Đang tải... (xem toàn văn)
Mục tiêu của luận án: Khảo sát đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tỷ lệ và đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu ở chi dưới bằng siêu âm Doppler mạch; tìm hiểu một số yếu tố nguy cơ và mối liên quan với độ suy tim, đặc điểm huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHỊNG HỌC VIỆN QN Y HUỲNH VĂN ÂN NGHIÊN CỨU LÂM SÀNG, MỘT SỐ YẾU TỐ NGUY CƠ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH CHUN NGÀNH: NỘI TIM MẠCH Mã số: 62 72 01 41 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: PGS.TS. NGUYỄN OANH OANH HÀ NỘI 2015 LỜI CAM ĐOAN Tơi cam đoan đây là cơng trình nghiên cứu của riêng tơi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai cơng bố trong bất kỳ một cơng trình nghiên cứu nào khác Tác giả Huỳnh Văn Ân Lời cảm ơn! Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn chân thành và sâu sắc Ban giám đốc Học viện Qn y, Ban giám đốc Bệnh viện Qn y 103, Bộ mơn Tim Thận Khớp Nội tiết (AM2) Bệnh viện Qn y 103, Phịng sau đại học Học viện Qn y, đã cho phép và tạo điều kiện thuận lợi cho tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và hồn thành luận an ́ Tơi chân thành cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Nhân dân Gia Đinh, ̣ Khoa Hồi sức tích cực – chống độc, phịng Siêu âm tim Khoa Nơi Tim ̣ mạch, phịng Siêu âm mạch máu Khoa Chẩn đốn hình ảnh, Khoa Sinh hóa huyết học và phịng Kê hoach tơng h ́ ̣ ̉ ợp Bệnh viên Nhân dân Gia Đinh đa ̣ ̣ ̃ giup đ ́ ỡ tơi trong q trình học tập, nghiên cứu và thực hiện luận an ́ Tơi xin bày tỏ lịng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Oanh Oanh, PGS.TS. Đồn Văn Đệ, những người thầy đã hết lịng dìu dắt và tận tình chỉ bảo, hướng dẫn tơi phương pháp nghiên cứu và thực hiện luận an ́ Tơi vơ cùng biết ơn Cha tơi, ơng Huỳnh Văn Cơng, đã ln động viên tơi trong thời gian thực hiện luận án, cũng như trong suốt cuộc đời tơi. Tơi cũng xin bày tỏ lịng biết ơn tới vợ tôi, BS. Nguyên Thi Ng ̃ ̣ ọc Trang, và 2 con Huỳnh Văn Quế, Huỳnh Ngọc Trúc Uyên, luôn bên cạnh tôi, quan tâm, động viên và tạo điều kiện cho tôi hoan thanh luân an ̀ ̀ ̣ ́ Tơi thật sự xúc động và chân thành cảm ơn bạn bè, đồng nghiệp đã quan tâm động viên, giúp đỡ tơi về mọi mặt để tơi có thể vượt qua những khó khăn và hồn thành được nhiệm vụ học tập và nghiên cứu HUỲNH VĂN ÂN Tp. Hồ Chí Minh, ngay 01 tháng 11 năm 2015 ̀ MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Mục lục Danh mục các chữ, ký hiệu viết tắt trong luận án Danh mục bảng Danh mục biểu Danh mục hình Danh mục sơ đồ ĐẶT VẤN ĐỀ 1 CHƯƠNG 1 4 TỔNG QUAN 4 1.1. Huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 4 1.1.1. Dịch tễ học huyết khối tĩnh mạch sâu 4 1.1.2. Đại cương huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 5 1.1.3. Triệu chứng lâm sàng, diễn tiến tự nhiên của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 10 1.1.4. Các phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 13 1.1.5. Các yếu tố nguy cơ gây huyết khối tĩnh mạch sâu 24 1.2. Suy tim 34 1.2.1. Dịch tễ học suy tim 34 1.2.2. Định nghĩa suy tim 35 1.2.3. Phân độ suy tim 35 1.2.4. Chẩn đoán suy tim 36 1.3. Các nghiên cứu về huyết khối tĩnh mạch sâu ở bệnh nhân suy tim 39 1.3.1. Yếu tố nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch trong suy tim 39 1.3.2. Tình trạng tiền đơng máu trong suy tim 41 1.3.3. Tỷ lệ mắc bệnh và nguy cơ thuyên tắc huyết khối tĩnh mạch ở bệnh nhân suy tim nhập viện 42 CHƯƠNG 2 46 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 47 2.1. Đối tượng nghiên cứu 47 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn 47 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 47 2.1.3. Địa điểm và thời gian nghiên cứu 47 2.2. Phương pháp nghiên cứu: 48 2.2.1. Các bước nghiên cứu 48 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu 53 2.2.3. Các tiêu chuẩn dùng trong nghiên cứu 57 2.3. Phương pháp xử lý số liệu 65 2.4. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu 66 CHƯƠNG 3 68 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 68 3.1. Đặc điểm bệnh nhân nghiên cứu 68 3.1.1. Tuổi và giới 69 3.1.2. Thời gian bất động 70 3.1.3. BMI 73 3.1.4. Tình trạng hút thuốc 73 3.1.5. Triệu chứng cơ năng và thực thể của suy tim 74 3.1.6. Nguyên nhân suy tim 74 3.1.7. Rung nhĩ 74 3.1.8. Các thơng số về huyết học và sinh hóa 75 3.1.9. Tổn thương van tim trên siêu âm tim 76 3.1.10. Mức độ suy tim 78 3.1.11. Aspirin, thuốc kháng tiểu cầu sử dụng ở bệnh nhân 78 3.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 78 3.2.1. Kết quả ddimer và huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 80 3.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 81 3.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 82 3.2.4. Huyết khối tĩnh mạch nơng chi dưới bệnh nhân suy tim mạn tính 86 3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và tình trạng suy tim mạn tính 87 3.3.1. So sánh đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng giữa nhóm khơng huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 87 3.3.2. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với giới tính và tuổi 89 3.3.3. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với tình trạng bất động 91 3.3.4. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với BMI và hút thuốc 94 3.3.5. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với các thông số huyết học và đông máu 95 3.3.6. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với CRP 96 3.3.7. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với rung nhĩ 96 3.3.8. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với nguyên nhân suy tim 97 3.3.9. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với việc dùng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 98 3.3.10. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với phân suất tống máu thất trái 99 3.3.11. Mối liên quan của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới với mức độ suy tim NYHA III/IV 100 3.3.12. Phân tích hồi qui đa biến 101 CHƯƠNG 4 102 BÀN LUẬN 102 4.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu 103 4.1.1. So sánh các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng giữa 2 nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới và khơng có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 106 Đại đa số BN có kết quả ddimer dương tính (≥500ng/mL). Trong đó 58 BN HKTMS đều có kết quả ddimer dương tính. Tuy nhiên các BN khơng có HKTMS chi dưới cũng có kết quả d dimer dương tính, dù có HKTMN hoặc khơng có huyết khối 107 Ghi nhận này phù hợp với y văn là ddimer âm tính có giá trị loại trừ HKTMS, ddimer dương tính khơng có giá trị xác định chẩn đốn HKTMS. 