0754 nghiên cứu tình hình mổ lấy thai tại khoa sản bv đa khoa trung ương cần thơ

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ THỊ HỒNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH MỔ LẤY THAI TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II CẦN THƠ – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ VÕ THỊ HỒNG NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH MỔ LẤY THAI TẠI KHOA SẢN BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ Chuyên ngành: SẢN PHỤ KHOA Mã số: 62 72 01 31 CK LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Người hướng dẫn khoa học: GS TS PHẠM VĂN LÌNH BSCKII HỒNG QUỐC THÍCH CẦN THƠ – 2014 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan công trình nghiên cứu riêng tơi Các số liệu, kết trình bày luận án hồn tồn trung thực chưa công bố cơng trình khác Tác giả luận án Võ Thị Hồng MỤC LỤC Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục chữ viết tắt Danh mục bảng Danh mục biểu đồ Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Lịch sử mổ lấy thai 1.2 Giải phẫu học tử cung liên quan 1.3 Phương pháp vô cảm mổ lấy thai……… 1.4 Các định mổ lấy thai……… 1.4.1 Chỉ định mổ lấy thai dự phịng chưa có chuyển 1.4.2 Chỉ định mổ lấy thai trình chuyển .10 1.5 Phẫu thuật lấy thai ……… 18 1.5.1 Đường vào ổ bụng mổ lấy thai .18 1.5.2 Mở phúc mạc tử cung 20 1.5.3 Mổ ngang đoạn tử cung lấy thai 20 1.5.4 Kỹ thuật phẫu thuật lấy thai theo hướng dẫn chuẩn quốc gia 22 1.6 Tai biến biến chứng mổ lấy thai……… 23 1.6.1 Về phía mẹ .23 1.6.2 Về phía 23 1.7 Tình hình mổ lấy thai……… 23 1.7.1 Nước 23 1.7.2 Trong nước 25 Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 26 2.1 Đối tượng 26 2.1.1 Các đối tượng nghiên cứu 26 2.1.2 Tiêu chuẩn chọn mẫu .26 2.1.3 Tiêu chuẩn loại trừ 26 2.1.4 Địa điểm thời gian nghiên cứu 26 2.2 Phương pháp nghiên cứu 26 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 26 2.2.2 Cỡ mẫu .26 2.2.3 Phương pháp chọn mẫu 27 2.2.4 Nội dung nghiên cứu .28 2.2.4.1 Nghiên cứu đặc điểm chung thai phụ MLT .28 2.2.4.2 Các nguyên nhân mổ lấy thai 33 2.2.4.3 Tìm hiểu yếu tố liên quan đến tỷ lệ mổ lấy thai 34 2.2.4.4 Đánh giá kết theo nguyên nhân mổ lấy thai .35 2.2.5 Phương pháp kiểm soát sai số 37 2.2.6 Phương pháp xử lý phân tích số liệu 37 2.3 Vấn đề y đức 38 Chương KẾT QUẢ 39 3.1 Đặc điểm chung lâm sàng dân số nghiên cứu 39 3.1.1 Đặc điểm chung dân số nghiên cứu 39 3.1.2 Đặc điểm thai kỳ lần 41 3.2 Tỷ lệ mổ lấy thai 45 3.2.1 Tỷ lệ mổ lấy thai chung thai phụ 45 3.2.2 Tỷ lệ mổ lấy thai theo nhóm 46 3.3 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mổ lấy thai 48 3.4 Đánh giá kết mổ lấy thai 58 3.4.1 Biến chứng mổ lấy thai .58 3.4.2 Đặc điểm trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai .58 3.4.3 Thời gian nằm viện 59 Chương 4: BÀN LUẬN 60 4.1 Đặc điểm lâm sàng dân số nghiên cứu 60 4.1.1 Đặc điểm chung mẫu .60 4.1.2 Đặc điểm thai phụ mang thai kỳ lần 63 4.1.3 Đặc điểm phẫu thuật lấy thai 67 4.2 Các nguyên nhân mổ lấy thai Bệnh viện 69 4.3 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mổ lấy thai 74 4.3.1 Liên quan đến tỷ lệ nguyên nhân MLT với tiền thai .74 4.3.2 Liên quan đến tỷ lệ nguyên nhân MLT với tuổi thai thụ, tuổi thai 78 4.3.3 Liên quan nguyên nhân MLT với nghề