Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính (TT)

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH Chuyên ngành: Nội Tim mạch Mã số: 62 72 01 41 TÓM TẮT LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 CÔNG TRÌNH ĐƯỢC HOÀN THÀNH TẠI HỌC VIỆN QUÂN Y Người hướng dẫn khoa học: PGS TS NGUYỄN OANH OANH Phản biện 1: GS.TS NGUYỄN ĐỨC CÔNG Bệnh viện Thống Nhất PGS TS PHẠM NGUn Trung Ương Quân Đội 108 Phản biện 2: GS.TS NGUYỄN ANH TRÍ Viện Huyết học Truyền máu Trung ươngPGS TS.HÀ HOÀNG Họcuân y Phản biện 3: PGS.TS TRẦN VAN RIỆP Bệnh viện TƯQĐ 108 Luận án bảo vệ trước Hội đồng chấm luận án cấp trường họp Học viện Quân y vào hồi: ngày Có thể tìm hiểu luận án tại: Thư viện Quốc Gia Thư viện Học viện Quân y tháng năm ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu vấn đề lâm sàng thường gặp bệnh nhân nằm viện Biến chứng cấp tính huyết khối tĩnh mạch sâu thuyên tắc phổi dẫn đến tử vong, biến chứng mạn tính bệnh hội chứng hậu huyết khối loét tĩnh mạch mạn tính gây thương tật cho bệnh nhân Trước nay, Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu thực biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho bệnh nhân nhập viện điều trị nguyên nhân nội ngoại khoa chưa tiến hành thường quy, bệnh nhân có suy tim mạn tính, người có nguy huyết khối tĩnh mạch sâu có ứ trệ tuần hoàn hạn chế vận động Hiện chưa có nhiều nghiên cứu lãnh vực Việt Nam, chưa có nghiên cứu thực đối tượng suy tim mạn tính Các dấu hiệu bệnh lúc rõ cần phương tiện chẩn đoán mà trung tâm có lúc thực Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng mức độ nguy hiểm vấn đề Việt Nam Mục tiêu nghiên cứu: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi siêu âm Doppler mạch Tìm hiểu số yếu tố nguy mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi Tính cấp thiết đề tài Huyết khối tĩnh mạch sâu thường gặp bệnh nhân nằm viện, bệnh nhân có bệnh mạn tính, hạn chế vận động Đây vấn đề cấp thiết thời năm gần bệnh ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe cộng đồng Tuy vậy, bệnh chưa quan tâm mực đối tượng bệnh nhân nội khoa Việc phát bệnh ngăn ngừa biến chứng vấn đề cấp thiết Tại Việt Nam, có vài nghiên cứu lẻ tẻ chưa có hệ thống, chưa nêu bật cách tổng quát, đặc biệt chưa có nghiên cứu chuyên sâu huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim mạn tính Vì vậy, vấn đề mang tính thời sự, tính cần thiết có ý nghĩa thực tiễn Những đóng góp luận án Nghiên cứu xác định ti lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim mạn tính NYHA III/IV số yếu tố nguy Bệnh nhân suy tim mạn tính có nguy cao huyết khối tĩnh mạch sâu nguy tăng theo độ chức NYHA III/IV Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu thường không điển hình Như vậy, việc thực chủ động thường quy siêu âm Doppler mạch để chẩn đoán quan trọng cho bệnh nhân suy tim, đối tượng có nguy cao bị huyết khối tĩnh mạch sâu Bố cục luận án Luận án có 132 trang Ngoài phần Đặt vấn đề, Kết luận Kiến nghị, có chương, bao gồm: Tổng quan (38 trang), Đối tượng phương pháp nghiên cứu (19 trang), Kết (30 trang), Bàn luận (40 trang) Có 43 bảng, 14 hình, biểu đồ 143 tài liệu tham khảo (20 tiếng Việt, 123 tiếng Anh) Chương TỔNG QUAN 1.