên cứu, nhiều tác giả đã khẳng định:
SDD là yếu tố nguy cơ hàng đầu làm tăng nặng và nguy cơ tử vong trong VP trẻ em.
4.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng thiếu máu của trẻ với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Tỷ lệ trẻ ở nhóm viêm phổi nặng có mức độ thiếu máu nặng (39,3%) cao hơn nhóm thiếu máu vừa, nhẹ (32,1%) và không thiếu máu (28,6%), p <
0,05. Tỷ lệ trẻ ở nhóm viêm phổi không thiếu máu (44,9%) cao hơn nhóm thiếu máu vừa và nhẹ (40,8%) và thiếu máu nặng (14,3%).
Nghiên cứu của Hoàng Kim Huệ (2023) cho thấy: Tỷ lệ trẻ ở nhóm viêm phổi nặng có mức độ thiếu máu vừa và nhẹ chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm không thiếu máu và thiếu máu nặng: (50,0%> 42,9%> 7,1%), Tỷ lệ trẻ ở nhóm viêm phổi không thiếu máu chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm thiếu máu vừa và nhẹ ( 57,1% > 42,9%) [16].
Như vậy thiếu máu nặng có thể là yếu tố liên quan hoặc là nguyên nhân hoặc là hậu quả của tình trạng viêm phổi nặng ở trẻ em. Điều này gợi ý cho thái độ điều trị cần quan tâm đến sự thiếu máu của bệnh nhân.
4.3.5. Mối liên quan giữa chế độ nuôi dưỡng sữa mẹ của trẻ với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Trong nhóm trẻ ăn thiếu sữa mẹ, tỷ lệ viêm phổi nặng (62,1%) cao hơn nhóm viêm phổi (37,9%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Một số nghiên cứu cũng đã chứng minh ăn thiếu sữa mẹ là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng: Nguyen P.T.K và cộng sự thấy rằng trẻ được bú mẹ là yếu tố giảm tỷ lệ viêm phổi nặng [78].
Sữa mẹ được Tổ chức Y tế Thế giới khuyến cáo là thực phẩm hoàn hảo cho trẻ sơ sinh, và nên cho con bú trong vài giờ đầu sau khi sinh. Sữa mẹ chứa nhiều thành phần dinh dưỡng thiết yếu cho trẻ. Đặc biệt là sữa non được sản xuất trong những ngày đầu tiên sau sinh . Sữa non đặc và có màu vàng, thành phần protein và vitamin A gấp 10 lần sữa vĩnh viễn, giúp trẻ chống đói, rét, ít đường và chất béo. Ngoài ra sữa non chứa nhiều chất kháng khuẩn giúp tăng cường hệ miễn dịch, ít canxi và photpho phù hợp cho chức năng thận của trẻ. Thành phần trong sữa mẹ đủ cung cấp các chất cho nhu cầu trẻ cần trong 6 tháng đầu đời, theo đúng tỷ lệ cần thiết, giúp trẻ dễ tiêu hóa, hấp thu hơn.
Vai trò của sữa mẹ đối với hệ miễn dịch trẻ nhất là trong 6 tháng đầu rất quan trọng. Sữa mẹ chứa kháng thể kháng vi khuẩn và virus bao gồm nồng độ kháng thể IgA tương đối cao, các đại thực bào thường có trong sữa non của con người và sữa có thể có thể tổng hợp bổ sung lysozymes và lactoferrin.
Trẻ được bú mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu đời là một yếu tố bảo vệ quan trọng để giảm tỷ lệ viêm phổi nặng.
4.3.6. Mối liên quan giữa tiền sử bệnh của trẻ với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Bảng 3.17 cho thấy kết quả nhóm trẻ có tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp từ 3 lần/năm trong 1 năm gần đây trở lên bị mắc viêm phổi nặng và viêm phổi là gần bằng nhau (51,7% và 48,3%). Tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp không liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi (p > 0,05).
Một số nghiên cứu cũng cho kết quả tương tự NC của Jackson và cộng sự (2013) ghi nhận tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp không liên quan đến nhiễm khuẩn hô hấp dưới nặng [61]. Ngược lại, kết quả nghiên cứu của Teepe và cộng sự (2012) ghi nhận 73 nhóm trẻ bị nhiễm khuẩn hô hấp cấp 1 đến 2 lần thì nguy cơ viêm phổi tăng gấp 1,8 lần so với nhóm không bị nhiễm khuẩn hô hấp, nhóm bị trên 3 lần thì nguy cơ tăng 2,46 lần [81].