nghiệp .79 4.3.4 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với tình trạng ối .79 4.3.5 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với tình trạng cổ tử cung 80 4.3.6 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với tiền sử thai phụ 81 4.3.7 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với cân nặng trẻ sơ sinh 82 4.4 Đánh giá kết mổ lấy thai 83 KẾT LUẬN 86 KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO Phụ lục 1: Phiếu thu thập số liệu Phụ lục 2: Danh sách thai phụ DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BV : Bệnh viện CTC : Cổ tử cung ĐKTWCT : Đa khoa trung ương Cần Thơ ĐM : Động mạch MLT : Mổ lấy thai PM : Phúc mạc PT : Phẫu thuật TĐHV : Trình độ học vấn TC : Tử cung TP : Thai phụ TQNDS : Thai ngày dự sanh VMC : Vết mổ cũ DANH MỤC CÁC BẢNG Trang Bảng 1.1 Chỉ định mổ lấy thai dự phòng 10 Bảng 1.2 Chỉ số Bishop 15 Bảng 2.1 Bảng số Apgar 37 Bảng 3.1 Đặc điểm chung nhóm nghiên cứu 39 Bảng 3.2 Đặc điểm trình độ văn hóa tiền sử nhóm nghiên cứu 40 Bảng 3.3 Đặc điểm chăm sóc thai kỳ lần 41 Bảng 3.4 Đặc điểm phẫu thuật mổ lấy thai 42 Bảng 3.5 Đặc điểm lâm sàng chuyển 43 Bảng 3.6 Đặc điểm cận lâm sàng chuyển 44 Bảng 3.7 Tỷ lệ mổ lấy thai chung theo nhóm nguyên nhân 45 Bảng 3.8 Tỷ lệ mổ lấy thai chung 45 Bảng 3.9 Tỷ lệ nguyên nhân mổ lấy thai theo nhóm 47 Bảng 3.10 Tỷ lệ MLT theo nhóm nguyên nhân chung với tiền thai 48 Bảng 3.11 Phân bố tỉ lệ MLT nguyên nhân thai theo tiền thai 48 Bảng 3.12 Phân bố tỉ lệ MLT nguyên nhân từ mẹ theo tiền thai 49 Bảng 3.13 Tỉ lệ MLT nguyên nhân phần phụ thai theo tiền thai 49 Bảng 3.14 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với tuổi thai phụ 50 Bảng 3.15 Liên quan tiền thai thời gian nằm viện 50 Bảng 3.16 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với tuổi tha 51 Bảng 3.17 Liên quan nghề nghiệp với nhóm nguyên nhân MLT 51 Bảng 3.18 Liên quan số lần mang thai với nhóm nguyên nhân MLT 52 Bảng 3.19 Liên quan tình trạng ối với nhóm nguyên nhân MLT 52 Bảng 3.20 Liên quan số ối với nhóm nguyên nhân MLT 53 Bảng 3.21 Liên quan tình trạng cổ tử cung với nguyên nhân MLT 53 Bảng 3.22 Liên quan thời gian nằm viện với nguyên nhân MLT 54 Bảng 3.23 Liên quan nguyên nhân với tiền sử nội khoa 54 Bảng 3.24 Liên quan nguyên nhân với bệnh mẹ thai kỳ 55 Bảng 3.25 Liên quan nguyên nhân với tiền sử mổ lấy thai 55 Bảng 3.26 Liên quan nguyên nhân với tiền sử ngoại khoa 56 Bảng 3.27 Liên quan nguyên nhân với tiền sử phụ khoa 56 Bảng 3.28 Liên quan nguyên nhân với cân nặng trẻ sơ sinh 57 Bảng 3.29 Biến chứng sau mổ lấy thai 58 Bảng 3.30 Đặc điểm trẻ sơ sinh sau mổ lấy thai 58 Thời gian nằm viện thai phụ mổ lấy thai 59 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Trang Biểu đồ 3.1 Phân bố theo tuổi thai 42 Biểu đồ 3.2 Tỷ lệ mổ lấy thai theo nhóm nguyên nhân 46 Biểu đồ 3.3 Tỷ lệ mổ lấy thai theo nhóm hai nguyên nhân 46 Biểu đồ 3.4 Cân nặng trẻ 59 74 Lavoué Vincent, Laure Voguet, Bruno Laviolle [70] ghi nhận thiểu ối yếu tố tăng tỷ lệ MLT lên 6,11 lần Như vậy, thiểu ối có tỷ lệ MLT cao so với nguyên nhân khác phần phụ thai Một nguyên nhân khác tiền đạo, tình trạng chảy máu bất thường tháng cuối thai kỳ có nguy ảnh hưởng đến sức khỏe TP thai [46], kết chúng tơi ghi nhận có 14,77% tiền