2879 đánh giá hiệu quả của misoprostol đường uống đặt âm đạo ở thai lưu thai dị dạng trong quí 2 tại khoa sản bv đa khoa trung ương cần thơ

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC CẦN THƠ DƯƠNG MỸ LINH ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA MISOPROSTOL ĐƯỜNG UỐNG, ĐẶT ÂM ĐẠO Ở THAI LƯU, THAI DỊ DẠNG TRONG TAM CÁ NGUYỆT TẠI KHOA SẢN – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƯƠNG CẦN THƠ LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II Cần Thơ - Năm 2014 ĐẶT VẤN ĐỀ Mang thai sinh đứa khỏe mạnh mà tất gia đình nói chung phụ nữ nói riêng mong mỏi Nhưng nhiều thai kỳ khơng đạt mong đợi, kết thai bị chết buồng tử cung hay thai bị bất thường nặng hình thái phát thai giai đoạn muộn, tam cá nguyệt thứ thai kỳ Điều khiến cho sống gia đình, tâm lý, tinh thần tình cảm người mẹ bị ảnh hưởng đứa mong đợi đặc biệt trường hợp hay điều trị vô sinh tâm lý lo sợ mang thai bị chết, bị bất thường mà có nguy gây bất thường thực thể người mẹ từ mức độ nhẹ đến nặng chí nguy tử vong tình trạng nhiễm khuẩn nhanh nặng có vỡ ối kèm theo, rối loạn đơng máu dạng chảy máu đơng máu rải rác lịng mạch, [7], [13],[14] Do đó, chấm dứt thai kỳ trường hợp thai dị dạng, thai chết buồng tử cung cần phải thực sớm tốt cho thai phụ nhằm góp phần giảm tỷ lệ trẻ sơ sinh sống bị dị dạng bẩm sinh, tai biến thai chết buồng tử cung gây ra, giảm bớt thương tổn sức khỏe, tinh thần cho bà mẹ giảm gánh nặng cho gia đình xã hội Vấn đề đặt lựa chọn phương pháp để gây sẩy thai mà đảm bảo an tồn cho thai phụ? Có nhiều phương pháp phá thai tam cá nguyệt áp dụng Những phương pháp cổ điển như: đặt túi nước buồng ối, bơm chất gây sẩy vào ngồi buồng ối [3] Hiện khơng áp dụng hiệu gây nhiều tai biến Phương pháp phá thai ngoại khoa nong gắp thường áp dụng cho tuổi thai nhỏ 18 tuần, phù hợp với sở y tế có trang thiết bị thật tốt đội ngũ thầy thuốc có tay nghề cao, gặp tai biến như: băng huyết, thủng tử cung, rách cổ tử cung, tổn thương tạng lân cận phải can thiệp…, chiếm hai phần ba tai biến nặng phá thai [10],[28],[74] Vì việc nghiên cứu ngày địi hỏi phải tìm phương pháp phá thai nội khoa tối ưu, có hiệu cao, an toàn dễ chấp nhận người phụ nữ Trong thập kỷ qua có nhiều tiến kỹ thuật phá thai, việc sử dụng thuốc để chấm dứt thai kỳ tam cá nguyệt phát triển cách đáng kể MSP thuốc thường sử dụng để gây sẩy thai, áp dụng giới từ năm 1980, nghiên cứu Việt Nam từ 1992 [28] MSP sản phẩm PG tổng hợp, nhóm E1, có tác dụng làm chín muồi cổ tử cung, làm cho CTC mềm giãn nở [22], [80] Vì vậy, nhà sản khoa ứng dụng lợi ích để gây sẩy thai tam cá nguyệt thai kỳ Liều sử dụng đường dùng kết MSP tác dụng không mong muốn phá thai to cịn có ý kiến khác Vì vậy, chúng tơi thực nghiên cứu đề tài “Đánh giá hiệu Misoprostol đường uống, đặt âm đạo thai lưu, thai dị dạng tam cá nguyệt khoa sản –Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ” với mục tiêu: Đánh giá hiệu Misoprostol đường uống đặt âm đạo thai lưu, thai dị dạng tam cá nguyệt khoa sản - Bệnh viện đa khoa trung ương Cần Thơ Tìm hiểu yếu tố liên quan đến hiệu Misoprostol đường uống đặt âm đạo thai lưu, thai dị dạng Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Tổng quan thai chết tử cung 1.1.1 Định nghĩa Thai chết tử cung (thai chết lưu) thai bị chết mà lưu lại buồng tử cung ≥ 48 [7],[14], [80] Tỷ lệ thai chết buồng tử cung khoảng 1% tổng số thai kỳ, gặp tuổi thai [48] Tỷ lệ thai chết lưu giảm dần theo tuổi thai, chiếm > 80% trường hợp tử vong chu sinh trước đủ ngày, > 50% xảy thai > 28 tuần tuổi [7] Theo Nguyễn Bình Dương tỷ lệ thai chết tử cung dao động khoảng 0,92 – 1,02%/ năm: 0,94% (2006), 0,92% (2007), 1,02% (2008), 0,95% (2009), 0,93% (2010) [10] 1.1.2 Nguyên nhân - Khoảng 20 - 50% trường hợp thai chết lưu không tìm thấy ngun nhân, có đầy đủ phương tiện thăm dò đại [13] - Nguyên nhân tổng quát: điều kiện kinh tế- xã hội kém, sanh nhiều > lần, thai chết lưu tăng gấp 3-4 lần có tiền thai chết lưu, tăng gấp lần lần trước thai chết chu sinh [7] - Nguyên nhân từ phía mẹ chiếm - 10% trường hợp [7]: + Bệnh nhiễm trùng cấp tính: Listeriosis, toxoplasmosis, nhiễm virus Rubella, Cytomegalose virus, viêm gan A, viêm gan B, giang mai,… + Bệnh lý mãn tính: Tăng huyết áp, bệnh lý mạch máu - thận, tiểu đường, bệnh lupus hay bệnh tự miễn, bệnh lý tán huyết di truyền,… + Do yếu tố sản khoa: tử cung dị dạng, thai ngày, tiền đạo, dùng thuốc, mẹ nghiện ma túy, chấn thương,… - Nguyên nhân từ phía thai chiếm 25 - 40%: bất thường nhiễm sắc thể, bất đồng nhóm máu mẹ- con, số dị dạng thai, nhiễm trùng bụng mẹ [7], [13] - Nguyên nhân bánh phần phụ chiếm 25 - 35%: bong non, bất thường cuống rốn dây rốn thắt nút, dây rốn quấn cổ, dây rốn bị chèn ép, đa ối, thiểu ối, viêm màng ối,… [7] 1.1.3 Chẩn đoán - Thai phụ không thấy cử động thai, bụng nhỏ dần, vú tiết sữa non [13] - Chiều cao tử cung nhỏ tuổi thai, sờ không rõ phần thai, không nghe tim thai [13],[80] - Khám âm đạo: CTC mở thấy bọc ối hình lê mềm thị ngồi lỗ CTC, ngơi thai khơng rõ, đầu ọp ẹp, ối vỡ thấy nước ối màu đỏ nâu [7], [80] - Siêu âm: Khơng thấy hoạt động tim thai, có tượng chồng sọ, cột sống gãy góc, có bóng buồng tim mạch máu lớn [4],[11] 1.1.4 Biến chứng - Ảnh hưởng tâm lý: tâm lý người mẹ bị ảnh hưởng nghiêm trọng thai chết, thai phụ con, vơ sinh Ngồi họ cịn có tâm lý lo sợ phải mang thai chết, cần giải thích cặn kẽ, động viên để thai phụ tránh ảnh hưởng xấu cho lần mang thai lần mang thai sau.[7],[14] - Biến chứng nhiễm trùng Nếu thai chết chưa có vỡ ối thường vơ trùng, nhiễm trùng ối vỡ Biến chứng nhiễm trùng xảy nhanh, đưa đến tình trạng nhiễm trùng máu, sốc nhiễm trùng đặc biệt vi khuẩn Gram âm Các vi khuẩn gặp Colibacille, Proteus, Pseudomonas, chí Chlostridium Perferingent.[7], [13] - Rối loạn đông máu: biến chứng nặng thai chết tử cung Thời gian thai chết lưu BTC lâu nguy cao, chết lưu tuần nguy rối loạn đông máu cao Fibrinogen giảm mất, kèm theo giảm tiểu cầu gây chảy máu không đông [13] Cơ chế do: ● Đơng máu rải rác lòng mạch: Các sản phẩm thai thối hố, hoại tử kích hoạt q trình sinh thromboplastin máu mẹ, dẫn tới tăng q trình đơng máu nên tăng tiêu thụ Fibrinogen ●Tiêu huỷ Fibrinogen: sản phẩm thối hố thai kích hoạt sản sinh nhiều plasminogen (chất phân huỷ Fibrin) gây nên tiêu sợi huyết Dù rối loạn đông máu đơng máu rải rác lịng mạch hay tiêu sợi huyết biểu lâm sàng chảy máu khơng đơng từ tử cung Chảy máu xuất sau đẻ sau can thiệp 1.1.5 Xử trí 1.1.5.1 Nong cổ tử cung, nạo Nạo buồng tử cung áp dụng cho trường hợp thai chết mà thể tích tử cung nhỏ tử cung có thai tháng chiều cao tử cung < cm Phải giảm đau cho bệnh nhân trước nạo, dùng thuốc tăng co tử cung kháng sinh Khơng để sót tổ chức nhau, thai Chú ý theo dõi đề phòng chảy máu, biến chứng rối loạn đông chảy máu sau nạo 1.1.5.2 Khởi phát chuyển Khởi phát chuyển prostaglandin để làm chín mùi CTC, cải thiện số Bishop [7], [9] Thai 13-28 tuần: tỷ lệ thành công 97%, liều dùng 200μg đặt âm đạo sanh Thai > 28 tuần: liều 25-50μg, tần suất co tử cung định liều Misoprostol 1.2 Tổng quan thai dị dạng Hằng năm, Anh Wales có khoảng 2000 trường hợp thai sinh bị dị dạng, 1/3 trường hợp bất thường số lượng nhiễm sắc thể chủ yếu trisomy 21 (hội chứng Down), ½ trường hợp cịn lại bất thường cấu trúc nhiễm sắc thể, bất thường thường phát qua test sàng lọc lúc thai khoảng 11 – 14 tuần siêu âm thai lúc thai 18 – 20 tuần [71] Theo Trần Thư: tỷ lệ thai dị dạng bệnh viện Phụ Sản Trung Ương thay