Tỷ lệ và một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân tại khoa hồi sức Bệnh viện Chợ Rẫy

Bài viết trình bày khảo sát tỷ lệ HKTMS chi dưới và đánh giá mối liên quan giữa biến chứng này với các yếu tố nguy cơ ở bệnh nhân tại khoa Hồi sức.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học TỶ LỆ VÀ MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN TẠI KHOA HỒI SỨC BỆNH VIỆN CHỢ RẪY Hồ Châu Anh Thư *, Phan Thị Xuân**, Phạm Thị Ngọc Thảo**, Lê Minh Khơi* TĨM TẮT Mở đầu: Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) thường gặp bệnh nhân (BN) nhập viện, đặc biệt BN nhập khoa hồi sức (HS) Hiện chưa có nghiên cứu tỉ lệ HKTMS BN hồi sức tổng hợp nội ngoại khoa nước ta Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát tỷ lệ HKTMS chi đánh giá mối liên quan biến chứng với yếu tố nguy bệnh nhân khoa Hồi sức Đối tượng Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang, quan sát BN từ 18 tuổi trở lên, điều trị khoa HS Bệnh viện Chợ Rẫy ≥72 ghi nhận yếu tố nguy cơ, siêu âm Duplex TM chi Sử dụng hồi quy logistic đơn biến đa biến để xác định yếu tố liên quan Kết quả: Từ tháng 10/2016 – 4/2017 có 152 BN thu nhận vào nghiên cứu Tỷ lệ HKTMS chi 12,5% Tuổi >75 tuổi, BMI ≥ 23 kg/m2, điểm APACHE II, phẫu thuật, suy hô hấp cấp, nhiễm trùng cấp, đột quỵ cấp, truyền tiểu cầu làm tăng nguy HKTMS chi Kết luận: Tỉ lệ HKTMS chi khảo sát thời điểm BN nhập khoa HS thường gặp Cần tiến hành siêu âm Duplex lặp lại để phát xác tỉ lệ biến chứng BN có yếu tố nguy cao Từ khóa: huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, siêu âm Duplex, khoa hồi sức ABSTRACT PREVALENCE AND RISK FACTORS OF DEEP VENOUS THROMBOSIS IN INTENSIVE CARE PATIENTS AT CHO RAY HOSPITAL Ho Chau Anh Thu, Phan Thi Xuan, Pham Thi Ngoc Thao, Le Minh Khoi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 45 - 50 Background: Deep venous thrombosis (DVT) presents a frequent complication admitted in intensive care unit (ICU) There is currently no investigation on DVT prevalence in a combined surgical and medical ICU conducted in Vietnam Objectives: Our study was carried out to investigate DVT prevalence and to assess the risk factors increasing DVT occurrence in patients admitted in a combined surgical and medical ICU Materials and method: Cross sectional, observational study Patients of 18 years old and above who had been admitted into ICU, Cho Ray Hospital at least 72 hours were recruited Patients’ characteristics, clinical manifestation, risk factor for developing DVT were recorded and Duplex ultrasound was carried out to detect DVT Multivariate logistic regression analysis was used to detect risk factors of DVT Results: From October 2016 to April 2017, 152 eligible patients were enrolled DVT rate was 12.5% on single Duplex examination for each patient Age >75 years, BMI ≥ 23 kg/m2, high APACHE II score, surgery, acute respiratory distress, acute infection, acute stroke, platelet transfusion increased risk of developing DVT Conclusions: Prevalence of DVT on single Duplex scanning in patients admitted in ICU was relatively high Further study using repeated Duplex examination should be conducted to confirm accurately the prevalence * BM Hồi sức - Cấp cứu - Chống độc, ĐH Y Dược TP HCM ** Khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: PGS.TS Lê Minh Khôi ĐT: 0919731386 Email: leminhkhoimd@gmail.com Chuyên Đề Nội Khoa 49 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 of DVT in patients with high risks Key words: Deep venous thrombosis, Duplex ultrasound, ICU yếu tố nguy thuộc đặc điểm bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ nhân, đặc điểm bệnh lý tác động điều trị Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bệnh nhân khoa hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy biểu quan trọng huyết khối thuyên bối cảnh thực hành phòng ngừa HKTMS tắc tĩnh mạch (TM) Đặc biệt, BỆNH có tiến đáng kể năm NHÂN nhập khoa hồi sức (HS) nguy gần HKTMS tăng gấp lần BỆNH ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU NHÂN nội khoa khác(7) KHTMS chi Đối tượng nghiên cứu nguyên nhân thường gặp thuyên tắc phổi (TTP) đưa đến biến chứng Dân số nghiên cứu nặng nề Bệnh nhân tuổi từ 18 trở lên, nhập Ngay TTP nhỏ có tác động xấu đến bệnh nhân có bệnh lý nặng bệnh nhân điều trị khoa HS Chính vậy, Hội Các Bác Sĩ Lồng Ngực Mỹ (American College of Chest Physicians-ACCP) đưa hướng dẫn việc dự phòng HKTMS thường quy BN bệnh nặng(7) Nếu khơng có phòng ngừa huyết khối, tỷ lệ mắc HKTMS khoa HS khoảng 15-60%(3) Trước nay, Việt Nam, việc chẩn đoán thực biện pháp phòng ngừa HKTMS cho bệnh nhân nhậpviện điều trị nguyên nhân nội ngoại khoa chưa tiến hành thường quy Điều BN nhập khoa HS, người có nguy cao HKTMS Hiện Việt Nam chưa có nghiên cứu HKTMS bệnh nhân HS điều trị khoa HS hỗn hợp nội-ngoại khoa Khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy nơi thu nhận bệnh nhân nội khoa lẫn ngoại khoa nặng chuyển đến từ khoa khác bệnh viện từ bệnh viện khác chuyển đến Việc dự phòng HKTMS ý lâm sàng nhiên thực tế, khơng bệnh nhân, nhiều lý khác xuất HKTMS chi lúc điều trị Nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi đánh giá mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi 50 điều trị ≥72 Khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy khoảng thời gian từ đầu tháng 10/2016 đến hết tháng 4/2017 Tiêu chuẩn loại trừ Những BN chẩn đoán HKTMS, TTP trước nhập vào khoa HS Phương pháp nghiên cứu Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu cắt ngang, quan sát Cỡ mẫu Chúng dựa vào mục tiêu khảo sát tỷ lệ HKTMS để xây dựng cỡ mẫu Cơng thức tính cỡ mẫu: Trong Z: trị số từ phân phối chuẩn P: tỷ lệ lưu hành HKTMS khoa HS α: xác suất sai lầm loại Chọn α=0,05 (độ tin cậy 95%) Z21- α/2 = Z20,975 = 1,96 (trị số từ phân phối chuẩn) Chọn d = 0,05 (sai số cho phép) Tỷ lệ lưu hành (tỷ lệ HKTMS khoa HS) P = 0,094 Chúng ước lượng cỡ mẫu n = 131 bệnh nhân Trong khoảng thời gian nghiên cứu, tất bệnh nhân thoả đủ tiêu chuẩn nhận bệnh Chuyên Đề Nội Khoa Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hỏi bệnh sử chi tiết (trưc tiếp qua thân nhân) ý bệnh lý tiền HKTMS dùng thuốc kháng đông, đo chiều cao, cân nặng, khám lâm sàng (điểm APACHE II, biểu nghi ngờ HKTMS), ghi nhận phương thức điều trị, chẩn đốn bệnh chính, bệnh kèm, biến chứng, ghi nhận chẩn đoán cuối BỆNH NHÂN trước khỏi khoa HS (xuất viện, chuyển khoa, xuất nặng tử vong) Tất BN siêu âm Duplex TM chi dù