Trang 1 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y DƯỢC LÊ VIỆT MỸ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG VÀ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRẺ EM BỊ RẮN CẮN TẠI BỆNH VIỆN BẠCH MAI LUẬN VĂN BÁC SĨ NỘI TRÚ Tran
TỔNG QUAN
Tình hình rắn cắn trên thế giới
1.1.1 Tình hình rắn cắn trên thế giới
Rắn cắn là một vấn đề sức khỏe cộng đồng bị lãng quên ở nhiều nước nhiệt đới và cận nhiệt đới Khoảng 5.4 triệu ca rắn cắn xảy ra mỗi năm, dẫn đến 1.8 đến 2.7 triệu ca nhiễm độc (ngộ độc do rắn cắn) Có từ 81.410 đến 137.880 trường hợp tử vong và số ca cắt cụt chân và các thương tật vĩnh viễn khác gấp ba lần mỗi năm Hầu hết những trường hợp này xảy ra ở Châu Phi,
Châu Á và Châu Mỹ Latinh Ở Châu Á có tới 2 triệu người bị rắn cắn mỗi năm, trong khi ở Châu Phi ước tính có khoảng 435.000 đến 580.000 vết cắn hàng năm cần được điều trị [87] Nam Á là nơi có gánh nặng rắn cắn cao nhất thế giới và góp phần gây ra 70% tỷ lệ tử vong do rắn cắn toàn cầu [70] Ấn Độ từ lâu được cho là nhiều vết cắn hơn bất kỳ quốc gia nào Các báo cáo trước đây của bệnh viện ước tính có khoảng 1.300 đến 50.000 ca tử vong hàng năm do rắn cắn mỗi năm ở Ấn Độ Theo nghiên cứu của Bijayeeni Mohapatra và cộng sự (2011), ước tính trực tiếp từ cuộc khảo sát tỷ lệ tử vong trên toàn quốc với 1,1 triệu hộ gia đình từ 2001 - 2003, tổng số 562 trường hợp tử vong (0,47%) được cho là do rắn cắn Tỷ lệ này đại diện cho khoảng 45.900 ca tử vong do rắn cắn hàng năm trên toàn quốc hoặc tỷ lệ là 4,1/100.000 Số ca tử vong do rắn cắn cao nhất ở các bang Ultar Pradesh (8.700), Andhra Pradesh (5.200) và Bihar (4.500) Vì vậy rắn cắn là nguyên nhân gây tử vong do tai nạn vị đánh giá thấp ở Ấn Độ hiện đại, cứ 2 trường hợp tử vong liên quan đến HIV thì khoảng 1 trường hợp tử vong [67] Theo Suraweera W, Warrell D, Whitaker R (2020) ước tính Ấn Độ có 1,2 triệu ca tử vong do rắn cắn (trung bình 58.000/năm) từ năm 2000 đến năm 2019, hơn ẳ ở trẻ em 20 lọ (13,1%), 20 lọ trở xuống (86,9%) Tỷ lệ tử vong là 10,3% [61]
Theo Fesih Aktar và cộng sự (2016), tổng cộng 151 trẻ em bị rắn cắn được đưa vào nghiên cứu trong khoảng thời gian từ tháng 6/2006 đến tháng 8/2015, có (65,6%) là nam giới, tỷ lệ nam/nữ: 1,9/1 và tuổi trung bình là 119,6 ± 37,8 tháng Khu vực xảy ra nhiều nhất là nông thôn với tỷ lệ (65,6%)
Vị trí vết cắn phổ biến nhất là cẳng tay phải (61,6%) Trong số các bệnh nhân,
32 người (21,2%) bị rắn cắn nhẹ, 73 người (48,3%) bị cắn ở mức độ trung bình và 46 người (30,5%) bị rắn cắn nặng Thời gian nằm viện trung bình là 6 ngày (1 - 26 ngày) Liều dùng trung bình của chất kháng nọc rắn là 1 (1 - 5 liều) Không có trường hợp nào tử vong trong nghiên cứu [53]
Theo Gopal Shankar Sahni (2017) nghiên cứu tại Đại học Y khoa Sri Krríhna từ 01/07/2015 đến 30/06/2016, 85 bệnh nhân rắn cắn, trong đó có 55 (64,7%) nam, 30 (35,29%) nữ, tỷ lệ 2:1, trong số 85 bệnh nhân nghiên cứu Rắn cắn phổ biến nhất (75%) ở nhóm 8 - 14 tuổi, tiếp theo là nhóm 5 - 7 tuổi (25%) trẻ em trên 5 tuổi có nguy cơ bị rắn cắn vì chúng tham gia nghiên cứu vào các trò chơi ngoài trời Hầu hết trường hợp bị rắn cắn xảy ra trong tháng
7 - 9 (57,65%), trùng với mùa mưa ở Bihar, sau đó đến tháng 10 - 12 (24,7%) 39,1% tổng số ca rắn cắn xảy ra trong khoảng thời gian từ 17h - 22h tối, với tần suất cao nhất từ 17h tối - 20h tối Vết cắn ở chi dưới (49,41%) trường hợp, và chi trên (7,05%), các vị trí ít phổ biến hơn là thân (1,17%) và các bộ phận khác như cổ hoặc mông (1,17%) Trong nghiên cứu này 70,5% trường hợp từ nông thôn và 29,5% từ thành thị Dấu vết răng nanh xuất hiện ở 42% bệnh nhân Tỷ lệ tử vong là (5,8%), tử vong xảy ra ở những bệnh nhân nhập viện > 8 giờ sau khi bị cắn và tất cả các trường hợp tử vong xảy ra trong vòng 6 giờ kể từ khi nhập viện Phần lớn nằm viện < 3 ngày (51%) [56]
Theo Sanni U.A, Lawal T.O, Musa T.L và cộng sự (2021) tại đơn vị Nhi khoa cấp cứu, Trung tâm y tế liên bang Birnin Kebbi, Nigeria có 19 trường hợp bị rắn cắn trong số 5.195 trường hợp nhập viện, cho tỷ lệ 0,0037 (3,7/1000) với tỷ lệ nam:nữ là: 2:1 Phần lớn (66,7%) trẻ em ở độ tuổi từ 11 đến 15 tuổi và tuổi trung bình là 10,5 ± 3,3 tuổi Chi dưới là vị trí bị cắn ở
(55,6%) bệnh nhân và các đặc điểm lâm sàng bao gồm đau cục bộ (100%), sưng cục bộ mức độ khác nhau (88,9%), chảy máu (44,4%) Ngoài ra, (55,65%) xuất hiện sau 4 giờ bị cắn và thời gian nằm viện trung bình là 2,11 ± 0,58 ngày Tất cả bệnh nhân đều được dùng thuốc giảm đau và giải độc uốn ván HTKNR được sử dụng ở (66,7%) Hơn một nửa (55,6%) số vụ rắn cắn xảy ra buổi tối, 83,3% bệnh nhân dùng thuốc kháng sinh, 22,2% bệnh nhân bị thiếu máu cần truyền máu [73]
Theo Essafti M, Fajri M, Rahmani C và cộng sự (2022) tại khoa Nhi ở Marrakesh-Morocco trong thời gian 11 năm: có 75 trường hợp trong đó nam giới (70%), tỷ lệ nam/nữ: 2,3/1 với độ tuổi trung bình 10 tuổi Thời gian nhập viện trung bình của bệnh nhân dao động từ 1 - 72 giờ, trong khi thời gian nhập viện muộn (muộn hơn 12 giờ sau khi cắn) liên quan đến 48% trường hợp Hầu hết các trường hợp xảy ra vào ban ngày vào mùa hè và mùa xuân với tần suất lần lượt là 65% và 24% Trẻ em chủ yếu chơi các hoạt động ngoài trời mà không có giày bảo hộ và vô tình (85%) hoặc cố ý (15%) tiếp xúc với rắn Vết cắn thường xảy ra ở phần xa của chi dưới (80%) Không có trường hợp nào bị cắn vào đầu và cổ 84% trẻ đau, bầm tím và phù nề là triệu chứng tại chỗ chính khi nhập viện Rối loạn cầm máu là tình trạng giảm tiểu cầu khởi phát nhanh chóng khi nhập viện, sau đó nồng độ Prothombin trong 24 giờ đầu < 50% ở 30 BN và APTT kéo dài ở 24 bệnh nhân và tự khỏi say ngày thứ 2, trong khi fibrinogen ở mức bình thường Giảm tiểu cầu quan sát thấy 66,6% và giảm tiểu cầu nghiêm trọng ghi nhận ở 26,6% Điều trị bằng kháng sinh amoxicillin-axit clavulanic (88%) trường hợp [51]