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi 1.1.1 Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) năm giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành, tăng nhẹ nam so với nữ, tăng theo tuổi đạt 5-6/1.000 năm tuổi 80 Vài nghiên cứu gợi ý 2-3% dân số có HKTMS lúc đời HKTMS cho xảy bệnh nhân châu Á Tuy nhiên, vài nghiên cứu gần ghi nhận có gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS châu Á 1.1.2 Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi Huyết khối thường bắt đầu hình thành xoang sau van dòng máu xoáy cuộn làm ứ đọng máu tương đối Sự hình thành huyết khối thường nhiều yếu tố phối hợp, ba yếu tố bệnh nguyên Virchow R mô tả tình trạng máu tăng đông, tổn thương thành mạch máu ứ trệ dòng máu Nguy dẫn đến HKTMS gia tăng trường hợp sau: - Ít vận động: máu tĩnh mạch chảy chậm - Tĩnh mạch bị tổn thương: làm tăng nguy bị HKTMS - Dùng thuốc điều trị hormon sinh dục nữ: làm cho máu dễ đông hơn, làm tăng nguy bị HKTMS - Di truyền mắc phải số bệnh: ung thư, nhiễm trùng huyết, suy tim, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai đường uống, béo phì, 65 tuổi, làm cho máu dễ đông, tăng nguy bị HKTMS 1.1.4 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi 1.1.4.3 Vai trò siêu âm Doppler tĩnh mạch chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi Năm 1986, kỹ thuật siêu âm ép mạch máu mô tả lần đầu chẩn đoán HKTMS Raghavendra B.N Siêu âm duplex sử dụng kết hợp hai phương thức: b-mode (điều biến độ sáng) kỹ thuật Doppler màu Đây phương pháp sử dụng để dò tìm diện khối echo lòng mạch máu (khối chiếm chỗ huyết khối) dùng để đánh giá đặc tính dòng máu (bao gồm có dịch chuyển dòng máu, hướng chảy thay đổi theo hô hấp) Lợi ích siêu âm Doppler màu tiến hành cách rộng rãi không xâm lấn Siêu âm Doppler màu tương đương siêu âm có đè ép nhiều lần kết hợp điểm lâm sàng, xét nghiệm ddimer siêu âm có đè ép Siêu âm Doppler màu ngày chấp nhận phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, xác trường hợp nghi ngờ HKTMS Nhiều nghiên cứu giới ghi nhận độ nhạy 95% độ đặc hiệu 98% Ép tĩnh mạch bình thường gây xẹp hoàn toàn, có huyết khối tĩnh mạch cản trở lực ép lòng mạch không xẹp Đè không xẹp kính tĩnh mạch tiêu chuẩn cho thấy có huyết khối tĩnh mạch Siêu âm Doppler màu sử dụng thường qui để nhận mạch máu, đoạn sâu Màu lấp đầy toàn lòng tĩnh mạch bình thường, dòng chảy màu bị thu nhỏ tĩnh mạch bị huyết khối 1.2 Suy tim 1.2.1 Dịch tễ học suy tim Ở tuổi 45-54, tỷ lệ suy tim nam giới 1,8/1000, lứa tuổi 55-64 tỷ lệ 4/1000, tuổi 65-74 8,2/1000 Trung bình sau 10 năm tuổi tỷ lệ suy tim tăng gấp đôi Suy tim bệnh lý tim mạch thường gặp BN nhập viện thường gặp BN ≥ 65 tuổi 1.2.3 Phân độ suy tim Phân độ suy tim theo NYHA (Hội Tim New York) Độ I: không hạn chế vận động thể lực Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở Độ II: hạn chế nhẹ vận động thể lực BN khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, khó thở Độ III: hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù BN khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng Độ IV: mệt, khó thở nghỉ ngơi 1.3 Các nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân suy tim 1.3.1 Yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch suy tim Suy tim ứ huyết dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch, kết hợp với tình trạng bất động BN suy tim, làm tăng tình trạng ứ đọng máu tĩnh mạch Ở BN suy tim, tư bất động kéo dài làm chậm dòng huyết lưu, giảm lượng máu từ tâm thất, ứ máu tĩnh mạch, giảm huyết áp, độ đặc máu cao, đa hồng cầu thứ phát, nên dễ gây huyết khối tĩnh mạch Các BN có suy tim ứ huyết có phân suất tống máu (EF% - ejection fraction) thấp có nguy thuyên tắc huyết khối cao Tuy