Đặc điểm lâm sàng và hình thái của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính

Nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng và hình thái của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính áp dụng đối với 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia định TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính mức độ III, IV theo phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim Nữu Ước.

Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI CỦA HUYẾT KHỐI   TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH  Huỳnh Văn Ân*, Nguyễn Oanh Oanh**  TĨM TẮT  Mục  tiêu  nghiên  cứu:  Xác  định  tỷ  lệ,  đặc  điểm  lâm  sàng  và  hình  thái  của  huyết  khối  tĩnh  mạch  sâu  (HKTMS) chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính.  Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: mơ tả, cắt ngang, tiến cứu. 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại  Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính  mức  độ  III,  IV  theo  Phân  loại  chức  năng  của  Hiệp  Hội  Tim  Nữu  Ước  (NYHA‐FC).  Khảo  sát  bằng  siêu  âm  Doppler tĩnh mạch chi dưới từ cổ chân tới nếp bẹn. Khảo sát siêu âm cả 2 chân.  Kết  quả:  Tỷ  lệ  HKTMS  chi  dưới  ở  bệnh  nhân  suy  tim  mạn  tính  mức  độ  NYHA  III/IV  là  42,6%  (58/136BN). Tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). Tỷ lệ nữ là 67,2%. Chỉ có 5,2% bệnh nhân có sưng nề chân.  HKTMS xảy ra tương đương nhau ở 2 chân phải và trái. HKTMS ở cả 2 chân là 32,8% (19/58BN), chỉ ở 1 chân  là 67,2% (39/58BN). 100% bệnh nhân có HKTMS đoạn gần (trên gối), có 3 bệnh nhân (5,2%) có thêm huyết  khối ở đoạn xa (dưới gối). Vị trí thường gặp nhất là TM khoeo (55,2%), kế đến là TM đùi chung (32,8%), TM  đùi nơng (31%), TM đùi sâu (19%). Ở từng vị trí tĩnh mạch, xác suất huyết khối xảy ra ở chân phải và trái  cũng tương đương nhau. 48,3% (28/58BN) có kèm theo huyết khối tĩnh mạch nơng (HKTMN).  Kết luận: Bệnh nhân suy tim có nguy cơ cao bị HKTMS, triệu chứng lâm sàng thì mờ nhạt, dễ bị che lấp  bởi các triệu chứng của suy tim mạn tính. Đối với hầu hết bệnh nhân có suy tim sung huyết (ban đầu phải bất  động trên giường), phòng ngừa HKTMS phải ln được chú trọng.  Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu.  ABSTRACT  CLINICAL, MORPHOLOGIC CHARACTERISTICSOF DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT)   OF THE LOWER LIMBS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE  Huynh Van An, Nguyen Oanh Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 116 ‐ 120  Purpose:  Determine  the  incidence  and  clinical,  morphologic  characteristic  of  Deep  Venous  Thrombosis  (DVT) of the lower limbs in patients hospitalized with heart failure.  Materials  and  method:  Descriptive, cross sectional and prospective Study. Since April, 2011 to March,  2013, there were 136 patients treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC were diagnosed as chronic heart  failure grade III, IV according to New York Heart Association Functional Classification (NYHA‐FC). Research  by  using  Doppler  Ultrasound  the  lower  limbs’  veins  from  the  ankles  to  the  inguinal  folds.  Ultrasonography  checking were performed in both legs.  Results:  The  incidence  of  DVT  of  the  lower  limbs  of  patients  with  chronic  heart  failure  grade  III,  IV  by  NYHA‐FC is 42.6% (58/136 patients). The average age is 74 (74.1 ± 11.3). Women is 67.2%.  