Theo Gross I và cộng sự (2023) đã nghiên cứu trên tất cả bệnh nhân được chẩn đoán bị rắn độc cắn và được đưa vào Trung tâm Y tế Hadassah ở Jerusalem, Irsrael từ 01/01/2004 đến 31/07/2018 có 104 bệnh nhân được chẩn đoán bị thương do rắn cắn, trong đó bệnh nhân là trẻ em chiếm 30,7% Hầu hết vết cắn xảy ra vào mùa thu (46,9%) 100% trẻ em có vết răng nanh và trẻ em có nhiều khả năng bị bầm máu cục bộ tại vị trí vết thương (21,9%), sưng nề (93,8%) Thời gian nằm viện là 3,6 ± 3,4 ngày 53,8% được điều trị bằng HTKNR, 40,6% trường hợp điều trị bằng kháng sinh, 15,6% tiêm phòng uốn ván, 90,4% phục hồi hoàn toàn sau điều trị ban đầu, 6,3% trường hợp dùng thuốc vận mạch, 6,3% trường hợp dùng sản phẩm về máu Trong thời gian nghiên cứu không có trường hợp nào tử vong [43]
Theo Trần Thị Ngọc Liên (2013), nghiên cứu 30 hồ sơ bệnh án các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến 7/2012, tỷ lệ nam/nữ: 1/1 Tuổi 12 giờ - 24 giờ; > 24 giờ
- Vị trị bị cắn: bàn tay, cẳng tay, cánh tay, bàn chân, cẳng chân, đùi, mông và đầu, mặt cổ
2.6.2.Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 1
- Mức độ nhiễm độc: Không nhiễm độc, nhẹ, TB và nặng
Bảng 2.1 Bảng phân độ nặng của rắn độc cắn [10]
Dấu hiệu Nhẹ Trung bình Nặng
Phù, đỏ, bầm máu khu trú tại vết cắn
Phù, đỏ, bầm máu lan chậm
Phù, đỏ, bầm máu lan rộng nhanh
Dấu hiệu toàn thân Không
- Có (lừ đừ, dấu hiệu nhiễm độc)
Dấu hiệu nguy hiểm cấp cứu (Sốc, suy hô hấp, rối loạn tri giác, yếu liệt cơ)
Rối loạn đông máu Không
- Không dấu hiệu xuất huyết toàn thân
- Rối loạn đông máu nặng -Xuất huyết toàn thân (Ói, tiểu máu, xuất huyết não)
* Triệu chứng tại chỗ gồm:
- Đau: thang điểm đau dựa theo hình tượng (dùng với trẻ em và khi bị hạn chế ngôn ngữ) [69] Có 2 giá trị có, không
- Móc độc: Có 2 giá trị có, không
- Sưng nề: Có 2 giá trị có, không Đánh giá mức độ sưng nề ở từng đoạn chi: đo vòng chi bằng cách đo qua vị trí vết cắn hoặc điểm giữa vùng hoại tử, hoặc giữa vùng sưng nề (nếu vết cắn không nhìn rõ) Do tiếp vòng chi ở điểm giữa các đoạn chi tiếp theo Đồng thời đo vòng chi tương ứng ở bên lành để so sánh [30]
- Chảy máu vết cắn: là tình trạng chảy máu một cách tự nhiên của da ở chi thể hay vùng bị rắn cắn so với bên đối diện Có 2 giá trị có, không
- Hoại tử da: hoại tử hoàn toàn (vùng da đen hoặc xám có đậm độ màu sắc đồng đều, không thay đổi theo thời gian), hoại tử chưa hoàn toàn hoặc cận kề hoại tử (màu da thâm, đậm độ màu sắc không đều, có ranh giới không rõ ràng với vùng da lành và nhanh chóng tiến tới đặc điểm của hoại tử hoàn toàn) Có 2 giá trị có, không [30]
- Nổi bóng nước: sự xuất hiện bóng nước ở bề mặt da của chi thể hay vùng bị rắn cắn so với bên đối diện Có 2 giá trị có, không
- Nhiễm trùng: vết cắn đỏ hoặc có mủ, nhiệt độ cơ thể >37,5 ͦ C đo tại nách, và >37 ͦ C đo ở miệng [6] và cận lâm sàng có bạch cầu tăng theo lứa tuổi
Có 2 giá trị có, không
* Triệu chứng xuất huyết: Có 2 giá trị có, không
- Xuất huyết dưới da: gồm nốt xuất huyết đường kính < 1 cm, mảng xuất huyết đường kính > 1 cm, đám xuất huyết gồm nhiều nốt xuất huyết tập trung
- Chảy máu vết cắn: là tình trạng chảy máu một cách tự nhiên của da ở chi thể hay vùng bị rắn cắn so với bên đối diện
- Đái máu: gồm đái máu đại thể khi nước tiểu đỏ sẫm màu, nhận biết được bằng mắt thường, đái máu vi thể: mắt thường không nhìn thấy được, phát hiện khi xét nghiệm tổng phân tích tế bào nước tiểu với số lượng hồng cầu > 10 HC/UL [52]
- Chảy máu nướu răng: chảy máu tại vị trí chân răng
- Xuất huyết tiêu hóa: có nôn máu, đi ngoài phân máu [17]
* SHH cấp là tình trạng cơ thể nói chung và bộ máy hô hấp nói riêng mất khả năng duy trì trao đổi khí đáp ứng phù hợp với nhu cầu chuyển hóa cơ thể Chẩn đoán xác định SHH dựa vào khí máu động mạch khi [20]:
- Giảm trao đổi O2, với PaO2 50mmHg khi không có tăng CO2 mạn
- Hoặc cả 2 tình trạng trên
Về phương diện lâm sàng SHH cấp chia làm 3 mức độ [20]:
- SHH độ 1: khó thở và tím ngoại biên khi gắng sức
- SHH độ 2: khó thở và tím ngoại biên liên tục
- SHH độ 3: khó thở và tím thường xuyên, có rối loạn nhịp thở
* Nhiễm độc thần kinh: sụp mi mắt, giãn đồng tử, liệt cơ hô hấp, há miệng hạn chế
- Sụp mi mắt: bằng quan sát bệnh nhân hoặc bảo bệnh nhân mở mắt thì không mở được mắt hoặc mở được 1 phần
- Giãn đồng tử: đo kích thước đường kính đồng tử, bình thường đường kính đồng tử 3-4mm, giãn đồng tử là to hơn bình thường và khi chiếu đèn thì không co lại
- Há miệng hạn chế: BN há miệng tối đa sau đó đo khoảng cách giữa 2 cung răng, bình thường khoảng 5cm
- Liệt cơ hô hấp: di động lồng ngực giảm hoặc mất [13]
* Độ lan rộng của vết thương: gồm tại chỗ, 37,5 ͦ C đo tại nách, và >37 ͦ C đo ở miệng [6]
- Tình trạng sốc: dựa vào dấu hiệu lâm sàng giảm tưới máu cơ quan, mô Dấu hiệu sốc sớm: mạch nhanh, refill>3s, HA bình thường Dấu hiệu sốc muộn: rối loạn tri giác, mạch nhẹ, nhanh hoặc chậm, HA tụt, mạch nhanh, refill>3s, tiểu ít [4]
Bảng 2.2 Bảng phân độ HA thấp ở trẻ [4]
Tuổi Tụt huyết áp khi HA tâm thu (mmHg)
- Nhịp tim nhanh: chia theo lứa tuổi theo bảng 2.3 dưới đây [63]:
Bảng 2.3 Nhịp tim bình thường của trẻ theo lứa tuổi [63]
Tuổi Giới hạn dưới TB Giới hạn trên
Nữ Nam Nữ Nam Nữ Nam
* Công thức máu: - Số lượng hồng cầu: theo lứa tuổi
- Giảm số lượng hồng cầu khi: 72%
- Số lượng tiểu cầu bình thường: 150.000 - 400.000/mm 3 hay 150 - 400 x 10 9 /L Tiểu cầu giảm: 0,5 àg/mL [1]
Bảng 2.7 Bảng điểm DIC theo ISTH 2009 [38]
D-Dimer so với giới hạn cao bình thường
- Chẩn đoán DIC khi tổng số điểm ≥5
* Xét nghiệm sinh hóa máu:
Nồng độ Ure (mmol/l): bình thường 1,7-8,3 mmol/l [1]
Nồng độ Creatinin (àmol/l): bỡnh thường 27-62 àmol/l [9]
Nồng độ men GOT (U/L): bình thường 1-9 tuổi: 15-55 U/L, 10-19 tuổi:
Nồng độ men GPT (U/L): bình thường 1-19 tuổi: < 45 U/L [2]
- Phân độ nhiễm độc rắn độc cắn theo Bộ Y tế
2.6.3 Các biến số và định nghĩa biến số cho mục tiêu 2
Tại Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai áp dụng phác đồ điều trị theo Bộ Y tế (2015)
Sơ đồ 2.1 Xử trí rắn cắn [10]
- Các biện pháp sơ cứu tại chỗ:
+ Bất động: bất động chi bị rắn cắn
+ Garo: cột chặt phía trên vết rắn cắn
+ Băng ép: dùng băng chun giãn, rộng 10cm, dài ít nhất 4,5m, băng ép bao quanh từ ngón chân, ngón tay bị cắn vừa đủ chặt sao cho có thể để ngón tay vào giữa lớp băng được
+ Rạch da: rạch dọc 1cm qua vết rắn cắn
* Các biện pháp điều trị rắn độc cắn
- Điều trị bằng HTKNR: có 2 giá trị có hoặc không
