Khảo sát tương tác thuốc trên bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực, bệnh viện e

Nghiên cứu được thực hiện tại khoa nội tiêu hóa tiết niệu bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm 2013 chỉ ra rằng trong 178 đơn thuốc điều trị nội trú có 62 đơn thuốc có tương tác,

TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

LÊ THỊ HOÀI

KHẢO SÁT TƯƠNG TÁC THUỐC TRÊN BỆNH NHÂN ĐIỀU TRỊ TẠI KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC

BỆNH VIỆN E

KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP DƯỢC SĨ

HÀ NỘI – 2014

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC DƯỢC HÀ NỘI

1 TS Nguyễn Thị Liên Hương

2 ThS Nguyễn Trung Nghĩa

Nơi thực hiện:

1 Bộ môn Dược Lâm Sàng

2 Bệnh viện E trung ương

HÀ NỘI – 2014

Lời cảm ơn

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới hai người Thầy là TS Nguyễn Thị Liên Hương -Trưởng bộ môn Dược Lâm Sàng - trường Đại học Dược Hà Nội và Ths Nguyễn Trung Nghĩa -Trưởng khoa Dược Bệnh viện E Trung ương đã tận tình hướng dẫn, chỉ bảo và động viên tôi trong suốt quá trình học tập và thực hiện luận văn tốt nghiệp này

Tôi xin chân thành cảm ơn bác sĩ Vũ Đức Định -Trưởng khoa Hồi sức tích cực cùng toàn thể các bác sĩ, dược sĩ, cán bộ công nhân viên tại khoa Dược, khoa Hồi sức tích cực và phòng Kế hoạch tổng hợp bệnh viện E Trung ương đã giúp đỡ

và tạo điều kiện cho tối nghiên cứu và hoàn thành khóa luận Xin gửi lời cảm ơn dành riêng cho chị Nguyễn Thị Hà – dược sĩ lâm sàng tại bệnh viện E trung ương vì

sự nhiệt tình chỉ bảo và động viên tôi trong thời gian thực hiện khóa luận

Tôi cũng xin cảm ơn sự hỗ trợ nhiệt tình của các thầy cô giáo bộ môn Dược lâm sàng – trường Đại học Dược Hà Nội – là những người đã chia sẻ, giải đáp các vướng mắc của tôi trong quá trình làm khóa luận

Cuối cùng, khóa luận tốt nghiệp của tôi sẽ không thể hoàn thành nếu thiếu

sự động viên, giúp đỡ của gia đình, bạn bè tôi Đặc biệt, tôi muốn bày tỏ sự kính yêu sâu sắc đến bố mẹ và chị gái tôi, người luôn ở bệnh động viên giúp tôi vượt qua những lúc khó khăn nhất trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này

Tôi xin chân thành cảm ơn!

Sinh viên Lê Thị Hoài

MỤC LỤC

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 3

1.1 Tổng quan chung về tương tác thuốc 3

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc 3

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc 3

1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc 4

1.2 Đặc điểm bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực và các nghiên cứu trên thế giới về tương tác trong khoa Hồi sức tích cực 6

1.2.1 Đặc điểm bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực 6

1.2.2 Các nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới về tương tác thuốc trong khoa Hồi sức tích cực 9

1.3 Phát hiện tương tác thuốc và phần mềm tra cứu Micromedex 11

1.3.1 Phát hiện tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng 11

1.3.2 Vài nét về phần mềm tra cứu Micromedex 14

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 15

2.1 Đối tượng nghiên cứu 15

2.2 Phương pháp nghiên cứu 15

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát tương tác thuốc bất lợi tiềm ẩn tại khoa Hồi sức tích cực 15

2.2.2 Mục tiêu 2: Mô tả thực hành lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc và kiến thức-thái độ của các bác sĩ đối với tương tác thuốc tại khoa Hồi sức tích cực 16

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu 17

2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát tương tác thuốc bất lợi tiềm ẩn tại khoa Hồi sức

tích cực 17

2.3.2 Mục tiêu 2: Mô tả thực hành lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc và kiến thức-thái độ của các bác sĩ đối với tương tác thuốc tại khoa Hồi sức tích cực 18

2.4 Xử lý kết quả 19

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 20

3.1 Khảo sát tương tác thuốc bất lợi tiềm ẩn tại khoa Hồi sức tích cực 20

3.1.1 Kết quả lấy mẫu 20

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến sử dụng thuốc 20

3.1.3 Mô tả tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu 24

3.1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến số lượng tương tác thuốc 31

3.2 Mô tả thực hành lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc và kiến thức-thái độ của bác sĩ đối với tương tác thuốc tại khoa Hồi sức tích cực 32

3.2.1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu 32

3.2.2 Mô tả thực hành lâm sàng và kiến thức-thái độ của bác sĩ đối với tương tác thuốc 32

CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 40

KẾT LUẬN VÀ ĐỀ XUẤT 50 PHỤ LỤC

TÀI LIỆU THAM KHẢO

DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU VIẾT TẮT

CAD Coronary artery disease

CMP Cardiomyopathy

COPD Chronic obstructive pulmonary disease

CYT cytochrome

ICU Intensive care unit

MM Micromedex 2.0 DRUG-REAX® System

NICE National Institute for Health and Care Excellence NSAID Nonsteroidal anti-inflammatory drug

PPI Proton pump inhibitor

STT

ƯCMC

Số thứ tự

Ức chế men chuyển

3 Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian nằm viện, bệnh mắc kèm 20

4 Bảng 3.2 Số lượng đơn thuốc, số đơn thuốc trung bình trong một

bệnh án, số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trong đơn

22

5 Bảng 3.3 Mười thuốc/nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất 22

6 Bảng 3.4 Số lượng lượt và cặp tương tác theo mức độ nặng của

tương tác

24

7 Bảng 3.5 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác thuốc và

đơn thuốc, bệnh án có tương tác thuốc theo mức độ nặng của tương

tác

24

8 Bảng 3.6 Trung bình số lượng tương tác trong đơn 25

9 Bảng 3.7 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong

11 Bảng 3.9 Số lượng, tỉ lệ tương tác theo thời gian khởi phát 27

12 Bảng 3.10 Số lượng, tỉ lệ tương tác theo khuyến cáo quản lý lâm

sàng của Micromedex 2.0

28

13 Bảng 3.11 Số lượng, tỉ lệ các tương tác theo vị trí ảnh hưởng 29

14 Bảng 3.12 Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và xuất hiện tương

tới các thuốc ảnh hưởng tới nồng độ kali

17 Bảng 3.15 Kiến thức-thái độ bác sĩ đối với các tương tác liên quan

đến các thuốc ảnh hưởng tới nồng độ kali

20 Bảng 3.18 Quan sát thực hành lâm sàng đối với các tương tác liên

quan tới các thuốc ức chế thần kinh trung ương (gây mê, giảm đau)

