Khảo sát tình hình tổn thương thận cấp ở bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy

Tổn thương thận cấp (TTTC) có tỷ lệ mắc cao, thường do nhiều nguyên nhân gây nên và làm tăng tỷ lệ tử vong và bệnh tật cho bệnh nhân (BN), đặc biệt là BN hồi sức. Tuy vậy, cho đến nay còn ít nghiên cứu về TTTC trong các đơn vị hồi sức ở Việt Nam. Mục tiêu. Khảo sát tỷ lệ mắc, nguyên nhân và ảnh hưởng của TTTC ở BN điều trị tại khoa Hồi sức.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học KHẢO SÁT TÌNH HÌNH TỔN THƯƠNG THẬN CẤP Ở BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Nguyễn Trường Sơn*, Phạm Thị Ngọc Thảo**, Phan Thị Xuân**, Lê Minh Khơi*** TĨM TẮT Mở đầu Tổn thương thận cấp (TTTC) có tỷ lệ mắc cao, thường nhiều nguyên nhân gây nên làm tăng tỷ lệ tử vong bệnh tật cho bệnh nhân (BN), đặc biệt BN hồi sức Tuy vậy, nghiên cứu TTTC đơn vị hồi sức Việt Nam Mục tiêu Khảo sát tỷ lệ mắc, nguyên nhân ảnh hưởng TTTC BNđiều trịtại khoa Hồi sức Đối tượng – Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, mô tả Bệnh nhân từ 18 tuổi trở lên nhập khoa Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2014 đến hết tháng năm 2015 Chẩn đoán phân độ TTTC dựa vào tiêu chuẩn AKIN Khảo sát nguyên nhân, yếu tố nguy gây TTTC vàảnh hưởng TTTC đến dự hậu BN Kết Có 156 BN đưa vào nghiên cứu Tỷ lệ TTTC trước nhập khoa HSTC 28,8% TTTC thời điểm nhập khoa HSTC chiếm 42,3% Tần suất mắc TTTC 21,7 % Phân độ TTTC theo AKIN: giai đoạn chiếm 7,6%, giai đoạn chiếm 37,9% giai đoạn chiếm 54,5% Nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn nguyên nhân gây hàng đầu (50%) gây TTTC, theo sau sốc giảm thể tích, suy tim, suy gan, kháng sinh độc thận… BN có TTTC khoa HSTC có tỷ lệ tử vong 66,7% so với 36,4% BN khơng có TTTC Nhóm BN có TTTC xuất có tỉ lệ tử vong cao (71%) Kết luận Tỷ lệ TTTC BN điều trị khoa hồi sức cao Nguyên nhân hàng đầy gây TTTC nhiễm trùng huyết sốc nhiễm trùng huyết TTTC làm tăng tỉ lệ tử vong bệnh tật đáng kể so với nhóm BN khơng có TTTC Từ khố: tổn thương thận cấp, AKIN, hồi sức, nhiễm trùng huyết ABSTRACT INVESTIGATION ON ACUTE KIDNEY INJURY IN CRITICALLY ILL PATIENTS AT THE INTENSIVE CARE UNIT, CHO RAY HOSPITAL Nguyen Truong Son, Pham Thi Ngoc Thao, Phan Thi Xuan, Le Minh Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement of Vol 21 - No - 2017: - Background Acute kidney injury (AKI) is a common entity induced by multiple pathophysiological factors and leads to significantly increased mortality and morbidity in hospitalized patients, in particular critically ill patients at intensive care units (ICU) Unfortunately, few well-designed studies investigating AKI in this special group of patients have been conducted in Vietnam Objectives The current study was conceived to investigate the prevalence, incidence, etiology and the impact of AKI in patients admitted and treated at ICUs Methods Cross-sectional observational study Patients