nhiên có vài nghiên cứu không cho suy tim ứ huyết yếu tố nguy TTHKTM 1.3.3 Tỷ lệ mắc bệnh nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch bệnh nhân suy tim nhập viện 1.3.3.1 Trên giới Các nghiên cứu giới, tập trung Châu Âu Mỹ, ghi nhận tần suất HKTMS BN suy tim ứ huyết công bố dao động rộng từ 10-59% Belch J.J (1981) ghi nhận BN suy tim nằm viện không phòng ngừa huyết khối có tỷ lệ HKTMS 26% Suy tim ứ huyết yếu tố nguy độc lập TTHKTM, nguy tăng đáng kể EF giảm BN có suy tim đặc biệt dễ bị TTHKTM biến chứng liên quan TTP suy thất phải Kết nghiên cứu Piazza G cộng cho thấy BN có suy tim đối tượng đặc biệt dễ bị nguy hiểm TTHKTM biến chứng Tuy nhiên, nghiên cứu Piazza G cộng không phân biệt suy tim tâm thu, tâm trương kết hợp không ghi nhận liệu phân suất tống máu thất trái Ota S cs (2009) nghiên cứu Nhật Bản ghi nhận tỷ lệ mắc HKTMS cao BN suy tim ứ huyết nặng kết chứng minh tin tưởng từ lâu bác sĩ lâm sàng BN suy tim châu Á có khả mắc HKTMS BN phương Tây 1.3.3.2 Tại Việt Nam Nghiên cứu INCIMEDI (2010), nghiên cứu Việt Nam HKTMS triệu chứng BN nằm viện bệnh nội khoa cấp tính Đặng Vạn Phước cộng ghi nhận tỷ lệ HKTMS BN nội khoa nhập viện 21% Tỷ lệ HKTMS nhóm BN suy tim nặng (NYHA III/IV) 24,5%, nhiên số BN có suy tim 20% tổng số BN Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 136 BN suy tim mạn tính mức độ III/IV theo phân độ Hội Tim New York (NYHA), bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TP Hồ Chí Minh, từ 01/04/2011 đến 31/3/2013 2.1.1 Tiêu chuẩn chọn - Tuổi từ 18 trở lên, chẩn đoán suy tim mạn tính mức độ III/IV theo NYHA - Có chưa có triệu chứng HKTMS chi qua thăm khám lâm sàng lúc nhập viện - Đồng ý tham gia nghiên cứu 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Có tiền sử bị HKTMS, TTP vòng 12 tháng trước - Các trường hợp HKTMS chi đối tượng BN: ung thư điều trị, thai sản, sau phẫu thuật - Có bệnh máu quan tạo máu - Đang sử dụng biện pháp dự phòng HKTMS phương pháp học: vớ áp lực máy bơm ngắt quãng - Không đồng ý tham gia nghiên cứu với lý 2.2 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu, mô tả 2.2.1.5 Phân nhóm nghiên cứu Các BN sau siêu âm Doppler mạch máu xác định có HKTMS chi không, phân vào nhóm: có HKTMS HKTMS chi 2.3 Phương pháp xử lý số liệu Phân tích xử lý phần mềm SPSS phiên 21.0 Kết nghiên cứu trình bày với độ tin cậy 95% Sử dụng test χ2 (Chi-square) để so sánh, kiểm định khác biệt tỷ lệ, sử dụng test t-student để so sánh trung bình Áp dụng mô hình hồi quy logistic đơn đa biến để xác định yếu tố liên quan Giá trị p ≤ 0,05 xem có ý nghĩa thống kê Bệnh nhân suy tim NYHA III/IV Điện tâm đồ, Xquang ngực thẳng Công thức máu Chức đông máu (PT, PT%, aPTT, INR, Fibrinogen) Xét nghiệm NT-proBNP máu Siêu âm tim Xét nghiệm d-dimer máu Siêu âm Doppler tĩnh mạch chi Xác định HKTMS Không phát HKTMS Đặc điểm lâm sàng, siêu âm HKTMS Mục tiêu Các yếu tố nguy cơ, mối liên quan HKTMS với suy tim Mục tiêu Sơ đồ 2.1 Sơ đồ nghiên cứu Chương 12 CRP (mg/l) 89.08 ± 80,17 92,75 ± 86,65 > 0,05 NT-ProBNP (pg/ml) 14358,61 ± 12343,90 13233,43 ± 13589,94 > 0,05 D-dimer (ng/mL) 4754,37 ± 6733,15 4897,20 ± 6206,26 > 0,05 51,6 ± 13,9 53,6 ± 14,9 > 0,05 Phân suất tống máu EF% 3.3.3 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với tình trạng bất động Khi chia BN nhóm không HKTMS có HKTMS thành nhóm với thời gian bất động 1-5, 6-10, 11-15, 16-20 ≥ 21 ngày, chưa thấy có khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm có thời gian bất động khác với p > 0,05 3.3.4 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với BMI hút thuốc Bảng 3.32 Liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi BMI, tình trạng hút thuốc Nhóm không Nhóm có HKTMS HKTMS (n=78) (n=58) < 23 64 (82,1) 36 (62,1) 2,79 (1,26-6,12) ≥ 23 14 (17,9) 22 (37,9) p < 0,01 Nhóm BN OR (KTC 95%) Giá trị p BMI (kg/m2) (n,%) Hút thuốc (n,%) 13 Không 68 (78,2) 42 (72,4) 2,59 (1,08-6,24) Có 10 (21,8) 16 (27,6) p < 0,05 3.3.6 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với nguyên nhân suy tim Bảng 3.36 Liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi nguyên nhân suy tim Nhóm không Nhóm có HKTMS HKTMS (n=78) (n=58) (7,7) 13 (22,4) 0,29 (0,10-0,81) 72 (92,3) 45 (77,6) p < 0,05 76 (97,4) 58 (100) p > 0,05* (2,6) Không (n=107) 62 (79,5) 45 (77,6) Có 16 (20,5) 13 (22,4) 74 (94,9) 49 (84,5) Nguyên nhân suy tim OR (KTC 95%) Giá trị p Bệnh mạch vành mạn (n,%) Không (n=19) Có (n=117) Bệnh van tim hậu thấp (n,%) Không (n=134) Có (n=2) Tăng huyết áp (n,%) (n=29) p > 0,05 COPD (n,%) Không (n=123) 3,40 (0,99-11,65) 14 Có (n=13) (5,1) (15,5) p < 0,05 * Test xác Fisher 3.3.8 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với phân suất tống máu thất trái Bảng 3.38 Liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi phân suất tống máu thất trái Phân nhóm BN Nhóm không Nhóm có HKTMS theo EF% HKTMS (n=78) (n=58) < 20% (n,%) (1,3) 20-29% (n,%) (5,1) (5,2) 30-39% (n,%) (10,3) (15,5) 40-49% (n,%) 24 (30,8) 13 (22,4) ≥ 50% (n,%) 41 (52,6) 33 (56,9) < (n,%) 37 (47,4) 25 (43,1) (n,%) 41 (52,6) 33 (56,9) 50% Giá trị p > 0,05 > 0,05 (n=62) ≥ 50% (n=74) 3.3.9 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với mức độ suy tim NYHA III/IV Bảng 3.39 Liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi mức độ suy tim NYHA III/IV Mức độ suy tim Nhóm không Nhóm có OR (KTC 95%) 15 (theo NYHA) HKTMS (n=78) HKTMS (n=58) Giá trị p NYHA III (n,%) 66 (68,8) 30 (31,2) 5,13 (2,30-11,45) NYHA IV (n,%) 12 (30,0) 28 (70,0) p = 0,0001 3.3.10 Phân tích hồi qui đa biến Bảng 3.40 Phân tích hồi qui đơn biến Các biến Huyết khối tĩnh mạch sâu chi OR Giá trị p Nhóm tuổi lớp 10 1,15 0,340 Tuổi > 75 0,51 0,054 Thời gian bất động 0,87 0,523 BMI ≥ 23 kg/m2 2,79 0,010 Hút thuốc 2,59 0,034 Mức độ suy tim NYHA IV 5,13 0,0001 EF% < 50% 1,19 0,616 Bảng 3.41 Phân tích hồi qui đa biến Các biến độc lập Huyết khối tĩnh mạch sâu chi ORhiệu chỉnh KTC 95% Giá trị p Tuổi > 75 0,63 0,28-1,44 > 0,05 BMI ≥ 23 kg/m2 1,33 0,51-3,46 > 0,05 Hút thuốc 1,65 0,59-4,61 > 0,05 16 Mức độ suy tim NYHA IV 4,51 1,86-10,94 0,001 Qua phân tích hồi qui đa biến, suy tim NYHA IV yếu tố nguy độc lập HKTMS với OR 4,51 (KTC 95% 1,8610,94) với p = 0,001 Chương BÀN LUẬN 4.1 Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu Trong nghiên cứu chúng tôi, suy tim NYHA III chiếm 2/3 BN (70,6%), lại suy tim NYHA IV (29,4%) Nghiên cứu Nhật Bản có suy tim NYHA II, III, IV, phân nửa số BN suy tim NYHA III/IV 4.2 Tỷ lệ triệu chứng lâm sàng, siêu âm huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim mạn tính Chúng ghi nhận tỷ lệ HKTMS chi BN suy tim mạn tính mức độ NYHA III/IV 42,6% (58/136 BN) Theo y văn nước ngoài, tỷ lệ 20-40% Tỷ lệ HKTMS BN suy tim Nhật Bản 11,2% Có khác biệt nghiên cứu chúng tôi, BN có mức độ suy tim nặng (chỉ gồm suy tim NYHA III IV 70,6% 29,4%); khi, nghiên cứu Ota S cộng Nhật Bản có suy tim NYHA II, III, IV với tỷ lệ 42,2%, 26,1%, 31,7%, phân