đạo có định MLT tiền đạo trung tâm bán trung tâm tiền đạo huyết có định MLT, mặt khác, tỷ lệ tiền đạo có xu hướng gia tăng tình hình MLT tăng người mang thai so nên bám đoạn TC tăng, có TP bị cài lược, bất thường phải cắt TC nên tỷ lệ MLT tiền đạo tăng [32] 4.3 Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ mổ lấy thai Chỉ định MLT TP nhập viện sanh Khoa sản, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ tùy thuộc vào tình trạng TP, sức khỏe thai nhi bệnh lý phần phụ thai, ra, định phụ thuộc vào diễn tiến lâm sàng chuyển sanh, yêu cầu mổ chủ động Qua đó, sau ghi nhận nguyên nhân MLT, chúng tơi phân thành nhóm ngun nhân có nhận định sau 4.3.1 Liên quan đến tỷ lệ nguyên nhân mổ lấy thai với tiền thai Nguyên nhân MLT mẹ người mang thai rạ 43,24%, nguyên nhân thai 25,8%; 11,79% nguyên nhân phối hợp Ở người mang thai so có nguyên nhân kết hợp 36,77%; thai 32,88% có 13,42% phần phụ thai Qua đó, nguyên nhân MLT theo tiền thai thường gặp nguyên nhân mẹ, thai nguyên nhân kết hợp, khác biệt có ý nghĩa thống kê Đối với trường hợp TP mang thai so, có MLT thai kỳ có nguy MLT lại lần sau, thai kỳ phân thành 75 nhóm thai kỳ nguy cao nên TP thường có yêu cầu MLT lần sau Nguyên nhân kết hợp chiếm tỷ lệ cao (36,77%) nhóm so, trường bác sĩ đánh giá theo dõi chuyển sanh nên có diễn biến bất thường, TP định MLT Khi đánh giá theo nguyên nhân mẹ chúng tơi nhận thấy nhóm so có nguyên nhân tiền sản giật- sản giật, khung chậu hẹp THA thai kỳ chiếm tỷ lệ cao Đây nguyên nhân thường gặp mẹ, đó, khung chậu hẹp ngun nhân cịn tồn có ảnh hưởng đến nguy MLT thai kỳ lần sau Bệnh lý THA thai kỳ, đó, TSGSG bệnh lý có nhiều biến chứng nặng nè hội chứng HELLP, xuất huyết não, phù phổi cấp, bong non, thai suy dinh dưỡng bào thai thai chết tử cung mà phương pháp điều trị chấm dứt thai kỳ nên có TSG- SG, bác sĩ cân đối nguy cho mẹ thai nhi có thái độ xử trí phù hợp, thường chọn lựa phương pháp MLT, nhận định phù hợp với kết nghiên cứu khác Lê Hoài Chư ơng [10], Nguyễn Đức Hinh [20], Vương Tiến Hòa [22], Đào Thi Thanh Hường [24], Bạch Ngõ [27], Đặng Thị Minh Nguyệt [33] Đối với TP mang thai rạ, định MLT chủ yếu VMC kèm yếu tố bất thường chiếm 89,45% Qua đó, việc định MLT VMC định đáng quan tâm, nhiều TP có VMC khơng dám theo dõi sanh ngã âm đạo, đồng thời, thái độ TP có VMC MLT lại lần sau nên họ không đồng ý theo dõi sanh ngã âm đạo Kết phù hợp với nghiên cứu Huỳnh Thị Ngọc Mai [27] ghi nhận, tỷ lệ MLT lại VMC 92,3% Tương tự, nghiên cứu Đặng Thị Hà [14], VMC có tỷ lệ MLT lại khoảng 50% Như vậy, tỷ lệ MLT lại cao nhóm rạ Điều cho thấy định MLT lần đầu vấn đề cần đánh giá thật kỹ, cần sử dụng biểu đồ chuyển 76 để giúp đánh giá, phát sớm vấn đề TP nhằm giảm tỷ lệ MLT lần đầu làm giảm nguy thai kỳ lần sau, góp phần cho thử thách sanh ngã âm đạo sau MLT [1] Ngoài ra, ghi nhận mối liên quan đến tiền sử MLT bảng 3.24 cho thấy nguyên nhân mổ lại VMC cao yếu tố ảnh hưởng đến sức khỏe mẹ VMC yếu tố nguy cho TP cao nguy vỡ TC cao nên định MLT lại cao Tại bảng 3.10 khảo sát mối liên quan tiền thai nguyên nhân thai, kết ghi nhận định MLT suy thai, bất thường thai ngày dự sanh cho nhóm tiền thai, tỷ lệ có khác nhau, nhóm so MLT suy thai chiếm tỷ lệ cao nhóm rạ có ngun nhân MLT ngơi bất thường Điều