Nghiên cứu được thực hiện với mục tiêu nhằm khảo sát hiệu quả một số phương pháp vô cảm trong ghép thận đã thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá chức năng thận sau ghép liên quan tới cách truyền và thể tích một số loại dịch được sử dụng trong mổ.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 Nghiên cứu Y học GÂY MÊ HỒI SỨC BỆNH NHÂN MỔ GHÉP THẬN TẠI BỆNH VIỆN CHỢ RẪY TỪ NĂM 2003 ĐẾN 2009 Vũ Thị Thu Hương*, Phạm Văn Đơng*, Nguyễn Chí Tâm* TĨM TẮT Mục tiêu: Từ năm 1992 đến cuối năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy đã có 176 bệnh nhân được gây mê hồi sức mổ ghép thận an tồn nhưng chưa có một quy trình gây mê thống nhất. Để rút ra những kinh nghiệm cho cơng tác gây mê mổ ghép thận ngày càng hồn thiện hơn chúng tơi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: khảo sát hiệu quả một số phương pháp vơ cảm trong ghép thận đã thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá chức năng thận sau ghép liên quan tới cách truyền và thể tích một số loại dịch được sử dụng trong mổ. Phương pháp: hồi cứu hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã được mổ ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 12 năm 2009. Kết quả: Có 65 hồ sơ được đưa vào nghiên cứu. Phương pháp vơ cảm được lựa chọn nhiều nhất là mê nội khí quản (92,4%). Thuốc gây mê hồi sức là những thuốc có thời gian tác dụng và chuyển hóa ít bị ảnh hưởng bởi chức năng thận, cũng khơng gây độc cho thận: Propofol, Fentanyl, Tracurium, Marcaine, thuốc duy trì mê được sử dụng nhiều vẫn là các thuốc mê bốc hơi, nhất là Sevoflurane (67,2%), tiếp theo là Isoflurane (31,1%). Số lượng dịch truyền cho mỗi ca mổ chưa thống nhất ở các bác sĩ gây mê và ít hơn so với các tài liệu nghiên cứu khác. Kết luận: phương pháp vơ cảm và thuốc được sử dụng hợp lý, an tồn, tuy nhiên việc sử dụng thuốc duy trì mê và truyền bù dịch trong mổ chưa có quy trình thống nhất, cần phải được nghiên cứu thêm. Từ khóa: ghép thận, gây mê hồi sức, phương pháp vơ cảm, dịch truyền. ABSTRACT ANESTHESIA AND ICU FOR KIDNEY TRANSPLANTATION AT CHORAY HOSPITAL SINCE 2003 TO 2009 Vu Thi Thu Huong, Pham Van Dong, Nguyen Chi Tam * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 1 ‐ 2013: 479 ‐ 483 Introduction: Since 1992 to 2009, at Cho Ray Hospital, having been 176 patients well undergone the kidney transplantation; but we havenʹt got a standard protocol of anesthesia and ICU for these patients. In this study, we’d like to review anesthesiaʹs methods and fluid infusion applied in this group of patients in order to ameliorate our daily practice. Methodology: A retrospective study has been done on the patientʹs documents during the period since January 2003 to December 2009. Results: 65 patients have been included in the study. The most preferred anesthetic technique have being been general anesthesia with tracheal intubation (92.4%). The most used anesthetic and drugs were Propofol, Fentanyl, Atracurium, Marcaine, which were less influenced by renal function; and were Servoflurane (67.4%), Isoflurane (31.1%) for maintenance of anesthesia. The volumes of fluid infusion were not similar