of from 18 years old admitted to ICU, Cho Ray Hospital from January 2014 to end of May 2015 were enrolled AKI was diagnosed and classified using AKIN criteria Analysis was performed to discover etiologies, risk factors of AKI and the clinical impact of AKI on final *Khoa Hồi sức Tích cực, BV Đa khoa tỉnh Đồng Tháp *** Trung tâm Tim mạch, BV Đại học Y Dược TP HCM ĐT: 0919731386 Tác giả liên lạc: PGS TS Lê Minh Khôi ** Khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy Email: leminhkhoimd@gmail.com Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 outcome Results There were 156 patients included into the study Prior to ICU admission, AKI was diagnosed in 28,8% of patients Upon admission to ICU, AKI was recorded in 42.3% of patients AKI was newly diagnosed in 21.7% of patients during the ICU stay AKI classified according to AKIN criteria showed AKIN-1 of 7.6%, AKIN-2 37.9% and AKIN-3 54.5% Sepsis and septic shock were the leading causes of AKI (50%) followed by hypovolemic shock, heart failure, liver failure, nephrotoxic medications, etc Patients with AKI noted at any timepoint during ICU stay showed significantly higher death rate (66.7%) in comparison to those without AKI (36.4%) Patients who newly developed AKI during ICU course were at highest risk of mortality (71%) Conclusions Prevalence and incidence of AKI in patients at ICU were still very high The leading causes of AKI in this study were sepsis and septic shock AKI did increase the mortality and morbidity compared to patients without AKI Keywords: acute kidney injury, AKIN, intensive care, sepsis MỞĐẦU Suy thận cấp (STC) rối loạn phức tạp xuất nhiều bối cảnh lâm sàng khác nhau, thay đổi từ tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết đến suy thận vơ niệu hồn tồn STC thường nhận biết thường kèm với hậu nặng nề bao gồm tăng urê huyết, rối loạn chuyển hóa dịch ngoại bào, rối loạn nội môi gây rối loạn điện giải thăng kiềm toan(8) Các nghiên cứu dịch tễ học gần cho thấy có nhiều nguyên nhân yếu tố nguy khác gây nên STC Những chứng gần cho thấy biến đổi nồng độ creatinin huyết nhẹ có liên quan với tỷ lệ tử vong tăng cao bệnh nhân nội trú(3) khuynh hướng xuất bệnh thận mạn tính tình trạng phụ thuộc thẩm phân máu Tháng năm 2004, thuật ngữ tổn thương thận cấp (TTTC) hiệp hội thận học quốc tếđưa với mục tiêu phản ánh toàn giai đoạn suy thận cấp, người ta nhận thấy suy giảm cấp tính chức thận thường thứ phát sau tổn thương làm thay đổi chức hay cấu trúc thận Nhóm thiết lập Mạng Lưới Tổn Thương Thận Cấp (Acute Kidney Injury Network-AKIN) nhằm thúc đẩy hợp tác liên chuyên khoa tầm quốc tếđểđảm bảo tiến cần thiết lĩnh vực TTTC nhằm đạt kết tốt cho bệnh nhân TTTC có nguy xuất TTTC(6) Từđó, nghiên cứu TTTC đẩy mạnh, chuyên ngành hồi sức cấp cứu Các nghiên cứu cho thấy TTTC gặp phổ biến đơn vị hồi sức với tỷ lệ mắc tỷ lệ tử vong ngày tăng cao TTTC gặp khoảng 5%-7% bệnh nhân nhập viện