Như vậy tiền sử nhiễm khuẩn hô hấp cấp có thể chỉ là yếu tố thuận lợi cho viêm phổi chứ không liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi.
Nhóm trẻ có tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị trong 1 năm gần đây bị viêm phổi nặng cao hơn so với viêm phổi (63,2% > 36,8%). Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05
Một số nghiên cứu cho kết quả tương tự như Lưu Thị Thùy Dương (2019) [14]. Nguyen P.T.K và cộng sự (2019) nghiên cứu tại Đà Nẵng ghi nhận tiền sử nhập viện vì viêm phổi là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng. Như vậy tiền sử viêm phổi phải nhập viện điều trị là yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng.
RSV có thể tái phát lại nhiều lần do đặc điểm đường lây qua đường hô hấp như: ho, hắt hơi, tiếp xúc trực tiếp với dịch tiết của người nhiễm RSV thông qua thơm hôn…Trẻ dưới 1 tuổi có hệ thống miễn dịch chưa hoàn chỉnh do vậy là điều kiện thuận lợi để trẻ dễ bị nhiễm khuẩn hô hấp và bị bệnh nặng hơn. Tiêm phòng RSV hiện nay trên thế giới đã được áp dụng trên lâm sàng, nhưng ở Việt Nam vẫn chưa phổ biến, do vậy số ca bệnh nhiễm viêm phổi do
RSV ở trẻ nhỏ khá cao và diễn biến nặng.
4.3.7. Mối liên quan giữa việc sử dụng kháng sinh trước vào viện của trẻ với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Tỷ lệ viêm phổi nặng ở trẻ sử dụng kháng sinh tại nhà ≥ 3 ngày và < 3 ngày trước nhập viện là 41,4% và 57,9%. Việc điều trị kháng sinh trước nhập viện không liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi (p > 0,05).
Kết quả này tương đương như nghiên cứu của Vũ Công Thành (2020) [38]. Lưu Thị Thùy Dương ( 2019) [14].
Trẻ viêm phổi do RSV thì điều trị kháng sinh là không đặc hiệu và chỉ có giá trị phòng bệnh nhiễm trùng. Khi trẻ bị bội nhiễm vi khuẩn ở giai đoạn sau virus, sau đó mới dùng kháng sinh muộn làm viêm phổi nặng lên nhiều.
Khi bệnh nhân nằm viện tuyến trước hầu hết bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh. Kể cả những bệnh nhân viêm phổi không nặng, 100% bệnh nhân đã được sử dụng kháng sinh. Điều này có thể lý giải do các bệnh nhân này không chỉ mắc virus mà còn có tình trạng bội nhiễm vi khuẩn. Mặc dù không có tình trạng suy hô hấp hay tình trạng nặng khác nhưng do có tổn thương phổi phức tạp và kèm theo bội nhiễm vi khuẩn, đã sử dụng kháng sinh không đỡ nên mới chuyển viện Trung ương Thái Nguyên.
4.3.8. Mối liên quan giữa hít phải khói thuốc lá/ thuốc lào của trẻ với mức độ viêm hổi do nhiễm RSV
Trong nhóm trẻ có hít khói thuốc lá/ lào tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn tỷ lệ viêm phổi (66,1% so với 33,9%) và nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ có hít khói thuốc lá cao gấp 7,823 lần so với trẻ không hít khói thuốc lá với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05).
Nghiên cứu của Nguyễn Thúy Giang (2023), có 38,4% trường hợp viêm phổi ở trẻ em dưới 5 tuổi có liên quan đến phơi nhiễm với khói thuốc với p < 0,05, OR=3,85 (2,38-6,23) [31]. Nguyễn Thị Thanh Phương (2016) cũng kết luận nguy cơ viêm phổi nặng ở trẻ có hít khói thuốc lá cao gấp 3,286
lần so với trẻ không hít khói thuốc lá với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p
< 0,05) [29].