đổi theo năm: 1,84% (2005), 2,28% (2006), 2,19%(2007) [25] Theo Đỗ Thị Ngọc Mỹ: ghi nhận từ tháng 9/2010 đến tháng 9/2011 có 957 trường hợp mang thai bị dị tật bẩm sinh nhập viện khoa Sản Bệnh- Bệnh viện Từ Dũ, chiếm 62,07% trường hợp có tuổi thai từ 13 -27 tuần [20] Ngày nay, với phát triển xã hội, phương tiện đại giúp cho việc chẩn đoán sàng lọc trước sinh ngày phổ biến dễ dàng để phát bất thường xảy thai kỳ giai đoạn sớm, nhiên hầu hết thai dị dạng thường phát tam cá nguyệt thai kỳ, số trường hợp phát ba tháng cuối thai kỳ Thai dị dạng có nhiều hình thái, việc chẩn đoán xác định chủ yếu dựa vào siêu âm số phương tiện cận lâm sàng khác như: chọc ối, sinh thiết gai nhau, lấy máu cuống rốn, nhiễm sắc thể đồ, Một số trường hợp thai bất thường khuyến khích ni dưỡng tiếp chờ đến ngày sanh nở Tuy nhiên số trường hợp cần phải chấm dứt thai kỳ sớm phát 1.2.1 Các phương pháp chẩn đoán trước sinh 1.2.1.1 Sinh thiết gai Thực vào tuần lễ thứ 11- 13 tuần ngày hướng dẫn siêu âm, sinh thiết qua đường bụng ngã âm đạo.[5] Ưu điểm: - Thực tuổi thai nhỏ nên dễ lựa chọn phương pháp chấm dứt thai kỳ, thai phụ có nhiều thời gian để suy nghĩ định, theo dõi để xác định thêm - Có nhiều bệnh phẩm (tế bào, DNA) để thực chẩn đốn di truyền Nhược điểm: địi hỏi khéo léo cao thủ thuật viên, có tình trạng khảm khu trú bánh làm sai lệch kết Tai biến: - 15% [3] 1.2.1.2 Chọc ối Thực từ tuần 16-20 hướng dẫn siêu âm, chọc hút qua thành bụng Ưu điểm: dễ thực hiện, thuận lợi song thai, tỷ lệ sẩy thai thấp, khảo sát AFP (alpha feto protein) dịch ối Nhược điểm: chẩn đoán tuổi thai lớn, gây đau, khối lượng tế bào DNA chọc hút gai Tai biến: sẩy thai 1,4%, rỉ ối 1-2%, chấn thương bào thai xảy [3] 1.2.1.3 Chọc hút máu cuống rốn Thực tuần lễ 18 Có thể dùng để tiến hành nhiều xét nghiệm: cơng thức máu, nhóm máu, test de Coombs, NST đồ, G6PD, pyruvate kinase, điện di hemoglobin, rối loạn dự trữ điện giải Tai biến: nhịp tim thai chậm suy thai, sẩy thai tự nhiên 1-2%, thai chết lưu.[5] 1.2.1.4 Siêu âm Tốt vào tuần lễ 22 Siêu âm phát nhiều dị tật thai nhi khó phát cách chắn hội chứng Down, Edwards [11] 1.2.2 Chỉ định chấm dứt thai kỳ dị dạng [5] 1.2.2.1 Dị tật bẩm sinh nặng phát qua siêu âm - Đầu mặt cổ: + Vô sọ + Não úng thủy nặng: lượng dịch chiếm > ½ hộp sọ nhu mô não bị phá hủy + Chẻ não + Một não thất + Thoát vị não - màng não có khối vị có nhu mô não tuổi thai < 26 tuần (nếu khối vị có dịch não tủy tuổi thai > 26 tuần cần hội chẩn tiền sản, hội chẩn chuyên khoa ngoại thần kinh, phẫu nhi) + Nang bạch huyết vùng cổ thai với tuổi thai < 26 tuần (thai > 26 tuần nên chọc ối) - Cột sống : tật nứt đốt sống có kèm vị tủy- màng tủy tuổi thai < 26 tuần, cột sống biến dạng (gù, vẹo, gập góc tuổi thai < 26 tuần) - Ngực: tim khơng có vách liên nhĩ vách liên thất, thiểu sản tim trái - Bụng: +Thốt vị rốn: khối vị có đường kính > ½ đường kính ngang bụng có chứa gan ruột với tuổi thai < 26 tuần 10 + Hở thành bụng: tạng ruột, gan thành bụng - Chi: + Cụt chi (khơng có xương cánh tay/ chân khơng có xương cẳng tay/ cẳng chân (kể tay chân) + Bệnh tạo xương bất tồn - Đa dị tật bẩm sinh - Thai tích dịch có tim to thiểu niệu với tuổi thai < 26 tuần 1.2.2.2 Những rối loạn di truyền đột biến gen - Trisomy 13 (Patau) - Trisomy 18 (Edwards) - Trisomy 21 (Down) - Hội chứng Turner (Monosomy X) - Thai nhi bị Thalassemia Thalassemia đồng hợp tử chẩn đoán qua xét nghiệm dịch ối 1.2.2.3 Những định tương đối Những dị tật như: sứt môi, chẻ vịm, chi ngắn, vị hồnh, song thai dính, hở thành bụng chiếm ½ thàng bụng trước, khơng gây chết người không ảnh hưởng nặng nề đến sống sau yêu cầu tha thiết gia đình 1.3 Các phương pháp phá thai tam cá nguyệt 1.3.1 Phương pháp ngoại khoa 1.3.1.1 Phương