ĐẶT VẤN ĐỀ Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại. Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nằm viện. Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh nhân. Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [79]. Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu qua tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Tiếp đến, huyết khối tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới, các đại phẫu vùng bụng. Cũng vì thế mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ điều trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại khoa nằm viện. Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu. Điều này là do người ta nghĩ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa. Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa. Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22]. Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22]. Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong các trường hợp tử vong trong bệnh viện. Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý. Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể, nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới (90% các trường hợp). Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động. Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính. Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào cũng thực hiện ngay được. Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài: “Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu: 1. Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch. 2. Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
Trang 1HUỲNH VĂN ÂN
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
HÀ NỘI - 2015
Trang 2HUỲNH VĂN ÂN
NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ
HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI
Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH
CHUYÊN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH
Mã số: 62 72 01 41
LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC
Người hướng dẫn khoa học:
PGS.TS NGUYỄN OANH OANH
HÀ NỘI - 2015
Trang 3Tôi cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi
Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được
ai công bố trong bất kỳ một công trình nghiên cứu nào khác
Tác giả
Huỳnh Văn Ân
Trang 4Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc Ban giám đốc Học viện Quân y, Ban giám đốc Bệnh viện Quân y 103, Bộ môn Tim - Thận - Khớp
- Nội tiết (AM2) Bệnh viện Quân y 103, Phòng sau đại học Học viện Quân y,
đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án
Tôi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Đi ̣nh, Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, phòng Siêu âm tim Khoa Nội Tim mạch, phòng Siêu âm mạch máu Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Sinh hóa huyết học và phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viê ̣n Nhân dân Gia Đi ̣nh đã giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận án
Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS Đoàn Văn Đệ, những người thầy đã hết lòng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tôi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận án
Tôi vô cùng biết ơn Cha tôi, ông Huỳnh Văn Công, đã luôn động viên tôi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tôi
Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn tới vợ tôi, BS Nguyễn Thi ̣ Ngọc Trang,
và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh tôi, quan tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận án
Tôi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tôi về mọi mặt để tôi có thể vượt qua những khó khăn và hoàn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu
HUỲNH VĂN ÂN
Tp Hồ Chí Minh, ngày 01 tháng 11 năm 2015
Trang 51.1.2 Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 41.1.3 Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh
1.1.4 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu 21
1.3 Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim 34
Trang 61.3.3 Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 41
2.2.3 Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu 50
3.1.5 Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 65
3.1.8 Các thông số về huyết học và sinh hóa 66
3.1.11 Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân 69
Trang 73.2.1 Kết quả d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 713.2.2 Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 723.2.3 Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
3.2.4 Huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn
3.3 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm
lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính 773.3.1 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch
3.3.2 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới
3.3.5 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các
3.3.6 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 843.3.7 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung
3.3.8 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
3.3.9 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc
Trang 83.3.11 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức
4.1.1 So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có
huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và không có huyết khối tĩnh
4.2.1 Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi
4.2.2 Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 1004.2.3 Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi
4.2.4 Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới ở bệnh
4.3 Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân
4.3.1 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tuổi 1084.3.2 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới
Trang 94.3.4 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI 1134.3.5 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với hút
4.3.6 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các