nửa số BN suy tim mức độ nặng NYHA III/IV 4.2.2 Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu chi Phù bên chân dấu hiệu quan trọng để nhận biết huyết khối 70% BN Do đó, phù chân thường gặp nhóm BN suy tim có HKTMS dấu hiệu điển hình, 17 phù xuất chân dấu hiệu lâm sàng quan trọng để nhận biết HKTMS Triệu chứng điển hình: đau, đỏ chi bị HKTMS, sưng toàn chân, vòng chân bên bị HKTMS to bên 3cm có 3/58 BN (5,2%) Triệu chứng lâm sàng không điển hình BN suy tim mạn thường có phù chân nên làm lu mờ triệu chứng HKTMS Nhiều BN TTHKTM triệu chứng triệu chứng nghèo nàn thêm vào đó, tần suất cao triệu chứng dấu hiệu chồng lên suy tim ứ huyết, phù chi dưới, dấu hiệu trùng lắp với triệu chứng HKTMS 4.2.3 Vị trí tính chất huyết khối tĩnh mạch sâu chi 4.2.3.1 Phân bố huyết khối hệ thống tĩnh mạch sâu chi HKTMS xảy tương đương chân phải trái Chúng ghi nhận tỷ lệ HKTMS chân 32,8% (19/58 BN) HKTMS thường xảy chân hai chân Tương tự nghiên cứu trước nước Ota S ghi nhận huyết khối chân phải 44,5%, chân trái 33,3%, hai chân 22,2% Goldhaber S.Z cộng ghi nhận HKTMS chi bên 77% BN, HKTMS chi hai bên 12% Vị trí thường gặp TM khoeo (55,2%), TM đùi chung (32,8%), TM đùi nông (31%), TM đùi sâu (19%) Ở vị trí TM, xác suất huyết khối xảy chân phải trái tương đương Chúng ghi nhận 100% BN có huyết khối tĩnh mạch đoạn gần (trên gối), có BN (1,7%) có thêm huyết khối đoạn xa (dưới gối) Samama M.M cộng ghi nhận HKTMS đoạn xa 57,9% đoạn gần 23,9%, đoạn gần đoạn xa 16,3% Goldhaber S.Z cộng ghi nhận 15,2% BN có HKTMS cẳng chân 36,5% BN có HKTMS đoạn gần cẳng chân 18 Tương tự chúng tôi, Phạm Anh Tuấn cộng ghi nhận 100% huyết khối đoạn gần (TM chậu TM đùi) 4.2.3.2 Vị trí bám huyết khối tính chất tắc mạch hoàn toàn Về vị trí bám cục huyết khối, ghi nhận có 65,3% huyết khối bám thành tĩnh mạch 34,7% huyết khối bám chân van tĩnh mạch, có 8,4% huyết khối gây tắc hoàn toàn Tỷ lệ huyết khối gây tắc hoàn toàn thấp giải thích lý triệu chứng nghèo nàn HKTMS, gặp triệu chứng điển hình HKTMS, y văn lưu ý 4.3 Các yếu tố nguy huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim mạn tính 4.3.1 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với tuổi Trong nhóm nghiên cứu khác biệt tuổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) nhóm không HKTMS có HKTMS chi dưới, với tuổi trung bình nhóm HKTMS HKTMS 73,0 74,1 Chúng chưa tìm thấy liên quan tuổi HKTMS Khi chia thành nhóm tuổi (< 60, 60-80, > 80 tuổi), không thấy có liên quan có ý nghĩa thống kê tuổi HKTMS với p > 0,05 Tương tự chúng tôi, có nghiên cứu Singapore không ghi nhận liên quan có ý nghĩa thống kê tuổi với HKTMS 4.3.3 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với thời gian bất động Thời gian bất động (số ngày nằm viện lúc siêu âm TM) nhóm không HKTMS có HKTMS 8,0 7,6; không ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa thống kê với p > 0,05 19 Vì số lượng BN không lớn, chia BN thành nhóm thời gian bất động tăng dần (1-5, 6-10, 11-15, 16-20, ≥ 21 ngày), chưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê thời gian bất động (số ngày nằm viện lúc siêu âm TM) HKTMS với p > 0,05 Điều khác với liệu giới tình trạng nằm lâu bất động giường làm tăng nguy mắc HKTMS Tuy nhiên qua xem xét 21 nghiên cứu giới HKTMS BN nội khoa thực từ 1981 đến 2007, nhận thấy khái niệm tiêu chuẩn bất động/vận động nghiên cứu có nhiều khác biệt Một loạt thông số sử dụng định nghĩa (mức độ hoạt động, thời gian, khoảng cách lý bất