for every case, but with less amount than the one reported in literature. Conclusion: General anesthesia has been safely applied for all patients undergoing the kidney * Khoa Gây mê Hồi sức ‐ BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: BS. Vũ Thị Thu Hương ĐT: 0908463484 Email: huongk12@yahoo.com Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 479 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 transplantation, but a standard protocol of anesthesia and fluid infusion need to be reconstructed in the future. Keywords: kidney transplantation, anesthesia and ICU, anesthesiaʹs methods, fluid infusion. ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép thận hiện nay ngày càng được nhiều bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối lựa chọn vì đã cải thiện được cả thời gian và chất lượng cuộc sống của họ(11). Thời gian mổ, thay đổi huyết động trước, trong và sau mổ. Áp lực tĩnh mạch trung ương (CVP) và số lượng dịch truyền trong mổ. Hoạt động của thận ghép ngay sau khi mở kẹp động mạch thận. Từ năm 1992 đến cuối năm 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy đã có 176 bệnh nhân được ghép thận, có bệnh cảnh rất nặng, nhiều nguy cơ trong và sau mổ, đã được gây mê hồi sức mổ ghép thận an toàn(9). Tuy nhiên, qua 17 năm tiến hành phẫu thuật ghép thận tại Bệnh viện Chợ Rẫy vẫn chưa xây dựng được một quy trình gây mê hồi sức thống nhất, vì vậy chúng tơi tiến hành nghiên cứu hồi cứu các hồ sơ của bệnh nhân được mổ ghép thận từ tháng 1‐2003 đến 12‐2009 tại bệnh viện Chợ Rẫyvới các mục tiêu sau: KẾT QUẢ Khảo sát hiệu quả một số phương pháp vô cảm trong ghép thận đã thực hiện tại Bệnh viện Chợ Rẫy. Đánh giá chức năng thận sau ghép liên quan tới cách truyền và thể tích một số loại dịch được sử dụng trong mổ. Tuổi trung bình 32 ± 9,14; cao nhất là 58 tuổi, thấp nhất là 17 tuổi. Nhiều nhất là độ tuổi từ 18 đến 50 (61 bn chiếm 93,8%). Nam: 50 bn (76,9%), nữ: 15 bn (23,1%). Cân nặng trung bình 52,58 ± 9,06 kg; nặng nhất là 94,8 kg; nhẹ nhất là 38 kg. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Bảng 1: Tình trạng bệnh nhân trước mổ (n = 65) Đối tượng Hậu phẫu: Thời gian tự thở sau mổ,thời gian tỉnh sau mổ… Chức năng thận những ngày sau mổ. Trong thời gian từ 1/2003 đến 12/2009 có tổng số 124 bệnh nhân (bn) đã được mổ ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy, nhưng chúng tôi chỉ thu thập được 65 hồ sơ đủ tiêu chuẩn đưa vào nghiên cứu, kết quả như sau: Creatinin máu Tất cả các hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã được mổ ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 12 năm 2009.Tiêu chuẩn loại trừ các hồ sơ không lưu trữ đủ các số liệu theo tiêu chuẩn các chỉ số nghiên cứu được trình bày ở phần phương pháp nghiên cứu sau đây. Phương pháp Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang hồ sơ bệnh án. Thu thập số liệu: thống kê mô tả, xử lý bằng phần mềm SPSS 13.0 Tuổi, giới, cân nặng, cận lâm sàng tiền phẫu. Các phương pháp gây mê và các thuốc sử dụng trong mổ. 480 Thời gian thiếu máu nóng thận ghép. Cao Thấp 20,80 mg% 0,80 mg% Kali máu 3,1 mEq/l 6,8 mEq/l Hemoglobin máu Chức