107 4.1.2. BMI và tình trạng hút thuốc 108 4.1.3. Phân suất tống máu thất trái 108 4.1.4. Mức độ suy tim 109 4.1.5. Sử dụng aspirin, thuốc kháng tiểu cầu 110 4.2. Tỷ lệ và triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 110 4.2.1. Đặc điểm dân số của nhóm có huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 113 4.2.2. Triệu chứng lâm sàng của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 114 4.2.3. Vị trí và tính chất tắc mạch của huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới 116 4.2.4. Tỷ lệ và vị trí của huyết khối tĩnh mạch nơng chi dưới ở bệnh nhân suy tim mạn tính 119 4.2.4.1. Triệu chứng lâm sàng của nhóm có huyết khối tĩnh mạch nơng chi dưới 120 4.2.4.2. Vị trí của huyết khối tĩnh mạch nơng chi dưới 121 166 99 Lippi G., Franchini M. (2008), “Pathogenesis of Venous Thromboembolism: When the Cup Runneth Over”, Semin. Thromb. Hemost., 34, pp. 747761 100 Marantz P.R., Tobin J.N., WassertheilSmoller S., et al. (1988), “The relationship between left ventricular systolic function and congestive heart failure diagnosed by clinical criteria”, Circulation, 77, pp. 607612 101 McLafferty R.B. (2012), “The Role of Intravascular Ultrasound in Venous Thromboembolism”, Semin. Intervent. Radiol., 29, pp. 1015 102 Meissner M.H. (2001), “The Natural History of Acute Deep Venous Thrombosis”, Seminars in Interventional Radiology, 18(2), pp. 8397 103 Michiels J.J., Gadisseur A., van der Planken M., et al. (2005), “Screening for Deep Vein Thrombosis and Pulmonary Embolism in Outpatients with Suspected DVT or PE by the Sequential Use of Clinical Score: A Sensitive Quantitative DDimer Test and Noninvasive Diagnostic Tools”, Seminars in Vascular Medicine, 5(4), pp. 351364 104 Milio G., Siragusa S., Minà C., et al. (2008), “Superficial venous thrombosis: Prevalence of common genetic risk factors and their role on spreading to deep veins”, Thrombosis Research, 123, pp. 194199 105 Montagnana M., Favaloro E.J., Franchini M., et al. (2010), “The role of ethnicity, age and gender in venous thromboembolism”, J. Thromb Thrombolysis, 29(4), pp. 489496 106 Ng T.M.H., Tsai F., Khatri N., et al. (2010), ”Venous Thromboembolism in Hospitalized Patients With Heart Failure: Incidence, Prognosis, and Prevention”, Circulation: Heart Failure, 3, pp. 165173 167 107 Orbell J.H., Smith A., Burnand K.G., et al. (2008), “Imaging of deep vein thrombosis”, British Journal of Surgery, 95, pp. 137146 108 Ota S., Yamada N., Tsuji A., et al. (2009), “Incidence and Clinical Predictors of Deep Vein Thrombosis in Patients Hospitalized With Heart Failure in Japan”, Circ. J., 73, pp. 15131517 109 Palareti G., Cosmi B., Legnani C. (2006), “Diagnosis of Deep Vein Thrombosis”, Semin. Thromb. Hemost., 32, pp. 659672 110 Philbrick J.T., Shumate R., Siadaty M.S., et al. (2007), “Air Travel and Venous Thromboembolism: A Systematic Review”, J. Gen. Intern. Med., 22(1), pp. 107114 111 Piazza G., Goldhaber S.Z., Lessard D.M., et al. (2011), “Venous thromboembolism in patients with symptomatic atheroclerosis”, Thromb. Heamost., 106, pp. 10951102 112 Piazza G., Seddighzadeh A., Goldhaber S.Z. (2008), “Heart Failure in Patients With Deep Vein Thrombosis”, Am. J. Cardiol., 101, pp. 1056 1059 113 Piazza G ., Seddighzadeh A., Goldhaber S . Z . (2008), “Deepvein thrombosis in the elderly”, Clin . Appl . Thromb . Hemost . , 14(4), pp. 393 398 114 Pomp E.R., Rosendaal F.R., Doggen C.J.M. (2008), “Smoking increases the risk of venous thrombosis and acts synergistically with oral contraceptive use”, Am. J. Hematol., 83, pp. 97102 115 Prandoni P., Piovella C., Pesavento R. (2012), “Venous Thromboembolism and Arterial Complications”, Semin. Respir. Crit. Care. Med., 33, pp. 205210 168 116 Quenet S., Laporte S., Décousus H., et al., for the STENOX Group (2003), “Factors predictive of venous thrombotic complications in