pháp phá thai nong, nạo gắp đơn Tiến hành làm rộng CTC cách sử dụng que nong kim loại, sau dùng kẹp gắp thai nạo hút lại BTC ống hút cỡ 12 - 16mm Tuy 77 thai phụ đau đầu lại gặp nhiều nhóm I 25,9% so với nhóm II 5,6%, nhóm chủ yếu đau đầu mức độ nhẹ (Bảng 3.16, 3.17 3.18) Có thể nồng độ đỉnh huyết tương MSP cao sớm sử dụng đường uống so với đặt âm đạo [74] Vì mà đáp ứng thể nồng độ cao MSP thai phụ dùng đường uống nhiều Nguyễn Thị Lan Hương ghi nhận tỷ lệ đau đầu tương tự nghiên cứu chúng tơi, tỷ lệ nhóm sử dụng MSP đơn nhóm kết hợp MFP MSP 11,54%, 9,23% Tuy nhiên, tác giả khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê hai nhóm nghiên cứu [16] Theo Tang OS cộng (2004) ghi nhận tỷ lệ đau đầu cao nghiên cứu nhóm đặt âm đạo ngậm 35% 34% [75] Helena Von Hertzen ghi nhận 15,5% trường hợp đau đầu nhóm ngậm MSP 17,7% nhóm đặt MSP Tuy nhiên tác giả khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm nghiên cứu với p =0,47 [52] Tương tự, Forozan Milani cs khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê triệu chứng đau đầu nhóm ngậm đặt MSP [43] *Đau bụng co tử cung Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ 9,3% đau bụng mức 8-10 điểm theo thang điểm VAS nhóm nghiên cứu, cịn lại 90% trường hợp đau bụng mức độ vừa phải trở xuống (0 - điểm) mức độ thai phụ chấp nhận theo thang điểm VAS Khi so sánh hai nhóm nghiên cứu với nhận thấy mức điểm nhóm II gặp nhiều nhóm I, mức - điểm nhóm I gặp nhiều nhóm II Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 78 Kết phù hợp với Nguyễn Huy Bạo ghi nhận tỷ lệ đau bụng nhiều co tử cung 9,25% Và Nguyễn Thị Lan Hương cho thấy mức độ đau bụng nhiều 7,69% [2],[16] Trần Thị Nhật Thiên Trang đánh giá mức độ đau bụng theo thang điểm Wong-Baker faces ghi nhận mức độ đau nhiều cao 16,3% [26] Fateme Davari Tanha cs ghi nhận tình trạng đau bụng mức độ nặng cao 34,3%, liều thuốc sử dụng tác giả cao 400µg đặt âm đạo cho tất thai phụ mang thai 13 -24 tuần [42] Bartley cs báo cáo tình trạng đau mức độ nặng chiếm 10,4%, lại mức độ đau nhẹ vừa phải bệnh nhân chấp nhận [31] Đau bụng co tử cung triệu chứng đương nhiên phải có tử cung co bóp để tống thai khỏi buồng tử cung phụ thuộc nhiều vào chịu đựng cá nhân Đau bụng co tử cung sử dụng PGE1 (MSP) thường nhẹ gặp so với nhóm PG khác PGE2 PGF2 [22], [70] * Các tác dụng phụ khác Một số tác dụng phụ khác có gặp nghiên cứu tỷ lệ không cao dao động từ 0,9% đến 9,3% Thời gian xuất tác dụng phụ sử dụng MSP gần tương đương hai nhóm nghiên cứu, nhiên triệu chứng chóng mặt khó thở khơng gặp nhóm sử dụng MSP đặt âm đạo Như vậy, sử dụng MSP đường âm đạo tác dụng phụ thường gặp so với đường uống Một số tác dụng phụ gặp phải sử dụng MSP buồn nôn, nôn, mạch nhanh > 90 lần/phút, sốt > 37,50C, rét run, tiêu chảy, hoa mắt- chóng mặt, tăng huyết áp, nghiên cứu Nguyễn Huy Bạo Nhưng tác giả khơng tìm 79 thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê tác dụng phụ hai nhóm nghiên cứu đặt âm đạo ngậm áp má [2] Nguyễn Thị Lan Hương ghi nhận tác dụng phụ cao: 38,85% tiêu chảy, 32,69% buồn nơn, 20,85% rét run, 10,38% đau đầu, 46,15% sốt, chóng mặt 1,54% [16] Tương tự, Caitlin Shannon ghi nhận 5,4% trường hợp tiêu chảy, buồn nôn/ nôn mửa chiếm 10,8%, nhiệt độ > 38 0C chiếm 32,4% 33,8% trường hợp đau phải dùng thuốc giảm đau Tỷ lệ cao tác giả sử dụng MSP đặt âm đạo với liều cao [16], [35] Blum cs, Kelly Blanchard cs cho số tác dụng phụ chuột rút, sốt rét run, buồn nôn- nôn, tiêu chảy, mẩn da gặp sử dụng MSP [32], [58] Cịn Mahjabeen cs khơng tìm thấy tác dụng phụ sử dụng MSP đặt âm đạo, ngoại trừ nôn mửa 3,3% trường hợp [62] Ines Pereira cs ghi nhận số tác dụng phụ sử dụng MSP sốt 2,1%, buồn nơn nơn mửa 0,9%, tác dụng thống qua thường không nặng, Nusrat Shah ghi nhận 4% trường hợp buồn nôn đặt MSP [55], [68] Wildschut cs phân tích gộp nghiên cứu lâm sàng ghi nhận số tác dụng không mong muốn sử dụng MSP đường uống đặt âm đạo khơng có ý nghĩa thống kê triệu chứng đau, buồn nơn, nơn Nhưng tác giả tìm thấy nguy tiêu chảy sử dụng MSP đường uống cao gấp 1,95 lần so với đặt âm đạo với OR = 1,95, khoảng tin cậy 95%: 1,1,8- 3,22.