Nghiên cứu Đặc điểm lâm sàng và hình thái của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính áp dụng đối với 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân dân Gia định TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính mức độ III, IV theo phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim Nữu Ước.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI CỦA HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH Huỳnh Văn Ân*, Nguyễn Oanh Oanh** TĨM TẮT Mục tiêu nghiên cứu: Xác định tỷ lệ, đặc điểm lâm sàng và hình thái của huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính. Đối tượng và Phương pháp nghiên cứu: mơ tả, cắt ngang, tiến cứu. 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính mức độ III, IV theo Phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NYHA‐FC). Khảo sát bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới từ cổ chân tới nếp bẹn. Khảo sát siêu âm cả 2 chân. Kết quả: Tỷ lệ HKTMS chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính mức độ NYHA III/IV là 42,6% (58/136BN). Tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). Tỷ lệ nữ là 67,2%. Chỉ có 5,2% bệnh nhân có sưng nề chân. HKTMS xảy ra tương đương nhau ở 2 chân phải và trái. HKTMS ở cả 2 chân là 32,8% (19/58BN), chỉ ở 1 chân là 67,2% (39/58BN). 100% bệnh nhân có HKTMS đoạn gần (trên gối), có 3 bệnh nhân (5,2%) có thêm huyết khối ở đoạn xa (dưới gối). Vị trí thường gặp nhất là TM khoeo (55,2%), kế đến là TM đùi chung (32,8%), TM đùi nơng (31%), TM đùi sâu (19%). Ở từng vị trí tĩnh mạch, xác suất huyết khối xảy ra ở chân phải và trái cũng tương đương nhau. 48,3% (28/58BN) có kèm theo huyết khối tĩnh mạch nơng (HKTMN). Kết luận: Bệnh nhân suy tim có nguy cơ cao bị HKTMS, triệu chứng lâm sàng thì mờ nhạt, dễ bị che lấp bởi các triệu chứng của suy tim mạn tính. Đối với hầu hết bệnh nhân có suy tim sung huyết (ban đầu phải bất động trên giường), phòng ngừa HKTMS phải ln được chú trọng. Từ khóa: Huyết khối tĩnh mạch sâu. ABSTRACT CLINICAL, MORPHOLOGIC CHARACTERISTICSOF DEEP VENOUS THROMBOSIS (DVT) OF THE LOWER LIMBS IN PATIENTS WITH CHRONIC HEART FAILURE Huynh Van An, Nguyen Oanh Oanh * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 116 ‐ 120 Purpose: Determine the incidence and clinical, morphologic characteristic of Deep Venous Thrombosis (DVT) of the lower limbs in patients hospitalized with heart failure. Materials and method: Descriptive, cross sectional and prospective Study. Since April, 2011 to March, 2013, there were 136 patients treated in Nhan Dan Gia Dinh Hospital, HCMC were diagnosed as chronic heart failure grade III, IV according to New York Heart Association Functional Classification (NYHA‐FC). Research by using Doppler Ultrasound the lower limbs’ veins from the ankles to the inguinal folds. Ultrasonography checking were performed in both legs. Results: The incidence of DVT of the lower limbs of patients with chronic heart failure grade III, IV by NYHA‐FC is 42.6% (58/136 patients). The average age is 74 (74.1 ± 11.3). Women is 67.2%. 5.2% patients have swelling in the lower extremities. The incidence of DVT is similar in the Right and the Left legs (65.5%). The incidence of DVT in both 2 legs is 32.8% (19/58 patients), in only 1 leg is 67,2% (39/58 patients). 100% patients have proximal venous thrombosis (above the knee), 3 patients (5.2%) also have distal venous thrombosis Khoa Hồi sức tích cực ‐ Chống độc BV. Nhân Dân Gia Định. Viện 103. Tác giả liên lạc: ThS.BS. Huỳnh Văn Ân. ĐT: 0918674258 Email: anhuynh124@yahoo.com.vn Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 117 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học (below the knee). The most common sites are Popliteal Vein (55.2%), Common Femoral Vein (32.8%), Superficial Femoral Vein (31%), Deep Femoral Vein (19%), respectively. In each of the above mentioned venous sites, the incidence of the right and the left legs are similar. 48.3% (28/58 patients) also have Superficial Venous Thrombosis (SVT). Conclusion:Patients with heart failure have higher risks of DVT. However, the clinical symptoms are not easily to be seen as they are easily masked by the symptoms of Chronic Heart Failure. In congestional heart failure, (patients need to stay in bed during the first period of treatment), prevention of DVT should be considered. Key words:Deep Venous Thrombosis. ĐẶT VẤN ĐỀ Hệ thống tĩnh mạch ở chân được gọi là tĩnh mạch chi dưới, được chia làm 3 hệ: tĩnh mạch sâu, tĩnh mạch nông, và tĩnh mạch xuyên. Các tĩnh mạch (TM) thuộc hệ tĩnh mạch sâu đi song hành với các động mạch, đưa máu trở về TM đùi rồi TM chậu, chứa tới 90% lượng máu của toàn hệ tĩnh mạch. Huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) là bệnh lý thường gặp ở bệnh nhân nằm viện với sự hình thành huyết khối. Bệnh có thể xảy ra ở các tĩnh mạch sâu khắp cơ thể, nhưng thường ở tĩnh mạch sâu của chi dưới, do máu đơng đóng thành khối gây tắc nghẽn hồn tồn hoặc một phần mạch máu. HKTMS ở chi dưới có thể theo dòng máu đến phổi gây tắc động mạch phổi gọi là thuyên tắc phổi (TTP), là một bệnh lý nặng nề, có thể dẫn đến tử vong đột ngột. 80% HKTMS khơng có triệu chứng cho đến khi xảy ra biến chứng nặng nề là TTP. Bệnh có thể xảy ra ở mọi chủng tộc và tơn giáo, mọi lứa tuổi, và ở cả 2 giới(3). Ở Bắc Mỹ và châu Âu, cứ 100.000 người thì có 160 trường hợp HKTMS và 50 trường hợp TTP được chẩn đốn qua tử thiết. Nghiên cứu INCIMEDI, tầm sốt HKTMS chi dưới khơng triệu chứng trên bệnh nhân nội khoa nhập viện bằng siêu âm Duplex tại Việt Nam, đã chứng minh tỷ lệ HKTMS không hiếm gặp ở nước ta. Kết quả nghiên cứu cho thấy có 22% bệnh nhân được phát hiện có HKTMS bằng siêu âm Doppler dù họ khơng có triệu chứng gì của bệnh(6). Bệnh nhân có suy tim thì đặc biệt dễ hình thành thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 118 (TTHKTM) và chúng liên quan đến biến chứng TTP và suy thất phải(12). Mục tiêu nghiên cứu Là nhằm tìm hiểu mức độ phổ biến, đặc điểm lâm sàng và hình thái của HKTMS chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến cứu, đồn hệ, mơ tả. 136 bệnh nhân điều trị nội trú tại Bệnh viện Nhân Dân Gia Định, TPHCM từ tháng 4/2011 đến tháng 3/2013 được xác định có suy tim mạn tính mức độ III/IV theo Phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim Nữu Ước (NYHA‐FC: New York Heart Association Functional Classification). Bảng 1: Phân độ chức năng suy tim theo NYHA. Độ I Khơng hạn chế – Vận động thể lực thông thường không gây mệt, khó thở hồi hộp Độ II Hạn chế nhẹ vận động thể lực Bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi Vận động thể lực thông thường dẫn đến mệt, hồi hộp, khó thở đau ngực Độ III Hạn chế nhiều vận động thể lực Mặc dù bệnh nhân khỏe nghỉ ngơi, vận động nhẹ có triệu chứng Độ IV Khơng vận động thể lực mà khơng gây khó chịu Triệu chứng suy tim xảy nghỉ ngơi Chỉ vận động thể lực, triệu chứng gia tăng Những bệnh nhân này được khảo sát hệ tĩnh mạch sâu chi dưới từ cổ chân tới nếp bẹn bằng siêu âm Doppler tĩnh mạch. Khảo sát siêu âm cả 2 chân. Huyết khối đoạn gần được xác định khi có huyết khối bên trong TM khoeo hoặc các tĩnh mạch bên trên nó (trên gối), còn huyết khối đoạn xa được xác định khi có huyết khối trong tĩnh Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học mạch bên dưới TM khoeo. Đặc điểm về hình thái Thời điểm thực hiện khảo sát siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới là N5‐N7, hoặc theo gợi ý trên khám lâm sàng bệnh nhân. Bảng 4: Phân bố huyết khối theo chân Ghi nhận 58/136 bệnh nhân (42,6%) có HKTMS chi dưới. Mơ tả đặc điểm lâm sàng và hình thái học các trường hợp HKTMS chi dưới. Xử lý số liệu bằng phần mềm Stata 10.0. KẾT QUẢ Sau 24 tháng thực hiện nghiên cứu (4/2011 ‐ 12/2013), chúng tôi ghi nhận 58/136 bệnh nhân (42,6%) có HKTMS chi dưới. Có 19 nam và 39 nữ. Tỷ lệ Nam/Nữ là 1:2. Nữ 67,2%. Tuổi 58 bệnh nhân có HKTMS có tuổi từ 41 đến 94 tuổi, với tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). Bảng 2: Phân nhóm theo tuổi Nhóm tuổi 41-50 51-60 61-70 71-80 81-90 91-100 n = 58 14 18 15 % 1,7 8,6 24,1 31,0 25,9 8,6 Loại ‐ Mức độ Suy tim Bảng 3: Loại – Mức độ Suy tim Loại - Độ Suy tim Trái Suy tim Phải Tổng Độ III 29 30 (51,7%) Độ IV 23 28 (48,3%) Tồng 52 (89,7%) (10,3%) n=58 Rung nhĩ gặp trong 14/58 bệnh nhân (24,1%). INR trung bình là 1,25 ± 0,41. Trị số lớn nhất ghi nhận được là 3,86. D‐dimer trung bình là 4859,27 ng/mL. Có 1 trường hợp kết quả D‐dimer âm tính ( 40% các bệnh nhân khơng được phòng ngừa huyết khối, nhất là ở các tĩnh mạch sâu đoạn gần, làm tăng nguy cơ TTP(9,10). Những bệnh nhân có bệnh nội khoa cấp tính có nguy cơ đáng kể đối với TTHKTM: khoảng 10‐30% bệnh nhân nội khoa tổng qt có thể bị HKTMS hoặc TTP(5). Bệnh lý nội khoa có nguy cơ đáng kể gồm suy tim, suy hô hấp cấp, bệnh nhiễm trùng cấp, bệnh thấp khớp cấp, các bệnh viêm nhiễm đường ruột, và ung thư(1). Đặc điểm dân số học Đa số bệnh nhân (81%) nằm trong độ tuổi 61‐90, với tuổi trung bình 74 (74,1 ± 11,3). Theo y văn, HKTMS ít gặp ở lứa tuổi dưới 40 nhưng gặp nhiều ở những người trên 45 tuổi. Piazza và cộng sự so sánh 1932 bệnh nhân tuổi >70 có HKTMS với 2554 bệnh nhân trẻ tuổi hơn có HKTMS. Tuổi trung bình 78,9 ± 6,1 so với nhóm 51,8 ± 12,9 (P