tâm thu thất trái 16,7 g/l 77 % 6,1 g/l 46 % Trung bình 7,9 mg% ± 3,54 4,2 mEq/l ± 0,75 10,7 g/l ± 2,36 62 % ± 6,49 Hemoglobin máu: Từ 8.0g/l trở lên 59 bn (90,7%). Huyết áp tối đa trước mổ: Thấp nhất 100mmHg, cao nhất 190mmHg, trung bình 136,3 ± 21,69. Chỉ có 5/65 (7,69%) bn sử dụng Loxen để hạ huyết áp trong mổ.Thời gian mổ: ngắn nhất 125 phút, dài nhất 530 phút, trung bình 259,6 ± 68,71. Phương pháp vơ cảm: Các phương pháp vơ cảm đã được sử dụng là mê nội khí quản (NKQ), tê tủy sống (TTS), tê ngồi màng cứng Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 (NMC) với tỷ lệ như sau: Bảng 2: Các phương pháp vơ cảm (n = 65) Phương pháp vơ cảm NKQ NKQ + TTS Tê NMC TTS + NMC Tổng số Số ca 60 65 Tỷ lệ % 92,4 1,5 4,6 1,5 100 Ghi chú: 100% bn được giảm đau sau mổ bằng tê ngoài màng cứng liên tục với thuốc là Marcaine và Fentanyl. Bảng 3: Thuốc sử dụng khởi mê Thuốc Trung bình Ít Nhiều Propofol 2,86mg/kg ± 1,45mg/kg 4,26mg/kg khởi mê 0,66 Fentanyl 1,38µg/kg/giờ ± 0,57µg/kg/giờ 2,57µg/kg/giờ 0,45 Tracurium 0,22mg/kg/giờ ± 0,08mg/kg/giờ 0,43mg/kg/giờ 0,79 Bảng 4: Thuốc duy trì mê Thuốc mê Sevoflurane Isoflurane Propofol Tổng số Số ca 41 19 61 Tỷ lệ % 67,2 31,1 1,6 100 Thuốc giải giãn cơ Prostigmin: Có sử dụng: 22 bn (33,8%), khơng sử dụng: 43 bn (66,2%). Thuốc hóa giải Fentanyl là Naloxon: Có sử dụng: 1 bn (1,53%), khơng sử dụng: 64 bn (98,47%). Tự thở ngay sau mổ: 65 bn (100%). Rút nội khí quản sau mổ trung bình: 96 phút ± 84,76; ngắn nhất: 0 phút, dài nhất: 420 phút. Dịch truyền: là dung dịch NaCl 9%, chỉ có 2 trường hợp truyền thêm dung dịch keo và máu (1 trường hợp truyền Gelofusine, 1 trường hợp truyền Heasteril 6%); 1 bn truyền 2 đơn vị hồng cầu lắng có lọc bạch cầu do mất nhiều máu. Bảng 5: Lương dịch truyền, CVP, HA tối đa khi nhả kẹp động mạch thận (n = 65) Trung bình Dịch truyền 1943ml ± 702,22 CVP 9mmHg ± 2,32 HA tối đa lúc 131,07mmHg ± 15,22 nhả kẹp ĐM thận Thấp 800ml 4mmHg 100mmHg Cao 4000ml 16mmHg 160mmHg Số ca có nước tiểu ngay sau khi nhả kẹp động mạch thận là: 50 bn (76,9%). Thuốc lợi tiểu: Manitol 20% được sử dụng ở Nghiên cứu Y học 65 bn (100%) với liều lượng 100ml ngay trước khi nhả kẹp động mạch thận. Dopamin được sử dụng ở 18 bn (27,69%), từ 2008 đến nay không dùng Dopamin với tác dụng lợi tiểu nữa. Furosemid được sử dụng ở 23 bn (35,38%). Thời gian thiếu máu nóng thận ghép trung bình: 4,48 phút; ngắn nhất là 0,58 phút; dài nhất là 11,25 phút. Trong đó 57 bn có thời gian thiếu máu nóng từ 6 phút trở xuống (87,7%). Chức năng thận trở về bình thường trung bình sau: 5,06 ngày ± 3,89; ngắn nhất là sau 1 ngày, dài nhất là sau 19 ngày. BÀN LUẬN Bệnh nhân mổ ghép thận hầu hết ở độ tuổi lao động, Bệnh viện Chợ Rẫy chưa ghép thận cho trẻ em và người lớn tuổi. Nam nhiều hơn nữ (gấp hơn 2 lần), tỷ lệ này tương đương với các nghiên cứu khác trên thế giới. Gây mê nội khí quản được lựa chọn là chủ yếu 61/65 bn (93,8%) vì có nhiều ưu điểm, bệnh nhân ngủ êm dịu, giãn cơ tốt tạo điều kiện thuận lợi cho phẫu thuật viên thao tác kỹ thuật trong thời gian mổ kéo dài (trung bình 259,6 ± 68,7 phút). Sử dụng thuốc Thuốc được sử dụng là những thuốc có thời gian tác dụng và chuyển hóa khơng bị ảnh hưởng bởi chức năng thận, cũng khơng gây độc cho thận. Thuốc mê được sử dụng để khởi mê là Propofol, liều lượng cao hơn những bệnh nhân khác, trung bình là 2,86mg/kg ± 0,66(4,6). Huyết áp tối đa trong mổ thấp nhất là 90mmHg. Thuốc giảm đau Thuốc giảm đau sử dụng là Fentanyl, giãn cơ sử dụng là Atracurium với liều lượng hoàn toàn tương tự như những trường hợp bệnh nhân khơng suy thận(8). 100 % bệnh nhân được giảm đau sau mổ bằng tê ngồi màng cứng liên tục, nhiều hơn nhiều so với 7/350 (2%) ca ghép thận ở bệnh viện Jaslok, Ấn độ(5). Tác dụng giảm đau tốt và chuyển hóa của thuốc tê Marcaine Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 481 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 khơng bị ảnh hưởng bởi chức năng thận, cũng không gây độc cho thận. Thuốc giải giãn cơ Thuốc giải giãn cơ chỉ được sử dụng cho 22 bn (33,8%). Naloxon chỉ sử dụng cho 1 bn nhưng tất cả các bệnh nhân đều tự thở tốt ngay sau mổ. Thời gian bệnh nhân tỉnh, rút nội khí quản trung bình sau mổ là: 96 ± 84,76 phút. Mặc dù có thể gây giảm mức lọc cầu thận, giảm bài tiết muối ở thận(7, 10), nhưng thuốc duy trì mê được sử dụng nhiều vẫn là các thuốc mê bốc hơi, nhất là Sevoflurane (67,2%), tiếp theo là Isoflurane (31,1%). Dịch truyền Dịch truyền sử dụng chủ yếu là NaCl 0,9%, rất hạn chế truyền máu, chỉ có 1 BN phải truyền máu do mất nhiều máu trong mổ và phải lọc bạch cầu trước khi truyền, 2 bn sử dụng dung dịch keo. Số lượng dịch truyền cho mỗi bn chưa thống nhất ở các bác sĩ gây mê và ít hơn so với các tài liệu nghiên cứu khác(1,2,5). Trung bình 1943ml, ít nhất chỉ 800ml, nhiều nhất 4000ml và mức CVP duy trì trong mổ từ 8 ‐ 10mmHg, thấp nhất chỉ 4mmHg, cao nhất 16mmHg. Huyết áp tối đa lúc nhả kẹp trung bình là 131,07mmHg ± 15,22, gần tương đương với huyết áp trước mổ. Khơng có trường hợp nào bị q tải tuần hồn trong và sau mổ. Thuốc lợi tiểu 100% sử dụng Manitol ngay trước khi mở kẹp động mạch thận để đem lại lợi tiểu thẩm thấu cho quả thận mới ghép, liều lượng: 0,25‐ 0,5mg/kg(3). Trước đây Dopamin được dùng với liều thận để lợi tiểu nhưng từ 2008 đến nay không được dùng với tác dụng lợi tiểu nữa, Furosemid chỉ được dùng trong 35,38%. Số lượng dịch truyền trong mổ, mức CVP duy trì lúc nhả kẹp động mạch thận ghép và đặc biệt là thời gian thiếu máu nóng được đánh giá là có ảnh hưởng lớn đến hoạt động đầu tiên của thận ghép(1,2,3). Trong nghiên cứu này chúng tơi chưa xác định được tương quan giữa những yếu tố này đến việc có nước tiểu tại bàn mổ. Dù chưa 482 có sự chuẩn mực về cách bù dịch và duy trì CVP trong mổ và thời gian thiếu máu nóng thận ghép trong nghiên cứu này lại lâu hơn so với các tác giả khác vì tại bệnh viện Chợ Rẫy việc lấy thận được tiến hành qua nội soi sau phúc mạc nhưng phần lớn các ca có nước tiểu ngay sau khi nhả kẹp động mạch thận ghép (76,9%). Chức năng thận trở về bình thường trung bình sau 5 ngày, tất cả các ca mổ đều thành cơng, khơng có tai biến về gây mê, hồi sức. KẾT LUẬN Ghép thận là một phẫu thuật phức tạp, được tiến hành ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, là những bệnh nhân có bệnh cảnh rất nặng nề, có nguy