[79] Tương tự, Hofmeyr cs phân tích gộp đưa kết luận: tác dụng phụ tai biến sử dụng MSP tương đương sử dụng PG khác với RR= 1,67, khoảng tin cậy 95%: 0,16 – 17,85 [54] 80 Tại bệnh viện phụ sản Hoàng Gia Anh ghi nhận số tác dụng phụ sử dụng MSP Prostaglandin khác buồn nôn/nôn 15-20%, đau đầu 15-20%, triệu chứng tiêu chảy, chóng mặt, mẩn ngứa, sốt nhẹ gặp [72] Các nghiên cứu ghi nhận tác dụng phụ mức độ cao thấp khác nhau, nguyên nhân mức độ đáp ứng thuốc thai phụ khu vực khác Tuy nhiên, tác dụng thường nhẹ, nhanh chóng sau ngừng thuốc *Các tai biến Theo bảng 3.21: Hầu hết bà mẹ nghiên cứu hoàn toàn khỏe mạnh sau sanh 96,3%, có trường hợp xảy tai biến bất thường co tử cung chiếm 1,9% (cơn co cường tính), trường hợp băng huyết sau sanh không cần truyền máu chiếm 1,9% 11,1% trường hợp tăng huyết áp, giá trị huyết áp tâm thu trung bình 113,89 ± 14,06mmHg, giá trị huyết áp tâm trương trung bình 68,3 ± 11,18mmHg (Bảng 3.19, 3.20), khơng có trường hợp tăng 160/110mmHg nên không cần can thiệp thuốc hạ áp Điều cho thấy, tai biến xảy sử dụng MSP, phù hợp Nguyễn Thị Lan Hương: sót - nhiễm khuẩn chiếm 0,7%, sót - chảy máu 0,38% [16], Nguyễn Huy Bạo: 2% trường hợp tăng huyết áp nhóm sử dụng MSP đặt âm đạo 1% nhóm ngậm áp má [1], Phan Thanh Hải không ghi nhận tai biến 154 trường hợp phá thai từ 17 – 22 tuần [12], Lê Kim Bá Liêm gặp 4,3% trường hợp băng huyết sau sanh sử dụng MSP để gây tống xuất thai lưu [17] theo Trần Thư 1,94% băng huyết sau sanh, 1,55% rách đường sinh dục [25] 81 Ines Pereira cộng sự: băng huyết sau sanh sử dụng MSP gặp 1,5% trường hợp, có 0,6% trường hợp máu nhiều phải truyền máu cho thai phụ [55] Trong nghiên cứu Kristina Gemzell cs gặp số tai biến như: bong non 0,1%, băng huyết sau sanh: 1%, nhiễm trùng 3% sử dụng MSP tam cá nguyệt hai thai kỳ [59] P.C.Ho cs ghi nhân tình trạng chảy máu sử dụng MSP, nguyên nhân chảy máu sót nhau, bong non, rách cổ tử cung Thường tình trạng chảy máu kiểm sốt tốt, nhiên có khồng < 1% trường hợp phải truyền máu [53] 4.3 Phân tích nguyên nhân thất bại can thiệp hỗ trợ 4.3.1 Nguyên nhân thất bại Trong 22 trường hợp thất bại bảng 3.22 có 13 trường hợp nằm nhóm I trường hợp nằm nhóm II Trong đó, chủ yếu sót 10 trường hợp chiếm 45,5%, khơng thai 31,8%, chảy máu nhiều cần phải nạo thai - 13,6%, không bong 9,1% Mặt dù tỷ lệ nguyên nhân thất bại có khác hai nhóm nghiên cứu khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Theo Nguyễn Thị Lan Hương nguyên nhân thất bại cao không thai sau liều MSP 24,61%, chảy máu sau sổ thai 3,08%, chảy máu sau sổ thai sổ 1,54%, khơng bong 1,54%, sót 2,31% [16] Tỷ lệ nguyên nhân thất bại có khác nghiên cứu cách thức tiến hành, đường dùng thuốc đáp ứng thể bệnh nhân với thuốc khác 82 4.3.2 Can thiệp hỗ trợ Tỷ lệ xử trí thất bại không thai phương pháp nong gắp cao, 12 trường hợp thất bại phải chuyển sang phương pháp nong gắp thai trường hợp bốn lý do: thứ phương pháp nong gắp thai thực nhanh, rút ngắn thời gian nằm viện, giảm chi phí điều trị cho thai phụ, thứ hai cổ tử cung chuẩn bị trước MSP nên thực thao tác nong gắp nhẹ nhàng gây đau cho thai phụ [37], thứ ba tuổi thai từ 18 tuần trở xuống phương pháp nong gắp phương pháp có độ an tồn cao sở y tế có đội ngũ cán có trình độ chun mơn cao trang thiết bị y tế đầy đủ, thứ tư nong gắp thai phương pháp chuẩn quốc gia