+ Điều trị bằng HTKNR được khuyến khích khi BN được xác định hoặc nghi ngờ bị rắn độc cắn có những dấu hiệu sau:
+ Chảy máu bất thường: chảy máu hệ thống tự phát
+ Rối loạn đông máu: tỷ lệ prothrombin giảm, INR kéo dài, APTT kéo dài, fibrinogen giảm hoặc D-Dimer tăng
+ Sưng đau lan rộng đến lớn hơn một nửa chi bị rắn cắn trong vòng 48 giờ + Sốc, tụt huyết áp
+ HTKHR được điều trị ngay sau khi được chỉ định, nó có thể đảo ngược những tổn thương hệ thống do nọc độc gây ra kể cả trong trường hợp bất thường về cầm máu hai hoặc nhiều tuần Do đó nếu BN có bằng chứng về RLĐM vẫn còn thì còn chỉ định HTKNR [13]
- Thời điểm dùng HTKNR: ≤ 6 giờ; 6 - 12 giờ; 12 - 24 giờ
Phương pháp thu thập số liệu
* Công cụ thu thập số liệu
- Bệnh án nghiên cứu được thiết kế theo mục tiêu và tham khảo các nghiên cứu trong và ngoài nước
- Hồ sơ bệnh án hồi cứu và tiến cứu của trẻ trong thời gian nằm viện
- Các dụng cụ khám trẻ: ống nghe, đồng hồ đếm nhịp thở, máy monitor, huyết áp,…
* Phương pháp thu thập số liệu
Chúng tôi tiến hành thu thập số liệu từ tháng 06/2018 đến tháng 06/2023 Thông tin được thu thập theo mẫu bệnh án nghiên cứu đã thiết kế sẵn (Phụ lục 1) Phương pháp thu thập số liệu:
- Thông tin hành chính: số liệu được thu thập thông qua ghi chép thông tin từ bệnh án gốc, sổ khám bệnh, phỏng vấn trực tiếp bố/mẹ hoặc người chăm sóc trẻ
- Các chỉ tiêu về lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị: mô tả lâm sàng bệnh nhân bị rắn cắn thông qua phỏng vấn cha/mẹ/người nuôi dưỡng bệnh nhân, khám phát hiện triệu chứng và dấu hiệu toàn thân, cơ năng, thực thể được thực hiện bởi bản thân người nghiên cứu, các bác sĩ của Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Bạch Mai nhận định và thống nhất tiêu chí đánh giá các triệu chứng lâm sàng để đưa ra kết luận triệu chứng và chẩn đoán Các chỉ tiêu cận lâm sàng dựa vào chỉ số xét nghiệm được hồi cứu và tiến cứu trong hồ sơ bệnh án, và kết quả điều trị dựa hồi cứu hồ sơ bệnh án và đánh giá quá trình điều trị tại thời điểm tiến cứu của học viên Đo huyết áp: Dùng phương pháp nghe Korotkoff, sử dụng máy đo huyết áp đồng hồ ALPK2 do Nhật sản xuất Dụng cụ: máy đo huyết áp có băng đo thích hợp với từng lứa tuổi có bề rộng phủ kín 2/3 cánh tay, quấn được 1,5 vòng cánh tay (trẻ nằm trên giường tối thiểu 15 phút, đo huyết áp ở tay phải để tránh dương tính giả do hẹp động mạch chủ) Sau khi quấn băng huyết áp lên phần giữa cánh tay phải, bơm lên quá trị số huyết áp tối đa bình thường vài chục mmHg xong cho băng xẹp dần với tốc độ khoảng 2 mmHg/giây Huyết áp tâm thu được tính khi bắt đầu nghe tiếng tim đập, huyết áp tâm trương được tính từ khi mất hẳn tiếng đập
Xét nghiệm tổng phân tích tế bào máu ngoại vi được thực hiện tại khoa Huyết học Bệnh viện Bạch Mai bằng máy phân tích huyết học tự động Koden Nihon Celltac F (Nhật Bản)
Xét nghiệm sinh hoá máu, nước tiểu được thực hiện bằn máy phân tích nước tiểu tự động Urinsys 2400 (hàng sản xuất Roche Hitahi – Đức) tại khoa Hóa sinh của Bệnh viện Bạch Mai
Xét nghiệm đông máu cơ bản được thực hiện bằng máy ACL TOP 500 CTS (Instrumentation Laboratory - Hoa Kỳ) tại khoa huyết học của Bệnh viện Bạch Mai
Thời điểm thu thập số liệu: từ thời điểm trẻ nhập viện.
Phương pháp phân tích và xử lý số liệu
Các phiếu bệnh án thu thập được kiểm tra trước khi nhập số liệu và sau khi nhập số liệu, các phiếu bệnh án không rõ ràng hoặc không phù hợp được hoàn thiện lại hoặc loại bỏ
Số liệu được nhập và xử lý bằng phương pháp toán thống kê với phần mềm SPSS 25.0 (Satistical Package for the Socical Sciences 25)
Biến số định tính được trình bày dưới dạng tỷ lệ, phần trăm
Kiểm tra tính chuẩn của các biến định lượng bằng test Kolmogorov - Smirnov Các biến này được phân nhóm và trình bày theo giá trị trung bình và độ lệch chuẩn nếu biến phân phối chuẩn hoặc theo trung vị với các biến định lượng phân bố không chuẩn
So sánh sự khác biệt giữa hai tỷ lệ bằng test Khi bình phương (χ2) Trong trường hợp điều kiện χ2 không thỏa mãn (trên 20% số ô có tần số mong đợi nhỏ hơn 5), sử dụng test Fisher’s Exact cho bảng 2x2 hoặc test Phi and Cramer’s V cho bảng lớn hơn 2x2 Giữa hai biến định lượng có phân phối không chuẩn kiểm định bằng Mann Whitney.
Khống chế sai số
2.9.1 Một số sai số có thể gặp
Sai số thu thập thông tin: Có thể xảy ra trong quá trình phỏng vấn, ghi chép thông tin từ sổ khám bệnh hay hồ sơ bệnh án
Sai số phân loại: Có thể xảy ra trong quá trình đánh giá kết quả điều trị và biến chứng
Sai số nhiễu: Các yếu tố tiềm ẩn ảnh hưởng đến kết quả điều trị nhưng không được xác định
2.9.2 Cách khắc phục sai số
Xây dựng bệnh án nghiên cứu chặt chẽ
Thống nhất định nghĩa rõ ràng các chỉ số, biến số nghiên cứu và chẩn đoán, điều trị giữa các bác sĩ trong khoa
Chuẩn máy móc, người làm xét nghiệm
Loại bỏ các phiếu thiếu thông tin, hoặc thông tin không rõ ràng, mơ hồ do gia đình bệnh nhi không nhớ rõ hoặc nghiên cứu viên lấy thiếu
Nhập số liệu cẩn thận, chi tiết, tránh nhầm lẫn, kiểm tra đối chứng 3 lần trước khi xử lý số liệu
Giải thích rõ ràng mục đích của nghiên cứu và tính chính xác của kết quả nghiên cứu Khẳng định sự tham gia tự nguyện của bố mẹ trẻ bằng việc chấp thuận trả lời phỏng vấn.
Đạo đức trong nghiên cứu
Nghiên cứu được sự phê duyệt và thông qua của Hội đồng đánh giá đề cương và Hội đồng đạo đức trong nghiên cứu y sinh học của Trường Đại học
Y - Dược, Đại học Thái Nguyên theo quyết định số 1069/ĐHYD - HĐĐĐ ngày 08/11/2022
Nghiên cứu được sự cho phép của ban lãnh đạo và Trung tâm Nhi khoa – Bệnh viện Bạch Mai Đảm bảo khám, đánh giá bệnh nhân một cách toàn diện và tỉ mỉ, điều trị đúng theo chuyên môn, quy định của khoa và bệnh viện
Các đối tượng nghiên cứu đều được thông báo và giải thích đầy đủ về mục đích, yêu cầu và nội dung nghiên cứu để họ hiểu và tự nguyện tham gia
Cha mẹ và người giám hộ của trẻ được cung cấp đầy đủ các thông tin và được tư vấn về bệnh Mọi thông tin liên quan đến trẻ được giữ bí mật
Kết quả nghiên cứu này chỉ sử dụng cho mục đích chẩn đoán, điều trị và theo dõi bệnh nhi Ngoài ra, không còn mục đích nào khác
Các số liệu trong nghiên cứu trung thực và chính xác.