cơ cao trong và sau mổ. Cho đến nay, tất cả các ca mổ ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy đều được gây mê hồi sức an tồn. Để có được thành cơng như vậy là nhờ có sự đóng góp rất lớn của những nhà gây mê đã lựa chọn được phương pháp vơ cảm và sử dụng thuốc phù hợp. Tuy nhiên việc sử dụng thuốc duy trì mê và truyền bù dịch trong mổ chưa có quy trình thống nhất, cần phải được nghiên cứu thêm. TÀI LIỆU THAM KHẢO Dawidson I, Berglin E, Brynger H et al (1987): Intravascular volumes and colloid dynamics in relation to fluid management in living related kidney donors and recipients. Crit Care Med.; 15:631‐636. De Gasperi ANS et al (2006). ʺPerioperative fluid management in kidney transplantation: in volume overload still mandatory for graft funtion?ʺ Transplant Proc 38 807‐ 809. Drury N (2010). ʺAnaesthesia for renal transplantation aneasthesie Tutorial of the week 174, 12th April .ʺ Anaethesia Tutorial of the week. Goyal P, Puri GD, Pandey CK, et al (2002): Evaluation of induction doses of propofol: Comparison between endstage renal disease and normal renal function patients. Anaesth Intensive Care; 30:584‐587. Jain A, Baxi V et al (2009). ʺRenal transplantation‐ Anaesthetic experience of 350 cases.ʺ Indian Journal of Anaesthesia 53 (3): 306‐ 311. Kirvela M, Olkkola KT, Rosenberg PH, et al. (1992): Pharmacokinetics of propofol and haemodynamic change during induction of anaesthesi in uraemic patients. Br J Anaesth.; 68:178‐182. Litz RJ, Hubler M, Lorenz W, et al.(2002) Renal responses to Desflurane and Isoflurane in patients with renal insufficiency. Anesthesiology ; 97: 1133‐6. Modesti C, Sacco T, Morelli G, et al (2006). Balanced anesthesia Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 1 * 2013 10 versus total intravenous anesthesia for kidney transplantation. Minerva Anestesiol :72:627‐35. Rigatto C (2003): Clinical epidemiology of cardiac disease in renal transplant recipients. Semin Dial 2003; 16:106‐110. Teixeira S, Costa G, Costa F et al (2007). Sevoflurane versus isoflurane: does it matter in renal transplantation. Translant Proc 207:39:2486‐8. 11 Nghiên cứu Y học Wolfe RA, Ashby VB, Milford EL, Ojo AO, Ettenger RE, Agodoa LY et al (1999). Comparison of mortality in all patients on dialysis, patients on dialysis awaiting transplantation, and recipients of a first cadaveric transplant. N Engl J Med ;341 (23):1725– 30. Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật Bệnh Viện Chợ Rẫy Năm 2012 483 ... máu Tất cả các hồ sơ bệnh án của những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối đã được mổ ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 1 năm 2003 đến tháng 12 năm 2009. Tiêu chuẩn loại trừ ... 2009 tại bệnh viện Chợ Rẫy đã có 176 bệnh nhân được ghép thận, có bệnh cảnh rất nặng, nhiều nguy cơ trong và sau mổ, đã được gây mê hồi sức mổ ghép thận an toàn(9). Tuy nhiên, qua 17 năm tiến ... tiến hành ở những bệnh nhân suy thận mạn giai đoạn cuối, là những bệnh nhân có bệnh cảnh rất nặng nề, có nguy cơ cao trong và sau mổ. Cho đến nay, tất cả các ca mổ ghép thận tại bệnh viện Chợ Rẫy đều được gây mê hồi sức an tồn.