cho thấy, nguyên nhân thai tập trung nhiều suy thai Nghiên cứu đánh giá tình trạng suy thai qua monitoring sản khoa tình trạng nước ối nên việc theo dõi chuyển qua theo dõi nhịp tim thai nhằm phát trường hợp có nhịp giảm bất thường nhịp tim thai nghi ngờ suy thai góp phần làm tăng tỷ lệ MLT, đồng thời, màu sắc nước ối bất thường màu xanh võ đậu màu vàng màu hồng góp phần làm cho tỷ lệ tăng thêm dù đó, nhịp tim thai nằm giới hạn bình thường Ngơi bất thường yếu tố thứ đánh giá cho thai nhi, đó, tập trung nhiều nhóm ngơi mơng kèm yếu tố bất thường; trình chuyển có ối vỡ có ngun nhân ngơi trán, ngơi thóp trước ngơi mà khó sanh ngã âm đạo nên để an toàn cho TP thai nhi, định MLT Khoa Sản phù hợp Một vấn đề khác quan tâm thai ngày Theo định nghĩa thai ngày thai 298 ngày 42 tuần TP khám thai định kỳ ghi nhận thai ngày dự sanh xin nhập viện trình theo dõi khơng có diễn tiến chuyển dạ, TP nằm viện theo dõi kéo dài có diễn tiến chuyển nên định MLT nhằm giảm nguy cho thai nhi Kết 77 nghiên cứu có nguyên nhân MLT tương tự kết Vương Tiến Hoa [22], Huỳnh Thị Ngọc Mai [27], Phạm Bá Nha [30], Lê Hoài Nhân [31], Nguyễn Văn Tư [41] Đối với nhóm nguyên nhân MLT theo phần phụ thai với tiền thai bảng 3.12 ghi nhận nguyên nhân MLT chủ yếu thiểu ối nhóm so; nhóm rạ tập trung thiểu ối tiền đạo Theo định nghĩa thiểu ối thể tích nước ối đo 250 ml, đồng thời màng đệm màng ối phải nguyên vẹn Định nghĩa loại trừ tất trường hợp lượng nước ối sút giảm rỉ ối vỡ ối lâm sàng, việc chẩn đoán thiểu ối trước sanh chủ yếu dựa siêu âm với đo số ối ≤ 5cm hay chiều sâu khoang ối lớn < 2cm Đây vấn đề sức khỏe xuất tam cá nguyệt q trình mang thai mà nguy gây tử vong thai nhi tượng chèn ép dây rốn thái độ xử trí bác sĩ phụ thuộc vào tình trạng chuyển thiểu ối chưa có định MLT trừ thiểu ối kèm yếu tố bất thường Do đó, trình theo dõi chuyển TP chưa có chuyển có yếu tố bất thường nên định MLT nên kết tương đối cao cho nhóm tiền thai Tham khảo kết nghiên cứu khác cho thấy thiểu ối có định MLT cao, Lê Hồng Cẩm [8], Huỳnh Thị Ngọc Mai [27], Nguyễn Duy Tài [37], Trần Sơn Thạch [39] Đối với bệnh lý bất thường bánh mà nguyên nhân tiền đạo vấn đề sức khỏe đáng quan tâm, tiền đạo gây máu mãn tính tượng chảy máu rỉ rả kéo dài, đặc biệt tiền đạo trung tâm, bán trung tâm[53] nguyên nhân có tỷ lệ MLT cao, đặc biệt nhóm rạ Chúng tơi cho tiền đạo có xu hướng gia tăng tình hình viêm nhiễm đường sinh dục nhiều nạo phá thai tăng nên từ làm ảnh hưởng đến tình hình MLT tiền đạo 78 4.3.2 Liên quan đến tỷ lệ nguyên nhân mổ lấy thai với tuổi thai phụ, tuổi thai Tuổi TP yếu tố nguy cho mẹ đánh giá q trình mang thai, ln bác sĩ ghi nhận để có thái độ theo dõi thai kỳ, đánh giá yếu tố nguy cho TP, đặc biệt nhóm tuổi 20 35 tuổi Để khảo sát mối liên quan nhóm tuổi nguyên nhân MLT nghiên cứu này, phân thành nhóm nhóm 35 tuổi nhóm 35 tuổi, kết ghi nhận tỷ lệ MLT nguyên nhân chung tương đương nguyên nhân mẹ, thai, phần phụ thai nhóm 35 tuổi có MLT kết hợp yếu tố chiếm tỷ lệ cao ngược lại nguyên nhân thai phần phụ có tỷ lệ cao nhóm 35 tuổi; khác biệt có ý nghĩa thống kê Điều cho thấy, độ tuổi có ảnh hưởng đến định phẫu thuật cho TP nhằm làm giảm nguy sản khoa.Kết nghiên cứu tương tự với kết Phạm Bá Nha [30], Vũ Thị Nhung [32] Tuổi thai