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Đặc điểm chung của bệnh nhân
Bảng 3.1 Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu (n0) Đặc điểm SL %
Thiểu số 25 13,2 Địa dư Thành thị 60 31,6
Nhận xét: Kết quả bảng 3.1 cho thấy độ tuổi mắc bệnh của bệnh nhân đa phần từ là 6 - 10 chiếm 49% tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 7,33 ± 3,37 Nam giới chiếm 72,1%, tỷ lệ nam/nữ = 2,5/1 Bệnh nhân dân tộc Kinh chiếm 86,8%, dân tộc thiểu số chỉ chiếm 13,2% Bệnh nhân sinh sống ở nông thôn chiếm 68,4%
Biểu đồ 3.1 Phân bố các loại rắn cắn (n0) Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.1 cho thấy, tỷ lệ rắn độc chiếm (46,8%) thấp hơn rắn thường (53,2%) Trong nhóm rắn độc: rắn hổ đất/ hổ chúa (17,9%), cạp nong/cạp nia (2,6%) và rắn lục cao nhất (26,3%) Nhóm rắn thường chủ yếu gặp rắn ri, rắn ráo, rắn nước
Bảng 3.2 Phân bố BN bị rắn cắn theo vùng miền trên cả nước (n0)
Vùng miền Số lượng % Đông Nam Bộ 1 0,5
Tây Bắc Bộ 17 8,9 Đông Bắc Bộ 34 17,9 Đồng bằng sông Hồng 122 64,2
Nhận xét: Kết quả bảng 3.2 cho thấy, bệnh nhân bị rắn cắn nhập viện chủ yếu ở miền Bắc, trong đó vùng Đồng bằng sông Hồng chiếm 64,2%
Rắn hổ đất/ hổ chúa Rắn cạp nong/cạp nia Rắn lục
Bảng 3.3 Đặc điểm địa điểm, thời điểm BN bị rắn cắn (n0) Đặc điểm SL
(n0) % Địa điểm bị rắn cắn
Trong và xung quanh nhà 121 63,7
Thời điểm bị rắn cắn trong ngày
Thời điểm bị rắn cắn trong năm
Thời gian bị rắn cắn đến lúc nhập viện
Nhận xét: Kết quả bảng 3.3 cho thấy, bệnh nhân hay gặp bị rắn cắn ở trong và xung quanh nhà chiếm 63,7% BN bị rắn cắn thường vào ban đêm chiếm 54,7% Thời điểm BN bị rắn cắn diễn ra nhiều từ tháng 7 - 9 chiếm 45,8% BN sau khi bị rắn cắn đến nhập viện sớm trước 6 giờ chiếm 76,3%
Bảng 3.4 Đặc điểm vị trí bị rắn cắn (n0) Đặc điểm SL (n0) %
Nhận xét: Kết quả bảng 3.4 cho thấy, chủ yếu vị trí bị cắn nằm ở chi dưới Vị trí phổ biến nhất là bàn chân (50%), sau đó đến bàn tay (26,3%), ít gặp nhất là nhóm mông và đầu, mặt, cổ đều chiếm (0,5%).
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của trẻ bị rắn cắn
Biểu đồ 3.2 Phân bố độ nhiễm độc của BN bị rắn cắn (n0)
Nhận xét: Kết quả biểu đồ 3.2 cho thấy, BN không nhiễm độc rắn chiếm 53,1%, mức độ nhẹ chiếm 13,2%, mức độ trung bình chiếm 18,4% và nhiễm độc nặng chiếm 15,3%
Bảng 3.5 Đặc điểm triệu chứng xuất huyết của BN bị rắn cắn (n0)
SL, % Chảy máu vết cắn
Kết quả bảng 3.5 cho thấy, chảy máu vết cắn chiếm 23,7%, sau đó đến xuất huyết dưới da chiếm 15,3%, chảy máu nướu răng 1,6%, tiểu máu 2,1%, xuất huyết tiêu hóa 1,6%, chỉ xuất hiện ở nhóm rắn độc
Nhẹ Trung bình Nặng Không nhiễm độc
Bảng 3.6 Đặc điểm triệu chứng tại chỗ của BN bị rắn cắn (n0)
Nhận xét : Kết quả bảng 3.6 cho thấy, triệu chứng đau tại chỗ chiếm 83,2%, sưng nề chiếm 67,4%, bầm máu chiếm có 63,2% phân bố ở cả nhóm rắn độc và rắn thường Trong khi triệu chứng chảy máu vết cắn, dấu móc độc, bóng nước, hoại tử, nhiễm trùng chỉ phân bố nhóm rắn độc lần lượt chiếm tỷ lệ 23,7%, 26,8%, 19,5%, 10,5%, 10%
Bảng 3.7 Đặc điểm triệu chứng thần kinh của BN bị rắn cắn (n0)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.7 cho thấy, các triệu chứng thần kinh chỉ xuất hiện ở nhóm rắn độc, sụp mi chiếm 4,7%, há miệng hạn chế chiếm 4,2%, giãn đồng tử chiếm 2,1%, liệt cơ hô hấp chiếm 3,7%, liệt chi dưới chiếm 0,5%
Bảng 3.8 Đặc điểm độ lan rộng vết thương của BN bị rắn cắn (n0) Độ lan vết thương
Nhận xét: Kết quả bảng 3.8 cho thấy, vết thương tại chỗ chiếm 77,9% ở cả rắn độc và rắn thường, trong khi vết thương < 2 khớp và ≥ 2 khớp lần lượt chiếm 15,8% và 6,3% chỉ ở nhóm rắn độc
Bảng 3.9 Đặc điểm mức độ SHH cấp của BN bị rắn cắn (n0)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.9 cho thấy, không SHH chiếm 95,8%, không có BN nào SHH độ 1, SHH độ 2 chiếm 1,1%, SHH độ 3 chiếm 3,2%
Bảng 3.10 Triệu chứng lâm sàng kháccủa BN bị rắn cắn (n0)
Triệu chứng khác Số BN (n0) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.10 cho thấy, một số triệu chứng khác như: sốt chiếm 11,6%, nhịp tim nhanh chiếm 11,6% , nôn ói chiếm 11,1%, sốc chiếm 0,5% và HA tụt chiếm 8,4%
Bảng 3.11 Đặc điểm một số xét nghiệm huyết học của BN (n0)
Chỉ số Thay đổi SL, TL
Trung bình ± SD (min – max)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.11 cho thấy, giá trị trung bình của hồng cầu là 4,68 ± 0,59 (T/L), HGB là 125,55 ± 12,50 (g/L), bạch cầu là 11,59 ± 4,18 (G/L), tỷ lệ bạch cầu trung tính là 63,20 ± 17,98 (%), tỷ lệ bạch cầu lympho 27,23 ± 15,38 (%) và tiểu cầu 317,78 ± 101,49 (G/L) Tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng 35,3%, số lượng hồng cầu giảm chiếm 12,6% và tiểu cầu giảm chiếm 11,6%
Bảng 3.12 Đặc điểm một số xét nghiệm sinh hóa của BN (n0)
Chỉ số Thay đổi SL, %
Trung bình ± SD (min – max) Ure
Nhận xét: Kết quả bảng 3.12 cho thấy, có 3,2% trường hợp tăng GOT và 5,8% tăng men GPT Nồng độ Na + , K + giảm 3,2% khi BN mới nhập viện
Bảng 3.13 Đặc điểm một số xét nghiệm đông máu của BN (n0) Đông máu
Kết quả bảng 3.13 cho thấy, PT kéo dài chiếm (31,1%), APTT kéo dài (19,5%), Fibrinogen giảm (11,6%), và DIC ≥5 chiếm (11,6%)
Bảng 3.14 Đặc điểm sơ cứu trước vào viện của BN bị rắn cắn (n0) Đặc điểm SL %
Có sơ cứu trước khi đến viện Có 135 71,1
Sơ cứu đúng cách Có 35 18,4
Sử dụng thuốc dân tộc Có 36 18,9
Nhận xét: Kết quả bảng 3.14 cho thấy, 71,1% BN sơ cứu trước khi đến viện Sơ cứu đúng cách chiếm 18,4% Nặn, chích, rạch vết cắn chiếm 14,7%; garo chiếm 18,9%, sơ cứu bằng các thuốc dân tộc chiếm 18,9%
Bảng 3.15 Các biện pháp hô hấp của BN bị rắn cắn (n0)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.15 cho thấy, BN tự thở không cần sự hỗ trợ về hô hấp chiếm 96,8%, thở oxy chiếm 1,1% nằm ở nhóm rắn độc, thở máy có 3,2% nằm ở nhóm rắn độc
Bảng 3.16 Các biện pháp điều trị hỗ trợ của BN bị rắn cắn (n0) Điều trị hỗ trợ Rắn độc (n= 89)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.16 cho thấy, BN sử dụng kháng sinh chiếm
61,6% đa số ở nhóm rắn độc, Vitamin K chiếm 19,5% chỉ ở nhóm rắn độc, điều trị bằng uốn ván chiếm 7,9%, 38,4% BN rắn thường theo dõi tại viện
Bảng 3.17 Sử dụng huyết thanh kháng nọc rắn trong nghiên cứu (n0)
Sử dụng HTKNR Số BN (n0) Tỷ lệ (%)
Số BN được sử dụng HTKNR 79 41,6
Số BN không được dùng HTKNR 111 58,4
Số lọ HTKNR trung bình (min-max) (lọ) 21,08 ± 9,42 (5-40)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.17 cho thấy, 79 BN (41,6%) sử dụng HTKNR, số lọ HTKNR trung bình 21,08 ± 9,42 (lọ)
Bảng 3.18 Phản ứng khi dùng HTKNR của đối tượng nghiên cứu (ny)
Phản ứng khi dùng HTKNR SL %
Nhận xét: Kết quả bảng 3.18 cho thấy, có 3 BN mày đay chiếm 3,8% và không có BN nào sốc phản vệ khi dùng HTKNR
Bảng 3.19 Thời điểm dùng HTKNR trong nghiên cứu (ny)
Thời điểm Rắn độc (SL, %)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.19 cho thấy, 57% BN dùng HTKNR thời điểm ≤ 6 sau nhập viện, 100% được dùng trước 24h nhập viện
Bảng 3.20 Lượng máu và các chế phẩm máu truyền cho BN (n0)
Máu và các chế phẩm máu Số BN %
Huyết tương tươi đông lạnh 25 13,2
Nhận xét: Kết quả bảng 3.20 cho thấy, có 3,7% được truyền khối hồng cầu 1,6%, BN truyền khối tiểu cầu, 13,2% truyền huyết tương tươi đông lạnh
6 BN truyền tủa lạnh (3,2%) và không có BN truyền máu toàn phần
Bảng 3.21 Thời gian điều trị của BN bị rắn cắn (n0)
Thời gian nằm viện Số BN %
Ngày nằm viện trung bình (min-max) (ngày) 6,38 ± 6,29 (2-67)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.21 cho thấy, thời gian BN nằm viện ≤ 7 ngày chiếm 75,3% Thời gian nằm viện trung bình là 6,38 ± 6,29 (ngày)
Bảng 3.22 Biến chứng của bệnh nhân trong quá trình nằm viện (n0)
Biến chứng Số BN (n0) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.22 cho thấy, 89,5% BN không có biến chứng,
1,1% tiêu cơ vân, 0,5% BN có hội chứng khoang, 1,6% nhiễm trùng vết cắn, 5,3% phẫu thuật ghép da có 10 BN (5,3%) và 2,1% viêm phổi thở máy
Bảng 3.23 Kết quả điều trị rắn cắn (n0)
Kết quả điều trị Số BN (n0) Tỷ lệ (%)
Nhận xét: Kết quả bảng 3.23 cho thấy, 100% BN khỏi bệnh, không có
BN nào di chứng tàn phế hay cắt cụt chi, không có BN tử vong.