patients with isolated superficial vein thrombosis”, J. Vasc. Surg., 38, pp. 944949 117 Regional Office for the Western Pacific of the World Health Organization, the International Association for the Study of Obesity and the International Obesity Task Force (2000), The AsiaPacific perspective: Redefining obesity and is treatment, Health Communications Australia Pty. Limited 118 Rossi R., Agnelli G. (1998), “Current role of venography in the diagnosis of deepvein thrombosis”, Minerva Cardioangiol., 46(12), pp. 507514 119 Samama M.M. (2000), “An epidemiologic study of risk factors for deep vein thrombosis in medical outpatients: the Sirius study”, Arch. Intern. Med., 160, pp. 34153420 120 Sampson F.C., Goodacre S.W., van Beek E.J.R. (2007), “The accuracy of MRI in diagnosis of suspected deep vein thrombosis: systematic review and metaanalysis”, Eur. Radiol., 17, pp. 175181. 121 Sellier E., Labarere J., Bosson J.L., et al. (2006), “Effectiveness of a Guideline for Venous Thromboembolism Prophylaxis in Elderly Post Acute Care Patients”, Arch. Intern. Med., 166, pp. 20652071 122 Severinsen M.T., Kristensen S.R., Johnsen S.P., et al. (2009), “Smoking and venous thromboembolism: a Danish followup study”, J. Thromb. Haemost., 7, pp. 12971303 123 Shariff N., Aleem A., Levin V., et al. (2012), “Venous Thromboembolism in Patients with Heart Failure: Inhospital and 169 Chronic Use of Anticoagulants for Prevention”, Recent Patents Cardiovascular Drug Discovery, 7, pp. 5358 124 Smeeth L., Cook C., Thomas S., et al. (2006), “Risk of deep vein thrombosis and pulmonary embolism after acute infection in a community setting”, Lancet, 367, pp. 10751079 125 Spiezia L., Bon M., Simioni P. (2010), “Venous Thromboembolism in Pregnancy”, RIMeL / IJLaM, 6, pp. 122125 126 Stein P.D., Beemath A., Olson R.E. (2005), “Obesity as a risk factor in venous thromboembolism”, Am. J. Med., 118(9), pp. 978980 127 Strijkers R.H.W., Grommes J., Arnoldussen C.W.K.P., et al. (2013), “Ultrasoundaccelerated catheterdirected thrombolysis in acute iliofemoral deep venous thrombosis”, J. Vasc. Surg.: Venous and Lym. Dis., pp. 16 128 Sun K.K., Wang C., Pang B.S., et al. (2004), “The prevalence of deep venous thrombosis in hospitalized patients with stroke”, Zhonghua yi xue za zhi, 84(8), pp. 637641 129 Tan K.K., Koh W.P., Chao A.K. (2007), “Risk factors and presentation of deep venous thrombosis among Asian patients: a hospitalbased case control study in Singapore”, Ann. Vasc. Surg., 21(4), pp. 490495 130 Tan S.S., Chong B.K., Thoo F.L., et al. (1995), “Diagnosis of deep venous thrombosis: Accuracy of Colour Doppler Ultrasound compared with Venography”, Singapore Med. J., 36, pp. 362366 131 Tapson V.F. (2005), “The Role of Smoking in Coagulation and Thromboembolism in Chronic Obstructive Pulmonary Disease”, Proc. Am. Thorac. Soc., 2, pp. 7177 170 132 Tsai A.W., Cushman M., Rosamond W.D., et al. (2002), “Cardiovascular Risk Factors and Venous Thromboembolism Incidence: The Longitudinal Investigation of Thromboembolism Etiology”, Arch. Intern. Med., 162, pp. 11821189 133 Tsai A.W., Cushman M., Rosamond W.D., et al. (2002), “Coagulation factors, inflammation markers, and venous thromboembolism: the longitudinal investigation of thromboembolism etiology (LITE)”, The American Journal of Medecin, 113(8), pp. 636642 134 Turpie A.G., Leizorovicz A. (2006), “Prevention of venous thromboembolism in medically ill patients: a clinical update”, Med. J., 82(974), pp. 806809 135 Vines