Azab và cộng sự (2014) cũng kết luận thói quen hút thuốc lá của bố hoặc mẹ liên quan đến mức độ nặng viêm phổi, trẻ trong nhóm này nguy cơ viêm phổi nặng gấp 2 lần trẻ trong nhóm không bị hít khói thuốc lá với p <
0,05; OR = 2,0 (1,15 – 3,55) [74]. Nghiên cứu của Jroundi và cộng sự (2014) cũng cho thấy trẻ sống trong nhà có khói thuốc lá nguy cơ viêm phổi nặng gấp 1,79 lần với p < 0,05; OR = 1,79 (1,18 – 2,72) [64]. Kết quả nghiên cứu của Grant. C và cộng sự (2012) nguy cơ viêm phổi nặng của trẻ cao gấp 1,99 lần nếu trong nhà một người nghiện thuốc lá [56].
Như vậy, kết quả nghiên cứu của tôi và nhiều tác giả khác đều kết luận hít khói thuốc lá thụ động là một yếu tố nguy cơ của viêm phổi nặng.
4.3.9. Mối liên quan giữa đồng nhiễm vi khuẩn của trẻ với mức độ viêm phổi do nhiễm RSV
Trong nhóm trẻ có đồng nhiễm vi khuẩn tỷ lệ viêm phổi nặng cao hơn tỷ lệ viêm phổi (62,3% so với 37,7%), sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê với p < 0,05.
Theo một nghiên cứu của tác giả Wujun Jiang (2016), khi tiến hành nghiên cứu quan sát ở những trẻ < 2 tuổi tại một bệnh viện ở Trung Quốc từ 2012-2013 cho kết quả: Có 252 ca viêm tiểu phế quản nhiễm RSV thì có tới 38,9% đồng nhiễm vi khuẩn, trong đó phế cầu chiếm 11,5%, H.influenzae chiếm 21,8%, còn lại là các vi khuẩn khác chiếm 5,9% [63].
Tác giả Alejandro Diaz (2018), khi nghiên cứu 815 trẻ dưới 1 tuổi nhiễm RSV từ năm 2010- 2018 cho thấy nhóm RSV có đồng nhiễm phế cầu, H.influenzae làm tăng mức độ nặng của viêm phổi [49].
Kết quả này là phù hợp bởi nghiên cứu thực nghiệm đã thấy rằng có sự bám dính của H.influenzae và phế cầu lên các tế bào biểu mô hô hấp nhiễm RSV tăng gấp 2 lần bình thường và những nghiên cứu này đã chứng minh
rằng protein RSV G là một thụ thể cho cả phế cầu và H.influenzae. Hơn nữa, các nghiên cứu vể RSV ở trẻ em báo cáo rằng sự đồng nhiễm với một số vi khuẩn có liên quan đến những thay đổi trong đáp ứng của hệ miễn dịch và làm bệnh nặng hơn [76]. Đồng nhiễm vi khuẩn và virus có thể có tác dụng hiệp đồng và dẫn đến bệnh nặng hơn và phải nhập viện.
Kết quả này cũng tương tự với nghiên cứu của tác giả Nguyễn Tuấn Anh (2021) có 38,2% trường hợp NKHH nặng, NKHH rất nặng (80%) trên những bệnh nhân có đồng nhiễm vi khuẩn. Bệnh nhân có đồng nhiễm vi khuẩn kèm theo có nguy cơ NKHH nặng cao gấp 6,5 lần so với nhóm không đồng nhiễm với 95% CI: 1,2-35,3 (p= 0,02). Sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê [33].
4.4. Hạn chế của nghiên cứu
Nghiên cứu có hạn chế là thời gian tiến hành nghiên cứu đối với nhóm trẻ viêm phổi nhiễm RSV chủ yếu tập trung từ tháng 7 năm 2022 đến tháng 6 năm 2023 do đó bức tranh dịch tễ về thời điểm mắc RSV trong năm còn hạn chế. Tuy nhiện mục tiêu chính của nghiên cứu là tìm hiểu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, một số yếu tố liên quan đối với mức độ nặng của viêm phổi do nhiễm RSV, do đó thời điểm nghiên cứu không ảnh hưởng trực tiếp đến các kết quả chính của nghiên cứu.
KẾT LUẬN
Nghiên cứu trên 105 trẻ từ 2 tháng đến dưới 5 tuổi được chẩn đoán là viêm phổi do nhiễm RSV chúng tôi có những kết luận sau:
1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng trẻ viêm phổi do nhiễm RSV
- Viêm phổi do virus RSV chủ yếu gặp ở trẻ 2-12 tháng tuổi (76,2%).
Tỷ lệ trẻ trai mắc cao (74,3%). Bệnh xảy ra rải rác quanh năm nhưng gặp cao nhất vào tháng 10.
- Triệu chứng viêm long đường hô hấp rõ ( ho, khò khè, chảy nước mũi) với tỷ lệ: 81-91,4%.
- Các dấu hiệu nguy hiểm toàn thân hay gặp: Co giật (16,2%), bú kém (36,2%), nôn tất cả mọi thứ (9,5%).
- Các triệu chứng thực thể chiếm tỷ lệ cao: Thở nhanh (59%), rút lõm lồng ngực (39%). Tổn thương tại phổi rõ: ran ẩm/nổ (54,3%), SpO2 < 95% là 55,3%.
- Nhóm trẻ có test RSV (+) tỷ lệ tăng bạch cầu là 52,4%, BCĐNTT tăng chiếm 70,5%, CRP tăng là 59%. Tổn thương X-quang gặp nhiều nhất là lan tỏa 2 phổi chiếm 60% ở nhóm viêm phổi nặng.
2. Một số yếu tố liên quan đến mức độ nặng của viêm phổi ở trẻ em do nhiễm RSV
Có mối liên quan giữa tuổi nhỏ (nhóm trẻ 2 - <12 tháng), đẻ non, suy dinh dưỡng, thiếu máu nặng, trẻ không được bú mẹ đầy đủ trong 6 tháng đầu, tiền sử viêm phổi trong 1 năm gần đây, hít phải khói thuốc lá, đồng nhiễm vi khuẩn với viêm phổi nặng do nhiễm RSV ( P<0,05).
KHUYẾN NGHỊ
1. Viêm phổi ở trẻ <1 tuổi diễn biến rất nhanh chuyển nặng và gây suy hô hấp sớm, cần test RSV để xác định chẩn đoán và đưa ra liệu pháp điều trị thích hợp.
2. Trẻ nhỏ viêm phổi và đặc biệt viêm phổi do RSV có tiền sử sinh non, suy dinh dưỡng nặng, thiếu sữa mẹ, thiếu máu nặng, nguy cơ hít khói thuốc lá thụ động, cần lưu ý điều trị tích cực và hướng tới viêm phổi nặng có suy hô hấp.
TÀI LIỆU THAM KHẢO
TIẾNG VIỆT
1. Bộ môn Nhi - Trường Đại học Y Hà Nội (2015), Viêm phổi virus Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
2. Bộ Y tế (2014), "Hướng dẫn quy trình kĩ thuật chuyên ngành Huyết học - Truyền máu - Miễn dịch - Di truyền - Sinh học phân tử".
3. Bộ Y tế (2014), Hướng dẫn xử trí viêm phổi cộng đồng ở trẻ em - Ban hành kèm theo Quyết định số 101/QĐCB ngày 09 tháng 01 năm 2014 của Bộ trưởng Bộ Y tế.
4. Bộ Y tế (2015), Hướng dẫn sử dụng kháng sinh - Quyết định số 708QĐ-BYT ngày 02/3/2015.
5. Bạch Văn Cam và Phạm Văn Quang (2017), Hướng dẫn điều trị các bệnh lý Nhi khoa thường gặp, Nhà xuất bản Y học, Y học, 80-90.
6. Bùi Đình Bảo Sơn và Võ Công Binh (2012), "Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của viêm tiểu phế quản cấp ở trẻ từ 2 tháng đến 2 tuổi", Tạp chí Y Học TP. Hồ Chí Minh. 16(2), tr. 15-21.
7. Bùi Văn Chân (2005), Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung ương, Luận án chuyên khoa 2, Đại học Y Hà Nội, Hà Nội.
8. Đào Minh Tuấn (2010), "Nghiên cứu một số yếu tố tiên lượng trong viêm phổi trẻ em dưới 5 tuổi tại Bệnh viện Nhi Trung Ương", Tạp chí Y học thực hành. 717(5), tr. 123-124.
9. Đào Minh Tuấn (2011), "Những biến đổi về khí máu, sinh hóa, huyết học ở bệnh nhân viêm phổi nặng khoa Hô Hấp Bệnh viện Nhi Trung ương năm 2010", Tạp chí Y học thực hành. 765(5), tr. 73-75.
10. Đào Minh Tuấn và cộng sự (2010), "Nghiên cứu nguyên nhân, dịch tễ học, lâm sàng, cận lâm sàng viêm phổi nặng ở trẻ em dưới 5 tuổi tại