37

21 Bảng 3.19 Kiến thức-thái độ bác sĩ đối với đối với các tương liên

quan đến các thuốc ức chế thần kinh trung ương

37

22 Bảng 3.20 Quan sát thực hành lâm sàng đối với các tương tác ảnh

hưởng tới chức năng thận

38

23 Bảng3.21 Kiến thức-thái độ bác sĩ đối với đối với cặp tương liên

quan ảnh hưởng tới chức năng thận

38

24 Bảng 3.22 Quan sát thực hành lâm sàng đối với các tương tác khác 39

25 Bảng 3.23 Quan sát thực hành lâm sàng đối với các tương tác khác 39

DANH MỤC CÁC HÌNH

1 Hình 1.1 Sơ đồ tóm tắt sự thay đổi chức năng của các cơ quan/ hệ

thống trong cơ thể có thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở

bệnh nhân nặng

8

2 Hình 2.1 Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thông tin giai đoạn hồi cứu 16

3 Hình 2.2 Tóm tắt quá trình thu thông tin tiến cứu 17

4 Hình 3.1 Kết quả lấy mẫu giai đoạn hồi cứu 20

5 Hình 3.2 Đồ thị biểu diễn mối quan hệ giữa số lượng thuốc được kê

và số tương tác thuốc tiềm ẩn

31

6 Hình 3.3 Sơ đồ tóm tắt quá kết quả quan sát trực tiếp tại khoa Hồi

sức

33

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tương tác thuốc có thể có lợi nếu biết phối hợp đúng cách Ngược lại, tương tác thuốc cũng có thể là nguyên nhân gây giảm hiệu quả điều trị, tăng cường tác dụng phụ của thuốc, thay đổi kết quả xét nghiệm…nghiêm trọng hơn, tương tác thuốc có thể dẫn đến các tai biến nguy hiểm, thậm chí dẫn đến tử vong [7][52] Không chỉ ảnh hưởng tới hiệu quả điều trị, tương tác thuốc cũng có thể gây ảnh hưởng đến kinh tế.Tương tác thuốc được xem như là một nguyên nhân kéo dài thời gian nằm viện, tăng chi phí điều trị [35][36]

Bệnh nhân điều trị tại khoa hồi sức tích cực (ICU) là đối tượng có nguy cơ cao.Tình trạng bệnh lý nặng, thường có bệnh mắc kèm, điều trị nhiều thuốc…là những yếu tố dễ dẫn đến tương tác thuốc tiềm ẩn và biểu hiện tác dụng có hại của tương tác thuốc trên bệnh nhân.Hơn nữa, môi trường làm việc tại ICU thường có nhịp độ nhanh, diễn biến của bệnh nhân thường có nhiều biến đổi phức tạp đòi hỏi

sự quyết định nhanh của bác sĩ để đưa ra biện pháp chăm sóc kịp thời Do đó, việc hiểu rõ các nguy cơ mà thuốc có thể gây ra cho bệnh nhân và biết cách giám sát hợp

lý đóng vai trò quan trọng trong việc đảm bảo hiệu quả điều trị, an toàn của người bệnh, trong đó có việc phát hiện, xử trí và kiểm soát tương tác

Trên thế giới có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc trong ICU Tuy nhiên, còn ít các nghiên cứu khảo sát thực hành lâm sàng của bác sĩ, cũng như khảo sát kiến thức-thái độ của bác sĩ về vấn đề tương tác thuốc Tại Việt Nam, các nghiên cứu trên đối tượng bệnh nhân ICU còn hạn chế

Xuất phát từ thực tế đó, chúng tôi tiến hành đề tài “Khảo sát tương tác

thuốc trên bệnh nhân điều trị tại khoa Hồi sức tích cực - Bệnh viện E”, với các

thức-Từ đó, đưa ra những ý kiến đề xuất góp phần hạn chế các tương tác bất lợi trên đối tượng bệnh nhân ICU nhằm nâng cao chất lượng điều trị và đảm bảo an toàn cho bệnh nhân

CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1 Tổng quan chung về tương tác thuốc

1.1.1 Khái niệm tương tác thuốc

Tương tác thuốc là hiện tượng thay đổi tác dụng của một thuốc bởi sự có mặt đồng thời của một thuốc khác hoặc thuốc dược liệu, thức ăn, đồ uống hoặc có thể là một tác nhân môi trường [5][52].Thông thường, cụm từ “tương tác thuốc” dùng để chỉ tương tác thuốc-thuốc, có nghĩa là tương tác xảy ra giữa hai thuốc Tuy nhiên,

“tương tác thuốc” còn có thể có nhiều dạng khác nhau như tương tác thuốc-thức ăn, tương tác thuốc- tình trạng bệnh lý, tương tác thuốc-dược liệu… Đôi khi thuật ngữ

“tương tác thuốc” được sử dụng chỉ những phản ứng vật lí-hóa học xảy ra khi các thuốc được trộn lẫn trong dịch truyền, gây ra kết tủa hoặc sự mất hoạt tính, gọi là tương kị (pharmaceutical incompatibilitie) [7][52]

Trong phạm vi nghiên cứu đề tài này, khái niệm “tương tác thuốc” chỉ đề cập đến

tương tác thuốc-thuốc

Trên lâm sàng, các bác sĩ có thể chủ động phối hợp nhằm tận dụng tương tác thuốc theo hướng có lợi Ngược lại, tương tác thuốc có thể làm tăng hoặc giảm tác dụng của thuốc dẫn đến tăng cường quá mức tác dụng dược lý hoặc giảm hiệu quả điều trị, đôi khi có thể làm thay đổi kết quả xét nghiệm và gây độc tính, khi đó các tương tác thuốc này trở thành tương tác bất lợi [7] Và trong thực tế, nhiều tương tác như vậy vẫn xảy ra và ảnh hưởng tới sức khỏe bệnh nhân Do đó, việc phát hiện,

kiểm soát và xử lý tương tác thuốc có ý nghĩa quan trọng đối với công tác điều trị

1.1.2 Phân loại tương tác thuốc

Có nhiều cách phân loại tương tác thuốc khác nhau: theo cơ chế, theo mức

độ nặng, theo thời gian khởi phát, theo mức độ bằng chứng, theo đích tác dụng hoặc

theo khuyến cáo quản lý lâm sàng

Theo cơ chế, tương tác thuốc chia thành hai loại: tương tác dược động học và tương tác dược lực học [2][5][7][52]

Tương tác dược động học là những tương tác tác động lên các quá trình hấp thu,

phân bố, chuyển hóa, thải trừ của thuốc Hậu quả của tương tác dược động học là sự thay đổi nồng độ của thuốc trong huyết tương, dẫn đến thay đổi tác dụng dược lý hoặc độc tính.Đây là loại tương tác xảy ra trong suốt quá trình tuần hoàn của thuốc trong cơ thể, khó đoán trước, không liên quan đến cơ chế tác dụng của thuốc Tương tác dược động học có thể do: thay đổi hấp thu tại vị trí đưa thuốc, thay đổi phân bố của thuốc trong cơ thể, thay đổi chuyển hóa của thuốc, thay đổi bài xuất thuốc [5][7][52]

Tương tác dược lực học gặp khi phối hợp các thuốc có tác dụng dược lý hoặc tác dụng phụ tương tự nhau hoặc đối kháng lẫn nhau.Đây là loại tương tác đặc hiệu, có thể biết đến trước nhờ kiến thức của thầy thuốc về tác dụng dược lý và tác dụng phụ của thuốc.Các thuốc có cùng cơ chế tác dụng sẽ có cùng một kiểu tương tác dược

Tương tác dược lực học có thể do: cạnh tranh tại vị trí tác dụng trên receptor, tác dụng trên cùng một hệ thống sinh lý Đây là loại tương tác chiếm phần lớn các tương tác gặp phải trong điều trị [5] [7] [52]

Phân loại tương tác thuốc dựa vào mức độ nặng, tùy theo các tài liệu khác nhau sẽ có sự phân chia khác nhau Tương tác thuốc trong Micromedex 2.0 gồm các mức độ: chống chỉ định, nghiêm trọng, trung bình, nhẹ, không rõ Tài liệu “Tương tác thuốc và chú ý khi chỉ định” chia độ nặng thành các mức độ 1, 2, 3, 4 Trong khi

đó trang web Drugs.com tương tác thuốc chỉ được chia làm ba loại: nghiêm trọng, trung bình, nhẹ