L., Gemayel G., Christenson J.T. (2013), “The relationship between increased body mass index and primary venous disease severity and concomitant deep primary venous reflux”, J. Vasc. Surg.: Venous and Lym. Dis., pp. 16 136 Wada M., Iizuka M., Iwadate Y., et al. (2013), “Effectiveness of deep vein thrombosis screening on admission to a rehabilitation hospital: A prospective study in 1043 consecutive patients”, Thrombosis Research, http://dx.doi.org/10.1016/j.thromres.2013.04.022 137 Watson H.G., Chee Y.L. (2008), “Aspirin and other antiplatelet drugs in the prevention of venous thromboembolism”, Blood Rev., 22, pp. 107 116 138 Welch H.J., Raftery K.B., O’Donnell “Pathophysiology, hemodynamics, and T.F. Jr. (2005), complications of venous disease”, Vascular Surgery: Basic Science and Clinical Correlations, 171 Second Edition, Edited by Rodney A. White, Larry H. Hollier, Blackwell Publishing, pp. 192206 139 Wells P.S., Anderson D.R., Ginsberg J. (2000), “Assessment of Deep Vein Thrombosis or Pulmonary Embolism by the Combined Use of Clinical Model and Noninvasive Diagnostic Tests”, Seminars In Thrombosis And Hemostasis, 26(6), pp. 643656 140 Wells P.S., Anderson D.R., Rodger M., et al. (2003), “Evaluation of Ddimer in the diagnosis of suspected deepvein thrombosis", N. Eng. J. Med., 349, pp. 12271235 141 White R.H. (2003), “The epidemiology of venous thromboembolism”, Circulation, 107, pp. I4I8 142 Yamaki T., Nozaki M. (2005), “Patterns of Venous Insufficiency after an Acute Deep Vein Thrombosis”, J. Am. Coll. Surg., 201, pp. 231238 143 Zierler B.K. (2004), “Ultrasonography and diagnosis of venous thromboembolism”, Circulation, 109, pp. 914 172 Bệnh viện Nhân Dân Gia Định BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU VỀ HUYẾT KHỐI TĨNH MẠCH SÂU CHI DƯỚI Ở BỆNH NHÂN SUY TIM MẠN TÍNH Số TT: SNV: Họ và tên BN: Tuổi: Nam □ Nữ □ Địa chỉ:…………………………………………………… …………………… Ngày nhập viện: Ngày siêu âm Doppler tĩnh mạch: Số ngày nằm viện đến khi Siêu âm tĩnh mạch (bất động tại bệnh viện): …… Cân nặng: kg Tiền căn: Chiều cao: m Hút thuốc lá: BMI: kg/m2 Có □ Khơng □ Chẩn đốn lúc vào viện: Chẩn đốn trong nghiên cứu: I. Xác định tình trạng suy tim: 1. Triệu chứng lâm sàng của suy tim: Cơ năng: Khó thở khi gắng sức: Có □ Khơng □ Khó thở khi nghỉ ngơi: Có □ Khơng □ Khám lâm sàng: Phù chân: Có □ Khơng □ Ran ẩm ở phổi: Có □ Khơng □ Tĩnh mạch cổ nổi: Có □ Khơng Phản hồi gan tĩnh mạch cổ: Có □ Khơng □ □ 2. Mức độ suy tim (NYHA): 3. Ngun nhân suy tim: Độ III □ Độ IV □ Bệnh mạch vành mạn: Có □ Khơng □ Bệnh van tim hậu thấp: Có □ Khơng □ Tăng huyết áp: Có □ Khơng □ 173 Bệnh phổi mạn tính: 4. Xquang ngực thẳng: Có □ Khơng □ Chỉ số tim/lồng ngực > 0,5 : Có □ Khơng □ Thâm nhiễm hình cánh bướm: Có □ Khơng □ 5. Điện tâm đồ: Nhịp xoang: □ Rung nhĩ: □ II. Xét nghiệm máu Bạch cầu (K/µL) Hct (%) Tiểu cầu (G/L) CRP (mg/L) 1. Chức năng đơng máu: PT (TQ) (bt 9,812 giây) PT% (bt ≥ 70) INR (bt 0,91,3) aPTT (TCK) (bt 2542 giây) Fibrinogen (bt 24g/L) 2. Xét nghiệm NT ProBNP: NT ProBNP (pg/mL) 3. Xét nghiệm tầm soát HKTMS: Ddimer (ng/mL) III. Triệu chứng lâm sàng của HKTMS chi dưới Đặc điểm lâm sàng chi dưới Đỏ da Chân Phải Chân Trái 174 Đau dọc theo phân bố tĩnh mạch Sưng tồn bộ chân Vịng chân bên có triệu chứng to hơn bên chân kia hơn 3cm Phù chân Tĩnh mạch nơng bàng hệ (khơng phải giãn tĩnh mach) IV. Đang điều trị kháng đơng: Thuốc sử dụng: Có □ Khơng □ Aspirin □ Clopidogrel □ Enoxaparin □ V. Kết quả siêu âm tim Doppler màu EF (%) Rối loạn chức năng tâm trương (E