4.3.7 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 1184.3.8 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung
4.3.9 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc
4.4 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng
4.4.1 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân
4.4.2 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với
4.4.3 Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức
Trang 10TT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ
1 aPTT Activated partial thromboplastin time
(thời gian thromboplastin hoạt hóa từng phần)
2 BMI Body Mass Index (chỉ số khối cơ thể)
4 CRP C reactive protein
6 EF% Ejection fraction (phân suất tống máu)
7 HKTMN Huyết khối tĩnh mạch nông
8 HKTMS Huyết khối tĩnh mạch sâu
9 KTC 95% Khoảng tin cậy 95%
10 INR International normalized ratio
(chỉ số bình thường hóa quốc tế)
11 NT-proBNP Amino-terminal pro-brain natriuretic peptide
(tiền chất peptide bài niệu natri type B)
12 NYHA-FC New York Heart Association Functional Classification
(phân loại chức năng của Hiệp Hội Tim New York)
13 OR Odds ratio (tỷ suất chênh)
14 PT Prothrombin time (thời gian prothrombin)
16 TTHKTM Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
17 TTP Thuyên tắc phổi
Trang 11Bảng Tên bảng Trang
1.1 Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm
2.1 Bảng đánh giá BMI theo chuẩn dành riêng cho người châu Á 54
3.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 60
3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 61
3.3 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động 62
3.4 Phân nhóm BMI theo chuẩn dành riêng người châu Á 64
3.6 Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 65
3.11 Tổn thương van tim và áp lực động mạch phổi 67
3.12 Phân nhóm phân suất tống máu (EF%) thất trái 68
3.13 Mức độ suy tim của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68
3.15 Tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim 69
3.16 Đặc điểm lâm sàng, d-dimer của nhóm bệnh nhân có huyết khối
3.17 Kết quả về d-dimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 71
3.18 Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 72
3.20 Vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 73
3.21 Vị trí huyết khối tại các tĩnh mạch sâu chi dưới 74
3.22 Huyết khối trong tương quan giữa vị trí tĩnh mạch và bên chân 74
Trang 123.24 Huyết khối tắc mạch hoàn toàn và triệu chứng lâm sàng 75
3.25 Tỷ lệ và đặc điểm của nhóm bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch
3.26 Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nông chi dưới 76
3.27 So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm không huyết
khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu
3.28 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và giới tính 79
3.29 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và tuổi 79
3.30 Thời gian bất động (tính đến thời điểm siêu âm tĩnh mạch) 80
3.31 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và thời gian bất
3.32 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và BMI, tình
3.33 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và các thông số
3.34 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và CRP 84
3.35 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và rung nhĩ 84
3.36 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nguyên nhân
3.37 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và việc dùng
3.38 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và phân suất
3.39 Liên quan giữa huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và mức độ suy
Trang 13Biểu đồ Tên biểu đồ Trang
3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nhóm tuổi và giới 61
3.2 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian bất động 63
3.3 Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo kết quả d-dimer 71
3.4 Phân bố huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới theo phân nhóm thời
Trang 14Hình Tên hình Trang
1.2 Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu 6
1.3 Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh
1.4 Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch bình
1.6 Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch 22
2.1 Các tư thế, vị trí khảo sát tĩnh mạch chi dưới thực hiện trong
2.2 Các lớp siêu âm cắt ngang không ép và có ép ở các tĩnh mạch bình
2.3 Phòng siêu âm tim bệnh viện Nhân Dân Gia Định TP Hồ Chí Minh 48
2.4 Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm tim 48
2.5 Đầu dò Cardiac Sector (S4-2) dùng trong siêu âm tim 48
2.6 Phòng siêu âm mạch máu bệnh viện Nhân Dân Gia Định TPHCM 49
2.7 Máy siêu âm Philip envisor C tại phòng siêu âm mạch máu 49
2.8 Đầu dò Linear (L12-3) dùng trong siêu âm tĩnh mạch chi dưới 49
DANH MỤC SƠ ĐỒ
Trang 15ĐẶT VẤN ĐỀ
Huyết khối tĩnh mạch sâu là hiện tượng huyết khối làm tắc nghẽn một phần hay toàn bộ tĩnh mạch sâu, là một vấn đề sức khỏe nghiêm trọng do các biến chứng cấp tính và lâu dài mà bệnh lý này mang lại
Huyết khối tĩnh mạch sâu là vấn đề lâm sàng thường gặp ở bệnh nhân nằm viện Biến chứng cấp tính của huyết khối tĩnh mạch sâu là thuyên tắc phổi có thể dẫn đến tử vong, các biến chứng mạn tính của bệnh như hội chứng hậu huyết khối và loét tĩnh mạch mạn tính đều gây thương tật cho bệnh nhân Huyết khối tĩnh mạch sâu và thuyên tắc phổi là những dạng biểu hiện khác nhau nhưng có liên quan của cùng một quá trình bệnh lý là thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch [79]
Đầu tiên, huyết khối tĩnh mạch sâu chỉ được biết đến và nghiên cứu qua
tử thiết các trường hợp tử vong trong bệnh viện Tiếp đến, huyết khối tĩnh mạch sâu chủ yếu được khảo sát ở bệnh nhân nằm viện, mà chủ yếu là bệnh nhân ngoại khoa như phẫu thuật vùng hông, phẫu thuật chi dưới, các đại phẫu vùng bụng
Cũng vì thế mà ban đầu, các phương pháp chẩn đoán, các phác đồ điều trị cũng như dự phòng đều chủ yếu áp dụng cho bệnh nhân ngoại khoa nằm viện Bệnh nhân nội khoa ít được nghiên cứu cũng như chú ý đến nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu Điều này là do người ta nghĩ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ít hơn ngoại khoa