động) có biên độ lớn cho thông số Chẳng hạn, định nghĩa sử dụng thời gian thay đổi từ đến ngày đến gần tháng Hơn nữa, “tiêu chuẩn vàng” phương hướng việc xác định tiêu chuẩn bất động Dựa định nghĩa trên, nghĩ cách lý tưởng để lượng giá khái niệm bất động vận động nên bao gồm nhiều thông số đo lường thời gian khoảng cách Đó lý chọn tiêu chuẩn bất động nghiên cứu BN nằm toàn thời gian ngày (24 giờ/ngày) giường bệnh, kể thực sinh hoạt cá nhân giường sau 5-7 ngày bất động 4.3.4 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với BMI Chúng ghi nhận có liên quan có ý nghĩa thống kê BMI ≥ 23 kg/m2 HKTMS với OR 2,79; KTC 95%: 1,26-6,12; p < 0,01 Thừa cân yếu tố nguy tái phát TTHKTM Nguy tái phát liên quan gần tuyến tính với tăng trọng lượng thể Béo phì có nguy cao nhất, nguy tái phát cao gần gấp người 20 có BMI 40 kg/m2 So với người cân nặng bình thường, người thừa cân có nguy tái phát cao 30% người béo phì có nguy tái phát cao 60% 4.3.5 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với hút thuốc Chúng ghi nhận có liên quan có ý nghĩa thống kê hút thuốc HKTMS với OR 2,59; KTC 95%: 1,08-6,24; p < 0,05 Ageno W cộng tập hợp 21 nghiên cứu bệnh-chứng tập với tổng số 63552 BN, ghi nhận yếu tố làm tăng có ý nghĩa nguy TTHKTM hút thuốc (OR 1,18; KTC 95%: 0,95-1,46) Hút thuốc tác động lên tình trạng đông máu tăng hàm lượng fibrinogen Hút thuốc tác động môi trường mạnh biết lên nồng độ fibrinogen huyết tương Hút thuốc làm tăng hàm lượng fibrinogen huyết tương, fibrinogen huyết tương tăng góp phần làm tăng tỷ lệ TTHKTM Ngược lại, ngưng hút thuốc nhanh chóng làm giảm fibrinogen huyết tương 4.4 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với tình trạng suy tim mạn tính 4.4.1 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với phân suất tống máu thất trái Khi so sánh liên quan tỷ lệ HKTMS BN suy tim mạn với phân suất tống máu thất trái, kết nghiên cứu chưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê mức độ cao thấp phân suất tống máu (EF%) thất trái HKTMS Howell M.D cộng ghi nhận nguy TTHKTM tăng phân suất tống máu giảm, BN có phân suất tống máu 20% nguy TTHKTM tăng 38,3 lần (OR 38,3; KTC 95%: 9,6-152,5) Suy tim 21 yếu tố nguy độc lập TTHKTM nguy tăng đáng kể phân suất tống máu giảm Sự kết hợp suy tim ứ huyết TTHKTM máu chảy chậm có khuynh hướng đóng cục Virchow R đề cập trăm năm trước Có tình trạng tăng đông mạn tính suy tim ứ huyết, góp thêm vào tình trạng ứ máu tĩnh mạch Tương tự chúng tôi, Ota S cộng không ghi nhận có khác biệt có ý nghĩa phân suất tống máu thất trái nhóm có HKTMS 4.4.2 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với nguyên nhân suy tim Chúng ghi nhận có mối liên quan có ý nghĩa thống kê HKTMS với bệnh mạch vành mạn với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 4.4.2.1 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với bệnh mạch vành mạn TTHKTM, bao gồm HKTMS TTP, bệnh lý tim mạch thường gặp đứng hàng thứ sau hội chứng mạch vành cấp đột quỵ Sự kết hợp bệnh lý tim mạch xơ vữa TTHKTM đưa Prandoni P cộng sự, họ quan sát thấy có mãng xơ vữa mạch cảnh kết hợp với nguy TTHKTM tăng gấp bội 4.4.2.2 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Những BN suy tim bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dẫn đến tâm phế mạn Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phổ biến tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh tỷ lệ tử vong cao Đợt cấp bệnh 22 phổi tắc nghẽn mạn