có khơng có triệu chứng chỗ nghi ngờ HKTMS chi thời điểm 72 sau nhập khoa HS Siêu âm thực bác sĩ siêu âm mạch máu khoa Chẩn đốn Hình ảnh, Bệnh viện Chợ Rẫy Máy siêu âm GELOGIQ C5 Prenium sản xuất Mỹ đầu dò Linear L12-3, tần số 3-12 Nghiên cứu Y học MHz Các vị trí khảo sát HKTMS gồm vùng bẹn, mặt vùng đùi gối, hố khoeo, vùng bắp chân, phía vùng bẹn Tiêu chuẩn chẩn đoán HKTMS chi dựa vào tiêu chuẩn Hiệp hội Hình ảnh học Hoa kỳ (The American College of Radiology) năm 2014 Thông tin thu thập từ bệnh án nghiên cứu nhập vào máy tính phân tích xử lý phần mềm SPSS phiên 18.0 Sử dụng phép kiểm phù hợp Dùng đường cong ROC để so sánh lực chẩn đoán số Dựa vào số Youden để xác định điểm cắt tốt ưu Mơ hình hồi quy logistic đơn biến đa biến sử dụng để xác định yếu tố liên quan Giá trị p ≤ 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Số liệu biểu diễn trung bình ± độ lệch chuẩn Sơ đồ nghiên cứu Sơ đồ 1: Sơ đồ nghiên cứu KẾT QUẢ Trong thời gian từ 10/2016 đến 04/2017, nghiên cứu thu nhận 152 BN tuổi từ 18 trở lên, nhập viện điều trị khoa Hồi sức, Bệnh viện Chợ Rẫy Đặc điểm chung dân số nghiên cứu Tuổi trung bình: 61,68 ± 14,85 năm Nam chiếm 47,4% nữ 52,6% Phân bố tuổi trình bày biểu đồ Chuyên Đề Nội Khoa BMI trung bình: 23,74 ± 3,24 kg/m2 Dân số nghiên cứu có điểm APACHE II trung bình: 26,07 ± 6,65 Tỷ lệ HKTMS chi Bảng Tỉ lệ HKTMS chi phát siêu âm Duplex HKTMS chi Có Không Tần số (n=152) Tần suất (%) 19 12,5 133 87,5 51 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Biểu đồ 1: Phân bố độ tuổi dân số nghiên cứu cấp [OR: 6,43 (0,83-49,95), p = 0,043], suy hô Đặc điểm triệu chứng lâm sàng HKTMS hấp cấp [2,76 (0,94-8,09) p = 0,047]; nhồi máu chi tim cấp [OR: 1,14 (1,08-1,22) p = 0,591]; đột Chúng khảo sát biểu lâm sàng quỵ cấp [OR: 15,53 (1,34-180,5) p = 0,004]; đa gợi ý chẩn đoán HKTMS chi bao gồm: đỏ chấn thương [OR: 15,53 (1,34-180,5) p = 0,004]; da, đau dọc theo phân bố tĩnh mạch, vòng chân phẫu thuật [OR: 3,31 (1,13-9,69) p=0,023] bên tổn thương lớn bên chân cm, phù chân, TM nông bàng hệ Khi đánh giá giá trị chẩn đoán biểu hai nhóm có khơng HKTMS chi dưới, chúng tơi nhận thấy có dấu hiệu vòng chân bên tổn thương lớn bên chân lành 3cm khác biệt có ý nghĩa thống kê (p = 0,007) Mối liên quan HKTMS chi đặc điểm bệnh nhân Bảng Mối liên quan HKTMS chi đặc điểm bệnh nhân Nhóm khơng Nhóm có Giá HKTMS (n=133) HKTMS (n=19) trị p Tuổi (năm) 60,13 ± 13,88 72,58 ± 17,16 75 yếu tố nguy độc lập HKTMS Nghiên cứu MEDENOX phát tuổi >75 yếu tố nguy độc lập TTHKTM(1) Những BN trải qua phẫu thuật có nguy cao bị HKTMSCD Qua phân tích hồi quy đa biến ghi nhận BN 53 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 phẫu thuật có mối liên quan độc lập có ý nghĩa thống kê với HKTMSCD Khi khảo sát biểu lâm sàng HKTMS chi dưới, phát dấu hiệu vòng chân bên tổn thương to bên lại 3cm có giá trị chẩn đốn Những BN có HKTMS chi có biểu khơng điển hình Hạn chế nghiên cứu tiến hành khảo sát siêu âm Duplex thời điểm 72 sau nhập hồi sức Chắc chắn với BN nằm điều trị HS lâu thời gian này, tỉ lệ mắc HKTMS chi tăng lên Mặc khác, cỡ mẫu thiết kế nhằm khảo sát tỉ lệ HKTMS chi nên hạn chế khơng đủ mạnh để phân tích nhóm khảo sát siêu âm Duplex tĩnh mạch vào nhiều thời điểm, dân