LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu khoa học do tôi thực hiện dưới sự hướng dẫn của Ths Lưu Thị Thanh Đào Các số liệu và kết quả trong nghiên cứu này là hoàn toàn trung thực và chưa[.]
LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đề tài nghiên cứu khoa học thực hướng dẫn Ths.Lưu Thị Thanh Đào Các số liệu kết nghiên cứu hoàn tồn trung thực chưa cơng bố nghiên cứu khác Các tài liệu số liệu trích dẫn dẫn nguồn có độ xác cao phạm vi hiểu biết Tác giả luận văn Nguyễn Thị Kim Quyên LỜI CẢM ƠN Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: − Quý Thầy Cô Ban Giám Hiệu nhà trường ban lãnh đạo Khoa Y – trường Đại Học Y Dược Cần Thơ − Ban Giám Đốc Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ bệnh viện trường Đại Học Y Dược Cần Thơ − Tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Sản − Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, bệnh viện trường Đại Học Y Dược Cần Thơ khoa Phụ − Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ tận tình giúp đỡ, hướng dẫn tạo điều kiện tốt cho trình thu thập số liệu cho đề tài − Tơi xin đặc biệt bày tỏ lòng biết ơn Ths Lưu Thị Thanh Đào – Người Thầy mà luôn kính trọng, người dành nhiều tâm huyết, thời gian công sức để hướng dẫn, dạy bảo suốt trình thực đề tài − Xin cảm ơn tất bệnh nhân đồng ý tham gia vào nghiên cứu − Cảm ơn tất người thân, bạn bè bên cạnh, giúp đỡ, động viên tơi giúp tơi hồn thành đề tài Sinh viên thực đề tài Nguyễn Thị Kim Quyên MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ hình ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Giới thiệu bệnh nguyên bào nuôi thai phân loại 1.2 Thai trứng 1.3 Dịch tễ học 1.4 Giải phẩu bệnh 1.5 Đặc điểm lâm sàng 1.6 Đặc điểm cận lâm sàng 1.7 Điều trị .12 1.8 Tình hình nghiên cứu nước 15 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 18 2.1 Đối tượng nghiên cứu 18 2.2 Phương pháp nghiên cứu 18 2.3 Phương pháp xử lý số liệu .25 2.4 Vấn đề y đức .26 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 28 3.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 28 3.2 Đặc điểm lâm sàng 32 3.3 Đặc điểm cận lâm sàng 34 3.4 Đặc điểm nguy thai trứng 38 3.5 Kết điều trị 39 Chương BÀN LUẬN 43 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 4.2 Đặc điểm lâm sàng 46 4.3 Đặc điểm cận lâm sàng .50 4.4 Đặc điểm thai trứng nguy cao 55 4.5 Đặc điểm điều trị 55 KẾT LUẬN VÀ KIẾN NGHỊ .58 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC: Phiếu thu thập số liệu Danh sách bệnh nhân DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT Tiếng Việt BVĐKTƯCT : Bệnh viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ BVPS CT : Bệnh viện Phụ Sản Cần Thơ BV ĐHYD CT : Bệnh viện đại học y dược Cần Thơ CTC : Cổ tử cung NBN : Ngun bào ni NHT : Nang hồng tuyến SA : Siêu âm TC : Tử cung TTBP : Thai trứng bán phần TTTP : Thai trứng toàn phần TT : Thai trứng TSG : Tiền sản giật Tiếng Anh ACOG : American College of Obstetricians and Gynecologists FIGO : The International Federation of Gynecology and Obstetrics FA : Folinic Acid FT3 : Free Triiodothyronine FT4 : Free Thyroxine Hb : Hemoglobin Hct : Hematorite hPL : human Placental Lactogen MTX : Methotrexate TSH : Thyroid Stimulating Hormon βhCG : β human Chorionic Gonadotropin