tính bệnh thường gặp cần phải thông khí học hỗ trợ Trong phân tích gộp nghiên cứu đăng tải Medline 1966-2003, Ambrosetti M ghi nhận HKTMS chi xảy khoảng 10% BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phải nhập viện 4.4.3 Mối liên quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với mức độ suy tim NYHA III IV Tỷ lệ HKTMS nhóm suy tim NYHA IV 70,0% (28/40 BN) cao tỷ lệ HKTMS nhóm suy tim NYHA III 31,3% (30/96 BN) có ý nghĩa thống kê với p = 0,0001 Alikhan R cộng ghi nhận tỷ lệ HKTMS BN suy tim sung huyết 14,6% tỷ lệ HKTMS cao trường hợp suy tim ứ huyết nặng (NYHA III: 12,3%, NYHA IV: 21,7%) Tại Nhật Bản, Ota S cộng ghi nhận có liên quan mức độ nặng suy tim ứ huyết tỷ lệ HKTMS BN suy tim NYHA IV có tỷ lệ HKTMS cao (NYHA II: 4,4%, NYHA III: 4,8%, NYHA IV: 25,5%, p < 0,01) Chúng ghi nhận có mối liên quan có ý nghĩa thống kê mức độ suy tim NYHA IV HKTMS BN suy tim NYHA IV có nguy HKTMS cao rõ rệt so với BN suy tim NYHA III (OR 5,13; KTC 95%: 2,30-11,45) với p = 0,0001 Qua phân tích hồi qui đa biến, ghi nhận mức độ suy tim NYHA IV yếu tố nguy độc lập HKTMS chi (OR 4,51; KTC 95%: 1,86-10,94; p = 0,001) Tương tự, Ota S cộng đưa đến kết luận HKTMS thường xảy BN suy tim ứ huyết, mức độ chức NYHA 23 yếu tố nguy cao (OR 3,74; KTC 95%: 1,72-8,16; p < 0,01) Độ chức NYHA yếu tố tiên đoán độc lập HKTMS Các lý dẫn đến khác biệt mức độ suy tim nặng làm hạn chế hoạt động thể chất, sinh hoạt thường ngày bị hạn chế Chính vận động suy tim làm tăng ứ máu tĩnh mạch, làm tiến triễn cục máu đông tĩnh mạch sâu KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 136 bệnh nhân suy tim mạn tính mức độ NYHA III/IV, so sánh nhóm bệnh nhân có HKTMS HKTMS, rút kết luận sau: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi siêu âm Doppler mạch - Triệu chứng chỗ HKTMS chi mơ hồ, 5,2% BN có HKTMS có triệu chứng điển hình HKTMS đau, đỏ chi bị HKTMS, sưng toàn chân, vòng chân bên có HKTMS to bên HKTMS 3cm - D-dimer dương tính 100% BN có HKTMS 93,6% BN HKTMS D-dimer dương tính giá trị xác định chẩn đoán HKTMS - 3,7% BN có kết d-dimer âm tính Các trường hợp ddimer âm tính huyết khối D-dimer âm tính có giá trị loại trừ HKTMS - Hàm lượng fibrinogen máu tăng có ý nghĩa thống kê BN có HKTMS so với nhóm HKTMS với p[...]... Văn Ân, Nguy n Oanh Oanh (2014), “Khảo sát đặc điểm lâm sàng và một số chỉ số hình thái của Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính , Tạp chí Y học Việt Nam, 420(2), tr 44-47 3 Huỳnh Văn Ân, Nguy n Oanh Oanh (2015), “Khảo sát một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan của Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính , Tạp chí Y học Việt Nam, 436(1), tr 34-38 ... QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1 Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu Tuổi 73,5 ± 12,2 70,6% suy tim độ III, 29,4% suy tim độ IV 3.2 Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính Bảng 3.15 Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim HKTMS Tần số (n) Tần suất (%) Có 58 42,6 Không 78 57,4 Đơn thuần 30 51,7 Kết hợp HKTMN 28 48,3 Bảng 3.18 Triệu chứng lâm. .. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính 3.3.1 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Bảng 3.27 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Nhóm không Nhóm có Giá HKTMS (n=78)... mạch sâu chi dưới thường phát hiện có huyết khối là TM khoeo (55,2%), TM đùi chung (32,8%), TM đùi nông (31%), TM đùi sâu (19%) - 100% BN có huyết khối tĩnh mạch đoạn gần (trên gối), 1,7% có thêm huyết khối ở đoạn xa (dưới gối) - Huyết khối thường bám thành tĩnh mạch (65,3%), kế đến là bám ở chân van tĩnh mạch (34,7%) - Chỉ 8,4% huyết khối gây tắc hoàn toàn tĩnh mạch 2 Xác định được một số yếu tố nguy. .. nửa số BN là suy tim NYHA III/IV 4.2 Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, siêu âm của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính Chúng tôi ghi nhận tỷ lệ HKTMS chi dưới ở BN suy tim mạn tính mức độ NYHA III/IV là 42,6% (58/136 BN) Theo y văn nước ngoài, tỷ lệ này là 20-40% Tỷ lệ HKTMS ở BN suy tim Nhật Bản là 11,2% Có sự khác biệt này là do trong nghiên cứu của chúng tôi, BN có mức độ suy. .. triệu chứng điển hình của HKTMS, như các y văn đã lưu ý 4.3 Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 4.3.1 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi không có sự khác biệt về tuổi có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) giữa 2 nhóm không HKTMS và có HKTMS chi dưới, với tuổi trung bình của nhóm HKTMS và không có HKTMS lần... fibrinogen huyết tương 4.4 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng suy tim mạn tính 4.4.1 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái Khi so sánh sự liên quan giữa tỷ lệ HKTMS ở BN suy tim mạn với phân suất tống máu thất trái, kết quả nghiên cứu của chúng tôi chưa thấy có mối liên quan có ý nghĩa thống kê giữa mức độ cao thấp của phân suất tống... liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Những BN suy tim của chúng tôi do bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, dẫn đến tâm phế mạn Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính khá phổ biến do tỷ lệ mắc bệnh tăng nhanh và tỷ lệ tử vong cao Đợt cấp bệnh 22 phổi tắc nghẽn mạn tính cũng là một trong những bệnh thường gặp cần phải thông khí cơ học hỗ trợ Trong phân tích gộp các nghiên cứu... sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới Tần số Tần suất (n=58) (%) Đỏ da 3 5,2 Đau dọc phân bố tĩnh mạch 3 5,2 Sưng toàn bộ chân 3 5,2 Vòng chân bên triệu chứng to hơn bên kia 3cm 3 5,2 Phù chân 28 48,3 Phù chỉ 1 chân 1 1,7 Không phù 29 50 Triệu chứng Phù cả 2 chân 3.2.3 Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 10 Bảng 3.21 Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới Vị... liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguy n nhân suy tim Bảng 3.36 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nguy n nhân suy tim Nhóm không Nhóm có HKTMS HKTMS (n=78) (n=58) 6 (7,7) 13 (22,4) 0,29 (0,10-0,81) 72 (92,3) 45 (77,6) p < 0,05 76 (97,4) 58 (100) p > 0,05* 2 (2,6) 0 Không (n=107) 62 (79,5) 45 (77,6) Có 16 (20,5) 13 (22,4) 74 (94,9) 49 (84,5) Nguy n nhân suy tim OR (KTC ... cứu xác định ti lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi bệnh nhân suy tim mạn tính NYHA III/IV số yếu tố nguy Bệnh nhân suy tim mạn tính có nguy cao huyết khối tĩnh mạch sâu nguy tăng theo độ chức... mệt, khó thở nghỉ ngơi 1.3 Các nghiên cứu huyết khối tĩnh mạch sâu bệnh nhân suy tim 1.3.1 Yếu tố nguy thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch suy tim Suy tim ứ huyết dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch, kết... quan huyết khối tĩnh mạch sâu chi với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng tình trạng suy tim mạn tính 3.3.1 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng nhóm không huyết khối tĩnh mạch sâu chi nhóm có huyết