BÀN LUẬN
Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu
Trong 190 trẻ bị rắn cắn, chúng tôi thấy tuổi mắc trung bình 7,33 ± 3,37 tuổi, nhỏ nhất là 1 tuổi, lớn nhất là 15 tuổi, (81,1%) trẻ bị cắn từ 1 - 10 tuổi, đặc biệt nhóm trẻ từ 6 - 10 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (49%) Kết quả này cũng tương đồng với một số nghiên cứu trong và ngoài nước Theo Nguyễn Thị Ngọc Liên (2013) nghiên cứu 30 hồ sơ bệnh án các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến 7/2012, mọi lứa tuổi đều có thể bị, nhỏ nhất là 11 tháng tuổi, nhưng tập trung vào lứa tuổi 2 - 11 tuổi (73,4%), trong đó nhóm tuổi 6 - 11 tuổi chiếm (36,7%) [25] Theo Lê Thị Thùy Linh
(2016), có 87 ca bị rắn cắn tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2014, tuổi trung bình là 6,9 tuổi, nhóm tuổi từ 6 - 11 tuổi chiếm gần ẵ tổng số trường hợp (43,7%) [26] Cũng tương tự Nguyễn Thị Huỳnh Như và cộng sự (2023), phân tích 60 BN bị rắn cắn nhập viện tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền Giang từ 01/01/2016 đến 31/12/2020, tuổi trung bình 7,15 ± 3,65 tuổi, nhỏ nhất là 12 tháng, lớn nhất là 13 tuổi, 78,4% trẻ bị cắn từ
1 tuổi đến 10 tuổi, đặc biệt nhóm trẻ từ 6 – 10 tuổi chiếm tỉ lệ cao nhất (41,7%) [31] Theo Koirala D.P và cộng sự (2013), hầu hết các bệnh nhân nhập viện đều trên 5 tuổi (85%), trong đó nhóm 5 - 10 tuổi (44%), nhóm ≥ 10 tuổi (41%) [64] Theo Jayakrishnan M.P và cộng sự (2016), tuổi trung bình 7,7 tuổi, nhỏ nhất là 1 năm 3 tháng, lớn nhất là 12 tuổi Tuổi chủ yếu từ nhóm 5-10 tuổi (42,8%), sau đó đến nhóm ≥ 10 tuổi ( 35,9%) [61]
Một số nghiên cúu lại ghi nhận rằng trẻ bị rắn cắn ở lứa tuổi cao hơn thường gặp hơn Theo Usman M.S và cộng sự (2013), đã nghiên cứu 36 trường hợp trẻ em bị rắn cắn đến khoa Nhi cấp cứu của Bệnh viện giảng dạy Đại học Usmanu Danfodiyo, Sokoto, từ 01/01/2003 đến 31/12/2012,tuổi trung bình 9,6 ± 2,8 tuổi, trong đó 50% trẻ từ 11-15 tuổi [82] Theo Gopal Shankar Sahni (2017) nghiên cứu tại Đại học Y khoa Sri Krríhna từ 01/07/2015 đến 30/06/2016, 85 bệnh nhân rắn cắn, phổ biến nhất (75%) ở nhóm 8-14 tuổi, tiếp theo là nhóm 5-7 tuổi (25%) [56] Sở dĩ có sự khác nhau về kết quả nghiên cứu nêu trên là do không có sự đồng nhất về tiêu chuẩn chọn mẫu, thời gian và địa điểm nghiên cứu
Khi so sánh tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi với các nghiên cứu ở các khu vực khác nhau trên thế giới cho thấy tuổi mắc bệnh trung bình của trẻ bị rắn cắn là không giống nhau, nhưng đa số các nghiên cứu đều ghi nhận rằng tuổi mắc gặp nhất là trẻ từ 5 tuổi trở lên Do trẻ ở độ tuổi đi học bị rắn cắn chiếm tỷ lệ cao có thể do trẻ bắt đầu tiếp xúc với môi trường bên ngoài, thích tìm hiểu môi trường xung quanh nhưng chưa nhận thức được sự nguy hiểm
Theo bảng 3.1, kết quả nghiên cứu của chúng tôi cho thấy trẻ nam bị cắn nhiều hơn trẻ nữ, (72,1%) trẻ nam và (27,9%) trẻ nữ, tỷ lệ nam/nữ là 2,58/1 Các nghiên cứu trên thế giới và tại Việt Nam đều ghi nhận tỷ lệ trẻ nam bị rắn cắn luôn cao hơn trẻ nữ
Giống như các tai nạn khác, những trẻ nam thường hiếu động và những trẻ trong độ tuổi đi học trở lên thường cha mẹ ít quan tâm để mắt hơn trẻ nhỏ, để chạy chơi tự do các em có điều kiện ra khỏi nhà hoặc có nhiều hoạt động sinh hoạt tự ý hơn nên dễ vô tình bị rắn cắn hơn
Bảng 4.1 So sánh tỷ lệ mắc theo giới của trẻ bị rắn cắn giữa một số tác giả
Tác giả Năm nghiên cứu Số BN Tỷ lệ
Nguyễn Thành Nam, Tạ Văn Trầm [28] 2021 54 1,8/1 Nguyễn Thị Huỳnh Như và cộng sự [31] 2023 60 1,2/1
Fesih Aktar và cộng sự [53] 2016 151 1,9/1
Sanni UA và cộng sự [73] 2021 19 2/1
- Phân bố theo dân tộc, địa dư, loại rắn
Trong nghiên cứu của chúng tôi chủ yếu trẻ dân tộc Kinh chiếm 86,8% Điều này có thể lí giải vì nước ta có 54 dân tộc anh em trong đó người thuộc dân tộc kinh chiếm đa số và nhiều hơn so với các dân tộc khác
- Phân bố theo địa dư Đa số trường hợp BN bị rắn cắn sinh sống ở vùng nông thôn chiếm 68,4% và chỉ có 31,6% BN sống khu vực thành thị (tỷ lệ nông thôn/thành thị
= 2,16/1) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự của tác giả khác Theo Usman M.S và cộng sự (2013), rắn cắn chủ yếu ở vùng nông thôn chiếm
63,9% [82] Theo Koirala D.P và cộng sự (2013), số ca bị rắn cắn ở nông thôn (62%) nhiều hơn thành thị [64] Theo Fesih Aktar và cộng sự (2016), khu vực trẻ xảy ra rắn cắn nhiều nhất là nông thôn với tỷ lệ (65,6%) [53] Người ta có thể gặp rắn ở những vùng hoang mạc khô cằn và hầu như không có thảm thực vật, những đồi trọc savan và các vùng thảo nguyên rộng lớn, cho tới những vùng đầm lầy, sống ở trên mặt đất, trong đất và trong nước, kể cả các ao hồ và biển cả Rắn thường tập trung vùng đồng bằng, trung du và đồi núi thấp Nhưng chúng cũng phân bố lên tới những độ cao khác nhau, tới 1500m (ở Việt Nam), tới 3100m (ở Kenia), tới 4000m (ở Mexico) và trên núi cao 4900m (ở Nepal) cùng gặp loài rắn chàm quạp Himalaya Rắn thường ưa những chỗ có nhiều ánh sáng mặt trời để sưởi ấm, lại ưa ẩm, do đó những vùng nhiệt đới Cựu và Tân lục địa là những khu vực có nhiều rắn nhất [18]
Do vậy trẻ thường bị cắn ở vùng nông thôn hơn
- Phân bố theo loại rắn
Trong biểu đồ 3.1, nghiên cứu của chúng tôi gồm: rắn thường (rắn ri, rắn ráo, rắn nước) chiếm (53,2%), rắn lục (26,3%), rắn hổ (17,9%), rắn cạp nong/cạp nia (2,6%) Khác với nghiên cứu của các tác giả khác Theo Trần Thị Ngọc Liên (2013), nghiên cứu 30 hồ sơ bệnh án các trẻ bị rắn cắn nhập viện tại Bệnh viện Nhi Đồng 2 từ tháng 7/2010 đến 7/2012, rắn lục (66,7%), chàm quap (3,3%), hổ (3,3,%), hổ hành (3,3%), hổ mèo (6,7%), không rõ (16,7%) [25] Theo Lê Thị Thùy Linh (2016), từ tháng 01/2010 đến tháng 12/2014 có 87 ca bị rắn cắn tại Bệnh viện Nhi Đồng 2, rắn lục chiếm 59,8%, rắn chàm quạp 9,2%, hổ mèo 13,8%, hổ hành 1,1%, không rõ loại 16,1% [26] Theo Nguyễn Thị Huỳnh Như và cộng sự (2023) phân tích trên 60 bệnh nhân nhi bị rắn cắn nhập viện tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền Giang từ 01/01/2016 đến 31/12/2020, loại rắn: rắn lục chiếm 33,3%, rắn hổ 10% và không rõ loại chiếm 56,7% [31]
Do trẻ nhập viện tại Trung tâm Nhi khoa Bệnh viện Bạch Mai từ nhiều tỉnh thành khác nhau trên cả nước chủ yếu khu vực miền Bắc, có nhiều sông, ao hồ và nhiều núi, nên rắn lành thường gặp là rắn nước, rắn ri, rắn ráo hoặc có nhiều gia đình chăn nuôi rắn, ngoài ra trong nhóm rắn độc, rắn lục chiếm tỷ lệ cao nhất, do rắn lục phân bố nhiều vùng Đông Bắc Bộ, Tây Bắc Bộ Và mỗi nghiên cứu khác nhau về cỡ mẫu, địa dư nên có dự khác nhau về từng loại rắn và đây là nghiên cứu đầu tiên về trẻ em bị rắn cắn tại miền Bắc
- Phân bố theo vùng miền
Trong bảng 3.2, bệnh nhân bị rắn cắn nhập viện chủ yếu ở miền Bắc, trong đó vùng Đồng bằng sông Hồng chiếm cao nhất 64,2%, tiếp đến là vùng Đông Bắc Bộ chiếm 17,9%, Tây Bắc Bộ chiếm 8,9%, Bắc Trung Bộ chiếm 8,4% và thấp nhất vùng Đông Nam Bộ chiếm 0,5% Do Bệnh viện Bạch Mai là một trong những bệnh viện lớn nhất Việt Nam, là Bệnh viện tuyến trung Ương nằm ở khu vực phía Bắc ở Thủ đô Hà Nội, có đầy đủ phương tiện, trang thiết bị cấp cứu bệnh nhân và đặc biệt có huyết thanh kháng nọc rắn nên khi trẻ bị rắn cắn sẽ nhập viện và cấp cứu tại cơ sở y tế gần và phát triển, do vậy trẻ ở miền Bắc nói riêng và Đồng bằng sông Hồng chiếm đa số và nhập viện sớm Còn một số tỉnh ở Bắc Trung Bộ và Đông Nam Bộ sẽ ít gặp hơn và đến viện muộn hơn và thường cấp cứu ở Bệnh viện gần nơi xảy ra tai nạn
- Địa điểm bị rắn cắn
Trong bảng 3.3, đa số trẻ bị rắn cắn ở trong và xung quanh nhà chiếm tỷ lệ 63,7%, ngoài đồng rẫy chiếm 19,5%, trên đường đi chiếm 14,7% và trong rừng chiếm 2,1% Kết quả này tương tự như nghiên cứu trong nước và ngoài nước Theo Nguyễn Thị Huỳnh Như và cộng sự (2023), tai nạn xảy ra trong và xung quanh nhà (65%) [31] Theo Usman M.S và cộng sự (2013) rắn cắn chủ yếu tại nhà ở (69,4%) [82] Do đó các bậc cha mẹ ở vùng nông thôn cần chú ý thu xếp vật dụng, đồ đạc trong nhà gọn gàng, ngăn nắp, tránh những hốc tối, những thùng, hộc tủ lỉnh kỉnh dễ làm nơi trú ẩn của rắn
- Phân bố rắn cắn trong ngày
Trong bảng 3.3, có 54,7% trường hợp bệnh nhân bị rắn cắn vào ban đêm và 45,3% BN bị rắn cắn vào ban ngày Kết quả này tương tự của Usman M.S và cộng sự (2013), rắn cắn xảy ra trong đêm chiếm 58,3% [82] Theo Gopal Shankar Sahni (2017), 39,1% tổng số ca rắn cắn xảy ra trong khoảng thời gian từ 17h - 22h tối, với tần suất cao nhất từ 17h tối đến 20h tối [56] Thời gian sinh hoạt, nghỉ ngơi của hầu hết mọi gia đình sau một ngày làm việc, hơn nữa đây cũng là thời gian hoạt động của hầu hết các loại rắn do đó trẻ em dễ có điều kiện tiếp xúc với rắn hơn
Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của bệnh nhân bị rắn cắn
Trong biểu đồ 3.2, nghiên cứu thấy đa số bệnh nhân đã ghi nhận không nhiễm độc 101 BN (53,1%), nhẹ 25 BN (13,2%), trung bình 35 BN (18,4%) và nhiễm độc nặng 29 BN (15,3%) Khác so với nghiên cứu của Nguyễn Thành Nam và Tạ Văn Trầm (2021), nghiên cứu 54 bệnh nhân rắn chàm quạp cắn nhập khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1, ghi nhận mức độ nhiễm độc nhẹ, trung bình và nặng lần lượt là 50% và 50% [28] Theo Nguyễn Thị Huỳnh Như và cộng sự (2023) phân tích trên 60 bệnh nhân nhi bị rắn cắn nhập viện tại khoa Nhi Bệnh viện Đa khoa tỉnh Tiền Giang từ 01/01/2016 đến 31/12/2020, độ nhiễm độc rắn: có 21,7% nhiễm độc từ trung bình trở lên, trong đó 6,7% được xếp nặng [31] Theo Koirala D.P và cộng sự (2013), từ tháng 01/2006 đến tháng 12/2012 tại đơn vị chăm sóc đặc biệt nhi khoa của Bệnh viện giảng dạy Manipal, Pokhara, Nepal, có 39 trường trong thời gian 7 năm, các mức độ ngộ độc là độ 0 (21%), độ 1 (28%), độ 2 (36%), độ 3 (15%)
[64] Sở dĩ có sự khác nhau về kết quả nghiên cứu nêu trên là do không có sự đồng nhất về tiêu chuẩn chọn mẫu, thời gian và địa điểm nghiên cứu, và có rất ít nghiên cứu về tình hình rắn cắn ở trẻ em ở Việt Nam nói chung và miền Bắc nói riêng
Trong bảng 3.6, các triệu chứng tại chỗ thường gặp: đau tại chỗ (83,2%) và sưng nề (67,4%), bầm máu (63,2%), dấu móc độc (26,8%), chảy máu vết cắn (23,7%), bóng nước (19,5%), hoại tử (10,5%), nhiễm trùng (10%) Kết quả này tương tự như kết quả của Nguyễn Thị Huỳnh Như và cộng sự (2023): đau tại chỗ (76,7%), sưng nề (63,3%), các triệu chứng tại chỗ ít gặp: móc độc (18,3%), bóng nước (15%), hoại tử (8,3%), nhiễm trùng (11,7%) [31] So với nghiên cứu của Nguyễn Thành Nam và Tạ Văn Trầm (2021), trên 54 bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2011 đến 31/12/2020, đa số bệnh nhi có đau tại chỗ 98,2%, sưng nề (94,4%), dấu móc độc (72,2%), bầm máu (55,6%), chảy máu vết cắn (46,3%), bóng nước (44,4%), nhiễm trùng (37%), hoại tử (38,9%), do tất cả trẻ đều bị rắn độc cắn thuộc họ rắn lục nên triệu chứng tại chỗ rầm rộ, vì nọc rắn chàm quạp có nhiều độc tố gây hủy hoại màng tế bào nội mô thành mạch làm tăng tính thấm thành mạch, gây sưng nề tại chỗ nhiều, ly giải tế bào, phá hủy mô gây hoại tử tổn thương tại chỗ nhiều, làm xuất hiện nhiều bóng nước [28] So với nghiên cứu của Mã Tú Thanh trên 148 trẻ bị rắn lục tre cắn từ năm 2004 – 2016 tại bệnh viện Nhi đồng 1, triệu chứng tại chỗ như sưng nề (100%), đau tại chỗ (100%), dấu móc độc (92,6%) cao hơn nghiên cứu chúng tôi vì Bệnh viện Nhi Đồng 1 là tuyến điều trị thuộc khu vực phía Nam, đa số là các trường hợp nặng, hơn nữa trong nghiên cứu chỉ nghiên cứu về rắn lục tre [37]
Trong bảng 3.5, triệu chứng xuất huyết: chảy máu vết cắn (23,7%), xuất huyết da (15,3%), tiểu máu (2.1%), chảy máu răng (1,6%), xuất huyết tiêu hóa (1,6%) ngoài ra triệu chứng toàn thân khác, nôn ói (12,3%), sốt (11.6%) Tương tự giống với nghiên cứu của Nguyễn Thị Huỳnh Như và cộng sự
(2023) ghi nhận triệu chứng xuất huyết trên lâm sàng gặp ở 30% các trường hợp, không ghi nhận ca nào xuất huyết tiêu hóa hay xuất huyết não, chảy máu vết cắn chiếm 30%, xuất huyết dưới da chiếm 11,7%, các triệu chứng toàn thân khác như nôn ói (11,1%) [31]
Tuy nhiên, theo Nguyễn Thành Nam và Tạ Văn Trầm (2021), trên 54 bệnh nhi bị rắn chàm quạp cắn tại khoa cấp cứu Bệnh viện Nhi Đồng 1 từ 01/01/2011 đến 31/12/2020, ghi nhận chảy máu vết cắn 46,3%, xuất huyết da
46,3%, chảy máu nướu răng 14,8%, tiểu máu vi thể 5,8% và 1 trường hợp có xuất huyết kết mạc và xuất huyết tiêu hóa đều là 1,9% [28] Theo Arnuparp Lekhakula nghiên cứu trên 411 bệnh nhân bị rắn chàm quạp cắn tại Bệnh viện Songkhla Nakarinthorn (2018), ghi nhận chảy máu nướu răng 43,6%, xuất huyết dưới da 33,3%, xuất huyết trong cơ 36,9%, xuất huyết tiêu hóa 20,5%, xuất huyết đường tiết niệu 20,5% và 7,7% có xuất huyết não [45] So với nghiên cứu của Mã Tú Thanh (2017), tỷ lệ xuất huyết do rắn chàm quạp cắn cao hơn nhiều so với rắn lục tre, chảy máu vết cắn 5,4%, xuất huyết da 4,7%, chảy máu nướu răng 1,4% và tiểu máu vi thể 0,7% [37] Theo Trần Đình Điệp
(2011), 80% BN có dấu hiệu xuất huyết tại chỗ, chảy máu chân răng 17,5%, xuất huyết tiêu hóa 5%, chảy máu tai 2,5%, tỷ lệ xuất huyết nhiều hơn do độc tố rắn chàm quạp nặng hơn [21] Tuy nhiên Theo Nguyễn Đình Tuyến, Hồ Kim Cúc (2023), nghiên cứu 81 trường hợp trẻ bị rắn lục đuôi đỏ cắn nhập viện tại Khoa hồi sức tích cực - chống độc, Bệnh viện tỉnh Quảng Ngãi, tỷ lệ xuất huyết thấp hơn nghiên cứu rắn càm quạp cắn, xuất huyết tại chỗ 13,5%, chảy máu chân răng 5%, chảy máu cam 5%, không xuất huyết vị trí khác [36]
Sở dĩ có sự khác nhau về kết quả nghiên cứu nêu trên là do không có sự đồng nhất về tiêu chuẩn chọn mẫu, thời gian và địa điểm nghiên cứu và có rất ít nghiên cứu về tình hình rắn cắn ở trẻ em ở Việt Nam nói chung và miền Bắc nói riêng
Trong bảng 3.7, sụp mi tỷ lệ cao nhất 9 BN (4,7%), há miệng hạn chế 8
BN (4,2%), giãn đồng tử 4 BN (2,1%), liệt cơ hô hấp 7 BN (3,7%), có 1 BN liệt chi dưới chiếm 0,5% Các triệu chứng thần kinh chủ yếu xuất hiện ở nhóm rắn cạp nong/cạp nia và 1 số ít rắn hổ đất Rắn hổ đất (Naja kouthia), hổ chúa (Ophiophagus hana), rất ít khi liệt cơ hoặc liệt cơ nhẹ, thoáng qua [41] Phần lớn BN bị rắn Cạp nia cắn có các dấu hiệu liệt thần kinh cơ Đặc điểm liệt cơ của rắn Cạp nia cắn vô cùng đặc biệt: (1) liệt cơ nhanh, hoàn toàn và rất nặng;
(2) khởi đầu là đau họng miệng, đau bụng, sụp mi, giãn đồng tử; (3) liệt cơ hô hấp nhanh chóng có thể gây tử vong sớm; (4) cơ duỗi dài ngón cái là cơ liệt cuối cùng, nhiều trường hợp không liệt [29] Do nọc rắn Cạp nia có chứa độc tố hậu synape và đặc biệt độc tố tiền synape gây liệt mềm kéo dài [13]
- Triệu chứng suy hô hấp
Trong nghiên cứu của chúng tôi ghi nhận 2 trẻ (1,1%) SHH độ 2 do rắn hổ cắn và 6 trẻ (3,2%) trẻ SHH độ 3 nguyên nhân do cạp nong và cạp nia cắn và 1 BN do rắn hổ cắn Nhiễm độc thần kinh là tác dụng đầu tiên của nọc rắn hổ, đặc biệt là nọc rắn Cạp nia, liệt các dây thần kinh sọ não có thể xuất hiện trước và có thể gây liệt cơ hô hấp cũng như liệt mềm ngoại vi [34] Nguyên nhân do độc tố của nhóm rắn này có tác dụng gây liệt cơ dẫn đến suy hô hấp, tùy mức độ suy hô hấp, trẻ được hỗ trợ thở oxy hay hồi sức thở máy Mặc dù có các đặc điểm chung nhưng thành phần của nọc có sự khác nhau giữa các loài rắn hổ mang [88] và thậm chí với cùng một loài rắn hổ mang nhưng ở các vùng địa lý khác nhau cũng có thành phần nọc khác nhau và độc tính khác nhau Sự khác nhau này cho thấy cần có nghiên cứu về triệu chứng nhiễm độc của từng loài rắn ở từng vùng khác nhau
- Triệu chứng độ lan vết thương
Trong bảng 3.8, ghi nhận 77,9% các trường hợp là sưng nề tại chỗ, trong đó có 6,3% sưng nề lan qua 2 khớp Kết quả này giống với nghiên cứu của Nguyễn Thị Huỳnh Như và cộng sự (2023), độ lan rộng vết thương chủ yếu tại chỗ (78,3%), trong đó có 6,7% lan rộng qua 2 khớp [31] Hiện trong miền Nam nghiên cứu của Nguyễn Thị Huỳnh Như và cộng sự (2023) về các loại rắn, còn hâù hết các nghiên cứu trong nước đều là về 1 loại rắn nhất định và hầu hết nghiên cứu của người lớn
Trong bảng 3.10, triệu chứng toàn thân khác, nôn ói chiếm 12,3%, sốt (11.6%), nhịp tim nhanh (11,6%), sốc (0,5%), tụt HA (8,4%) Theo Nguyễn
Thị Huỳnh Như và cộng sự (2023) các triệu chứng toàn thân khác như nôn ói (11,1%) [31] Theo Lê Thị Thùy Linh (2016), các triệu chứng toàn thân: sốt 17,2%, sốc 3,5% [26] Theo Cheng và Molnar (1996), do ở rắn hổ có độc tố với tim, ở nồng độ thấp, các độc tố tim của rắn hổ mang làm tăng co bóp cơ tim Nồng độ cao hơn làm giảm đổ đầy thì tâm trương dẫn tới thiếu máu cơ tim, loạn nhịp tim và có lẽ khử cực không hồi phục [48] Đồng thời nọc rắn hổ còn có tác động lên hệ tiêu hóa: có thể buồn nôn và nôn, đau bụng và ỉa chảy, hay gây tụt HA do sốc phản vệ với nọc rắn, do sốc nhiễm khuẩn [13] Sốt do nhiễm khuẩn hoặc phản ứng của cơ thể khi tiếp xúc với nọc rắn
4.2.2 Đặc điểm cận lâm sàng
Theo bảng 3.11, số lượng hồng cầu trung bình của bệnh nhân bị rắn cắn là 4,68 ± 0,59 (T/l), có 12,6% giảm số lượng hồng cầu Hemoglobin trung bình của BN là 125,55 ± 12,5 (g/L), và có 14,2% giảm hồng cầu ngày đầu tiên Ở BN bị rắn độc cắn, chúng tôi thấy có hiện tượng xuất huyết, chảy máu kéo dài ở vết cắn do đó bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu Số lượng bạch cầu trung bình 11,59 ± 4,18 (G/l) Phần trăm BC trung tính trong ngày đầu: 63,2 ± 17,98 (%), tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính tăng trong những ngày đầu nhập viện (24,7%) và giảm dần và trở về mức bình thường, Số lượng tiểu cầu trung bình của BN bị rắn cắn 317,78 ± 101,49 (G/l), trên lâm sàng có hiện tượng xuất huyết được ghi nhận, số lượng tiểu cầu giảm 11,6% Tương tự theo Nguyễn Đình Tuyến và Hồ Kim Đức (2023), số lượng BC 11,6 ± 5,9 (G/L), độ nhiễm độc rắn làm tăng nguy cơ nhiễm trùng ở bệnh nhân hơn [36]
- Các chỉ số sinh hóa
Kết quả điều trị bệnh nhân bị rắn cắn
4.3.1 Sơ cứu trước vào viện
- Sơ cứu trước lúc nhập viện
Trong bảng 3.14, các xử trí trước nhập viện rất đa dạng để làm chậm hấp thu nọc độc như rửa vết thương, bất động, băng ép Có 71,1% trường hợp có xử trí trước nhập viện, tuy nhiên, 28,9% trường hợp không được sơ cứu trước khi vào viện, và những xử trí sai cách như nặn, chích, rạch (14,7%), garo (18,9%), sử dụng thuốc dân tộc (18,9%) Làm ảnh hưởng đến việc chậm trễ đến bệnh viện, ảnh hưởng đến tính mạng, để lại di chứng cho bệnh nhân Kết quả này cũng tương tự kết quả Lê Thị Thùy Linh, có xử trí trước nhập viện
76%, chích, rạch, hút nọc (13,63%), đắp thuốc nam (15,15%) [26] Tương tự ở người lớn, theo Âu Dương Duy (2019), 74% vào viện trước 6h sau khi bị rắn cắn [19] cao hơn so với nghiên cứu của Mai Đức Thảo (2004) ở Bệnh viện Bạch Mai 30% [40], tức là thời điểm hiện nay đa số BN đã nhận thức được sự nguy hiểm khi tự ý điều trị ở nhà và đến bệnh viện càng sớm càng tốt
Có 36 bệnh nhân được sơ cứu bằng garo trước khi vào viện, chiếm 18,9% tổng số bệnh nhân điều trị Garo là biện pháp dùng dây cao su, hoặc bất kỳ vật dụng nào như quần áo, dây thừng để buộc thắt vào phía trên phần chi bị cắn, nhằm ngăn nọc độc lan vào hệ tuần hoàn chính Tuy nhiên bên cạnh việc ngăn chặn được độc tính lan tràn thì garo làm thiếu máu nuôi dưỡng phần chi dưới vị trí garo, nếu tình trạng này kéo dài có thể gây nên các biến chứng nguy hiểm như thiếu máu không hồi phục, hoại tử chi, liệt chi Ngoài ra, không phải trường hợp nào bị rắn cắn cũng là rắn độc, tuy nhiên bố mẹ hoặc người giám hộ hoặc BN hoảng sợ nên tự garo trên vị trí cắn Khi đến viện có trường hợp chi bị garo đã tím tái, hoại tử
Chích rạch và nặn máu là biện pháp được 28 bệnh nhân chiếm 14,7% bị rắn cắn trong nghiên cứu của chúng tôi sử dụng Đây cũng là một biện pháp không được khuyến cáo vì tăng thêm nguy cơ nhiễm trùng
Có 36 bệnh nhân dùng thuốc dân tộc (thuốc Đông y) để uống và đắp lên vết thương trước khi đến viện chiếm 18,9% Tác giả Nguyễn Kim Sơn (2008) cho rằng chưa thấy bất cứ một loại thuốc đông y nào chứng tỏ được bất cứ một lợi ích nào trong điều trị [34] Hơn nữa dùng thuốc đông y không rõ những thành phần trong đó, có thể gây độc cho gan và thận như kim loại nặng, strichnin,… Như vậy dùng thuốc nam cũng là một biện pháp không được khuyến cáo khi bị rắn cắn
Trong khi đó băng ép là một biện pháp được tổ chức Y tế Thế giới (WHO) khuyến cáo sử dụng khi bị rắn độc cắn, tuy nhiên chỉ có 35 trường hợp sơ cứu đúng cách trước khi vào viện (chiếm 18,4 %), nọc rắn di chuyển theo đường bạch mạch với tốc độ khá nhanh [35] Như vậy băng ép, tuy tác dụng làm chậm lan tràn nọc độc không hiệu quả bằng garo nhưng lại tránh được các biến chứng như đã nêu trên của garo Theo Nguyễn Đình Tuyến và
Hồ Kim Đức (2023), chỉ ra rằng đắp thuốc nam hoặc garo làm tăng tỷ lệ nặng, bất động bằng nẹp, rửa vết thương làm giảm tỷ lệ nặng [36] Vì vậy theo chúng tôi, trong điều kiện tại chỗ không có đủ khả năng cấp cứu, nên tiến hành băng ép để làm chậm thời gian nọc độc khuếch tán phát huy tác dụng vào cơ thể bệnh nhân để có thời gian vận chuyển nạn nhân đến cơ sở y tế gần nhất Cần phổ biến rộng rãi trong cán bộ y tế và nhất là trong mạng lưới y tế cơ sở và bố mẹ hoặc người chăm sóc trẻ cách băng ép đúng cho trẻ để tránh những sai lầm đáng tiếc do garo gây hoại tử phần chi dưới garo
4.3.2.Các biện pháp điều trị hỗ trợ
Số trường hợp được sử dụng SAT trong nghiên cứu của chúng tôi 7,9% Vai trò của SAT thì không được nhắc đến trong các nghiên cứu trước đây, dù trong nghiên cứu chưa ghi nhận được ca nào mắc uốn ván do rắn cắn, nhưng đa số các trường hợp trong nghiên cứu của chúng tôi được tiêm SAT cho các trường hợp vết thương nhiễm bẩn, nhiễm trùng, hoặc đến viện muộn, nguy cơ uốn ván cao
Số ca có biểu hiện nhiễm trùng trong nghiên cứu là 19 ca chiếm 10 % với triệu chứng sốt, bạch cầu tăng và số ca được điều trị kháng sinh là 61,6% như vậy hơn 51% bệnh nhân được sử dụng kháng sinh với mục đích dự phòng, điều này nằm trong phác đồ của Bộ y tế Việc các BN đến sớm và được điều trị kháng sinh dự phòng đã hạn chế được rất nhiều các trường hợp nhiễm trùng
Phần lớn bệnh nhân bị rắn độc cắn họ rắn hổ hoặc rắn cạp nong/cạp nia đều có dấu hiệu liệt cơ hô hấp, gây ra tình trạng suy hô hấp Do đó những bệnh nhân này cần được theo dõi sát để có thể can thiệp đặt ống NKQ - thông khí nhân tạo kịp thời Trong nghiên cứu của chúng tôi có 2 bệnh nhân chiếm 1,1% phải đặt thở oxy, 5 bệnh nhân chiếm 2,6% thở máy đặt ống NKQ Đều là những bệnh nhân bắt đầu có dấu hiệu liệt hầu họng (tăng tiết đờm dãi, khó nói, khó nuốt) được đặt dự phòng và điều trị suy hô hấp cấp do liệt màn hầu
4.3.2 Điều trị bằng huyết thanh kháng nọc rắn
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.17, chỉ có 79/190 ca rắn cắn cần dùng HTKNR (41,6%) và những ca này đều được theo dõi tại Trung tâm nhi khoa - Bệnh viện Bạch Mai Tương tự theo Lê Thị Thùy Linh (2016), có 44,8% sử dụng HTKNR và 55,2% không sử dụng HTKNR [26] Do sử dụng HTKNR cũng có những nguy cơ nhất định như sốc phản vệ, phản ứng huyết thanh muộn,… Halesha B.R cho rằng chỉ nên sử dụng HTKNR khi đã được cân nhắc lợi ích trên hẳn nguy cơ [59]
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.17, các bệnh nhân bị rắn độc cắn được điều trị bằng HTKNR, bệnh nhân ít nhất dùng 5 lọ, nhiều nhất dùng 40 lọ và trung bình là 21,08 ± 9,42 lọ
Nhiều tác giả như Barry [55], Gopisankar Balaji [57], David A Warrell
[83] cho rằng, lượng HTKNR dùng cho BN không phụ thuộc vào cân nặng cũng như tuổi của bệnh nhân vì sử dụng HTKNR cho BN mục đích là để trung hòa lượng nọc rắn có trong cơ thể chứ không phải điều trị những rối loạn đang xảy ra của BN Tác giả Nguyễn Kim Sơn (2008) cho rằng, số lượng HTKNR dùng cho BN tùy thuộc vào lượng nọc độc của rắn tiêm vào cơ thể bệnh nhân, phụ thuộc vào cơ thể BN, kích thước to nhỏ của rắn và tình trạng rắn lúc cắn,…[34]
- Phản ứng khi dùng HTKNR
Trong nghiên cứu, theo bảng 3.18, có 3/79 BN nổi mày đay trong và sau khi dùng HTKNR chiếm 3,8% và không có BN nào sốc phản vệ, cải thiện sau khi ngừng truyền và dùng kháng histamin Kết quả tương tự của Lê Thị Thùy Linh (2016) có 6,25% trẻ nổi sẩn hồng ban [26] HTKNR được xác định là thuốc điều trị đặc hiệu cho bệnh nhân bị rắn cắn Tuy nhiển cũng có 1 số biến chứng do dùng HTKNR như dị ứng, nổi mày đay, có thể tử vong do sốc phản vệ Nghiên cứu của chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào sốc, tử vong do dùng HTKNR
Trong nghiên cứu của chúng tôi, theo bảng 3.19, có 57% được truyền HTKNR trước 6 giờ, và 100% trước 24 giờ nhập viện Khi chẩn đoán được rắn độc và mức độ nhiễm độc Trung tâm Nhi khoa - Bệnh viện Bạch Mai đã sử dụng HTKNR sớm, kịp thời
- Máu và các chế phẩm máu