WHO : Tổ chức Y tế giới DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng Diễn biến ngưỡng βhCG thai bình thường 25 Bảng 3.1 Phân bố theo dân tộc bệnh nhân thai trứng .29 Bảng 3.2 Phân bố tiền sử mang thai bất thường 31 Bảng 3.3 Phân bố mức độ nghén bệnh nhân thai trứng 32 Bảng 3.4 Phân bố triệu chứng tiền sản giật 33 Bảng 3.5 Bề cao tử cung bệnh nhân thai trứng so với tuổi thai 34 Bảng 3.6 Phân bố nồng độ β-hCG trước hút nạo 35 Bảng 3.7 Phân bố kết siêu âm tử cung bệnh nhân thai trứng 36 Bảng 3.8 Phân bố đặc điểm nang hoàng tuyến 37 Bảng 3.9 Phân bố theo chẩn đoán thai trứng nguy 38 Bảng 3.10 Phân bố số lần hút nạo buồng tử cung 40 Bảng 3.11 Phân bố đặc điểm hóa dự phịng TT nguy cao .40 Bảng 3.12 Phân bố đặc điểm siêu âm buồng tử cung sau hút nạo trứng 41 Bảng 3.13 Giá trị βhCG sau hút nạo thai trứng 42 Bảng 3.14 Nồng độ trung bình βhCG trước sau hút nạo .42 Bảng 4.1 Đặc điểm chung đối tượng nghiên cứu 43 Bảng 4.2 Đặc điểm lâm sàng bệnh nhân TT qua nghiên cứu .47 Bảng 4.3 Đặc điểm giải phẩu bệnh qua nghiên cứu 54 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố nhóm tuổi bệnh nhân thai trứng 28 Biểu đồ 3.2 Phân bố bệnh nhân thai trứng theo nghề nghiệp 28 Biểu đồ 3.3 Phân bố theo địa dư 29 Biểu đồ 3.4 Phân bố kinh tế gia đình bệnh nhân thai trứng 30 Biểu đồ 3.5 Phân bố theo trình độ học vấn 30 Biểu đồ 3.6 Phân bố số lần mang thai bệnh nhân thai trứng 31 Biểu đồ 3.7 Phân bố bệnh nhân thai trứng có huyết âm đạo 32 Biểu đồ 3.8 Phân bố triệu chứng thiếu máu bệnh nhân thai trứng 33 Biểu đồ 3.9 Phân bố nồng độ Hemoglobin bệnh nhân thai trứng .34 Biểu đồ 3.10 Phân bố nhóm máu bệnh nhân thai trứng .35 Biểu đồ 3.11 Phân bố triệu chứng cường giáp .36 Biểu đồ 3.12 Phân bố kết protein niệu bệnh nhân thai trứng 37 Biểu đồ 3.13 Phân bố kết giải phẩu bệnh bệnh nhân thai trứng 38 Biểu đồ 3.14 Phân bố tiêu chuẩn chẩn đoán thai trứng nguy cao 39 Biểu đồ 3.15 Phân bố theo phương pháp điều trị thai trứng 39 Biểu đồ 3.16 Phân bố đặc điểm huyết âm đạo sau hút nạo 41 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1 Cơ chế hình thành thai trứng Hình 1.2 Hình ảnh đại thể TTTP TTBP Hình 1.3 Hình ảnh vi thể TTTP TTBP Hình 1.4 Hình ảnh siêu âm thai trứng tồn phần 10 Hình 2.1 Sơ đồ biến số 26 Hình 2.2 Sơ đồ bước thu thập số liệu 27 ĐẶT VẤN ĐỀ Thai trứng dạng lành tính bệnh ngun bào ni có nguồn gốc thai nghén thường gặp nước Đơng Nam Á có Việt Nam Về phương diện mô học, thai trứng đặc trưng bất thường gai nhau, bao gồm tăng sinh nguyên bào nuôi phù nề mô đệm gai nhiều mức độ khác Đây vấn đề sản phụ khoa có tầm quan trọng lớn sức khỏe phụ nữ Khơng nguy ung thư ngun bào ni mà gây biến chứng sản khoa nghiêm trọng như: xuất huyết, thiếu máu, nhiễm trùng tử cung Tỉ lệ thai trứng Mỹ 1/1500 trường hợp sinh, Nhật 1/522 trường hợp sinh, Pháp 1/2000 trường hợp sinh, Philippine 7/1000 trường hợp sinh Riêng Việt Nam, nghiên cứu Viện bảo vệ Bà mẹ Trẻ sơ sinh − Hà Nội 1/500 Bệnh viện Từ Dũ − Thành Phố Hồ Chí Minh 1/100 trường hợp đẻ [4] Trên 50% trường hợp thai trứng gây thiếu máu 10% bệnh nhân thai trứng phải điều trị hóa chất biến chứng Ung thư ngun bào ni [49] Đã có nhiều cơng trình y học ngồi nước nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, yếu tố liên quan đến hiệu