giúp cho bác sĩ nhận định nguy cho trẻ sơ sinh sau sanh thai non tháng, nguy tử vong cao Tuổi thai non tháng tuổi thai 38 tuần đủ tháng từ 38 đến 42 tuần Đối với nghiên cứu này, chúng tơi phân thành nhóm 37 tuần, 37 đến 40 tuần 40 tuần để đánh giá xác định MLT Tại bảng 3.15 Nguyên nhân MLT mẹ tuổi thai 37 tuần, điều TP có bệnh lý TSG- SG, VMC biến chứng thai kỳ nên định MLT nhằm giảm nguy cho mẹ [10],[46] Do đó, thai đủ tháng, nguyên nhân thai chiếm tỷ lệ cao nguyên nhân phối hợp có tỷ lệ cao nhóm đủ tháng Tương tự, nguyên nhân thai gặp nhiều nhóm 40 tuần, điều cho thấy việc định MLT nghiên cứu tập trung nhiều nhóm tuổi thai 40 tuần mà nguyên nhân thai 79 4.3.3 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với nghề nghiệp Nghề nghiệp có khác biệt nhóm nghề với ngun nhân MLT, đó, nghề nơng, nội trợ chiếm tỷ lệ cao, có lẻ nghiên cứu có tỷ lệ TP sống vùng nơng thơn chủ yếu, có nghiệp nơng nghiệp nội trợ nên TP có vấn đề sức khỏe sinh sản, chuyển nên việc di chuyển, lại khó khăn tuyến y tế sở ghi nhận yếu tố bất thường chuyển TP có nguy sanh khó tuyến khơng có điều kiện phẫu thuật nên chuyển đến BVĐKTWCT nên góp phần làm tỷ lệ MLT nhóm cao so với nhóm cịn lại Tham khảo nghiên cứu Vương Tiến Hòa [22], Huỳnh Thị Ngọc Mai [27], Nguyễn Văn Tư [42], Lê Anh Tuấn [43] cho kết tương tự 4.3.4 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với tình trạng ối Kết bảng 3.18 3.19 cho thấy có liên quan tình trạng ối với nguyên nhân MLT: Tình trạng nước ối có ảnh hưởng đến định MLT bác sĩ lâm sàng với ối cịn có nguyên nhân mẹ thai; ngược lại, ối vỡ gặp nhiều nhóm nguyên nhân kết hợp thai Theo y văn, nước ối có vai trị yếu tố bảo vệ thai tránh sang chấn, giúp thai nhi khơng bị dính vào màng ối cử động tự buồng tử cung Nhờ có nước ối mà dây rốn không bị chèn ép, không bị khơ,tuần hồn dây rốn dễ dàng, tránh nhiễm trùng, cân nội mơ thể, giúp bình chỉnh ngơi thai chuyển góp phần hình thành đầu ối, giúp cổ tử cung xoá, mở dễ dàng, yếu tố thuận lợi cho việc sanh ngã âm đạo nên có bất thường nước ối ối vỡ, thiểu ối, đa ối có nguy cho thai nhi cao, việc định MLT nghiên cứu phù hợp Theo Phạm Bá Nha [30], nguyên nhân MLT ối vỡ non ối vỡ sớm chiếm tỷ lệ cao Kết gần với kết nghiên cứu Ngô Văn Tài năm 2006 sử dụng 80 sanh huy TP ối vỡ mà phải MLT giục sanh thất bại [36] Ngoài ra, thiểu ối yếu tố định MLT nghiên cứu Nghiên cứu yếu tố liên quan MLT thiểu ối Lê Hồng Cẩm, Phan Mỹ Duyên [8] cho số ối cm có nguy MLT gấp 4,5 lần với đặc điểm nhịp tim thai bất thường Kết tương tự với nghiên cứu khác nguyên nhân Nguyễn Duy Tài [37], Nguyễn Văn Tư [42], Lê Anh Tuấn [43] nghiên cứu nước [56],[70] 4.3.5 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với tình trạng cổ tử cung Đối với tình trạng xóa mở CTC yếu tố chẩn đoán chuyển dùng để theo dõi chuyển sanh Theo chế bình thường chuyển dạ, TP có tiến triển tốt tình trạng xóa mở CTC có chuyển sanh thuận lợi cho sanh ngã âm đạo nên việc đánh giá yếu tố góp phần đánh giá định MLT theo CTC thường gặp nguyên nhân Tại bảng 3.20 ghi nhận liên quan đến tình trạng CTC nguyên nhân MLT, nguyên nhân mẹ, thai, phần phụ nhóm nguyên nhân chưa có xóa mở CTC Ở pha tiềm thời giai đoạn I chuyển sanh có nguyên nhân TP thai nhi; TP pha hoạt động cho thấy nguyên