Tuy nhiên, nhiều nghiên cứu sau đó cho thấy tỷ lệ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa không thấp hơn so với bệnh nhân ngoại khoa
Có 50-70% các trường hợp thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch có triệu chứng liên quan tới nằm viện xảy ra ở bệnh nhân nội khoa [22] Nhiều nghiên cứu tử thiết cho thấy 70-80% tử vong trong bệnh viện do thuyên tắc phổi không liên quan đến phẫu thuật mà xảy ra trên bệnh nhân nội khoa [22]
Trang 16Huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa chiếm phần lớn trong các trường hợp tử vong trong bệnh viện Do đó, việc khảo sát huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa ngày càng được chú ý
Tuy huyết khối tĩnh mạch sâu có thể xảy ra ở nhiều nơi trong cơ thể, nhưng vị trí được tập trung khảo sát trong các nghiên cứu trên thế giới là chi dưới hơn các vùng khác như chi trên vì huyết khối thường xảy ra ở chi dưới (90% các trường hợp)
Trước đây và ngay cả hiện nay, tại Việt Nam, việc chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu và thực hiện các biện pháp phòng ngừa huyết khối tĩnh mạch sâu cho các bệnh nhân nhập viện điều trị vì một nguyên nhân nội hoặc ngoại khoa chưa được tiến hành thường quy, nhất là các bệnh nhân có suy tim mạn tính, những người có nguy cơ đối với huyết khối tĩnh mạch sâu vì có sự ứ trệ tuần hoàn cũng như hạn chế vận động
Hiện chưa có nhiều nghiên cứu về lãnh vực này tại Việt Nam, và chưa có nghiên cứu nào thực hiện trên đối tượng suy tim mạn tính
Các dấu hiệu của bệnh không phải lúc nào cũng rõ và cần phương tiện chẩn đoán mà không phải trung tâm nào cũng có hoặc không phải lúc nào cũng thực hiện ngay được
Do đó, mong muốn nghiên cứu để hiểu rõ thực trạng và mức độ nguy hiểm của bệnh lý này tại Việt Nam, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài:
“Nghiên cứu lâm sàng, một số yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính” với các mục tiêu:
1 Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch
2 Tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Trang 17CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN
1.1 Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.1 Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu
Trong dân số, tỷ lệ mắc phải huyết khối tĩnh mạch sâu (HKTMS) mỗi năm trên thế giới khoảng 1/1.000 người trưởng thành, tăng nhẹ ở nam so với
nữ, tăng theo tuổi và đạt 5-6/1.000 mỗi năm ở tuổi 80 [99] Hiếm gặp ở tuổi
<16, có thể do hệ đông máu chưa trưởng thành, đề kháng với huyết khối [98] Vài nghiên cứu gợi ý rằng ít nhất 2-3% dân số có HKTMS một lúc nào đó trong cuộc đời [138]
Tỷ lệ này cũng thay đổi ở những nhóm chủng tộc khác nhau; tỷ lệ thấp hơn ở Mỹ, châu Á, các đảo Thái Bình Dương và người Mỹ gốc Tây Ban Nha
so với chủng tộc da trắng; tỷ lệ ở người Mỹ gốc Phi cao hơn khoảng 25% [99]
Thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch (TTHKTM) được cho là hiếm xảy ra ở bệnh nhân (BN) châu Á Tuy nhiên, có sự gia tăng tỷ lệ mắc HKTMS ở Á châu Các nghiên cứu sơ khởi cho thấy tỷ lệ mắc là khoảng 3/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong năm 1988 và Malaysia năm 1990, tỷ lệ này tăng lên 8 và
15,8/10.000 BN nhập viện tại Hong Kong vào năm 1992 và năm 2000 [93]
Nghiên cứu dịch tễ học trên dân số Hàn Quốc cho thấy tỷ lệ mắc TTHKTM ở người châu Á thấp hơn người phương Tây, tuy nhiên tần suất này gia tăng đáng kể hàng năm ở người Hàn Quốc [82] Tương tự, tỷ lệ HKTMS ở người Trung Quốc cũng thấp hơn ở người Caucase [87]
Tuy nhiên, nghiên cứu tại Nhật Bản (2009) ghi nhận tỷ lệ HKTMS cao ở
BN suy tim nặng, qua đó xác nhận BN châu Á có suy tim ứ huyết nặng có HKTMS tương tự BN phương Tây [108]
Trang 18Từ khi HKTMS được biết đến, nhiều nghiên cứu lâm sàng đã thực hiện trên BN ngoại khoa nên hiểu biết tường tận và hình thành chế độ dự phòng hiệu quả cho các đối tượng này BN nội khoa ít được chú ý đến hơn Có đến 72% BN nội khoa cấp tính không được phòng ngừa TTHKTM so với chỉ 33%
BN ngoại khoa không được phòng ngừa [22]
HKTMS thường gặp hơn ở đối tượng nằm viện; nếu không phòng ngừa, HKTMS xảy ra ở 25% BN nằm viện [49]
1.1.2 Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.2.1 Giải phẫu học hệ thống tĩnh mạch chi dưới
Hệ thống tĩnh mạch (TM) chi dưới bao gồm mạng lưới TM nông, mạng lưới TM sâu và các TM xuyên TM nông nằm ngay bên dưới da TM sâu nằm sâu bên trong các lớp cơ ở chân Máu chảy từ TM nông vào TM sâu qua các
TM xuyên nhỏ Các TM nông và TM xuyên có hệ thống van một chiều giúp cho máu chảy theo một chiều về tim
Mạng lưới tĩnh mạch nông vận chuyển khoảng 10% lượng máu TM chi
dưới trở về tim Mạng lưới TM này bao gồm TM hiển lớn, TM hiển bé và các nhánh phụ
Mạng lưới tĩnh mạch sâu vận chuyển 90% lượng máu TM chi dưới trở
về tim TM sâu chi dưới đi cùng với động mạch (ĐM) cùng tên bao gồm TM đùi chung, TM đùi nông, TM đùi sâu, TM khoeo, TM chày trước, TM chày sau và TM mác
Tĩnh mạch xuyên gắn kết các TM nông và các TM sâu Giữa 2 nhóm
TM nông và sâu và giữa 2 TM của nhóm nông có rất nhiều nhánh nối với nhau gọi là TM xuyên (TM nối, TM thông) Các nhánh nối này đóng vai trò rất quan trọng trong tuần hoàn tĩnh mạch
Máu di chuyển trong lòng TM theo chiều từ nông vào sâu và từ dưới lên trên để trở về tim nhờ hệ thống van TM mở ra khi máu đi về trung tâm, đóng lại không cho máu chảy ngược và nhờ lực hút do hoạt động của cơ hoành, sức
Trang 19hút của tim, áp lực âm vùng trung thất cùng lực đẩy do hoạt động của hệ thống cơ
Hình 1.1 Hệ thống tĩnh mạch sâu chi dưới (chi dưới bên phải)
* Nguồn: theo Nguyễn Văn Trí (2012) [11]
1.1.2.2 Cơ chế hình thành huyết khối tĩnh mạch sâu
Huyết khối thường bắt đầu hình thành trong các xoang sau lá van do dòng máu xoáy cuộn ở đây làm ứ đọng máu tương đối [138] Sự hình thành huyết khối thường do nhiều yếu tố phối hợp, trong đó ba yếu tố bệnh nguyên
Trang 20căn bản được Virchow R mô tả là tình trạng máu tăng đông, tổn thương thành mạch máu và ứ trệ dòng máu [102], [138]
Dòng máu TM chảy chậm kết hợp với tình trạng tăng đông hoặc chấn thương tại chỗ thúc đẩy thành lập huyết khối chủ yếu gồm fibrin và hồng