5.2%  patients  have swelling in the lower extremities. The incidence of DVT is similar in the Right and the Left legs (65.5%).  The incidence of DVT in both 2 legs is 32.8% (19/58 patients), in only 1 leg is 67,2% (39/58 patients). 100%  patients have proximal venous thrombosis (above the knee), 3 patients (5.2%) also have distal venous thrombosis   Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc BV. Nhân Dân Gia Định.     Viện 103.  Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Văn Ân.  ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn  Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   117 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học  (below the knee). The most common sites are Popliteal Vein (55.2%), Common Femoral Vein (32.8%), Superficial  Femoral Vein (31%), Deep Femoral Vein (19%), respectively. In each of the above mentioned venous sites, the  incidence  of  the  right  and  the  left  legs  are  similar.  48.3%  (28/58  patients)  also  have  Superficial  Venous  Thrombosis (SVT).  Conclusion:Patients with heart failure have higher risks of DVT. However, the clinical symptoms are not  easily  to  be  seen  as  they  are  easily  masked  by  the  symptoms  of   Chronic  Heart  Failure.  In  congestional  heart  failure, (patients need to stay in bed during the first period of treatment), prevention of DVT should be considered.  Key words:Deep Venous Thrombosis.  ĐẶT VẤN ĐỀ  Hệ thống tĩnh mạch ở chân được gọi là tĩnh  mạch  chi  dưới,  được  chia  làm  3  hệ:  tĩnh  mạch  sâu, tĩnh mạch nông, và tĩnh mạch xuyên.  Các tĩnh mạch (TM) thuộc hệ tĩnh mạch sâu  đi song hành với các động mạch, đưa máu trở về  TM  đùi  rồi  TM  chậu,  chứa  tới  90%  lượng  máu  của toàn hệ tĩnh mạch.  Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh  lý  thường  gặp  ở  bệnh  nhân  nằm  viện  với  sự  hình thành huyết khối. Bệnh có thể xảy ra ở các  tĩnh mạch sâu khắp cơ thể, nhưng thường ở tĩnh  mạch  sâu  của  chi  dưới,  do  máu  đơng  đóng  thành  khối  gây  tắc  nghẽn  hồn  tồn  hoặc  một  phần mạch máu.  HKTMS  ở  chi  dưới  có  thể  theo  dòng  máu  đến phổi gây tắc động mạch phổi gọi là thuyên  tắc  phổi  (TTP),  là  một  bệnh  lý  nặng  nề,  có  thể  dẫn đến tử vong đột ngột. 80% HKTMS khơng  có  triệu  chứng  cho  đến  khi  xảy  ra  biến  chứng  nặng nề là TTP. Bệnh có thể xảy ra ở mọi chủng  tộc và tơn giáo, mọi lứa tuổi, và ở cả 2 giới(3).  Ở Bắc Mỹ và châu Âu, cứ 100.000 người thì  có  160  trường  hợp  HKTMS  và  50  trường  hợp  TTP được chẩn đốn qua tử thiết. Nghiên cứu  INCIMEDI,  tầm  sốt  HKTMS  chi  dưới  khơng  triệu  chứng  trên  bệnh  nhân  nội  khoa  nhập  viện  bằng  siêu  âm  Duplex  tại  Việt  Nam,  đã  chứng  minh  tỷ  lệ  HKTMS  không  hiếm  gặp  ở  nước  ta.  Kết  quả  nghiên  cứu  cho  thấy  có  22%  bệnh  nhân  được  phát  hiện  có  HKTMS  bằng  siêu  âm  Doppler  dù  họ  khơng  có  triệu  chứng  gì của bệnh(6).  Bệnh  nhân  có  suy  tim  thì  đặc  biệt  dễ  hình  thành  thuyên  tắc  huyết  khối  tĩnh  mạch  118 (TTHKTM) và chúng liên quan đến biến chứng  TTP và suy thất phải(12).  Mục tiêu nghiên cứu   Là  nhằm  tìm  hiểu  mức  độ  phổ  biến,  đặc  điểm  lâm  sàng  và  hình  thái  của  HKTMS  chi  dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính.  ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU  Nghiên cứu tiến cứu, đồn hệ, mơ tả.  136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện  Nhân  Dân  Gia  Định,  TPHCM  từ  tháng  4/2011  đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn  tính mức độ III/IV theo Phân loại chức năng của  Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NYHA‐FC: New York  Heart Association Functional Classification).  Bảng 1: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA.  Độ I Khơng hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hồi hộp Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở đau ngực Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng Độ IV Khơng vận động thể lực mà khơng gây khó chịu Triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi Chỉ vận động thể lực, triệu chứng gia tăng Những bệnh nhân này được khảo sát hệ tĩnh  mạch sâu chi dưới từ cổ chân tới nếp bẹn bằng  siêu âm Doppler tĩnh mạch. Khảo sát siêu âm cả  2 chân.  Huyết  khối  đoạn  gần  được  xác  định  khi  có  huyết  khối  bên  trong  TM  khoeo  hoặc  các  tĩnh  mạch bên trên nó (trên gối), còn huyết khối đoạn  xa  được  xác  định  khi  có  huyết  khối  trong  tĩnh  Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013   Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013  Nghiên cứu Y học mạch bên dưới TM khoeo.  Đặc điểm về hình thái  Thời  điểm  thực  hiện  khảo  sát  siêu  âm  Doppler tĩnh mạch chi dưới là N5‐N7, hoặc theo  gợi ý trên khám lâm sàng bệnh nhân.  Bảng 4: Phân bố huyết khối theo chân  Ghi  nhận  58/136  bệnh  nhân  (42,6%)  có  HKTMS chi dưới.  Mơ  tả  đặc  điểm  lâm  sàng  và  hình  thái  học  các trường hợp HKTMS chi dưới.  Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0.  KẾT QUẢ  Sau 24 tháng thực hiện nghiên cứu (4/2011 ‐  12/2013),  chúng  tôi  ghi  nhận  58/136  bệnh  nhân  (42,6%)  có  HKTMS  chi  dưới.  Có  19  nam  và  39  nữ. Tỷ lệ Nam/Nữ là 1:2. Nữ 67,2%.  Tuổi  58  bệnh  nhân  có  HKTMS  có  tuổi  từ  41  đến  94 tuổi, với tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3).  Bảng 2: Phân nhóm theo tuổi  Nhóm tuổi 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 n = 58 14 18 15 % 1,7 8,6 24,1 31,0 25,9 8,6 Loại ‐ Mức độ Suy tim  Bảng 3: Loại – Mức độ Suy tim  Loại - Độ Suy tim Trái Suy tim Phải Tổng Độ III 29 30 (51,7%) Độ IV 23 28 (48,3%) Tồng 52 (89,7%) (10,3%) n=58 Rung  nhĩ  gặp  trong  14/58  bệnh  nhân  (24,1%).  INR trung bình là 1,25 ± 0,41. Trị số lớn nhất  ghi nhận được là 3,86.  D‐dimer trung bình là 4859,27 ng/mL. Có 1  trường  hợp  kết  quả  D‐dimer  âm  tính  ( 40% các bệnh nhân khơng được phòng ngừa  huyết  khối,  nhất  là  ở  các  tĩnh  mạch  sâu  đoạn  gần,  làm  tăng  nguy  cơ  TTP(9,10).  Những  bệnh  nhân có bệnh nội khoa cấp tính có nguy cơ đáng  kể đối với TTHKTM: khoảng 10‐30% bệnh nhân  nội khoa tổng qt có thể bị HKTMS hoặc TTP(5).  Bệnh  lý  nội  khoa  có  nguy  cơ  đáng  kể  gồm  suy  tim,  suy  hô  hấp  cấp,  bệnh  nhiễm  trùng  cấp,  bệnh  thấp  khớp  cấp,  các  bệnh  viêm  nhiễm  đường ruột, và ung thư(1).  Đặc điểm dân số học  Đa  số  bệnh  nhân  (81%)  nằm  trong  độ  tuổi  61‐90, với tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). Theo y  văn,  HKTMS  ít  gặp  ở  lứa  tuổi  dưới  40  nhưng  gặp nhiều ở những người trên 45 tuổi.  Piazza  và  cộng  sự  so  sánh  1932  bệnh  nhân  tuổi >70 có HKTMS với 2554 bệnh nhân trẻ tuổi  hơn có HKTMS. Tuổi trung bình 78,9 ± 6,1 so với  nhóm 51,8 ± 12,9 (P