hướng dẫn thực cho thai từ 13 đến hết 18 tuần bệnh viện tuyến trung ương tuyến tỉnh [6] Các can thiệp hỗ trợ khác: nhóm I: 1,9% truyền oxytocin, 5,6% thực Kovacs, nhóm II: 3,7% truyền oxytocin, khơng có trường hợp phải thực Kovacs Tuy nhiên khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê hai nhóm nghiên cứu Phù hợp với Phan Thanh Hải, Nguyễn Thị Lan Hương biện pháp hỗ trợ trường hợp thất bại nong gắp thai chủ yếu 3,9 - 9,2%, truyền oxytocin 0,65 – 0,77%, Kovacs 0,77% [12], [16] Dodd Crowther phân tích gộp cho thấy sử dụng MSP ngã âm đạo làm giảm nguy phải nong gắp thai so với sử dụng PGF2α với OR= 0,63, khoảng tin cậy 95%= 0,41 -0,98 [39] Tương tự, Gomez Ponce cộng phân tích dựa thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cho thấy tỷ lệ phải nong gắp thai MSP đặt âm 83 đạo giảm so với MSP uống với OR = 0,79, khoảng tin cậy 95%: 0,68 - 0,93 [47] Còn Neilson cộng ghi nhận nguy truyền oxytocin nhóm uống MSP gấp 2,75 lần so với nhóm MSP đặt âm đạo [66] 4.4 Các yếu tố liên quan đến hiệu sử dụng 4.4.1 Tiền sử sanh Tỷ lệ tương đối đồng nhóm tiền sử chưa sanh 50,9% sanh 49,1% Sự khác biệt nhóm nghiên cứu khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 (Bảng 3.4) Điều phù hợp với nghiên cứu Trần Thư (2008) so 41,45%, rạ 58,6% [25] Và Ines Pereira cs (2014) tỷ lệ so 48,9%, rạ 51,1% [55] Khoảng ½ số thai phụ mang thai lần đầu bị thai chết lưu, thai dị dạng dễ ảnh hưởng đến tâm lý thai phụ, họ dễ bị hoang mang, lo sợ cho thai kỳ tương lai sản khoa họ Vì vậy, vấn đề đặt làm để chấm dứt thai kỳ cách an toàn hiệu tránh tai biến, biến chứng việc chấm dứt thai kỳ lần gây nhiễm trùng đường sinh dục, dính buồng tử cung, thủng tử cung, đảm bảo tương lai sản khoa cho thai phụ Theo bảng 3.24: Trong hai nhóm nghiên cứu tỷ lệ thành cơng người mang thai so cao người rạ 90,9% so với 67,9% (89,2% so với 61,5% nhóm I, 92,6% so với 74,1% nhóm II) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Điều cho thấy có đáp ứng nhạy cảm người so với MSP tốt hiệu người mang thai sanh đẻ Phù hợp với Yildiz Uyar cs ghi nhận tỷ lệ tống xuất thai 24 đầu sử dụng MSP thai phụ mang thai so 52% so với 44% thai phụ mang thai rạ Và khác biệt có ý nghĩa thống kê với p = 0,02 Tuy 84 nhiên, tỷ lệ thành công chung nhóm thai phụ khác khơng có ý nghĩa thống kê với p = 0,32 [81] Kusol Russameecharoen cs: tỷ lệ thành công người so 91,2% so với 88,9% người rạ, tác giả khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [60] Tang OS cs : 96% tỷ lệ tống xuất thai người so 93% người rạ đặt âm đạo MSP [75] Tương tự, Ying Woo Ng cs cho tỷ lệ tống xuất thai người so 73,7% cao người rạ 72% Tuy nhiên, tác giả khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 [82] Trong Nathalie cs cho thời gian tống xuất thai người rạ lại ngắn người so 17 so với 20 giờ, tác giả khơng tìm thấy khác biệt với p > 0,05 [64] Helena Von Hertzen cs cho khả thành công MSP người so cao gấp 10,1 lần so với người rạ [52] 4.4.2 Nhóm tuổi thai Tuổi thai trung bình chung nghiên cứu 18,42 ± 4,51 tuần, nhỏ 14 tuần, lớn 28 tuần Trong đó, tuổi thai trung bình nhóm I 18,78 ± 4,68 tuần, nhóm II 18,06 ± 4,35 tuần Nhóm tuổi thai chiếm đa số 14 -< 18 tuần (52,8%)(Bảng 3.6) Khơng có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi thai với nhóm nghiên cứu So sánh với tác giả khác thấy gần tương đương với Nguyễn Thị Như Ngọc: tuổi thai trung bình 19,5 ± 1,8 tuổi [21], Mahjabeen cs: tuổi thai trung bình nhóm uống MSP 19,6 ± 3,9 tuần, nhóm đặt âm đạo 19,2 ± 3,9 tuần [62] 85 Lê Kim Bá Liêm: tuổi thai trung bình 15,68 ± 2,18 tuổi, tập trung nhóm tuổi thai 13-15 tuần đối tượng nghiên cứu tác giả tuổi thai từ 13-20 tuần nên dẫn đến tuổi thai chung thấp nghiên cứu chúng tơi [17] Trong đó, theo Bunxu Inthapatha: tuổi thai lại tập trung nhóm 17-20 tuần đối tượng nghiên cứu tuổi thai từ 17-24 tuần [8] Theo Đỗ Thị Ngọc Mỹ: thai dị tật chiếm tỷ lệ cao nhóm 18-< 23 tuần (71,7%) [20] tuổi thai cao khoảng thời gian tốt để khảo sát hình thái thai cách đầy đủ hệ thống nên dễ dàng phát thai kỳ bị dị dạng Tỷ lệ thành công tăng dần theo tuổi thai, tuổi thai khoảng 22 - 28 tuần tỷ lệ thành cơng 100% nhóm II, 92,9% nhóm I Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 (Bảng 3.25) Điều chứng tỏ đáp ứng MSP cao tuổi thai lớn, nên cần thận trọng liều lượng sử dụng MSP để khởi phát chuyển tai biến hay thường gặp nhóm tuổi thai lớn Phù hợp với P.C.Ho cs cho nhạy cảm tử cung tăng dần theo tuổi thai, cần phải giảm liều theo dõi chặt chẽ tuổi thai lớn [53] Ines Pereira ghi nhận tuổi thai trung bình nghiên cứu 18,26 ± 3,2 tuổi, tuổi thai trung bình thuộc nhóm thành cơng 18,3 ± 0,19, nhóm thất bại với MSP 17,4 ± 0,53 Như vậy, tuổi thai nhóm thành cơng cao hẳn nhóm thất bại [55] 4.4.3 Nhóm tuổi mẹ Về mối liên quan tuổi mẹ với tỷ lệ thành cơng, nhóm I: tỷ lệ thành cơng cao nhóm tuổi mẹ từ 20 - 29 tuổi (78,3%), 30 - 34 tuổi (78,6%), nhóm II: tỷ lệ thành cơng 100% mẹ ≥ 35 tuổi, 85,2% nhóm 20 – 29 tuổi (Bảng 3.26) Mặc dù có khác tỷ lệ thành cơng nhóm tuổi khác 86 theo đường sử dụng thuốc chúng tơi khơng tìm thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Đỗ Thị Ngọc Mỹ báo cáo tỷ lệ thành cơng nhóm tuổi 21 - 30 tuổi cao gấp 4,79 lần so với nhóm tuổi cịn lại với khoảng tin cậy 95%: 1,12 – 20,55, nhóm tuổi có khả sinh sản cao [20] Theo Nguyễn Thị Lan Hương, tỷ lệ thành công cao tuổi từ 30 - 34 (80%), thấp tuổi 20 - 24 (57,69%), tỷ lệ thành cơng theo nhóm tuổi mẹ khơng có khác biệt có ý nghĩa với p > 0,05 [16] Lê Kim Bá Liêm báo cáo nhóm tuổi mẹ 21- 29 có tỷ lệ thất bại 66,6% cao hẳn nhóm tuổi cịn lại (0 - 16,7%) [17] Phù hợp Kusol Russameecharoen cs, tuổi mẹ trung bình nghiên cứu 29,3 ± 6,6 tuổi, tỷ lệ thành cơng nhóm tuổi khác [60], Kelly Blanchard cs: tuổi mẹ không ảnh hưởng đến hiệu MSP [58] Ines Pereira nghiên cứu đoàn hệ hiệu MSP chấm dứt thai kỳ tam cá nguyệt thứ hai ghi nhận tuổi mẹ trung bình 32,19 ± 0,98 nhóm thành cơng, 32,06 ± 0,35 nhóm thất bại, khơng có khác biệt tỷ lệ thành cơng nhóm tuổi thai khác với p > 0,05 [55] 4.4.4 Tình trạng thai Bảng 3.27: Tỷ lệ thành cơng nhóm thai dị dạng cao thai chết lưu hai nhóm nghiên cứu (88,9% so với 63% nhóm I, 86,4% so với 81,3%) Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 Thai chết lưu thường có nguy sót cao so với thai cịn sống làm tăng tỷ lệ thất bại [13] Phù hợp với Ines Pereira ghi nhận tỷ lệ thành cơng cao nhóm thai dị dạng 59,5% so với thai chết lưu 16,5%, vỡ ối non 9,3% [55] 87 4.4.5 Số đợt đặt thuốc Trong nghiên cứu trường hợp phải sử dụng thuốc ba lần, nhóm I: tỷ lệ thành cơng đợt đặt thuốc lần thứ 76,1% cao đợt đặt thuốc lần thứ hai 75%, nhóm II: tỷ lệ thành công đợt đặt thuốc lần thứ hai 100% so với 82% đợt đặt thuốc lần thứ (Bảng 3.28) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Phù hợp với Nguyễn Thị Như Ngọc với phác đồ MSP liều 800µg đặt âm đạo, lặp lại 24 giờ, tối đa ba liều thai từ 16- 24 tuần vô kinh, cho thấy tỷ lệ thành công sau liều 57/93 trường hợp, sau liều 29/37 trường hợp, sau liều 4/8 trường hợp Như MSP tăng hiệu lần đặt thuốc [21] Jindal Promila cs ghi nhận tỷ lệ thành công cao 98% lần sử dụng MSP đặt âm đạo đầu tiên, tỷ lệ giảm rõ rệt 54,55% đợt đặt thuốc thứ hai [56] 4.4.6 Hình thái dị dạng thai Đa dị tật dị tật đầu mặt cổ dạng dị tật gặp nhiều trình nghiên cứu Trên thực tế việc phát dị tật thai nhi lúc dễ dàng với phát triển mạnh mẽ máy siêu âm 3D/4D cho phép khảo sát hình thái thai cách tốt Tuy nhiên, việc