huyết cầu Một cách điển hình, cục máu đỏ gặp trong huyết khối tĩnh mạch khác với cục máu trắng chủ yếu gồm tiểu cầu và fibrin gặp trong huyết khối
động mạch [25], [138]
Mammen L công nhận bất động là sự kiện hàng đầu, vì làm giảm dòng máu do giảm co cơ Tình trạng “ngưng trệ” này dẫn đến ứ máu trong các khoang trong cơ, đặc biệt ở bắp chân, kích hoạt quá trình tăng đông do ứ cục
bộ các yếu tố đông máu đã hoạt hóa và các chất hoạt hóa quá trình đông máu
và đồng thời tiêu thụ các chất ức chế quá trình đông máu [99]
Hình 1.2 Huyết khối hình thành trong lòng tĩnh mạch sâu
* Nguồn: theo Dauzat M (1997) [50]
Khi một huyết khối nhỏ hình thành ở TM, nó sẽ gây ra phản ứng viêm và kích thích tạo thêm các huyết khối mới
Nguy cơ hình thành HKTMS tăng khi lưu lượng máu giảm, hoặc ứ trệ tuần hoàn ở tĩnh mạch chi dưới Điều này thường xảy ra khi BN không thể cử
Trang 21động được trong một thời gian dài Máu càng ứ đọng trong TM, huyết khối càng dễ hình thành
Nguy cơ dẫn đến HKTMS gia tăng trong các trường hợp sau:
- Ít vận động: Mọi lý do như bệnh tật, chấn thương, thói quen nghề
nghiệp, thói quen sinh hoạt, hành trình dài trên máy bay, tàu hỏa và xe hơi
mà cơ thể không hoặc ít vận động, đều có thể tăng nguy cơ HKTMS Vì khi
cơ thể ít vận động, máu trong TM sẽ chảy chậm, làm tăng nguy cơ đông máu
- Tĩnh mạch bị tổn thương: Bệnh viêm mạch, hóa trị liệu, đụng dập do
chấn thương gây tổn thương ở TM làm tăng nguy cơ bị HKTMS Ngược lại, chính HKTMS lại có thể làm tổn thương thành TM và làm tăng nguy cơ bị thêm một HKTMS khác trong mạch máu
- Dùng thuốc điều trị là hormone sinh dục nữ: Các thuốc có chứa
estrogen khi dùng để điều trị một số bệnh như ung thư, chứng tiền mãn kinh
có tác dụng phụ làm cho máu dễ đông hơn, làm tăng nguy cơ bị HKTMS
- Di truyền và mắc phải một số bệnh: BN bị ung thư, nhiễm trùng huyết,
suy tim, thai kỳ, dùng thuốc ngừa thai đường uống, béo phì, trên 65 tuổi, các rối loạn đông máu có tính chất di truyền làm cho máu dễ đông, do đó tăng nguy cơ bị HKTMS
1.1.2.3 Các vị trí thường gặp của huyết khối tĩnh mạch sâu
HKTMS thường xảy ra ở vùng chậu, đùi và cẳng chân nhưng cũng có thể gặp ở tay, ngực hoặc các vị trí khác [49]
Virchow R nghĩ HKTMS thường xảy ra bên trái, có lẽ là do sự đè ép
TM chậu chung bên trái bởi ĐM chậu chung bên phải [37], [101]
Sau đó, May R và Thurner J quan tâm đến sự tăng nếp gấp bên trong
TM chậu chung bên trái có liên quan đến sự đè ép tái diễn bởi ĐM chậu chung bên phải [37], dẫn đến hội chứng May-Thurner [101]
79,5% các HKTMS từ khoeo trở lên là ở bên trái [97]
Trang 22Mặc dù HKTMS bên trái được cho là nổi trội vì lý do nêu trên, tỷ lệ HKTMS bên trái trên bên phải giảm dần từ trên xuống dưới dọc theo hệ thống
TM chi dưới Ở các TM vùng cẳng chân, không có sự khác biệt có ý nghĩa về tần suất HKTMS ở 2 bên chân So với HKTMS bên trái, thuyên tắc phổi (TTP) thường xảy ra ở BN có HKTMS bên phải hơn BN có HKTMS bên phải cũng có tỷ lệ TTP nặng cao hơn (p=0,03) và nguy cơ thuyên tắc cao hơn (13,32 ± 1,63 so với 6,05 ± 1,06; p=0,001) [37]
HKTMS chi dưới có thể ở đoạn xa, khi chỉ ảnh hưởng các TM vùng bắp chân (TM sâu vùng cẳng chân), hay ở đoạn gần, khi ảnh hưởng các TM vùng trên gối (từ TM khoeo trở lên) [98], [109]
HKTMS thường khởi đầu ở cẳng chân [91], [98], [109] Tuy nhiên, phần lớn BN HKTMS có triệu chứng đều là huyết khối đoạn gần [98], [109] Chỉ 20-30% BN có triệu chứng là huyết khối đoạn xa Phân biệt huyết khối đoạn gần và đoạn xa đơn độc rất quan trọng, do hầu hết các biến chứng thuyên tắc huyết khối xảy ra đều liên quan đến HKTMS đoạn gần HKTMS đoạn xa đơn độc thường không gây triệu chứng và hiếm khi gây TTP [91]
1.1.3 Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
1.1.3.1 Triệu chứng lâm sàng huyết khối tĩnh mạch sâu
Nhận biết được triệu chứng của HKTMS không phải lúc nào cũng dễ dàng HKTMS chi dưới thường có diễn tiến âm thầm, chỉ có 20-40% BN có xuất hiện triệu chứng
HKTMS chi dưới thường gây triệu chứng sưng, đỏ và đau ở chân bị ảnh hưởng [77], [88] Bệnh thường xảy ra ở một chân, song cũng có thể bị cả hai chân, cảm giác đau tăng khi co gập chân Triệu chứng tùy thuộc vị trí và kích thước của huyết khối, bao gồm sưng, đau tức, đau chân nặng hơn lúc đi đứng, cảm giác nóng, da đổi màu xanh hoặc đỏ Tuy nhiên, hầu hết HKTMS không
có triệu chứng, các triệu chứng và dấu hiệu lâm sàng thường không đặc trưng
Trang 23để chẩn đoán [79] Phù một bên chân là dấu hiệu quan trọng chỉ điểm huyết khối ở 70% BN [49]
Các biểu hiện tại chỗ cấp tính và lâu dài của HKTMS:
- Đau, sưng, đỏ
- Hội chứng hậu huyết khối (Post-thrombotic syndrome)
- Loét hoại tử
Hình 1.3 Cẳng chân trái sưng, nóng, đau ở bệnh nhân có huyết khối tĩnh mạch
sâu chi dưới
* Nguồn: theo Darwood R.J (2013) [49]
Tuy nhiên cũng có trường hợp không có triệu chứng gì ở chân đang bị HKTMS, bệnh chỉ được phát hiện khi đã gây biến chứng TTP Khi bị tắc
Trang 24nghẽn mạch phổi, xuất hiện các triệu chứng: khó thở, đau ngực và ngất Đây
là biến chứng nguy hiểm cần được chẩn đoán và điều trị kịp thời TTP lớn có thể dẫn đến tử vong trong thời gian rất ngắn
1.1.3.2 Diễn tiến tự nhiên và biến chứng của huyết khối tĩnh mạch sâu
Huyết khối mới hình thành ở đoạn gần gây tăng áp lực TM đưa đến sung huyết, tăng nhạy cảm ở chi làm sưng toàn bộ chi do tắc nghẽn dòng chảy một cách đột ngột
Khi huyết khối đã được tổ chức hóa, dính chặt vào thành TM và co nhỏ lại, khối máu đông có thể bị tách rời và "trôi" theo dòng máu vào TM chủ, vào tim rồi lên ĐM phổi gây nên TTP Khoảng 50% huyết khối ở đoạn gần của chi dưới nếu không được điều trị sẽ đưa đến TTP
HKTMS hình thành ở đoạn xa của chi thì ít có biến chứng nguy hiểm hơn so với đoạn gần Hầu hết huyết khối ở đoạn này thường ít có triệu chứng, nhưng chúng có thể phát triển về phía trên gây nên biến chứng nghiêm trọng
Đa số HKTMS đơn thuần vùng cẳng chân sẽ ly giải tự nhiên; tuy nhiên, 20% các huyết khối lan đến các TM đoạn gần, thường trong vòng 1 tuần [87] HKTMS vùng cẳng chân không lan rộng hiếm khi gây TTP, trong khi HKTMS đoạn gần thường dẫn đến TTP [98]
Biến chứng cấp tính nguy hiểm nhất của HKTMS chi dưới là TTP, nếu huyết khối lớn làm tắc các nhánh ĐM phổi lớn gây TTP diện rộng thì nguy cơ
tử vong rất cao Khoảng 90% huyết khối gây lấp mạch phổi có nguồn gốc từ HKTMS chi dưới Đối với những trường hợp tắc các nhánh nhỏ thường ít có triệu chứng lâm sàng nhưng hậu quả lâu dài gây tăng áp ĐM phổi
Tắc nghẽn TM chi dưới kéo dài do huyết khối dẫn đến suy van TM và làm tăng áp lực TM mạn tính, gây nên hội chứng hậu huyết khối và cũng là nguyên nhân của huyết khối tái phát
Hơn phân nữa BN có HKTMS đoạn gần sẽ tiến triển đến hội chứng hậu huyết khối dù được điều trị kháng đông tối ưu [33]
Trang 25Dù hội chứng hậu huyết khối gặp trong 29-79% BN, chỉ 7-23% có biểu hiện lâm sàng nặng và chỉ 4-6% tiến triển thành loét Tỷ lệ mắc phải của loét sau HKTMS hàng năm là 1-2%, và tần suất loét được điều trị khỏi
ở người trưởng thành phương Tây khoảng 1% Có sự liên quan tuyến tính giữa áp lực TM khi vận động được đo ở TM lưng bàn chân và tỷ lệ loét Tăng áp lực TM khi vận động có thể do tắc TM tồn lưu hoặc do hồi lưu vì tổn thương van, và cả hai đều có tác động trong hội chứng hậu huyết khối Phù chân, tăng sắc tố da hoặc loét thường do phối hợp của hồi lưu và tắc nghẽn hơn là do đơn lẻ [102]
Trong diễn tiến của HKTMS đoạn xa, không điều trị sẽ lan rộng đến đoạn gần Quá trình lan rộng thường diễn ra trong vòng 7 ngày kể từ khi khởi phát
1.1.4 Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới
Phần lớn BN có các triệu chứng tương tự HKTMS trên thực tế không có HKTMS Chẩn đoán chính xác HKTMS là cần thiết, vì bệnh có thể có biến chứng gây tử vong, trong khi điều trị bệnh thì hiệu quả Các dấu hiệu lâm sàng gợi ý HKTMS có độ nhạy và độ chuyên biệt kém Do vậy, chụp TM cản quang dù có nguy cơ và bất tiện cho BN, đã có một thời được xem là cách thức hợp lý để xác định chẩn đoán [63] Sau đó, các thăm dò không xâm nhập
đã mang đến sự thay thế có thể chấp nhận được
Các phương pháp này có thể xâm nhập hoặc không xâm nhập Tuy nhiên với kỹ thuật ngày càng phát triển, các phương pháp không xâm nhập ngày càng có ưu thế vì dễ thực hiện và không gây tổn hại trực tiếp cho người bệnh
1.1.4.1 Phương pháp xâm nhập
Chụp tĩnh mạch cản quang (Constrat Venography)
Chụp TM cản quang để nghiên cứu các TM về mặt giải phẫu và đôi khi phát hiện được các huyết khối Cần tiêm chất cản quang vào TM trước khi
Trang 26chụp X-quang Chụp TM trong một thời gian dài đã từng là kỹ thuật duy nhất đáng tin cậy để khẳng định hoặc loại trừ các trường hợp nghi ngờ trên lâm sàng của HKTMS [118] Hơn nữa, chụp TM cản quang được dùng làm “tiêu chuẩn vàng” để đánh giá các phương pháp chẩn đoán không xâm nhập đối với HKTMS [118]
Siêu âm ép mạch máu (compressive real-time B-mode ultrasonography)
đã làm giảm sự cần thiết phải chụp TM, chủ yếu ở các BN ngoại trú có biểu hiện lâm sàng nghi ngờ HKTMS Tuy nhiên, chụp TM vẫn là kỹ thuật duy nhất chắc chắn để loại trừ HKTMS ở các BN không có triệu chứng [118] Đây là phương pháp tiêu chuẩn để chẩn đoán nhưng kỹ thuật khó thực hiện, bất tiện cho BN, có thể có phản ứng dị ứng, và có thể gây HKTMS hoặc làm huyết khối đã có lan rộng thêm [120]
1.1.4.2 Các phương pháp không xâm nhập
Quét tìm fibrinogen phóng xạ ở chân (Radiofibrinogen Leg Scanning)
Còn được gọi là thử nghiệm thu hút fibrinogen (fibrinogen uptake test: FUT), có độ nhạy và độ đặc hiệu kém [68] Là phương pháp đồng vị phóng
xạ, ít được sử dụng, dùng để phát hiện HKTMS đoạn xa chi dưới
Ghi biến thiên thể tích trở kháng (Impedance Plethysmography)
An toàn và hiệu quả để phát hiện HKTMS Tuy nhiên, ghi biến thiên thể tích trở kháng không có khả năng xác định huyết khối nhỏ ở đoạn xa có thể lan rộng tới đoạn gần Khởi đầu, để loại trừ HKTMS, cần phải thực hiện 5 lần ghi liên tiếp mới có thể cho ra 1 kết quả bình thường Sau nhiều cải tiến, thăm
dò này đã giảm được số lần đo còn 2 lần
Trước khi siêu âm Doppler TM được chấp nhận và sử dụng rộng rãi, ghi
biến thiên thể tích trở kháng được sử dụng như là thăm dò không xâm nhập ban đầu đối với các BN nghi ngờ HKTMS chi dưới cấp tính So sánh ghi biến thiên thể tích trở kháng với chụp TM và không tính đến triệu chứng lâm sàng,
độ nhạy của thăm dò này đối với HKTMS đoạn gần vào khoảng 65% [143]
Trang 27Ghi biến thiên thể tích trở kháng có thể không phát hiện HKTMS đoạn gần không gây tắc hoặc HKTMS đoạn gần gây tắc mà có hệ thống TM song song như các TM đùi hoặc khoeo, và không thể phát hiện HKTMS ở vùng cẳng chân [143]
Chụp tĩnh mạch cắt lớp điện toán xoắn ốc (Spiral CT Venography:
Spiral computed tomographic Venography)
Hồi cứu so sánh chụp TM cắt lớp điện toán xoắn ốc và chụp TM thông
thường, cho thấy có sự tương quan tuyệt vời giữa chụp TM cắt lớp điện toán
và chụp TM thông thường trong phát hiện HKTMS Độ nhạy của chụp TM
cắt lớp điện toán là 100%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 91% và
giá trị tiên đoán âm 100% [32]
So với siêu âm, chụp TM cắt lớp điện toán có độ chính xác 93% trong nhận diện HKTMS chi dưới Tuy nhiên, giá trị tiên đoán dương chỉ là 67% đối với chụp TM cắt lớp điện toán gợi ý rằng siêu âm nên được dùng để xác định có HKTMS trước khi sử dụng kháng đông [57]
Chụp tĩnh mạch cộng hưởng từ (Magnetic Resonnance Imaging
Venography: MRI Venography)
Chụp TM cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán HKTMS; tuy nhiên, đây là kỹ thuật xâm nhập và phải sử dụng chất cản quang nên có thể nguy hiểm Trong khi, siêu âm duplex tuy chính xác trong chẩn đoán HKTMS chi dưới, nhưng kém chính xác trong đánh giá các TM vùng chậu [41]
So với chụp TM cản quang, chụp TM cộng hưởng từ có độ nhạy 100%,
độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 90% và giá trị tiên đoán âm 100% Đối với siêu âm duplex, độ nhạy 100%, độ đặc hiệu 96%, giá trị tiên đoán dương 94% và giá trị tiên đoán âm 100% Từ đó, Carpenter J.P kết luận chụp
TM cộng hưởng từ là kỹ thuật chụp TM không xâm nhập phát hiện chính xác HKTMS [41]
Trang 28Tất cả HKTMS nhận diện bởi chụp TM cản quang đều được chụp TM cộng hưởng từ và siêu âm duplex phát hiện [41] Do đó, chụp TM cộng hưởng
từ có thể dùng để chẩn đoán HKTMS ở những BN mà siêu âm không thể thực hiện được [107], [120]
1.1.4.3 Vai trò của siêu âm Doppler tĩnh mạch trong chẩn đoán huyết khối
tĩnh mạch sâu chi dưới
Năm 1986, kỹ thuật siêu âm ép mạch máu được Raghavendra B.N mô tả lần đầu trong chẩn đoán HKTMS Năm 1987, kỹ thuật này được Cronan J.J ứng dụng ở Mỹ, và Appleman P.T ứng dụng ở Hà Lan
Có nhiều loại siêu âm tĩnh mạch: siêu âm ép mạch máu (chỉ sử dụng hình ảnh b-mode), siêu âm duplex (hình ảnh b-mode và phân tích dạng sóng Doppler) và hình ảnh Doppler màu đơn thuần [143]
Mục tiêu cơ bản của siêu âm duplex TM là xác định có hoặc không có huyết khối Kế đến là mức độ lan rộng của huyết khối (chủ yếu là giới hạn trên của huyết khối) và đặc tính của huyết khối (mới hoặc tổ chức hóa, trôi nổi hoặc dính chặt, và tắc một phần hoặc hoàn toàn) [50], [66]
Siêu âm duplex sử dụng kết hợp hai phương thức: b-mode (điều biến độ sáng) và kỹ thuật Doppler màu Đây là phương pháp được sử dụng để dò tìm
sự hiện diện của khối echo trong lòng mạch máu (khối chiếm chỗ của huyết khối) và dùng để đánh giá đặc tính của dòng máu (bao gồm có sự dịch chuyển của dòng máu, hướng chảy và sự thay đổi theo hô hấp)
Dù các loại siêu âm TM này thỉnh thoảng có thể sử dụng thay thế cho nhau, độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng để phát hiện HKTMS cấp tính thì thay đổi Các TM chi dưới khác nhau tốt nhất được đánh giá bởi những kỹ thuật khác nhau Siêu âm ép mạch máu thực hiện đặc thù trên các TM sâu đoạn gần, đặc biệt là các TM đùi chung, đùi sâu, đùi nông và khoeo, trong khi kết hợp siêu âm duplex và hình ảnh Doppler màu thì thường được sử dụng khảo sát các TM chậu và cẳng chân [143]
Trang 29So sánh chụp TM với siêu âm b-mode dùng tiêu chuẩn ép TM cho thấy
độ nhạy 100% và độ đặc hiệu 99% Độ nhạy đối với huyết khối tĩnh mạch cẳng chân chỉ 36% [95]
Ở những BN HKTMS có triệu chứng, khi ép không làm xẹp hoàn toàn
TM nghĩa là lòng TM không bị tắc hoàn toàn bởi huyết khối là một dấu hiệu
rõ rệt (với độ nhạy và độ đặc hiệu trên 95%) ở TM đoạn gần
Siêu âm chẩn đoán chính xác HKTMS đoạn gần, nhưng không tốt và không đủ để loại trừ HKTMS đoạn xa hoặc không có triệu chứng [110] Xét nghiệm này ít nhạy để dò tìm HKTMS ở cẳng chân [34], [85]
Lợi ích của siêu âm Doppler màu là có thể tiến hành một cách rộng rãi
và không xâm lấn Siêu âm Doppler màu tương đương siêu âm có đè ép nhiều lần hoặc kết hợp điểm lâm sàng, xét nghiệm d-dimer và siêu âm có đè ép Mặt hạn chế là việc đọc kết quả tùy thuộc vào kinh nghiệm của người thực hiện và có thể khó thực hiện ở những BN béo phì, BN bị phù hay sưng
nề chân nhiều, chi dưới đang được băng, bó bột hay đang dùng các dụng cụ bất động chi Hơn nữa, siêu âm Doppler không phải lúc nào cũng luôn luôn chính xác để có thể phân biệt huyết khối cũ hoặc huyết khối mới
Siêu âm Doppler màu ngày càng được chấp nhận như là phương tiện chẩn đoán hình ảnh không xâm nhập, chính xác trong các trường hợp nghi ngờ HKTMS [50], [66] Nhiều nghiên cứu trên thế giới đã ghi nhận độ nhạy 95% và độ đặc hiệu 98% [66], [130]
So sánh siêu âm và chụp tĩnh mạch ở những BN nghi ngờ HKTMS, ghi nhận độ nhạy của siêu âm đối với HKTMS đoạn gần và đoạn xa lần lượt là 94,2% và 63,5%, độ đặc hiệu 93,8% [71]
Trang 30Hình 1.4 Các ảnh siêu âm cắt ngang chứng minh ép với các tĩnh mạch bình
thường và tĩnh mạch có huyết khối (A) Ép TM khoeo bình thường thấy lòng TM xẹp hoàn toàn (B) Ép TM khoeo có huyết khối bán phần không gây tắc thấy lòng TM xẹp một phần
A = ĐM khoeo, V = TM khoeo
* Nguồn: theo Dauzat M (1997) [50]
Ép TM bình thường gây xẹp hoàn toàn, trong khi có huyết khối tĩnh mạch cản trở lực ép hoặc lòng mạch không xẹp (Hình 1.4) Đè không xẹp khẩu kính TM là tiêu chuẩn duy nhất cho thấy có huyết khối tĩnh mạch [34]
Siêu âm Doppler màu được sử dụng thường qui để nhận ra các mạch máu, nhất là các đoạn ở sâu Màu lấp đầy toàn bộ lòng TM bình thường, nhưng dòng chảy màu bị thu nhỏ hoặc không có trong TM bị huyết khối (Hình 1.5) Đôi khi các TM có dòng chảy chậm, bóp bắp chân làm tăng tốc dòng chảy giúp nhìn rõ dòng chảy màu trong lòng mạch
Trang 31Hình 1.5 Hình ảnh khuyết màu của huyết khối (A) Các TM bình thường có dòng chảy màu lấp đầy lòng mạch FV =
TM đùi (B) Huyết khối bán phần TM gây không có màu ở một đoạn TM (các mũi tên) (C) Huyết khối tắc TM gây mất dòng chảy màu ở TM khoeo Lưu ý không có sóng TM ở phổ Doppler (D) Thì hô hấp bình thường biểu hiện ở
TM chậu phải Lưu ý không có sự trở lại đường cơ bản trong khi hít vào (mũi
tên)
* Nguồn: theo Dauzat M (1997) [50]
Các nguyên tắc khi khảo sát HKTMS chi dưới bằng siêu âm Doppler: [10]
1 Kết hợp mặt cắt ngang và mặt cắt dọc
Mặt cắt ngang giúp để xác định vị trí và số lượng TM
Mặt cắt dọc giúp không bỏ sót huyết khối, nhất là khi huyết khối chưa gây tắc hoàn toàn
2 Mặt cắt ngang luôn kết hợp với nghiệm pháp ép đầu dò giúp xác định
TM không xẹp hay xẹp một phần do huyết khối
Trang 323 Mặt cắt dọc luôn kết hợp vào nghiệm pháp tăng tốc, với Doppler màu, Doppler năng lượng để phát hiện hình ảnh khuyết màu khi có huyết khối
4 Điều chỉnh các thông số kỹ thuật thích hợp để có hình ảnh tối ưu
5 Kết hợp để chẩn đoán huyết khối với 3 yếu tố
- Khối cản âm (echo): để ý đến tính di động thường gặp khi huyết khối mới và chưa gây tắc hoàn toàn
- Hình ảnh khuyết màu khi sử dụng Doppler màu hay Doppler năng lượng
- Khi cần khảo sát phổ Doppler tại vị trí có huyết khối nhưng còn dòng chảy để phát hiện dạng phổ Doppler bất thường, không còn thay đổi theo nhịp thở, không thay đổi khi làm nghiệm pháp tăng tốc
Huyết khối không ổn định hoặc “trôi nổi”: Hình dạng của huyết khối
trôi nổi trên siêu âm Doppler màu và b-mode khá ấn tượng: huyết khối tương đối dài được bao quanh bởi máu chuyển động, ngăn cách huyết khối và thành
TM [50]
Tuổi của huyết khối
Huyết khối mới thành lập thì đồng nhất và giảm âm, có thể đè nén được một chút (và thỉnh thoảng có một phần di động), kèm giãn lớn đường kính
TM (khoảng gấp hai đường kính của TM đối bên) [50]
Ngược lại, huyết khối cũ, “tổ chức hóa” được mô tả là không đồng nhất
và tăng cản âm, không thể đè nén được và dính chắc vào thành TM [50] Nhiều tác giả thấy rằng khối cản âm không giúp phân biệt HKTMS cấp hoặc mạn, nhưng tăng đường kính TM là dấu hiệu của huyết khối cấp Khi huyết khối <10 ngày tuổi, đường kính TM ít nhất gấp đôi đường kính ĐM đi kèm [50]
1.1.4.4 D-dimer trong chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu
D-dimer là sản phẩm thoái biến của fibrin được tạo ra trong đáp ứng tiêu sợi huyết tức thời với việc thành lập huyết khối, do đó d-dimer huyết tương tăng khi có huyết khối mới thành lập [49], [77]
Trang 33Có 4 phương pháp căn bản để định lượng d-dimer: (a) kết dính hạt (latex agglutination), (b) miễn dịch huỳnh quang men (microplate ELISA: enzyme-linked immunosorbent assay), (c) miễn dịch lọc (immunofiltration (ELISA màng)), và (d) kết dính máu toàn phần (whole-blood agglutination test) [36] Định lượng d-dimer bằng phương pháp kết dính hạt có giá trị tiên đoán
âm (88-96%) và tiên đoán dương (63-81%) tương tự phương pháp ELISA (92% và 71%, theo thứ tự) [93] Phương pháp ELISA có độ nhạy 94%, độ đặc hiệu 45%, phương pháp kết dính hạt là 89% và 55%, phương pháp kết dính máu toàn phần là 87% và 68% [77]
Xét nghiệm d-dimer có độ nhạy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, d-dimer có thể tăng trong nhiễm trùng, thai kỳ, bệnh lý ác tính và BN vừa chấn thương hoặc phẫu thuật [49], [77], [109] Do vậy, xét nghiệm d-dimer phần lớn chỉ có giá trị loại trừ một chẩn đoán bệnh lý thuyên tắc do huyết khối [48], [85], [109], [140]
Xét nghiệm d-dimer bình thường có giá trị tiên đoán âm là 97%; ở nhóm
BN có nguy cơ HKTMS thấp thì giá trị tiên đoán âm tính của nồng độ dimer bình thường là 99,4% [48]
d-Xét nghiệm d-dimer được dùng bổ sung cho siêu âm ép mạch máu đã làm giảm số lần trung bình thăm khám siêu âm và tái khám tại bệnh viện từ 0,7 đến 1 lần cho mỗi BN [36], làm giảm số lần siêu âm trung bình từ 1,34 lần
ở nhóm chứng còn 0,78 lần ở nhóm có làm xét nghiệm d-dimer [140]
Có thể loại trừ HKTMS trên những BN có điểm số lâm sàng mắc HKTMS thấp đồng thời có d-dimer âm tính Siêu âm cũng có thể là một phương pháp an toàn và không xâm lấn để loại trừ HKTMS nếu như xét nghiệm d-dimer âm tính và đánh giá lâm sàng không nghĩ nhiều đến HKTMS [136], [139] Xét nghiệm d-dimer được dùng trong chẩn đoán HKTMS ở BN ngoại trú [49]
Trang 34BN có nguy cơ thấp nên được làm xét nghiệm d-dimer để loại trừ chẩn đoán Ngược lại, BN có nguy cơ cao nên được làm siêu âm mạch máu để xác định chẩn đoán
Bảng 1.1 Mô hình dự đoán khả năng mắc huyết khối tĩnh mạch sâu trên lâm sàng của Wells
Bất động tại giường hơn 3 ngày hoặc mới vừa phẫu thuật có gây mê
Vòng chân bên có triệu chứng to hơn bên chân kia hơn 3cm 1
Tĩnh mạch nông bàng hệ (không phải giãn tĩnh mạch) 1
Điểm >2: có khả năng cao mắc HKTMS
Điểm 1-2: có khả năng vừa mắc HKTMS
Điểm 0: ít có khả năng mắc HKTMS
* Nguồn: theo Wells P.S (2000) [40], [49], [77], [79], [88], [98], [109], [139]
Trang 35Điểm quan trọng nhất trong chẩn đoán HKTMS vẫn là nghi ngờ trên lâm sàng Có vài phương thức tính điểm để đánh giá lâm sàng khả năng bị HKTMS như của Oudega R., nhưng được sử dụng phổ biến là phương thức của Wells P.S [77]
1.1.5 Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu
Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch khác với những yếu tố nguy cơ của các bệnh lý động mạch như nhồi máu cơ tim, đột quỵ
Virchow R cho rằng huyết khối là kết quả của ít nhất 1 trong 3 yếu tố bệnh nguyên là tổn thương nội mạc mạch máu, ứ đọng dòng máu, và tình trạng tăng đông của máu [29], [102], [138]
Phần lớn các yếu tố gây huyết khối tĩnh mạch thuộc vào nhóm nguyên nhân gây bất động và rối loạn đông máu
1.1.5.1 Phân loại yếu tố nguy cơ
Hiện nay, người ta còn phân loại yếu tố nguy cơ theo nguyên nhân bẩm sinh và mắc phải [100]
Các yếu tố nguy cơ bẩm sinh thường liên quan đến thiếu protein C, protein S và antithrombin III, plasminogen, chất hoạt hóa plasminogen mô và tăng chất ức chế-1 hoạt hóa plasminogen [89] Các yếu tố nguy cơ mắc phải gồm phẫu thuật, chấn thương, thuyên tắc huyết khối trước đó, tình trạng bất động kéo dài hoặc liệt nửa người, bệnh ác tính, suy tim, béo phì, tuổi cao, thai
kỳ và hậu sản, giãn tĩnh mạch và thuốc ngừa thai uống [68], [99]
Vai trò của các rối loạn bẩm sinh hoặc mắc phải (tình trạng tăng đông) trong nguy cơ gây TTHKTM kết hợp với các yếu tố nguy cơ lâm sàng (đặc
biệt là nằm viện hoặc phẫu thuật) là rất rõ ràng [68]
Các bất thường gồm đề kháng với protein C hoạt hóa (yếu tố V Leiden); biến thể prothrombin 20210A; các kháng thể kháng phospholipids (kháng thể kháng đông lupus và kháng cardiolipin); thiếu hoặc rối loạn chức năng của antithrombin, protein C, protein S, hoặc heparin cofactor II;
Trang 36rối loạn fibrinogen máu; giảm hàm lượng plasminogen và các chất hoạt hóa plasminogen; giảm tiểu cầu do heparin; tăng homocystein máu; và các rối loạn tăng sinh tủy như tăng hồng cầu thật sự và bệnh lý tiểu cầu nguyên phát [68]
1.1.5.2 Sự phối hợp các yếu tố nguy cơ
Ở nhiều BN, có thể có nhiều yếu tố nguy cơ, và các yếu tố nguy cơ này
có xu hướng tích lũy [68], [134] Hơn 80% BN bệnh nội khoa cấp tính có từ 2 yếu tố nguy cơ TTHKTM trở lên [2] Tuổi cao, nhiễm trùng hô hấp nặng và suy tim là 3 yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch thường gặp nhất [2]
Nhiều yếu tố nguy cơ đối với HKTMS đã được nhận biết rõ và hiện nay đánh giá chính xác hơn về tác động tích lũy lên HKTMS của các yếu tố nguy
cơ này [49]
Hình 1.6 Phân loại nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch
* Nguồn: trích theo Đặng Vạn Phước (2010) [6]
Tỷ lệ HKTMS có tương quan với số yếu tố nguy cơ Ở BN không có yếu
tố nguy cơ, tỷ lệ HKTMS là 11% Ở BN có 3 yếu tố nguy cơ, tỷ lệ này là
Trang 3750% Một số nghiên cứu xác nhận tỷ lệ HKTMS gia tăng tỷ lệ thuận với số yếu tố nguy cơ [30], [102]
Số trung bình các yếu tố nguy cơ gia tăng theo tuổi BN [30]
Nghiên cứu SIRIUS (nghiên cứu bệnh chứng dịch tễ học) ghi nhận số yếu tố nguy cơ của mỗi BN ở nhóm bệnh thì nhiều hơn nhóm chứng [119] 78% BN nằm viện có ít nhất 1 yếu tố nguy cơ, 48% có ≥2 yếu tố nguy cơ, 19% có ≥3 yếu tố nguy cơ, 6% có ≥4 yếu tố nguy cơ, 1% có ≥5 yếu tố nguy
cơ [30] Trong khi 80% BN nằm viện có TTHKTM và 30% BN ngoại trú có HKTMS có ≥3 yếu tố nguy cơ [102]
Quá nhiều sự chú ý vào các yếu tố nguy cơ trên BN nằm viện Tuy nhiên, 3/4 các biến cố TTHKTM xảy ra bên ngoài bệnh viện Hơn nữa, có sự liên quan giữa TTHKTM xảy ra trong cộng đồng và lần nằm viện trước đó Nhiều trường hợp HKTMS và TTP xảy ra tại nhà có thể liên quan với lần nằm viện trong vòng 90 ngày trước đó [69]
1.1.5.3 Các yếu tố nguy cơ huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân nội khoa cấp tính và mối tương quan giữa chúng với huyết khối tĩnh mạch sâu
Các yếu tố nguy cơ lâm sàng gồm: tuổi cao, bất động kéo dài, đột quỵ, hoặc liệt; TTHKTM trước đó; ung thư và điều trị ung thư; phẫu thuật lớn (đặc biệt các phẫu thuật liên quan bụng, chậu, chi dưới); chấn thương (đặc biệt các trường hợp gãy khung chậu, khớp háng, hoặc chân); béo phì, giãn tĩnh mạch; suy tim; đặt catheter tĩnh mạch trung tâm; viêm đại tràng; hội chứng thận hư;
và có thai hoặc dùng estrogen [30], [68], [99], [134]
Cho đến nay các yếu tố nguy cơ HKTMS ở BN nội khoa trong bệnh viện
đã được nhận diện khá đầy đủ Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS ở nhóm BN nội khoa có nguy cơ là 28,3% [7], [13]
Các yếu tố nguy cơ nội khoa cấp tính
Bệnh lý nội khoa cấp tính như nhồi máu cơ tim cấp, suy tim, suy hô hấp, nhiễm trùng cấp:
Trang 38BN bệnh nặng cấp tính có nguy cơ cao bị TTHKTM Khi không dự phòng, tần suất TTHKTM ở khoa Săn sóc đặc biệt (ICU) từ 15-60% [42] Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS ở BN có bệnh nội khoa cấp tính nhập viện
là 21% [6]
Nhồi máu cơ tim có mối liên hệ với HKTMS, nguy cơ mắc HKTMS ở
BN nhồi máu cơ tim nằm viện khoảng 20% trong đó chỉ có 2% là có triệu chứng Tuy nhiên, BN bị nhồi máu cơ tim cấp thường có một số yếu tố nguy
cơ khác phối hợp như tuổi cao, bất động tại giường và tình trạng ứ trệ tuần hoàn do suy tim ứ huyết, do đó nhồi máu cơ tim đơn thuần chưa được chứng minh là yếu tố nguy cơ độc lập của HKTMS [29]
Nghiên cứu SIRIUS thực hiện trên nhóm BN nội khoa ngoại trú không
có bệnh phổi mạn, cho thấy suy tim mạn tính có liên quan độc lập với TTHKTM (OR 2,93; khoảng tin cậy (KTC) 95%: 1,55-5,56) [26] Tỷ lệ HKTMS của BN suy tim NYHA III/IV không được dự phòng là 14,6% [26] Nguy cơ TTHKTM tăng khi phân suất tống máu (EF%) giảm Ở BN có phân suất tống máu <20%, nguy cơ này tăng đến 38,3 lần (OR 38,3; KTC 95%: 9,6-152,5) Suy tim là yếu tố nguy cơ độc lập đối với TTHKTM và nguy cơ tăng đáng kể khi phân suất tống máu giảm [78]
Có bằng chứng gợi ý nguy cơ TTHKTM trong suy tim có thể tương quan với chức năng thất trái Mỗi 5% tăng của phân suất tống máu thì kết hợp với giảm 18% đối với TTHKTM Suy tim làm tăng nguy cơ HKTMS 2,6 lần, trong đó nổi bật là tăng nguy cơ 38,3 lần ở BN có phân suất tống máu <20% [106]
Phân tích gộp các nghiên cứu đăng tải trên Medline từ 1966-2003, ghi nhận HKTMS chi dưới xảy ra khoảng 10% BN đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính phải nhập viện [28] Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS ở BN đợt cấp bệnh
phổi tắc nghẽn mạn tính là 36,4% [7], [12]
Trang 39Nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập đối với TTHKTM [28] Nhiễm trùng làm ảnh hưởng đến tình trạng lưu thông máu tĩnh mạch hoặc làm tăng tính đông máu, có thể làm thay đổi chức năng nội mạc Nhiễm trùng luôn
đi kèm hiện tượng viêm, vốn làm tăng CRP, nhiều nghiên cứu cho thấy những bệnh lý viêm không nhiễm trùng như viêm đại tràng, viêm khớp dạng thấp cũng làm tăng nguy cơ HKTMS Nghiên cứu MEDENOX ghi nhận nhiễm trùng cấp là yếu tố nguy cơ độc lập của TTHKTM ở BN nội khoa nằm viện [26] Trước đó, nghiên cứu SIRIUS cho thấy nhiễm trùng là yếu tố nguy cơ của TTHKTM ở BN nội khoa ngoại trú (OR 1,95; KTC 95%: 1,31-2,92) [26], [119]
Nguy cơ HKTMS tăng và có tỷ lệ cao nhất trong hai tuần đầu tiên sau khi bị nhiễm trùng tiểu Nguy cơ giảm dần sau vài tháng và trở về mức cơ bản sau 1 năm Nguy cơ HKTMS cũng cao hơn sau khi bị nhiễm trùng hô hấp Nhiễm trùng cấp làm gia tăng nguy cơ HKTMS thoáng qua, cần được xem là một trong những yếu tố giúp dự đoán HKTMS [124]
Tại Việt Nam, tỷ lệ HKTMS ở BN nhiễm trùng cấp là 28,9% [14]
Ung thư đang tiến triển: HKTMS là biến chứng thường gặp nhất ở BN
ung thư Bệnh lý ác tính là yếu tố nguy cơ độc lập đối với HKTMS (OR 1,77; KTC 95%: 1,01-3,10) [129] Tiền sử ung thư hoặc đang bị ung thư liên quan
có ý nghĩa thống kê với nguy cơ cao TTHKTM Ung thư là yếu tố nguy cơ độc lập đối với TTHKTM [26], [75]
BN ung thư gia tăng nguy cơ bị HKTMS do nhiều nguyên nhân Khối u
có thể chèn ép gây tắc TM hoặc xâm lấn trực tiếp vào thành mạch Bên cạnh
đó, nhiều tiền chất cần thiết cho quá trình đông máu sẽ gia tăng trong tiến trình của bệnh như tăng fibrinogen máu, tăng yếu tố VIII Ngoài ra, các biện pháp can thiệp như đặt đường truyền tĩnh mạch trung tâm, hóa trị, xạ trị và phẫu thuật cũng làm tăng nguy cơ huyết khối
Trang 40Đang điều trị ung thư (liệu pháp hormone, hóa trị, xạ trị): BN ung thư
được hóa trị ức chế miễn dịch hoặc độc tế bào có nguy cơ TTHKTM cao hơn Nguy cơ TTHKTM tăng 4 lần (OR 4,1; KTC 95%: 1,9-8,5) ở BN không hóa trị và tăng 6,5 lần (OR 6,5; KTC 95%: 2,1-20,2) ở BN có hóa trị [75]
Bệnh viêm đại tràng, hội chứng thận hư, rối loạn tăng sinh tủy, tiểu hemoglobin kịch phát về đêm, đặt catheter tĩnh mạch trung tâm, lưới lọc tĩnh mạch chủ dưới Đặt catheter tĩnh mạch trung tâm qua ngã ngoại biên có nguy
cơ HKTMS cao hơn đặt catheter tĩnh mạch trung tâm thông thường [46]
Bất động: là yếu tố nguy cơ độc lập của HKTMS, làm tăng nguy cơ
Không có khác biệt dù đi bằng máy bay, xe, xe lửa hoặc tàu thủy; tuy nhiên, nguy cơ mắc huyết khối tăng (OR 2,5) khi thời gian chuyến đi từ 10-15 giờ [99] Du khách nên tránh mất nước và thường xuyên vận động các cơ chân; du khách đi các chuyến bay <6 giờ và không có yếu tố nguy cơ TTHKTM thì không cần phòng ngừa HKTMS trong suốt chuyến bay [110]
Các yếu tố nguy cơ thường xuyên
Tuổi cao: Tỷ lệ TTHKTM mỗi năm ở Hoa Kỳ là 100/100.000 dân, và
tăng dần từ <5/100.000 dân ở người <15 tuổi, đến khoảng 500/100.000 dân (0,5%) ở người >80 tuổi, trong đó khoảng 1/3 là TTP và 2/3 là HKTMS [141] Nguy cơ bị huyết khối tăng rõ rệt theo tuổi, từ 1/10.000/năm ở độ tuổi
<40 đến 1/100/năm ở độ tuổi >75 [26]