nhân chủ yếu phối hợp yếu tố nguyên nhân thai Điều cho thấy, TP nhập viện theo dõi định MLT phụ thuộc vào chuyển sanh, TP có chuyển thực có định MLT phối hợp yếu tố, cịn CTC đóng kín định mổ tình trạng bệnh lý mẹ TSG VMC góp phần làm chẩn đốn MLT phía mẹ tương đối cao Kết tương tự với nhận định Vương Tiến Hòa [22], Huỳnh Thị Ngọc Mai [27], Ngô Văn Tài [35],[36] Sự tiến triển tốt CTC yếu tố tiên lượng tốt cho theo dõi chuyển định phẫu thuật MLT [25],[39],[53] 81 4.3.6 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với tiền sử thai phụ Liên quan đến nguyên nhân MLT tiền sử nội khoa bảng 3.22, nhận thấy nguyên nhân mẹ yếu tố góp phần tăng tỷ lệ MLT MLT chủ động MLT phối hợp yếu tố mẹ, thai phần phụ thai Theo y văn bệnh lý mẹ yếu tố nguy cao cho thai kỳ, đặc biệt bệnh tim thai, tiền sử bị TSG- SG bệnh lý đái tháo đường thai kỳ [53] bệnh lý nội khoa vấn đề có ảnh hưởng trực tiếp gián tiếp đến tình trạng mẹ thai, phát triển thai TSG- SG gây thai suy dinh dưỡng bào thai nên thai chết tử cung đái tháo đường gây thai to nên khó sanh q trình chuyển sanh qua đó, việc đánh giá bệnh lý mẹ tiền sử góp phần cho việc theo dõi thai kỳ có thái độ chuyển MLT Song song đó, bệnh lý nội khoa thai kỳ có ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe mẹ thai nên bảng 3.23 ghi nhận bệnh lý mẹ thai kỳ yếu tố định đến MLT, điều khả định tình trạng bệnh lý mẹ trước thời gian mang thai góp phần lớn định MLT Qua đó, chúng tơi cho cơng tác chăm sóc sức khỏe sinh sản, việc khai thác, theo dõi điều trị bệnh lý nội khoa nhiệm vụ quan trọng để góp phần sanh trẻ sơ sinh khỏe mạnh thể chất tinh thần giúp cho người mẹ có sức khỏe tốt chăm sóc thai kỳ sau sanh Đánh giá bệnh lý ngoại khoa, nguyên nhân mẹ, thai phần phụ yếu tố có tác động tiền sử ngoại khoa khác biệt chưa có ý nghĩa nhiều, điều bệnh lý ngoại khoa khơng tác động đến vùng chậu nên ảnh hưởng đến định MLT bác sĩ Tương tự, chưa ghi nhận mối liên quan đến tình hình bệnh lý phụ khoa 82 trước mang thai nên tiền sử bệnh lý phụ khoa không ảnh hưởng đến định MLT nghiên cứu 4.3.7 Liên quan nguyên nhân mổ lấy thai với cân nặng trẻ sơ sinh Cân nặng trẻ sơ sinh có ảnh hưởng đến định MLT nhằm làm giảm sang chấn cho thai nhi thai nhi nhỏ sanh diễn nhanh chóng nên gây sang chấn vùng đầu thai (xuất huyết não) ngược lại, thai nhi to (trên 4000 gram, người Việt Nam có trọng lượng 3500gram gọi thai to) nên TP có nguy MLT, vỡ TC chuyển dạ, khung chậu bình thường làm nghiệm pháp lọt ngơi chỏm sanh ngã âm đạo bị kẹt vai sang chấn cho thai Nghiên cứu ghi nhận trường hợp MLT có trọng lượng trẻ sơ sinh trung bình 3040 gram Đây trọng lượng bình thường thai đủ tháng Để phân tích mối liên quan nguyên nhân MLT với trọng lượng trẻ sơ sinh, chúng tơi phân thành nhóm cân nặng trẻ ≤ 2500 gram, nhóm từ 2500 đến 3500 ≥3500gram, nhận thấy cân nặng 2500 gram có định MLT mẹ, thai, phần phụ thai chủ yếu; qua đó, trường hợp thai nhẹ cân, theo dõi sanh có nhiều nguy cho bé nên chọn phương pháp MLT nhằm giảm yếu tố nguy này, đồng thời, trọng lượng nhẹ cân gặp nhiều nhóm thai non tháng, ghi nhận nhóm non tháng có ngun nhân MLT bệnh lý mẹ TSG- SG, VMC kèm yếu tố bất thường Đối với nhóm thai to, ghi nhận định MLT thường mẹ thai nhi, điều phù hợp nguy thai to mẹ nguy vỡ TC, chuyển kéo dài, rách phức tạp vùng tầng sinh môn thai nhi kẹt vai, suy thai thử làm nghiệm pháp lọt chết TC chèn ép dây rốn kéo dài nên việc định MLT mẹ thai phù hợp nhằm làm giảm nguy Liên quan cân nặng MLT Bệnh viện Đại học Cơ sở Đặng Thị Hà [14] 83 có 48,2% trường hợp thai có MLT, Kết Nguyễn Đức Hinh, Dương Tử Kỳ [20] 28,4%, 27,6% Nguyễn Quang Khải [25]- kết cao nghiên cứu Theo Trần Sơn Thạch, Nguyễn Đức Duy Tâm [38] ghi nhận nguy thai to có MLT cao gấp lần so với cân nặng bình thường Một nguyên nhân gặp nhóm cân nặng kết hợp yếu tố mẹ, thai phần phụ thai, qua cho thấy, theo dõi sanh ngã âm đạo vấn đề bác sĩ đánh giá, theo dõi định MLT phù hợp với diễn tiến bất thường TP, thai nhi 4.3 Đánh giá kết mổ lấy thai Đánh giá kết MLT nghiên cứu thông qua vấn đề sức khỏe TP, tình trạng thai nhi sau sanh Đánh giá tốt cho thai phụ theo dõi yếu tố khơng có nhiễm trùng, khơng có biến chứng q trình MLT khơng có vấn đề hậu phẫu, TP nhà sau thời gian nằm viện; ngược lại, không tốt có bất thường Đối với thai nhi: Việc đánh giá sức khỏe thai yếu tố khảo sát qua tình trạng trẻ sau sanh, cân nặng vấn đề sau sanh Khơng tốt có sức khỏe thai nhi suy hô hấp, nhiễm trùng có diễn tiến bất thường thời gian nằm viện Qua khảo sát 921 TP MLT trẻ sơ sinh sau sanh để đánh giá kết điều trị, chúng tơi có ghi nhận sau: Kết nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ nhiễm trùng vết mổ 0,87%, 1,19% bí tiểu giai đoạn hậu phẫu cần phải can thiệp điều trị đặt sonde tiểu can thiệp thuốc thuốc, 4,23% đau vết mổ cần phải dùng thuốc giảm đau, 0,98% có dấu hiệu đau đầu phải dùng thuốc giảm đau thông thường sau loại trừ bệnh thực thể gây đau đầu Chúng không ghi nhận trường hợp có tai biến hay biến chứng nặng nề 84 lúc phẫu thuật, thời gian hậu phẫu tất thai phụ an toàn viện Điều cho thấy, phẫu thuật viên có kỹ thuật tốt, tiên lượng sanh đánh giá bất thường TP tốt nên định MLT nhanh chóng, kịp thời nên giảm thiểu tai biến biến chứng cho TP Một lần cho thấy MLT phương pháp chấm dứt thai kỳ có hiệu an tồn cho TP có thai kỳ nguy từ đó, góp phần giảm vấn đề sức khỏe cho TP phân tích có MLT, nguy VMC yếu tố cần theo dõi, đánh giá tốt cho TP thai kỳ lần sau Kết thấp nhiều so với nghiên cứu Nguyễn Đức Hinh [19] ghi nhận trường hợp nhiễm khuẩn MLT cho thấy tỷ lệ nhiễm trùng 7,6%, với hình thức nhiễm trùng vết mổ Có thể phát triển không ngừng ngành phẫu thuật cơng tác chăm sóc hậu phẫu, tiến ngành dược lĩnh vực kháng sinh dự phòng điều trị nên tỷ lệ thai phụ nhiễm khuẩn sau mổ thấp Theo Nguyễn Đức Hinh, Dương Tử Kỳ [20] nghiên cứu Nguyễn Đức Hinh, Nguyễn Hữu Cốc, Lê Tuyết Minh [17] ghi nhận khơng có trường hợp có tai biến, biến chứng MLT Ngoài ra, nghiên cứu Lưu Tuyết Minh, Nguyễn Việt Hùng [28] ghi nhận trường hợp MLT có nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi 13,5% Tỷ lệ chảy máu sau MLT nghiên cứu Phạm Thị Thanh Hiền [16] cho thấy nguyên nhân đờ TC, bệnh lý bánh nhau, tỷ lệ giảm dần theo năm nguyên nhân chảy máu đờ TC cịn nhiều Phạm Chí Kông ghi nhận 1,1% tụ máu vết mổ Mặc dù mổ lấy thai có khơng có biến chứng theo tác giả khác biến chứng xuất thường không đáng kể, biến sau can thiệp kịp thời Qua đó, chúng tơi nhận thấy MLT phương pháp điều trị tương đối an toàn 85 Đối với vấn