khảo sát phát hình thái bất thường cịn phụ thuộc vào trình độ, khả người làm siêu âm, trường hợp kết hợp nhiều dị tật, dị tật rõ ràng siêu âm thường phát sớm Vả lại, xét nghiệm sàng lọc giúp phát bất thường nhiễm sắc thể thai gặp nhiều hạn chế, có lẽ kiến thức thai phụ cịn hạn chế nên chưa hiểu rõ hết tầm quan trọng việc tầm soát trước sinh, hạn chế dịch vụ thực sàng lọc thành phố Cần Thơ Do đó, có trường hợp thai đủ tháng sinh bị 88 dị tật Mặc dù đa dị tật chiếm tỷ lệ cao 39% (Biểu đồ 3.3) nghiên cứu tỷ lệ thành cơng lại thấp so với loại hình dị tật khác Nhóm I: tỷ lệ thành cơng 100% thai dị tật ngực, bụng, chi; nhóm II: tỷ lệ thành công 100% thai dị tật chi, 88,9% đa dị tật (Bảng 3.29) Tuy nhiên, khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Đỗ Thị Ngọc Mỹ nhận thấy tỷ lệ thành công gần tương đương nhóm dị tật bẩm sinh quan sát đại thể không quan sát 81,6%, 83% OR = 0,91, khoảng tin cậy 95%: 0,54 1,53 [20] Theo Yildiz Uyar cs định chấm dứt thai kỳ nhóm dị tật gặp nhiều bất thường bẩm sinh khác bất thường xác định 60,8%, vô ối 10,3%, trisomy 21: 3,5%, hội chứng truyền máu cho song thai 2,3%, [81] 89 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu hiệu Misoprostol đường uống đặt âm đạo thai lưu, thai dị dạng có tuổi thai từ 14 -28 tuần cho 54 trường hợp nhóm, chúng tơi rút kết luận sau: Hiệu Misoprostol - Tỷ lệ thành công chung Misoprostol 79,6%, nhóm uống 75,9%, nhóm đặt âm đạo 83,3%, tỷ lệ thành công theo thai lưu 72,9%, thai dị dạng 87,8%, tỷ lệ thành công MSP đường đặt âm đạo theo thai lưu 81,3%, thai dị dạng 86,4% Tuy nhiên, cặp tỷ lệ khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Riêng tỷ lệ thành công MSP đường uống theo thai lưu 63%, thai dị dạng 88,9%, khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Thời gian tống xuất thai nhóm II sớm nhóm I khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,01 Thời gian tống xuất thai trung bình nhóm I: 20,3 ± 9,51giờ, nhóm II: 16,81 ± 8,02giờ, khác có ý nghĩa thống kê với p < 0,05 - Tỷ lệ xuất dấu hiệu đau đầu, buồn nôn, sốt rét run, chóng mặt khác có ý nghĩa thống kê hai nhóm nghiên cứu với p < 0,05 Dấu hiệu tiêu chảy, mẩn ngứa, khó thở khác khơng có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 Mức độ đau bụng nặng 9,3% hai nhóm nghiên cứu Huyết áp tăng 13% nhóm I so với 9,3% nhóm II, mức huyết áp trung bình nhóm I: 113,2 ± 14,16mmHg, nhóm II: 114,26 ± 14,09mmHg - Tai biến bất thường co tử cung chiếm 1,9%, băng huyết sau sanh 1,9% xảy nhóm I 90 Các yếu tố liên quan đến hiệu sử dụng MSP - Yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê với tỷ lệ thành cơng hai nhóm nghiên cứu là: tiền sử sinh đẻ, nhóm tuổi thai, tình trạng thai - Khơng tìm thấy yếu tố liên quan có ý nghĩa thống kê nhóm tuổi mẹ, hình thái dị dạng thai số đợt đặt thuốc với tỷ lệ thành cơng hai nhóm nghiên cứu 91 KIẾN NGHỊ Qua nghiên cứu, chúng tơi có số kiến nghị sau: Đối với trường hợp thai lưu, thai dị dạng có tuổi thai từ 14 -28 tuần nên sử dụng phác đồ đặt âm đạo Misoprostol, liều lượng phụ thuộc vào tuổi thai theo qui định chuẩn Bộ Y Tế: + Tuổi thai < 18 tuần: MSP 200μg lập lại (không lần/ngày) + Tuổi thai 18 - 22 tuần: MSP 200μg lập lại (không lần/ngày) + Tuổi thai 22 - 28 tuần: MSP 100μg lập lại Đối với thai dị dạng, sử dụng phác đồ Misoprostol đường uống cho tỷ lệ thành công cao, nhiên cần phải đánh giá thêm tác dụng phụ tai biến, bị hạn chế thời gian, nguồn lực nên chúng tơi chưa nghiên cứu sâu tìm hiểu khía cạnh Cần có nghiên cứu so sánh hiệu MSP đường uống với ngậm lưỡi, ngậm lưỡi với đặt âm đạo để có kết luận xác việc lựa chọn phác đồ phá thai tam cá nguyệt thai kỳ đạt hiệu cao mà đảm bảo độ an toàn cao, giảm thiểu tác dụng phụ tai biến