Mức độ bằng chứng cũng tùy theo các tài liệu khác nhau mà có sự phân chia khác nhau

Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng lên nhiều cơ quan: hệ tuần hoàn, hệ tiết niệu, hệ hô hấp, hệ thần kinh, tiêu hóa…Mỗi tương tác tùy theo mức độ, tính chất

mà có các khuyến cáo quản lý khác nhau: cân nhắc nguy cơ lợi ích, theo dõi, hiệu chỉnh liều, tránh phối hợp hoặc chống chỉ định

1.1.3 Dịch tễ tương tác thuốc

Tần suất tương tác thuốc được đưa ra bởi các nghiên cứu thường rất khác nhau Điều này phụ thuộc vào nhiều yếu tố, ví dụ như đối tượng nghiên cứu, địa

điểm tiến hành, khoảng thời gian tiến hành nghiên cứu, thiết kế hồi cứu hay tiến cứu, tiêu chuẩn lựa chọn, loại trừ đối tượng,…Phát hiện tương tác bằng các công cụ khác nhau cũng dẫn đến kết quả khác nhau [26] Năm 2002, Sabin S Egger và cộng

sự đã tiến hành nghiên cứu hồi cứu tại bệnh viện trường đại học Basel, Thụy Sĩ trên bệnh án của 500 bệnh nhân xuất viện, phát hiện ra rằng 60% số đơn thuốc có tối thiểu một tương tác thuốc [19] Một nghiên cứu khác dựa trên cơ sở dữ liệu của Italia với tổng số 185704 đơn thuốc liên quan đến 1020 thuốc khác nhau, phát hiện

ra 119 cặp tương tác mức độ nghiêm trọng xảy ra 1037 lần ở 758 bệnh nhân (4,7%) [32] Kiểm tra 19522 đơn thuốc của 6078 trẻ em tại bệnh viện đại học Olomuc, tỉ lệ tương tác tiềm ẩn là 3,83%, trong đó tương tác ở mức độ trung bình và nghiêm trọng chỉ chiếm 0,47% [29] Tỉ lệ tương tác thuốc trên đối tượng bệnh nhân tim mạch tại ICU là 287,5 tương tác trên 100 bệnh nhân-ngày [51]

Có sự khác nhau giữa tỉ lệ tương tác tiềm ẩn (potential drug interaction) và tỉ

lệ tương tác thực tế (actually drug interaction)-là những tương tác mà hậu quả của

nó biểu hiện thực sự trên bệnh nhân Kiểm tra tương tác thuốc trên bệnh án của

2422 bệnh nhân với tổng thời gian nằm viện là 25005 ngày phát hiện ra 113 (4,7%) bệnh nhân có ít nhất một tương tác tiềm ẩn, nhưng bằng chứng về hậu quả của tương tác chỉ được quan sát thấy ở 7 người (0,3%) [43] Nghiên cứu tiến cứu ở đối tượng bệnh nhân trên 65 tuổi trong vòng 2 tháng, tỉ lệ tương tác tiềm ẩn là 85,6% (190/222 bệnh nhân), tương tác thực tế chỉ phát hiện được ở 21 người (9,5%) [34] Trong một tổng quan hệ thống, tỉ lệ tương tác thuốc tiềm ẩn báo cáo thay đổi từ 2,2 đến 70,3%, tỉ lệ tương tác thực tế nhỏ hơn 11,1% [26]

Tại Việt Nam, gần đây có khá nhiều nghiên cứu về vấn đề tương tác thuốc Kết quả cho thấy tỉ lệ bệnh án hoặc đơn thuốc (nội trú hoặc ngoại trú) xuất hiện tương tác dao động khá lớn 17,8%-70,3% [1][3][4][6] Nghiên cứu được thực hiện tại khoa nội tiêu hóa tiết niệu bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên năm

2013 chỉ ra rằng trong 178 đơn thuốc điều trị nội trú có 62 đơn thuốc có tương tác, chiếm 34,83%, tuy nhiên số lượng tương tác có ý nghĩa lâm sàng chỉ chiếm 8,43% liên quan đến 8 cặp tương tác [1] Trong khi đó, cũng trong năm 2013, một nghiên cứu khác rà soát tương tác trên 165 bệnh án nội trú tại khoa tim mạch bệnh viện Đa

khoa Bắc Giang, kết quả tỉ lệ bệnh án có tương tác thuốc lên tới 70,3% và số lượng bệnh án tương tác có ý nghĩa lâm sàng là 58,8% liên quan đến 13 cặp [4]

Không một nghiên cứu nào có thể đưa ra một con số chính xác về tỷ lệ tương tác thuốc xuất hiện trong thực hành lâm sàng Cho dù một số nghiên cứu có đưa ra những con số khá thấp, số lượng bệnh nhân có nguy cơ chịu hậu quả (thậm chí là nghiêm trọng) do tương tác vẫn là không nhỏ, đặc biệt trong bối cảnh hiện nay số lương thuốc được kê đơn và sử dụng ngày càng nhiều [52]

1.2 Đặc điểm bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực và các nghiên cứu trên thế giới

về tương tác trong khoa Hồi sức tích cực

1.2.1 Đặc điểm bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực

Bệnh nhân điều trị tại ICU có nhiều đặc điểm dễ dẫn đến biến cố bất lợi do thuốc (ADE) nói chung và tương tác thuốc nói riêng [39] Tỉ lệ bệnh nhân bị đe dọa tính mạng liên quan đến biến cố bất lợi do thuốc xảy ra ở 26% bệnh nhân ICU so với 11% bệnh nhân thuộc các khoa phòng khác (non-ICU) (p<0,001) [14] Tình trạng bệnh nặng, bệnh mắc kèm mạn tính, phác đồ điều trị gồm nhiều thuốc, đường đưa thuốc phức tạp, sự thay đổi dược động học là các yếu tố đẩy mạnh hơn nữa nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc tiềm ẩn và nguy cơ biểu hiện tương tác thuốc

 Đặc điểm bệnh và bệnh mắc kèm

Khoa hồi sức tích cực là một đơn vị đặc biệt trong bệnh viện, tại đây bệnh nhân thường trong tình trạng nặng, thậm chí đe dọa tính mạng, ví dụ như sau mổ, chấn thương nặng, đột quỵ, suy giảm chức năng nhiều cơ quan, nhiễm trùng máu,

…Các bệnh nhân này yêu cầu phải được theo dõi thường xuyên, chặt chẽ và thường phải sử dụng nhiều thuốc và thiết bị máy móc đặc biệt để đảm bảo chức năng cơ thể bình thường Theo kết quả một nghiên cứu tiến cứu quan sát trên 1297 bệnh nhân trong một ICU, 1/3 số bệnh nhân là hậu phẫu, 37,3% bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết hoặc shock nhiễm khuẩn, 30,7% bệnh nhân tổn thương thận cấp tính, tổn thương phổi cấp Suy hô hấp quan sát thấy ở 27,1% bệnh nhân 3/4 số bệnh nhân phải thở máy, và tỉ lệ tử vong tại bệnh viện là 20,3% [17].Không quá ngạc nhiên khi bệnh nhân mắc các bệnh mạn tính phải vào ICU trong tình trạng cấp.Các bệnh mắc kèm đẩy mạnh hơn nguy cơ xuất biến chứng yêu cầu phải nhập viện và được chăm sóc

hồi sức tích cực.Các điều kiện đi kèm phổ biến ở bệnh nhân ICU trình bày trong bảng 1.1 [40]

Bảng 1.1 Tình trạng mắc kèm phổ biến ở bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực

Tuổi cao (>65)

Đái tháo đường

Bệnh thận mạn tính

Xơ gan và các bệnh gan khác

COPD, tăng huyết áp động mạch phổi, và các bệnh phổi khác

Bệnh tim mạch (bệnh động mạch vành, bệnh cơ tim, loạn nhịp)

và tiềm ẩn nguy cơ độc tính [40].Trung bình số thuốc sử dụng trên bệnh nhân ICU xấp xỉ gấp đôi so với khoa không phải ICU (non-ICU) [14] Có nhiều các nghiên cứu đã chứng minh mối liên hệ giữa số lượng thuốc bệnh nhân sử dụng và số lượng tương tác thuốc tiềm ẩn Thậm chí nhiều tài liệu cho rằng tỉ lệ tương tác thuốc tăng theo cấp số nhân với số lượng thuốc phối hợp, nghĩa là nguy cơ rủi ro, thất bại cũng tăng theo [5]

Đường đưa thuốc phổ biến trong ICU là đường tĩnh mạch [28], một nghiên cứu đã chỉ ra bệnh nhân dùng thuốc theo đường này nguy cơ gặp biến cố bất lợi cao hơn 3% đối với mỗi thuốc sử dụng khi so với đường dùng khác [27] Đường tĩnh mạch là đường đưa thuốc có tác dụng nhanh chóng tuy nhiên cũng tiềm ẩn nhiều nguy cơ liên quan đến kĩ thuật pha chế, kĩ thuật tiêm truyền, tương kị, độc tính nhanh… và cũng ảnh hưởng đến thời gian và khả năng xuất hiện một tương tác thuốc, ví dụ, bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế thần kinh trung ương, dùng thêm

một chất cũng có tác dụng ức chế thần kinh trung ương theo đường tĩnh mạch thì ảnh hưởng trên bệnh nhân xảy ra nhanh hơn nếu thuốc thứ hai dùng theo đường

uống [23]

 Thay đổi dược động học của thuốc trên bệnh nhân khoa Hồi sức tích cực

Xem xét thời gian xảy ra một tương tác thuốc, người ta quan tâm đến thời gian khởi phát của tương tác, thời gian có tác dụng tối đa, thời gian biểu hiện trên bệnh nhân, thời gian tương tác thuốc bị loại trừ Thời gian này ngoài chịu ảnh hưởng của các yếu tố như tình trạng đáp ứng của cơ thể, đường dùng, liều dùng thì dược động học của thuốc cũng có tác động đáng kể [23], ví dụ, bệnh nhân bị suy giảm chức năng gan, chuyển hóa theophylin giảm, dùng đồng thời erythromycin là một thuốc gây ức chế enzym gan thì nguy cơ nồng độ theophylin vượt quá khoảng điều trị cao hơn so với bệnh nhân có chức năng gan bình thường [5]

Mọi giai đoạn dược động học của thuốc đều bị xáo trộn ở bệnh nhân ICU, bao gồm cả hấp thu, phân bố, chuyển hóa, thải trừ Cụ thể, sinh khả dụng đường uống thường giảm, thể tích phân bố có thể tăng hoặc giảm, chuyển hóa thuốc đặc biệt là chuyển hóa qua CYT P450 thường giảm, độ thanh thải thuốc cũng thường bị giảm [12][40][42] Thay đổi dược động của thuốc trên bệnh nhân nặng là kết quả của nhiều nguyên nhân như suy giảm chức năng cơ quan, đáng chú ý nhất là sự suy giảm của gan và thận, hậu quả của đợt bệnh cấp, can thiệp điều trị (ví dụ: lọc máu…) và cũng có thể là do tương tác thuốc Sự suy giảm chức năng cơ quan ảnh hưởng đến dược động học tóm tắt trong sơ đồ 1.1

Như vậy, tình trạng bệnh nặng, bệnh mắc kèm, điều trị nhiều thuốc, thay đổi dược động học của thuốc trên bệnh nhân làm tăng nguy cơ xuất hiện tương tác thuốc Ngược lại tương tác thuốc lại là một nguyên nhân dẫn đến thay đổi dược động học, làm nặng thêm tình trạng bệnh Với mối quan hệ hai chiều phức tạp như vậy, hơn nữa môi trường làm việc tại ICU thường có nhịp độ nhanh, diễn biến bệnh của bệnh nhân thường có nhiều sự thay đổi đòi hỏi sự quyết định nhanh chóng để chăm sóc bệnh nhân, do đó yêu cầu các nhà lâm sàng phải hiểu rõ về các đặc điểm của bệnh nhân hổi sức và các tương tác thuốc tiềm ẩn trên bệnh nhân để tối ưu hóa việc sử dụng thuốc trong điều trị [12][42]

1.2.2 Các nghiên cứu đã được thực hiện trên thế giới về tương tác thuốc trong khoa Hồi sức tích cực

Có khá nhiều nghiên cứu về tỉ lệ, tần suất xuất hiện tương tác thuốc và hậu quả của tương tác thuốc trong ICU trên thế giới [9][10][24][35][44][45][50][54] (Bảng 1.2) Ở Việt Nam nghiên cứu về tương tác thuốc trên ICU còn hạn chế

Trong một nghiên cứu khảo sát tương tác trong các đơn thuốc được kê đơn điện tử trong thời gian 6 năm (2002-2008) tại ICU của một bệnh viện Hà Lan, kết quảlà

3892 bệnh nhân trong số 9644 bệnh nhân có đơn thuốc chứa tương tác, tương ứng 40,35% Và nghiên cứu này cũng khảo sát mức độ đồng thuận của bác sĩ hồi sức và dược sĩ về mức độ ý nghĩa của một số cặp tương tác đối với ICU, kết quả nghiên cứu đưa ra là so sánh với dược sĩ, các bác sĩ hồi sức ít cho rằng tương tác là có ý nghĩa lâm sàng hơn (54,7% và 30,2%, p<0,001) [9]

Rối loạn chức năng gan:

- Thay đổi hệ enzyme CYP

- Thay đỏi dòng máu

- Thay đổi protein gắn trong huyết tương

Suy giảm chức năng hô hấp

- Nhiễm kiềm/ toan hô hấp

- Toan chuyển hóa và thiếu oxy máu

- Thở máy Rối loạn cơ bắp:

- Giảm khối lương cơ

- Suy thận do tiêu cơ

Mất cân bằng nội môi:

- Tăng tổng lượng nước cơ

- Rối loạn chức năng tuyến thượng thận

- Rối loạn chức năng tuyến giáp

- Đái tháo đường

Suy giảm chức năng tim mạch:

- Giảm hấp thu đường ruột

- Giảm tưới máu gan, thận

- Giữ nước

- Nhiễm toan chuyển hóa

Rối loạn tiêu hóa:

- Giảm nồng độ albumin

huyết thanh

- Chế độ ăn uống thất thường

- Dùng thuốc theo đường

Hình 1.1.Sơ đồ tóm tắt sự thay đổi chức năng của các cơ quan/ hệ thống trong cơ

thể có thể ảnh hưởng đến dược động học của thuốc ở bệnh nhân nặng [42]

Dược động học của thuốc ở bệnh nhân nặng:

- Hấp thu

- Phân bố

- Chuyển hóa

- Thải trừ

Bảng 1.2 Một số nghiên cứu trên thế giới về tương tác trong khoa Hồi sức tích cực

Tài liệu tham

khảo số Phương pháp Tần suất tương tác thuốc [10] 9644 bệnh nhân; hồi cứu; 7 năm 16122 lượt TT/9644 bệnh

nhân [24] 82 bệnh nhân; bệnh chứng tiến

nhân [54] 1659 bệnh nhân; hồi cứu; 20 tháng 2887 lượt TT/1659 bệnh nhân

Ghi chú: TT: tương tác

Một nghiên cứu cũng thực hiện trên một ICU tại Hà Lan, kết quả cho tần suất tương tác thuốc tiềm ẩn xảy ra ở 54% bệnh nhân và cho rằng tỉ lệ này cao gấp hai lần tỉ lệ quan sát được ở khoa đa khoa Trong các tương tác tiềm ẩn xác định được, 91% số tương tác là gây tăng độc tính hoặc tác dụng phụ như rối loạn điện giải, loạn nhịp, kéo dài QT, hạ đường huyết…, một lượng nhỏ hơn số tương tác (11%) là gây nguy cơ giảm hiệu quả điều trị Và trong tổng số đó, 80,8% tương tác được khuyến cáo là nên theo dõi chặt chẽ khi kết hợp, 40,3% số tương tác được khuyên là nên tránh kết hợp, 25% nên hiệu chỉnh liều khi dùng [54] Năm 2009, một nghiên cứu tiến cứu tại Mỹ, sử dụng Micromedex và Lexi-Interact làm công cụ kiểm tra đơn thuốc trong vòng một tháng tại ICU, kết quả có 111 trên 240 (46,3%)

hồ sơ bệnh án có chứa tương tác thuốc, với tổng số là 457 lượt tương tác, trong đó

114 lượt tương tác (24,9%) được một trong hai phần mềm đánh giá là mức độ

nghiêm trọng Các cặp tương tác phổ biến nhất liên quan đến các thuốc chống đông,

ức chế kết tập tiểu cầu, ức chế bài tiết acid, insulin, kháng sinh [50] Một nghiên cứu khác cũng đưa ra các nhóm thuốc gây ra tương tác tiềm ẩn phổ biến nhất là chống đông, kháng sinh toàn thân, lợi tiểu, tim mạch, kháng virus tác dụng toàn thân, thuốc đái tháo đường [10] Kết quả này tương tự như một nghiên cứu tại Brazil năm 2007, 20 cặp tương tác phổ biến nhất có ý nghĩa lâm sàng của nghiên cứu này liên quan đến các thuốc: insulin, aspirin, propranolol, captoril, digoxin, amiodaron, spironolacton, furosemid, hydroclothiazid, amikacin, ciprofloxacin,

ceftriaxon, corticoid, heparin, phenytoin[35]

Bệnh nhân ICU là đối tượng có nguy cơ cao gặp các biến cố bất lợi bao gồm

cả các biến cố bất lợi có thể ngăn ngừa được [14], do đó, phát hiện, quản lý tốt các tương tác thuốc tiềm ẩn sẽ hướng tới sự sử dụng thuốc hợp lý, an toàn, hiệu quả hơn trên đối tượng này Một số tương tác thuốc phổ biến trên ICU trình bày trong phụ lục

1.3 Phát hiện tương tác thuốc và phần mềm tra cứu Micromedex

1.3.1 Phát hiện tương tác thuốc trong thực hành lâm sàng

Trong quá trình sử dụng thuốc, một số cơ sở dữ liệu tra cứu mà các nhân viên y tế có thể tiếp cận để kiểm tra tương tác thuốc như: tờ hướng dẫn sử dụng, một số tài liệu cấp ba: MIMS, VIDAL, Dược thư, tài liệu chuyên về tương tác thuốc (Tương tác thuốc và chú ý khi sử dụng, Drug interaction facts, Stockley’s drug interactions, Drug Interaction Analysis and Management…) hoặc sử dụng các phần mềm tra cứu tương tác thuốc

Các cơ sở dữ liệu trên là công cụ đắc lực giúp giảm thiểu nguy cơ xảy ra các tương tác bất lợi cho bệnh nhân, đặc biệt là ở những thuốc có nguy cơ cao.Tuy nhiên, có những khó khăn nhất định trong quá trình sử dụng chúng.Thứ nhất, rào cản về ngôn ngữ, đa số các tài liệu, phần mềm, các nghiên cứu đều viết bằng tiếng nước ngoài gây khó khăn cho một bộ phận nhân viên y tế trong quá trình tiếp cận Thứ hai, những công cụ tra cứu như sách chuyên khảo, tờ hướng dẫn sử dụng dường như không thích hợp trong môi trường bệnh viện thường yêu cầu khắt khe về thời gian, đặc biệt là ở những khoa phòng như ICU hay cấp cứu Hơn nữa, khả năng

cập nhật thông tin của sách thường chậm Ứng dụng công nghệ thông tin trong kê đơn, ví dụ hệ thống kê đơn điện tử có tích hợp chức năng cảnh báo và sử dụng phần mềm trên máy tính, điện thoại để duyệt tương tác thuốc là một giải pháp có thể đáp ứng đươc nhu cầu về cả tính cập nhật và tốc độ Tuy vậy, cảnh báo quá nhiều, thông tin không rõ ràng về hậu quả, cách quản lý, đưa ra cảnh báo không có ý nghĩa lâm sàng là một vấn đề đôi khi gây phiền toái cho người sử dụng đối với những hệ thống này [48][55] Trong một nghiên cứu tổng quan đã chỉ ra các cảnh báo bị bỏ qua bởi các bác sĩ trong 46% đến 96% trường hợp [55] Một nghiên cứu khác cho biết trong 176 cảnh báo an toàn được tạo ra trong quá trình nhập đơn thì có 51% bị

bỏ qua bởi nhân viên y tế, trong đó có 96 cảnh báo về tương tác thuốc [48] Do đó,

để tối đa hóa lợi ích của các phần mềm cảnh báo, cơ sở dữ liệu của các hệ thống này nên được thiết kế cẩn thận, gắn vào hoàn cảnh, môi trường cụ thể, có sự kết hợp đánh giá thông tin từ các tài liệu và từ chính các bác sĩ, dược sĩ nơi mà phần mềm

đó hoạt động [49]

Một vấn đề nữa gây khó khăn trong quá trình tra cứu là sự không đồng thuận giữa các tài liệu Priska và cộng sự đã đánh giá độ chính xác của 4 phần mềm tra tương tác dựa vào 60 cặp thuốc, sử dụng Stockley’s Drug Interaction làm tiêu chuẩn vàng để so sánh, thì cho kết quả độ nhạy thay đổi từ 0,63 đến 1,00 cao nhất là Lexi-Interact, thấp nhất là Drug interaction facts và độ đặc hiệu cũng thay đổi từ 0,80 đến 1,00, điều này cho thấy sự không đồng nhất giữa các cơ sở dữ liệu [56] Một nghiên cứu so sánh 9 phần mềm kiểm tra tương tác thuốc sử dụng trong khoa cấp cứu đã chỉ ra sự không đồng nhất giữa các phần mềm về khả năng quản lý tương tác, độ chính xác, nội dung của từng chuyên luận [20] Tại Việt Nam, năm 2007, trong nghiên cứu lựa chọn phần mềm duyệt tương tác thuốc tại bệnh viện tác giả Ngô Chí Dũng cũng đưa ra kết luận tương tự [3] Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn trên đối tượng bệnh nhân ngoại trú đưa ra kết quả có 6 tương tác được Micromedex xác định là có ý nghĩa lâm sàng (chống chỉ định, nặng) nhưng bị bỏ qua bởi Mims online, ngược lại 154 tương tác được Mims online nhận định có ý nghĩa lâm sàng (nghiêm trọng, cân nhắc nguy cơ/lợi ích) lại không được Micromedex đánh giá ở mức độ tương đồng [6]

Mặc dù có những nhược điểm nhất định, nhưng không thể phủ nhận được lợi ích của phần mềm cảnh báo, kiểm tra tương tác trong quá trình điều trị, đặc biệt trong hoàn cảnh hiện nay khi số lượng thuốc trên thị trường ngày càng gia tăng khiến cho bác sĩ và dược sĩ gặp khó khăn trong việc nắm vững hết các thông tin cần thiết về từng sản phẩmvà những tương tác kèm theo Trong một nghiên cứu tại Israel trên 775186 bệnh nhân được theo dõi trong suốt 18 tháng cho thấy tỉ lệ bệnh nhân dùng thuốc có tương tác giảm 62,8% nếu áp dụng hệ thống cảnh báo bằng máy tính [22]

Tóm lại, việc sử dụng các công cụ để phát hiện tương tác thuốc là rất có ý nghĩa trên thực tế Tuy vậy, không thể phụ thuộc hoàn toàn vào chúng, vai trò của bác sĩ, dược sĩ và cả điều dưỡng là rất quan trọng, nên có sự phối hợp trách nhiệm trong việc phát hiện và cả xử lý tương tác thuốc [39].Bác sĩ nên xem xét lại mỗi loại thuốc thường xuyên, kiểm tra tương tác thuốc với mỗi thuốc trước khi thêm vào hoặc bỏ đi trong đơn Bác sĩ cũng nên nắm rõ các tương tác thuốc thường xảy ra trong khoa điều trị của mình Điều dưỡng phải đánh giá, theo dõi sự sử dụng thuốc trên bệnh nhân cũng như theo dõi các biểu hiện trên bệnh nhân thường xuyên Dược

sĩ kiểm tra tương tác thuốc trong đơn thuốc, hỗ trợ bác sĩ trong việc lựa chọn hoặc thay thế thuốc và theo dõi các biến cố bất lợi của thuốc Nên có sự trao đổi thông tin, thảo luận thường xuyên [39] Khi đánh giá bất kì thông tin nào về một cặp tương tác thuốc nên đi cùng với sự đánh giá lâm sàng trên từng đối tượng cụ thể Dược sĩ lâm sàng có thể hỗ trợ trong việc phát hiện và làm sáng rõ các dữ liệu về tương tác thuốc và xây dựng kế hoạch điều trị dược thay thế [39] Sau khi phát hiện tương tác thuốc, mức độ ý nghĩa, cơ chế và thời gian khởi phát dự đoán của tương tác nên được kiểm tra Việc đưa ra quyết định có tiếp tục dùng thuốc, ngừng thuốc, hay thay thế thuốc khác phải được đặt trong hoàn cảnh của từng bệnh nhân Việc này không phải lúc nào cũng dễ dàng vì các biện pháp điều trị thay thế không phải lúc nào cũng rõ ràng, sẵn có trong tài liệu Do đó, việc lập một kế hoạch theo dõi để duy trì hiệu quả điều trị và tránh độc tính là rất cần thiết Sự giao tiếp tốt giữa bệnh nhân và nhân viên y tế cũng có ý nghĩa quan trọng trong việc phát hiện và giải quyết tương tác thuốc [38]

1.3.2 Vài nét về phần mềm tra cứu Micromedex

Phần mềm tra cứu tương tác thuốc Micromedex là cơ sở dữ liệu tra cứu tương tác thuốc có uy tín, được nhiều nghiên cứu đánh giá có độ chính xác cao, được áp dụng phổ biến rộng rãi trên thực hành tra cứu thông tin thuốc tại nhiều bệnh viện và trong quá trình nghiên cứu tại Việt Nam và trên thế giới

Chức năng duyệt tương tác thuốc chỉ là một trong các chức năng của phần mềm này Tương tác có thể được tra với một thuốc cụ thể hay các tương tác xảy ra trong một đơn Mỗi một cặp tương tác thuốc-thuốc bao gồm các thông tin: cảnh báo hậu quả, quản lý lâm sàng, khởi phát, mức độ nặng, mức độ bằng chứng, cơ chế, trích dẫn các nguồn tài liệu Ngoài ra, phần mềm này còn cung cấp các thông tin tương tác thuốc-dị ứng, thuốc-thức ăn, thuốc-ethanol, thuốc-các xét nghiệm, thuốc-thuốc lá, thuốc-phụ nữ có thai, thuốc-phụ nữ cho con bú

Mức độ nặng được chia làm 5 mức độ:

1 Chống chỉ định (contraindicated): Các thuốc chống chỉ định khi phối hợp

2 Tương tác nghiêm trọng (major): Tương tác có thể đe dọa tính mạng bệnh nhân và/hoặc cần can thiệp y khoa để giảm thiểu hoặc ngăn ngừa tác dụng có hại nguy hiểm

3 Tương tác trung bình (moderate): Tương tác có thể làm xấu đi tình trạng của bệnh nhân và/hoặc cần có biện pháp thay thế trong điều trị

4 Tương tác nhẹ (minor): Tương tác có thể có ảnh hưởng lâm sàng hạn chế, biểu hiện của tương tác có thểtăng lên về mức độ hoặc tần suất xuất của tác dụng phụ, nhưng thường không yêu cầu sự thay đổi lớn trong điều trị

5 Tương tác chưa rõ (unknown): chưa rõ

Mức độ bằng chứng được chia làm 4 mức độ: rất tốt (excellent), tốt (good), khá tốt (fair) , chưa rõ (unknown)

CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

 Mục tiêu 1: Khảo sát tương tác thuốc bất lợi tiềm ẩn tại khoa Hồi sức

tích cực

Tất cả các bệnh án của bệnh nhân được điều trị nội trú tại ICU-Bệnh viện E, xuất khoa hoặc nhập khoa trong tháng 12 năm 2013, thỏa mãn các tiêu chí: Điều trị nội trú tại ICU, vào khoa hoặc xuất khoa trong tháng 12 năm 2013, sử dụng ít nhất hai thuốc trong thời gian điều trị nội trú Mỗi bệnh án lấy thông tin của tất cả các

đơn thuốc (Đơn thuốc được định nghĩa là bao gồm tất cả các thuốc dùng trong một

ngày Thuốc dạng kết hợp được tính là hai thuốc khác nhau Hai đơn thuốc có biệt dược khác nhau, có cùng hoạt chất được tính là một đơn)

Các đơn thuốc trong mỗi bệnh án điều trị nội trú được tra cứu tương tác bằng phần mềm MicromedexDRUG-REAX 2.0 (MM) của Thomson Reuters Truy cập theo địa chỉ:

http://www.micromedexsolutions.com/micromedex2/librarian/

Không xét tương tác với các thuốc dùng ngoài da, các chế phẩm máu, vitamin, dung môi pha tiêm truyền

 Mục tiêu 2: Mô tả thực hành lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc và

kiến thức-thái độ của các bác sĩđối với tương tác thuốc tại khoa Hồi sức tích cực

- Bệnh án của bệnh nhân đang điều trị nội trú tại ICU bệnh viện E vào ngày

21/4, theo dõi liên tục đến ngày 25/4

- Các bác sĩ đang làm việc tại khoa hồi sức tích cực viện bệnh viện E

2.2.1 Mục tiêu 1: Khảo sát tương tác thuốc bất lợi tiềm ẩn tại khoa Hồi sức tích

2.2.2 Mục tiêu 2: Mô tả thực hành lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc và

kiến thức-thái độ của các bác sĩ đối với tương tác thuốc tại khoa Hồi sức tích cực

- Phương pháp nghiên cứu:Nghiên cứu định tính quan sát cắt ngang kết hợp

phỏng vấn trực tiếp

- Cách thức lấy thông tin: từ thông tin về thuốc sử dụng của bệnh nhân trong mẫu, phát hiện tương tác thuốc trên bệnh nhân, theo dõi hàng ngày các triệu chứng, thông số (kết quả xét nghiệm, thông số huyết áp, điện tâm đồ… ) trên bệnh nhân tùy đặc điểm loại tương tác thuốc phát hiện được Phỏng vấn sâu bác sĩ về cơ chế, hậu quả, quản lý lâm sàng của tương tác (bộ câu hỏi khai thác thông tin-phụ lục 7) Quá

trình thực hiện theo hình 2.2

- Số lượng bệnh án thoả mãn, số lượng đơn thuốc, thuốc sử dụng

- Thông tin bệnh nhân ( tuổi,giới, chân đoán…)

Nhập đơn thuốcvào phần mềm

Micromedex 2.0

Kiểm tra lại thông tin về đường

dùng, liều dùng của mỗi cặp theo tài

liệu Micromedex, Stockley 9.0

Phân loại tương tác theo phần mềm

Hình 2.1.Sơ đồ tóm tắt quá trình thu thông tin giai đoạn hồi cứu

2.3 Chỉ tiêu nghiên cứu

2.3.1 Mục tiêu 1: Khảo sát tương tác thuốc bất lợi tiềm ẩn tại khoa Hồi sức tích

cực

 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến thuốc sử dụng

- Số lượng bệnh án

- Số lượng đơn thuốc

- Tuổi trung bình hoặc trung vị, tứ phân vị, khoảng dao động (tùy phân phối

chuẩn hay không)

Phỏng vấn bác sĩ và trao đổi thông tin về cặp tương tác (phụ lục 7)

Hình 2.2 Tóm tắt quá trình thu thông tin tiến cứu

- Tỉ lệ bệnh mắc kèm

- Thời gian nằm viện trung bình

- Trung bình số lượng đơn thuốc trên một bệnh án

- Thuốc và nhóm thuốc sử dụng nhiều nhất

- Tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng thuốc trong đơn

- Số lượng thuốc không phát hiện được trong phần mềm Micromedex 2.0

 Mô tả tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu

- Tổng số lượt tương tác/số cặp tương tác

- Tỉ lệ (số lượng) lượt/cặp tương tác theo các mức độ chống chỉ định, nặng, trung bình, nhẹ, không rõ

- Tỉ lệ (số lượng) đơn thuốc/ bệnh án có tương tác thuốc

- Tỉ lệ (số lượng) đơn thuốc/ bệnh án có tương tác thuốc theo các mức độ chống chỉ định, nặng, trung bình, nhẹ, không rõ

- Số tương tác trung bình/ đơn thuốc

- Tỉ lệ (số lượng) đơn thuốc theo số tương tác trong đơn

- Các cặp tương tác thuốc và tương tác thuốc mức độ chống chỉ định, nghiêm trọng thường gặp

- Tỉ lệ tương tác trong mẫu theođích ảnh hưởng, cách quản lý lâm sàng, khởi phát

 Phân tích các yếu tố liên quan đến việc xuất hiện các tương tác thuốc

- Mối liên quan giữa số lượng thuốc được kê đơn, tuổi, bệnh mắc kèm đến khả năng xuất hiện tương tác tiềm ẩn trong đơn

2.3.2 Mục tiêu 2: Mô tả thực hành lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc và

kiến thức-thái độ của các bác sĩ đối với tương tác thuốc tại khoa Hồi sức tích cực

 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

- Số lượng bệnh nhân được theo dõi

- Số lượng bác sĩ được phỏng vấn

- Số lượng bệnh nhân không có/có tương tác trong thời gian theo dõi

- Số lượng cặp tương tác

- Phân loại các tương tác theo nhóm

 Mô tả các thực hành lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc

Đối với mỗi tương tác (nhóm các tương tác) mô tả:

- Số lượng bệnh nhân quan sát được tương tác

- Mô tả yếu tố nguy cơ xuất hiện trên bệnh nhân

- Mô tả quản lý lâm sàng liên quan đến tương tác

- Mô tả hậu quả thực tế của tương tác (nếu xuất hiện trên bệnh nhân)

 Mô tả kiến thức-thái độ của các bác sĩ đối với tương tác thuốc

Dựa trên câu trả lời phỏng vấn trực tiếp của bác sĩ, mô tả tả kiến thức-thái độ của

Số liệu được nhập vào bằng Acess 2007 và phân tích bằng phần mềm thống

kê SPSS 15.0 Sử dụng thống kê mô tả, kiểm định khi-bình phương so sánh các tỉ lệ-xét mối liên quan giữa hai biến định tính; kiểm định t-test khi biến tuân theo phân phối chuẩn, kiểm định Mann-Whitney U so sánh giá trị trung bình (trung vị) khi phân phối không tuân theo phân phối chuẩn, hồi quy tuyến tính đơn giản xác định mối liên quan giữa hai biến liên tục để xử lý dữ liệu

CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

3.1.1 Kết quả lấy mẫu

Kết quả lấy mẫu tóm tắt trong hình 3.1

3.1.2 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân và liên quan đến sử dụng thuốc

3.1.2.1 Đặc điểm liên quan đến bệnh nhân

Mẫu nghiên cứu gồm 58 bệnh nhân, thông tin về tuổi, giới, thời gian nằm viện, bệnh mắc kèm trình bày trong bảng 3.1

Bảng 3.1 Đặc điểm tuổi, giới, thời gian nằm viện, bệnh mắc kèm

Đặc điểm mẫu nghiên cứu Kết quả

Hình 3.1 Kết quả lấy mẫu giai đoạn hồi cứu

301 đơn (58 bệnh án) điều trị nội

trú ICU

Nhập đơn thuốcvào phần mềm

Micromedex 2.0

Kiểm tra lại thông tin về đường

dùng, liều dùng của mỗi cặp theo tài

liệu Micromedex, Stockley 9.0

Phân loại tương tác theo phần mềm

- Trung vị của tuổi là 68, khoảng biến thiên rộng từ 18 đến 98 tuổi, chỉ có 25%

số bệnh nhân dưới 56,5 tuổi Tuổi bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu tương đối cao

- Tỷ lệ bệnh nhân nam và nữ khác nhau (nam: 60,3%; nữ: 39,7%)

- Trung vị của thời gian nằm viện là 8, khoảng biến thiên rộng từ 1 đến 41 ngày 50% số bệnh nhân có số ngày nằm viện từ 8 trở lên Vậy thời gian nằm viện

của bệnh nhân ICU là tương đối dài

- Đa số đơn thuốc được kê trên bệnh nhân có 1 bệnh mắc kèm (49,2%), số không có bệnh mắc kèm và 2 bệnh mắc kèm là 78 và 68, tương ứng với tỉ lệ là 25,9% và 22,6% 7 đơn trong số 301 đơn (trên 2 bệnh nhân) có 3 bệnh mắc kèm Bệnh mắc kèm phổ biến nhất là tăng huyết áp, sau đó là suy tim, xơ gan và đái tháo đường Kết quả thu thập từ dữ liệu chẩn đoán chính cho thấy viêm phổi, nhồi máu não, COPD, xuất huyết não, xuất huyết tiêu hóa là 5 bệnh phổ biến nhất trong mẫu

nghiên cứu

3.1.2.2 Đặc điểm liên quan thuốc sử dụng

 Tổng số đơn thuốc thu được là 301 đơn Đặc điểm số lượng đơn thuốc, số thuốc sử dụng trong đơn trình bày trong bảng 3.2

Bảng 3.2 Tỉ lệ đơn thuốc theo số thuốc sử dụng trong đơn

Số đơn thuốc Kết quả Tổng số đơn (n)

Số đơn thuốc trung bình trong một bệnh án (TB± SD)

301

5,2±4,3

Số lượng thuốc trong đơn Số lượng đơn % (n=301)