có khuynh hướng tăng dần Tỷ lệ tăng lên từ 36% đến 67% bệnh nhân nặng tùy theo định nghĩa (1) Nghiên cứu 75.000 bệnh nhân nặng người lớn, tổn thương thận cấp nghiêm trọng xảy 4% đến 25% bệnh nhân nhập hồi sức Trung bình có 5% đến 6% bệnh nhân hồi sức có TTTC phải điều trị thay thận(4) Tại Việt Nam nói chung miền Nam nói riêng, mối quan tâm đến TTTC bệnh nhân hồi sức đãđược cải thiện đáng kể Tuy vậy, nghiên cứu TTTC đơn vị hồi sức Trên sởđó, chúng tơi tiến hành nghiên cứu “Khảo sát tình hình tổn thương thận cấp bệnh nhân điều trị khoa Hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy” nhằm bước đầu đánh giá tần suất, yếu tố nguy tác động TTTC nhóm bệnh nhân Mục tiêu Khảo sát tỷ lệ mắc, thời điểm mức độ nặng TTTC tiêu chuẩn AKIN Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Khảo sát nguyên nhân TTTC yếu tố dự hậu TTTC gồm tỷ lệ tử vong, nhu cầu lọc máu thời gian điều trị TTTC theo mức độ Nghiên cứu Y học Khác biệt với giá trị p < 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Khía cạnh đạo đức nghiên cứu Tiêu chuẩn loại trừ: BN tử vong vòng 24 giờđầu nhập khoa Hồi sức cấp cứu Phương pháp nghiên cứu nghiên cứu cắt ngang mô tả quan sát thu thập số liệu mà không can thiệp bệnh nhân không tác động vào điều trị Các số liệu hoàn toàn bảo mật dành cho mục đích nghiên cứu Đề tài đãđược thông qua Hội đồng Y đức nghiên cứu Y sinh học, Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh (24/09/2014) Do đóđề tài khơng vi phạm quy định vềđạo đức nghiên cứu Y sinh học Phương pháp nghiên cứu KẾT QUẢ ĐỐITƯỢNG–PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu Dân số nghiên cứu: BN từ 18 tuổi trở lên, nhập vào khoa Hồi sức cấp cứu Bệnh viện Chợ Rẫy từ tháng 01 năm 2014 đến hết tháng năm 2015 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang mô tả Thu thập số liệu: Dữ liệu ghi nhận vào phiếu thu thập số liệu từ ngày nhập viện, nhập khoa HSTC đến xuất khoa, bao gồm: chẩn đoán phương pháp điều trị trước nhập khoa HSTC, điểm APACHE II ngày nhập khoa HSTC; chẩn đoán TTTC theo phân loại AKIN RIFLE, thời điểm chẩn đoán TTTC, mức TTTC cao theo AKIN RIFLE; nguyên nhân TTTC: máu, dịch, nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc nhiễm khuẩn, suy tim, suy gan, phẫu thuật, sử dụng thuốc độc thận, thuốc kháng sinh, vận mạch, lợi tiểu furosemide; kết quảđiều trị Các tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng dựa vào khuyến cáo chẩn đoán vàđiều trị hiệp hội chuyên ngành Xét nghiệm creatinin huyết thực máy sinh hóa tựđộng khoa Xét nghiệm, Bệnh viện Chợ Rẫy Phân tích xử lý số liệu Các số liệu thu thập nhập liệu phần mêm Epidata 3.1 phân tích xử lý phần mềm SPSS 16.0 Kết quảđược trình bày trung bình ± độ lệch chuẩn hay trung vị (tứ phân vị) So sánh trị số trung bình kiểm định t-test, ANOVA so sánh trung vị kiểm định Mann-Whitney, Kruskal-Wallis Trong 156 BN nghiên cứu, nam chiếm 59% (92/156), nữ chiếm 41% (64/156) Tuổi trung vị 59,5 tuổi tứ phân vị 44 – 74 tuổi Bệnh nhân lớn 60 tuổi chiếm 48,1% lớn 80 tuổi chiếm 13,5% Tỷ lệ thời điểm xuất mức độ TTTC Thời điểm trước nhập khoa hồi sức Trước nhập khoa HSTC, có 111/156 BN khơng có TTTC chiếm tỷ lệ 71,2% 45/156 BN đãđược chẩn đoán TTTC (28,8%) Khơng có khác biệt có ý nghĩa tỷ lệ TTTC BN chuyển từ khoa cấp cứu (32,3%) so với chuyển từ khoa khác 26,4% (p = 0,42) Trong 45 BN có TTTC này, theo phân loại RIFLE: giai đoạn R có BN (11,1%), giai đoạn I có 12 BN (26,7%), giai đoạn F có 28 BN (62,2%) theo phân loại AKIN: AKIN-1 có BN (13,3%); AKIN-2 có 14 BN (31,1%); AKIN-3 có 25 BN (55,6%) Thời điểm nhập khoa hồi sức Tại thời điểm nhập khoa HSTC, có 41 BN có TTTC, chiếm 26,3% 115 BN không TTTC, chiếm 73,8% Theo RIFLE, giai đoạn R có BN (3,2%); giai đoạn I có BN (5,7%); giai đoạn F có 27 BN (17,3%).Theo AKIN, AKIN-1 có BN, (1,9%); AKIN-2 có 16 BN (10,3%) AKIN-3 có 22 BN(14,1%) Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Để xác định mức độđồng thuận hai mơ hình RIFLE AKIN, sử dụng thống kê interrater agreement, với số Kappa 0,76; (p < 0,001) Điều cho thấy phân chia giai đoạn TTTC thời điểm nhập khoa HSTC theo RIFLE AKIN có mức độđồng thuận chặt chẽ Trong trình điều trị hồi sức Trong 115 BN khơng có TTTC thời điểm nhập khoa HSTC, có 25 trường hợp xuất TTTC trình nằm hồi sức (chiếm 21,7%) Tỷ lệ mắc TTTC khoa 66/156 (42,3%) Theo phân loại RIFLE, giai đoạn R có BN (7,6%), giai đoạn I có 23 BN (34,8%), giai đoạn F 38 BN (57,6%) Theo phân loại AKIN, AKIN-1 có BN (7,6%), AKIN-2 có 25 BN (37.9%), AKIN-3 có 36 BN (54,5%) Chỉ số Kappa 0,89; (p < 0,001) cho thấy phân giai đoạn TTTC khoa HSTC theo RIFLE AKIN có mức độđồng thuận gần hồn tồn Biểu đồ cho thấy tình hình TTTC trước, thời điểm nhập hồi sức trình điều trị khoa hồi sức Biểu đồ 1: Thời điểm tỷ lệ mắc TTTC BN nghiên cứu Nguyên nhân yếu tố nguy TTTC Tỷ lệ BN nhiễm khuẩn huyết chiếm 21,2 % trường hợp nằm hồi sức Trong nguyên nhân gây TTTC khoa HSTC, nhiễm khuẩn huyết sốc nhiễm khuẩn chiếm ưu (50%); sốc giảm thể tích máu dịch chiếm 25%, nguyên nhân khác suy tim, suy gan, phẫu thuật, viêm tụy cấp chiếm gần 25% lại (Bảng 1) Đặc biệt, tỷ lệ có TTTC 100% nhóm BN có nhiễm khuẩn huyết so với 26,8% nhóm BN không nhiễm khuẩn huyết (p< 0,001) Bảng Nguyên nhân TTTC khoa Hồi sức Nguyên nhân Tần số Tỷ lệ (%) Mất máu/mất dịch NKH/sốc NKH (*) Suy tim Suy gan Phẫu thuật Khác 18 33 1 27,2 50,0 1,5 1,5 6,0 13,6 (*) NKH: Nhiễm khuẩn huyết Qua phân tích đơn biến đa biến, nhận thấy yếu tố nguy TTTC mắc khoa hồi sức bao gồm bệnh lý nặng (APACHE II > 25 điểm), nhiễm khuẩn huyết, tụt huyết áp cần sử dụng thuốc vận mạch, có sử dụng kháng sinh Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 21 * Số * 2017 Nghiên cứu Y học độc thận vancomycin, aminoglycoside, piperacillin, colistin (Bảng 2) Bảng Phân tích đơn biến đa biến yếu tố nguy TTTC khoa HSTC Các yếu tốnguy p Phân tích đa biến p 0,009 0,007 < 0,001