điều trị biến chứng để giúp chẩn đốn điều trị tích cực trường hợp thai trứng Trước thai trứng thường chẩn đoán vào tháng thai kỳ có triệu chứng lâm sàng điển hình Ngày nay, với phát triển siêu âm góp phần chẩn đoán thai trứng sớm Như đặc điểm lâm sàng cận lâm sàng thai trứng nhập viện so với trước có khác? Diễn tiến kết điều nào? Xuất phát từ thực tế đó, chúng tơi thực đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng kết điều trị thai trứng Khoa Sản, Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ Bệnh viện trường Đại Học Y dược Cần Thơ năm 2014-2015” với mục tiêu sau: Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng thai trứng nhập viện Khoa Sản, Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ Bệnh Viện trường Đại Học Y Dược Cần Thơ năm 2014 − 2015 Đánh giá kết điều trị thai trứng Khoa Sản, Bệnh Viện Đa Khoa Trung Ương Cần Thơ, Bệnh Viện Phụ Sản Cần Thơ Bệnh Viện trường Đại Học Y Dược Cần Thơ năm 2014 − 2015 Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 GIỚI THIỆU BỆNH NGUYÊN BÀO NUÔI DO THAI VÀ PHÂN LOẠI [8],[43] Thuật ngữ bệnh nguyên bào nuôi thai tập hợp hình thái bệnh lý ngun bào ni có nguồn gốc thai nghén chia thành nhóm thai trứng khối u ngun bào ni khơng phải thai trứng Khối u nguyên bào nuôi thai trứng họp thành nhóm tân sinh ngun bào ni mà Hiệp Hội Sản Phụ Khoa Hoa Kỳ (ACOG-2004) gọi bệnh ngun bào ni ác tính Khoảng 80% TT sau điều trị trở lại bình thường, 20% TT có biến chứng 15% thai trứng xâm lấn 5% Ung thư nguyên bào nuôi Khối u ngun bào ni có nguồn gốc từ ngun bào ni, phát triển sau thụ thai tổn thương tân sản thành phần nguyên bào nuôi túi phơi, cịn giữ số đặc tính ngun bào nuôi xu hướng xâm nhập vào mô người mẹ sản sinh hCG Khối u nguyên bào nuôi sảy sau thai kỳ: khoảng 50% sau thai trứng, 25% sau sẩy thai, 22,5% sau thai thường, 2,5% sau thai tử cung [3] Trong đó, nguy bị khối u ngun bào ni tăng 1000 lần lớn sau thai trứng so với sau thai thường Sau hút nạo, thai trứng phát triển thành thai trứng xâm lấn, ung thư NBN sau thai thường đa số ung thư NBN Phát khối u NBN sau thai thường khó sau thai trứng dễ Do đó, cần lập kế hoạch theo dõi bệnh nhân sau hút nạo thai trứng cách chặt chẽ phát sớm dấu hiệu chuyển thành ác tính nhằm giảm tỉ lệ di tỉ lệ tử vong bệnh Một số cách phân loại bệnh dựa sở khả ác tính, giai đoạn lâm sàng phương thức trị liệu tối ưu cách phân loại bệnh nguyên bào nuôi theo Hội Sản Phụ Khoa giới (FIGO) thường sử dụng Khi liệu trình chữa trị tuân thủ hầu hết u ngun bào ni – lành tính lẫn ác tính, khỏi bệnh [33] 56 dõi sau điều trị Việc loại bỏ trứng hút nạo thường lựa chọn hầu hết trường hợp Hoặc loại bỏ trứng cách cắt tử cung trường hợp lớn tuổi, có đủ Trong nghiên cứu Nguyễn Thị Linh Hà, có 13/86 trường hợp hút nạo BTC, chiếm tỉ lệ 15,1%, 61/86 trường hợp hút nạo+ hóa trị, chiếm tỉ lệ 70,9%, 12/86 trường hợp cắt tử cung chiếm tỉ lệ 14% Trong nghiên cứu chúng tôi, trường hợp cắt tử cung dự phịng 4.5.1.2 Đặc điểm số lần hút nạo Loại bỏ thai trứng cách hút nạo điều trị ưa dùng kích thước tử cung Trong nghiên cứu chúng tôi, đa số bệnh nhân hút nạo BTC lần, chiếm tỉ lệ 76,1% (35/46 trường hợp) Số trường hợp hút nạo BTC lần 11/46 trường hợp, chiếm tỉ lệ 23,9% Sự khác biệt số lần hút nạo nhóm TTTP TTBP chưa có ý nghĩa thống kê (𝜒2= 0,983, p = 0,322) Trước thai trứng người ta thường tiến hành nạo lần cách 2-3 ngày lý thai trứng dễ chảy máu, trước thai trứng nhập viện thường to (3 tháng giữa) nên khó nạo lần Ngày chẩn đốn sớm, kích thước khối trứng thường nhỏ cộng với siêu âm nạo quan sát buồng tử cung Nếu chắn BTC sau hút nạo lần siêu âm sau nạo 48h khơng thấy sót trứng, cần hút nạo lần 4.5.1.3 Hóa dự phịng Tỉ lệ TT áp dụng hóa dự phịng với MTX+AF chiếm 89,7% Có 3/29 trường hợp TT áp dụng hóa dự phịng với MTX ngày, chiếm tỉ lệ 10.3% Trong trường hợp sử dụng hóa dự phịng có 2/29 trường hợp bị tác dụng phụ thuốc, chiếm tỉ lệ 6,8%,1 trường hợp nơn ói , trường hợp lở niêm mạc, thuộc nhóm hóa dự phịng với MTX liên tục ngày Khơng có trường hợp suy tủy tăng men gan Việc lựa chọn cách sử dụng thuốc điều trị hóa dự phịng tùy vào trường hợp Cách thường áp dùng phối hợp MTX với FA xen kẽ, phác đồ chuẩn gây tác dụng phụ AF làm giảm độc tính MTX Với trường hợp bệnh nhân khơng có điều kiện bệnh viện dài ngày, thể trạng tốt, có khả có tác dụng phụ dùng MTX (TB) ngày liên tiếp 57 4.5.2 Theo dõi sau hút nạo trứng 4.5.2.1 Chảy máu tử cung sau hút nạo Về tính chất máu âm đạo sau loại bỏ thai trứng, đa số trường hợp sau nạo thai máu âm đạo kéo dài < ngày bình thường Trong bệnh TT, tính chất bất thường thai nên triệu chứng thời gian máu âm đạo sau loại bỏ trứng cần phải ý để loại trừ khả sót trứng nhiễm trùng nghiên cứu chúng tơi tất trường hợp sau hút nạo TT cho xuất viện định dùng kháng sinh dự phòng nhiễm khuẩn kiểm tra lại siêu âm để khẳng định buồng tử cung nạo Trường hợp máu âm đạo ngày chiếm 23,9% Theo đa số tác giả, thời gian máu âm đạo sau nạo thai trứng kéo dài, nguy biến chứng cao Ở nghiên cứu trường hợp có kết giải phẩu bệnh thai trứng (tức lành tính), nên triệu chứng máu âm đạo kéo dài sau nạo gợi ý lâm sàng đáng quan tâm triệu chứng xâm lấn NBN vào tử cung làm cho việc cầm máu theo chế bình thường sau nạo BTC gặp phải nhiều khó khăn Do trường hợp cần phải theo dõi chặt chẽ sau xuất viện 4.5.2.2 Siêu âm sau hút nạo Siêu âm sau hút nạo có 89,1% sót trứng Tỉ lệ sót trứng sau hút nạo tác giả Trần Nguyên Vũ [20] 100% (p < 0,001) Tỉ lệ sót trứng siêu âm sau hút nạo giảm nay, số bệnh viện áp dụng siêu âm lúc hút nạo, hỗ trợ quan sát BTC trình hút Trong nghiên cứu chúng tơi, nhóm TTTP, có 97,4% trường hợp sót trứng sau hút nạo Trong nhóm TTBP, tỉ lệ sót trứng 50% Sự khác biệt kết siêu âm BTC sau hút nạo thai trứng nhóm có ý TTTP TTBP có ý nghĩa thống kê (p< 0,001) Khơng có trường hợp siêu âm sau hút nạo có hình ảnh thủng tử cung 4.5.2.3 Nồng độ βhCG sau hút nạo: Giá trị trung bình βhCG sau hút nạo nhóm TTTP cao TTBP có ý nghĩa thống kê (p 6cm < 6cm Câu 15 Định lượng βhCG: mUI/ml Câu 16 Công thức máu 16a Hồng cầu: /mm3 16b Hemoglobin: g/l 16c Hematocrite: % 16d Tiểu cầu:………………… /mm3 Câu 17 Nhóm máu: A B AB O Câu 18 Hóa học máu FT3:……………………………… FT4:……………………………… TSH:……………………………… Câu 19 Protein niệu: Có Khơng Câu 20 Kết giải phẩu bệnh……………………………… ………………………………………………………………… V ĐIỀU TRỊ Câu 21 Phương pháp điều trị: Hút nạo Hút nạo + hóa dự phịng Câu 22 Phác đồ hóa dự phịng: MTX+AF MTX Câu 23 Tác dụng phụ hóa dự phịng: Nôn Lở niêm mạc Không Khác Câu 24 Ra máu âm đạo sau nạo hút trứng: