Trong quá trình gây mê với thông khí một phổi bên phải các thông số SpO2, ETCO2 và huyết động không có biến đổi. Nhưng trong thông khí một phổi bên trái SpO2 giảm và EtcO2 tăng có ý nghĩa so với lúc thông khi 2 phổi. Sau khi sử dụng PEEP (5cmH2O) và tăng tần số thở chúng tôi thấy SpO2 và ETCO2 cải thiện và trở về trị số bình thường Như vậy sử dụng PEEP5 là biện pháp đơn giản và có hiệu quả cải thiện ôxy máu rất tốt trong gây mê thông khí một phổi cho bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực và thông khí một phổi bên phải dường như đảm bảo thông khí tốt hơn bên trái.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 GÂY MÊ HỒI SỨC CHO BỆNH NHÂN PHẪU THUẬT LỒNG NGỰC Nguyễn Văn Chừng*, Lê Văn Chung** TÓM TẮT Sự thành công gây mê hồi sức cho phẫu thuật lồng ngực đảm bảo trì tốt thông khí phổi.Phẫu thuật lồng ngực gặp đa số bệnh nhân lớn tuổi có tiền sử bệnh lý phổi có rối loạn sinh lý hô hấp tim mạch 90 bệnh nhân nghiên cứu, ASA III, IV nam chiếm 77%, nữ chiếm 23% với độ tuổi trung bình 68±6,9 có tiền sử bệnh lý phổi chiếm 75,5% Trong trình gây mê với thông khí phổi bên phải thông số SpO2, ETCO2 huyết động biến đổi Nhưng thông khí phổi bên trái SpO2 giảm EtcO2 tăng có ý nghóa so với lúc thông phổi Sau sử dụng PEEP (5cmH2O) tăng tần số thở thấy SpO2 ETCO2 cải thiện trở trò số bình thường Như sử dụng PEEP5 biện pháp đơn giản có hiệu cải thiện ôxy máu tốt gây mê thông khí phổi cho bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực thông khí phổi bên phải dường đảm bảo thông khí tốt bên trái SUMMARY ANAESTHESIA-RESUSCITATION FOR THORACIC SURGERY Nguyen Van Chung, Le Van Chung * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol * Supplement of No * 2005: 59 – 63 Successful thoracic anaesthesia requires the ability to controle ventilation of the patient,s two lungs independantly Patients undergoing thoracic surgery are commonly older and less fit than other patients and ignorantly reduce cardiorespiratory physiological reserve The aim of current study was to evaluation the efficacy of one lung ventilation (OLV) by double lumen tube Seventy adult patients (ASA physical status III, IV) 70 males,20 females The mean of is 68,3±6,9 years The SpO2 decreased and ETCO2 increased significantly during one left lung vetilation (OLLV).One right lung vetilation (ORLV) did not changed However, in the current study, we have confirmed that dramatic improvement in SpO2 values with the application PEEP5.The use of PEEP5 is simple and effective improving oxygenation with OLV during aneasthesia for patients undergoing thoracic surgery ĐẶT VẤN ĐỀ Đảm bảo trì tốt thông khí phổi yếu tố hàng đầu đònh thành công gây mê hồi sức cho bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực, trường hợp thông khí phổi(1,6,7,9) Phẫu thuật lồng ngực gặp đa số bệnh nhân lớn tuổi, có tiền bệnh lý trước hút thuốc lâu năm, nấm phổi, lao phổi nhiều bệnh lý khác, thường có rối loạn chức sinh lý hô hấp tim mạch trước mổ Vì trình gây mê hồi sức với thông khí phổi có nhiều nguy rối loạn trao đổi khí qua màng phế nang mao mạch, hậu thiếu ôxy thừa khí CO2 tổ chức(9) Theo Sanders D, bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực 70 tuổi chiếm khoảng 30%; 50% bệnh nhân thuộc nhóm ASA III, IV Ngày với tiến ngành gây mê hồi sức vấn đề phẫu thuật lồng ngực có nhiều thuận lợi đạt hiệu cao Đa số công trình nghiên cứu sử dụng biện pháp thực hành để đảm bảo thông * Đại học Y Dược TPHCM ** BV Nhân dân Gia Đònh, TPHCM 59 khí tốt gây mê hồi sức cho phẫu thuật lồng ngực: Kỹ đặt ống nội phế quản với trợ giúp máy soi mềm qua ngả khí quản để xác đònh vò trí bóng chèn phế quản, nhiều tác giả sử dụng biện pháp thông khí với áp lực dương, tăng tần số thở tăng thể tích khí lưu thông(Vt) sử dụng số thuốc NO Almitrine lúc thông khí phổi nhằm trì đảm bảo tốt trao đổi khí khắc phục tình trạng thiếu ôxy thừa CO2 tổ chức xảy trình gây mê hồi sức(2,3,8,9,) Trong nghiên cứu tổng quan 90 bệnh nhân với mục đích nhận xét diễn biến trình thông khí phổi với sử dụng ống nội khí quản nòng thông qua theo dõi SpO2 ETCO2 gây mê hồi sức cho phẫu thuật lồng ngực bệnh viện Nhân Dân Gia Đònh năm 2003 2004 ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Tất bệnh nhân có đònh mổ lồng ngực cần phân lập phổi Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu tiền cứu, mô tả Phương tiện phục vụ cho nghiên cứu - Máy gây mê Ohmeda, - Máy theo dõi chức sống(Monitor): Datascop Phillip - Ống nội khí phế quản nòng hãng Kendall - Catheter, đo huyết áp động mạch xâm lấn Thuốc Hypnovel, Diprivan, Fetanyl, Esmeron, Tracrium, Suxammethonium, Isoflurane Sevoran, thuốc vận mạch, loxen, dòch truyền loại Tiến hành - Khám bệnh nhân trước mổ đánh giá theo tiêu chuẩn hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ (ASA), tiên lượng đặt nội khí quản theo Mallamparty - Tiền mê: Hypnovel 0,05mg/kg, Fentanyl 60 1mcg/kg - Dẫn mê: Diprivan 2-2,5mg/kg; fentanyl 34mcg/kg; Esmeron 0,6mg/kg suxamethonium 1mg/kg - Duy trì mê: Fentanyl: 2-2,5mcg/kg vaø Esmeron: 0,3mg/kg, Isoflurane:3-4%, Sevoran 2-3% - Sau khởi mê đủ thời gian tác dụng thuốc giãn tiến hành đặt ống nội khí quản nòng số 35 37 -Đặt catheter tónh mạch trung ương theo dõi CVP - Đặt catheter vào động mạch quay theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn (một số trường hợp) - Phân lập phổi kiểm tra nghe phổi trực tiếp capnography - Đặt lại thông số máy thở: Vt=8-10ml/kg; tần số(f)=14l/p, điều chỉnh cho áp lực đường thở vào (PI) < 20 cmH2O -Thay đổi tần số thở (F) thể tích khí lưu thông (Vt) độ bão hoà ôxy mạch (SpO2) giảm ETCO2 tăng - Lập bảng theo dõi thông số trình gây mê hồi sức: huyết áp, nhòp tim, SpO2, ETCO2 thời điểm: sau đặt ống nội khí-phế quản (thông khí phổi), sau phân lập phổi phút, phút, trình mê phút - Xử trí thông số:trung bình độ lệch chuẩn (SD);T-test KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Kết chung Bảng 1: Tiền sử bệnh lý Tỷ lệ % Số bệnh nhân Theo bệnh Theo nhóm Lao phổi 20 22,2 Nấm phôi 15 16,6 Bệnh 75,5 phổi Ho máu 25 27,7 COPD 8,8 Cao huyết áp 20 22,2 Tiểu đương 6,6 Bệnh 24,5 Thiế u má u tim 6,6 khác Tiền sử bệnh lý Không tiền sử 20 22,2 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2005 Nghiên cứu Y học Tiền sử bệnh phổi cao chiếm 75,5%, ho máu chiếm 27,7%, Cao huyết áp chiếm 22,2% Bảng 2:Tuổi, giới tính trọng lượng Stt Các thông số Tuổi Trọng lượng (kg) Giớitính (nam/nữ) Trò số trung bình ±ĐLC 68,3±6,9 59,5±7,1 70/20 Bảng 3: Một số đặc điểm sau mổ Stt Đặc điểm Trò số trung bìn±ĐLC Thời gian mổ (phút) 240,5±11,3 Thời gian thông khí phổi (phút) 221,9±10,2 Thời gian nằm hồi sức (ngày) 1,85±2,7 Thời gian nằm viện (ngày) 8,5±3,1 Tỷ lệ % Theo tổng số bệnh Theo nhóm Loại bệnh Số bệnh nhân U thuỳ phổi phải 25 27,7 Nhóm u U thuỳ phổi phải phổi U thuỳ phổi trái 10 11 19 21 U thuỳ phổi trái 20 27,7 K phế quản trái 10 11 Kén khí phổi trái 8,8 Nấm phổi tr 6,6 Phổi biệt trí trái 2,2 Nhóm khác Thời gian Thông khí Sau thông khí phổi bên trái Thông số phổi (a) phút(b) phút(c) phuùt(d) SpO2(%) 100 ETCO2(mHg) 36,7±5,7 PEEP(cmH2O) 90,9±2,4 45,6±6,3 99,5±2,4 38,3±6,5 99,9±0,5 36,4±8,4 Các thông số SpO2 ETCO2 thời điểm (b) (c) khác có ý nghóa Bảng 7: Sự cải thiện SpO2 thông khí phổi vơi tần số cao Thời điểm Thông khí Thông số phổi SpO2(%) 100 Tần số (l/p) 14 Bảng 4: Các loại bệnh phẫu thuật gặp nghiên cứu Nhóm bệnh Bảng 6: Diễn biến SpO2 ETCO2 lúc thông khí phổi bên trái hiệu PEEP Thông khí phổi phút phút 90±1,5 98,5±2,5 30 30 SpO2 cải thiện tăng tần số thở lean gấp đôi Bảng 8: Diễn biến sau mổ Diễn biến Suy hô hấp phải thở máy lại Mổ lại Tử vong Tỷ lệ % 4(4,4%) (2,8%) 1(1,4%) BÀN LUẬN 82,2 17,8 Bệnh gặp nghiên cứu chủ yếu u phổi (82,2%) Bảng 5: Các diễn biến thông khí phổi Các thông số Thông khí phổi phải Thông khí phổi trái HATĐ (mmHg) 120,5±11,4 125,3±10,5 HATT (mmHg) 70,4±8,5 72,6±8,7 Nhòp tim(l/P) 85,5±0,3 88,7±0,4 ETCO2 (mmHg) 36,5±7,4 39,6±7,7 SpO2 (%) 99,9±1,4 90,8±2,6 Các thông số: nhòp tim; huyết áp nhóm không khác Nhưng ETCO2 SpO2 nhóm khác có ý nghóa Bàn luận chung Trong thời gian nghiên cứu nghiên cứu 90 bệnh nhân bệnh nhân nam chiếm 77% (70BN), bệnh nhân nữ chiếm 23% (20 BN), với độ tuổi trung bình 68±6,9 (từ 45-75 tuổi) Theo Sanders ông gặp phẫu thuật lồng ngực >50% bệnh nhân ASA III, IV, hầu hết bệnh nhân nghiên cứu ASA III, IV theo phân loại hội gây mê hồi sức Hoa Kỳ Thời gian phẫu thuật trung bình 240,5±11,3 phút với thời gian thông khí phổi trung bình 221,9±10,2 phút Các loại bệnh gặp nghiên cứu phần lớn u phổi chiếm 82,2% (bảng 4) có đònh cắt phần phổi Kết phù hợp với nghiên cứu Mukaida T cộng Ngoài nghiên cứu gặp số bệnh khác ung thư phế quản trái (chiếm 11%), nấm phổi trái (6,6%) Cũng nghiên cứu gặp trường hợp phổi biệt trí bên trái (2,8%), bệnh lý gặp tiến hành hạ huyết áp huy Loxen lúc phẫu thuật thành công 61 Tiền sử bệnh lý Các tácù giả Cohen E, Sanders D số tác giả khác cho thấy hầu hết bệnh nhân phẫu thuật lồng ngực có bên ï h lý phổi trước đó, có rối loạn sinh lý hô hấp tuần hoàn Trong nghiên cứu đa số bệnh nhân có nhiều tiền sử bệnh lý phổi chiếm 75,5% (bảng 1) ho máu chiếm ưu (27,7%) sau lao phổi nấm phổi Do vấn đề đảm bảo trì trao đổi khí lúc thông khí phổi thách thức người gây mê hồi sức(2,9) Cũng nhóm nghiên cứu gặp bệnh nhân có bệnh kèm theo khác cao huyết áp hạ huyết áp huy lúc mổ loxen, kiểm soát đường huyết sau mổ Insulin bệnh nhân có tiền sử tiểu đường, điều chỉnh bên ï h lý tim mạch trước sau mổ Tất bệnh nhân tổ chức hội chẩn điều trò theo chuyên khoa trước phẫu thuật nhằm giảm thiểu biến chứng đáng tiếc xảy trình gây mê hồi sức phẫu thuật(7) Diễn biến trình thông khí phổi Theo đa số tác giả thông khí phổi nhiều có biến loạn trao đổi ôxy máu biểu SpO2 khí máu động mạch Đã có nhiều công trình nghiên cứu kỹ thuật đặt ống nội khíphế quản nòng với diện máy nội soi ống mềm khí phế quản điều chỉnh vò trí bóng chèn đường vào phế quản qua ngả khí quản Cũng nghiên cứu tác giả sử dụng biện pháp thông khí áp lực dương sử dụng thuốc NO (40ppm) qua khí dung kết hợp Almitrine đường tónh mạch nhằm trì thông khí cải thiện ôxy máu tốt, biện pháp khắc phục tình trạng thiếu ôxy máu trình gây mê hồi sức với thông khí phổi cho phẫu thuật lồng ngực(6,9,10) Thông khí phổi bên phải Nhóm bệnh nhân thông khí phổi bên phải nghiên cứu phần lớn trì đảm bảo ôxy máu tốt thông qua theo dõi 62 SpO2, đồng thời huyết động ETCO2 trì đảm bảo giới hạn bình thường suốt trình thông khí cho gây mê hồi sức (bảng 5) Như theo thông khí phổi bên phải dường đảm bảo trao đổi ôxy máu tốt trình gây mê hồi sức cho phẫu thuật phần lớn bệnh nhân(5,9) Nhận đònh phù hợp với Capan LM số tác giả khác Tuy nhiên theo giải phẫu phế quản gốc phải phân chia cho thuỳ sớm nguy xẹp thuỳ phổi phải trình thông khí phổi, để khắc phục nhược điểm dùng ống nội phế quản có thêm lỗ bên (hãng Mallinckrodt) Diẽn biến trình thông khí phổi bên trái Nhóm bệnh nhân thông khí phổi bên trái nghiên cứu vớí 35 bệnh nhân có 12 bệnh nhân (chiếm 34%) diễn biến độ bão hoà ôxy mạch (SpO2) không ổn đònh (bảng 6) Sau phân lập phổi thông khí qua phổi trái phút thấy SpO2 giảm dần, SpO2 thời điểm thông khí phổi (a), sau phân lập phổi thông khí phổi bên trái phút (b) khác biệt có ý nghóa thống kê (với p