đề sức khỏe cho mẹ sau mổ an tồn thai nhi có trẻ sơ sinh phải hồi sức tích cực chuyển Bệnh viện Nhi Đồng có 99,67% trẻ có số Apgar tốt (trên điểm) Những trường hợp có hồi sức có định MLT bệnh lý mẹ bong non, TSG nặng có tuổi thai nhỏ (có trường hợp tuổi thai 28 tuần) nên việc trẻ sơ sinh bị suy hô hấp vấn đề xảy cần phải hồi sức đặc biệt trẻ có phổi chưa hồn chỉnh, thiếu chất surfactant nên dễ bị bệnh lý màng Sau hồi sức, tình hình trẻ có cản thiện điều kiện Khoa sản, BVĐKTWCT khơng có khoa Sơ sinh nên chuyển BV Nhi Đồng điều trị Về cân nặng trẻ, cân nặng trung bình 3040 ± 450gram (nhỏ 1000- lớn 4800gram) Đây cân nặng bình thường trẻ đủ tháng, điều cho thấy định MLT bác sĩ cân nhắc nhằm đảm bảo sức khỏe bé sống với mơi trường bên ngồi kết phù hợp với cân nặng trẻ sơ sinh nước ta, tương tự nghiên cứu khác Nguyễn Đức Hinh [21], Vương Tiến Hòa [22], Huỳnh Thị Ngọc Mai [27], Nguyễn Thị Thanh Tâm [38], qua đó, kết chúng tơi tương tự với nghiên cứu trọng lượng trung bình tỷ lệ trẻ có cân nặng 25003500 Tuy nhiên, có 12,7% trẻ sơ sinh có cân nặng 2500gram, nhóm cân nặng trẻ non tháng trẻ bị suy dinh dưỡng TC nên cần có chế độ chăm sóc đặc biệt, non tháng nguy suy hô hấp tử vong cao Nghiên cứu có 9,93% trẻ cân nặng từ 3500 gram trở lên, trường hợp đánh giá thai to Việt Nam có nguy sanh khó, nguy sang chấn, gây vỡ TC cho TP, nhờ vào trang thiết bị đại siêu âm giúp cho bác sĩ ước lượng trọng lương thai nhi tương đối xác từ đó, giúp cho tiên lượng sanh dễ dàng có định phẫu thuật xác 86 KẾT LUẬN Tỷ lệ nguyên nhân mổ lấy thai Nguyên nhân mổ lấy thai chung mẹ 24,21%, thai 29,75%, phần phụ 10,97%, nguyên nhân kết hợp 32,79%, mổ chủ động theo yêu cầu 2,28% Nguyên nhân mổ lấy thai mẹ: vết mổ lấy thai cũ 70,16%, bệnh lý mẹ 20,93%, khung chậu hẹp – giới hạn 5,34%, so lớn tuổi 1,55% nguyên nhân khác 1,94% Nguyên nhân mổ lấy thai thai chủ yếu suy thai 50,0%, bất thường 26,09% Nguyên nhân mổ lấy thai phần phụ chủ yếu thiểu ối 72,48% Nguyên nhân kết hợp: mẹ thai 1,85%, mẹ phần phụ 1,95%, thai phần phụ 3,6%, kết hợp yếu tố 25,73% Các yếu tố liên quan đến tỷ lệ nguyên nhân mổ lấy thai Mối liên quan có ý nghĩa thống kê nguyên nhân mổ lấy thai với: tiền thai, tuổi mẹ, tuổi thai, nghề nghiệp mẹ, tình trạng ối, số ối, tình trạng cổ tử cung, tiền sử nội khoa Khơng tìm mối liên quan có ý nghĩa thống kê nguyên nhân mổ lấy thai với: thời gian nằm viện, trình độ văn hóa, số lần khám thai Kết mổ lấy thai 92,73% trường hợp không xảy tai biến sau mổ lấy thai; 0,87% nhiễm trùng vết mổ; 1,19% bí tiểu giai đoạn hậu phẫu; 4,23% đau vết mổ, 0,98% đau đầu 87 Thời gian nằm viện trung bình 5,21± 0,75 ngày (nhỏ ngày cao 14 ngày), nhóm ≤ ngày chiếm 87,62%; 2,71% nằm viện ngày 99,67% Apgar > điểm phút thứ nhất, 100% Apgar > điểm phút thứ 88 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu 921 thai phụ định phẫu thuật lấy thai Khoa sản, Bệnh viện Đa khoa Trung ương Cần Thơ, chúng tơi có số kiến nghị sau Tăng cường công tác khám thai, quản lý thai nghén, đặc biệt thai kỳ nguy cao thai phụ có vết mổ cũ, tiền sản khoa bất thường, bệnh lý thai kỳ, trình chuyển bất thường để có hướng chẩn đốn điều trị phù hợp Chỉ định mổ lấy thai phù hợp, trường hợp mang thai lần đầu nhằm giảm yếu tố nguy cho lần mang thai sau