số nghiên cứu lớn để có khuyến cáo thuyết phục phù hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Tỷ lệ HKTMS chi bệnh nhân khoa Hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy thời điểm 72 sau nhập khoa hồi sức 12,5% Biểu lâm sàng HKTMS bệnh nhân hồi sức thường khơng điển hình Dấu hiệu vòng chân bên tổn thương to bên lại 3cm có giá trị chẩn đốn Các yếu tố nguy làm tăng HKTMS chi phân tích đơn biến bao gồm: tuổi > 75 tuổi, BMI ≥ 23kg/m2, phẫu thuật, suy hô hấp cấp, nhiễm trùng cấp, đột quỵ cấp, truyền tiểu cầu Trong phân tích hồi quy đa biến, tuổi > 75 tuổi phẫu thuật yếu tố nguy gây HKTMS chi Trên lâm sàng, nên cân nhắc định siêu âm Duplex mạch máu chi rộng rãi không nên đợi triệu chứng xuất dấu hiệu triệu chứng khơng điển hình Mặc khác, cần tiếp tục thực nghiên cứu 54 Alikhan R, Cohen AT, Combe S, Samama MM, Desjardins L, Eldor A, Janbon C, Leizorovicz A, Olsson CG, Turpie AG; MEDENOX Study (2004) Risk factors for venous thromboembolism in hospitalized patients with acute medical illness: analysis of the MEDENOX Study Arch Intern Med, 164 (9): pp 963-968 Cook D, Crowther M, Meade M, Rabbat C, Griffith L, Schiff D, Geerts W, Guyatt G (2005) Deep venous thrombosis in medical-surgical critically ill patients: prevalence, incidence, and risk factors Crit Care Med, 33 (7): pp 1565-1571 Chan CM, Shor AF (2010) Venous thromboembolic disease in the intensive care unit Semin Respir Crit Care Med, 31 (1): pp 39-46 Đặng Vạn Phước, Nguyễn Lân Việt, Phạm Gia Khải CS (2010) Huyết khối tĩnh mạch sâu: Chẩn đoán siêu âm Duplex bệnh nhân nội khoa nhập viện, Tạp chí Tim mạch học Việt Nam, (56): tr 24-36 Huỳnh Văn Ân, Ngô Văn Thành (2009) Huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân nội khoa Khoa Săn Sóc Đặc Biệt (ICU) Bệnh viện Nhân Dân Gia Định Y học TP Hồ Chí Minh, Chuyên đề BV Nhân Dân Gia Định, 13 (6): tr 127-133 Joynt GM, Li TS, Griffith JF, Gomersall CD, Yap FH, Ho AM, Leung P (2009) The incidence of deep venous thrombosis in Chinese medical Intensive Care Unit patients Hong Kong Med J 15 (1): pp 24-30 Kahn SR, Lim W, Dunn AS, Cushman M, et al 2012 Prevention of VTE in nonsurgical patients: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines", Chest, 141 (2 Suppl): pp e195S-226S Marik PE, Andrews L, Maini B (1997) The incidence of deep venous thrombosis in ICU patients Chest, 111 (3): pp 661-664 Ngày nhận báo: 15/11/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: 19/11/2017 Ngày báo đăng: 15/03/2018 Chuyên Đề Nội Khoa ... hợp TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Tỷ lệ HKTMS chi bệnh nhân khoa Hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy thời điểm 72 sau nhập khoa hồi sức 12,5% Biểu lâm sàng HKTMS bệnh nhân hồi sức thường không điển hình Dấu... nhân, nhiều lý khác xuất HKTMS chi lúc điều trị Nghiên cứu nhằm mục đích khảo sát tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi đánh giá mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi 50 điều trị ≥72 Khoa Hồi. .. điều trị Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) bệnh nhân khoa hồi sức bệnh viện Chợ Rẫy biểu quan trọng huyết khối thuyên bối cảnh thực hành phòng ngừa HKTMS tắc tĩnh mạch (TM) Đặc biệt, BỆNH có tiến