2-4 5-7 8-10 11-13 14-16 17-19

Nhận xét:

- Trung bình một bệnh án có 5,2 đơn thuốc Dao động trong khoảng từ 1-20

- Số lượng thuốc trên một đơn phổ biến nhất trong khoảng từ 8-13 thuốc, chiếm 72,8% (không kể vitamin, chế phẩm máu, đông y, sản phẩm dùng ngoài ) Đơn có số lượng thuốc lớn (17- 19 thuốc) chiếm 1,3%

 Tổng lượt thuốc được kê trong tổng số 545 ngày điều trị nội trú của 58 bệnh nhân tại ICU là 5182 lượt liên quan đến 91 hoạt chất Trung bình một ngày, bệnh nhân sử dụng xấp xỉ 9,85 thuốc Mười nhóm thuốc sử dụng phổ biến nhất liệt kê trong bảng 3.3

Trong 91 thuốc có 19 thuốc không phát hiện được trong phần mềm Micromedex Danh sách các thuốc này trong phụ lục 2

Bảng 3.3 : Mười thuốc/nhóm thuốc được kê đơn nhiều nhất

Tên thuốc Số lượt sử dụng % (n=5182) Kháng sinh cephalosporin

là chế phẩm bổ sung kali 404 lượt Tại khoa có sử dụng một số thuốc có khoảng điều trị hẹp-là những thuốc có nguy cơ gây độc cao như digoxin (42 lượt),

theophylin (26 lượt)

3.1.3 Mô tả tương tác thuốc trong mẫu nghiên cứu

3.1.3.1 Mức độ nặng của tương tác

Tổng số lượt tương tác trong mẫu nghiên cứu là 627 lượt liên quan đến 66 tương tác khác nhau Tỉ lệ tương tác theo mức độ nặng được trình bày trong bảng 3.4

Bảng 3.4 Số lượng lượt và cặp tương tác theo mức độ nặng của tương tác

Lượt tương tác Số lượng % (n=627) Mức độ chống chỉ định

Nhận xét: có 5 lượt tương tác chống chỉ định của 1 tương tác; 305 lượt tương tác

mức độ nghiêm trọng (48,64%) và 316 lượt tương tác mức độ trung bình (45,29%) liên quan đến 33 và 26 tương tác tương ứng.Tương tác mức độ nhẹ chỉ chiếm

5,26% (33 lượt)

- Số lượng, tỷ lệ đơn thuốc và bệnh án có tương tác thuốc

Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác thuốc và số lượng, tỉ lệ đơn thuốc, bệnh án có tương tác thuốc phân theo mức độ nặng trình bày trong bảng 3.5

Bảng 3.5 Tỉ lệ đơn thuốc/bệnh án có tương tác thuốc phân loại theo mức độ nặng của tương tác

Đơn thuốc Số lượng % (n=301)

Nhận xét: Trong 301 đơn thuốc của 58 bệnh nhân ICU, có 235 đơn (78,1%) tương

đương với 54 bệnh nhân (93,1%) có chứa ít nhất một tương tác thuốc Đơn thuốc chứa tương tác chống chỉ định chiếm 1,7% (5 đơn của 4 bệnh án) liên quan đến 1tương tác Đơn thuốc chứa tương tác có mức độ nghiêm trọng trở lên chiếm 59,8% (180 đơn) Xét theo bệnh án, số lượng chứa tương tác mức độ nghiêm trọng trở lên là 47 bệnh án (81,0%)

- Trung bình số lượng tác trong đơn

Kiểm tra tương tác của 301đơn, kết quảgồm 627 lượt tương tác Trung bình

số lượng tương tác phân theo mức độ nặng trong mỗi đơn trình bày theo bảng 3.6

Bảng 3.6 Trung bình số lượng tương tác trong đơn

Tương tác thuốc TB±SD Khoảng dao động Tổng số tương tác

Mức độ chống chỉ định

2,1±2,0 0,02±1,1

0-13 0-1

Mức độ nghiêm trọng

Mức độ trung bình

Mức độ nhẹ

1,0±1,2 0,9±1,1 0,1±0,3

0-6 0-7 0-2

Nhận xét: Trong một đơn thuốc tại ICU, số lượng tương tác trung bình trên đơn là

2,1 tương tác, trong đó trung bình số lượng tương tác chống chỉ định là 0,02 tương tác/đơn, mức độ nặng là 1,0; mức độ trung bình là 0,9 tương tác/đơn và mức độ nhẹ

là 0,1 tương tác/đơn

3.1.3.2 Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trên đơn

Số lượng, tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong đơn trình bày trong bảng 3.7

Bảng 3.7 Tỉ lệ đơn thuốc theo số lượng tương tác trong đơn

STT Số lượng tương tác trên đơn Số lượng đơn % (n=301)

Nhận xét: Số lượng đơn thuốc có từ 1 đến 4 tương tác trong đơn là phổ biến nhất

(66,8%), đơn chứa số tương tác lớn (>10 tương tác/ đơn) chiếm 1,0%

3.1.3.3 Các tương tác thường gặp

10 tương tác thường gặp nhất và 10 tương tác mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng thường gặp nhất được trình bày trong bảng Bảng 3.8

Bảng 3.8 Mười tương tác thuốc phổ biến nhất trong mẫu nghiên cứu

Tương tác phổ biến nhất Kết quả

n (%)

Tương tác mức độ nghiêm trọng và chống chỉ định phổ biến nhất

Levofloxacin-methylprednisolon 47 (7,5) Perindopril-kali 67 (10,7) Insulin-levofloxacin 42 (6,7) Insulin-levofloxacin 42 (6,7)

Diazepam-esomeprazol 40 (6,4)

Perindopril-spironolacton

34 (5,4)

Aspirin-perindopril, 37 (5,9) Kali-spironolacton 23 (3,7) Perindopril-spironolacton 34 (5,4) Diazepam-morphin 23 (3,7)

Furosemid-perindopril 29 (4,6) Furosemid-netilmicin, 13 (2,1)

Kali-spironolacton 23 (3,7) Levofloxacin-theophylin 12 (1,9)

Diazepam-morphin 23 (3,7) Ciprofloxacin-insulin 11 (1,8) Diazepam-propofol, 23 (3,7) Levofloxacin-metformin 9 (1,4)

- Tương tác sắp xếp theo thư tự tần suất giảm dần

- Danh sách các tương tác chống chỉ định và nghiêm trọng phổ biến sắp xếp cả

theo mức độ nặng

- Các cặp in nghiêng vừa là tương tác phổ biến nhất vừa thuộc danh sách các

tương tác mức độ nghiêm trọng/chống chỉ định phổ biến

Nhận xét:

- Mười tương tác phổ biến nhất liên quan đến các thuốc: perindopril, kali, spironolacton, diazepam, morphin, propofol, furosemid, levofloxacin, methylprednisolon, aspirin, insulin Trong đó có 5 thuốc thuộc danh sách 10 thuốc

sử dụng nhiều nhất

- Danh sách 10 tương tác thuốc phổ biến nhất có 5 cặp cũng thuộc danh sách

10 tương tác mức độ nặng và chống chỉ định phổ biến phổ biến nhất

- Tương tác giữa ceftriaxon-calci clorid có mức độ chống chỉ định Tần suất xuất hiện của cặp này là 5 lượt (0,8%)

3.1.3.6 Tỉ lệ tương tác trong mẫu theo đích ảnh hưởng, cách quản lý lâm sàng,thời gian khởi phát

 Phân loại theo thời gian khởi phát, tương tác thuốc được chia làm ba nhóm: chậm, nhanh, không rõ Số lượng, tỉ lệ các nhóm trình bày trong bảng 3.9

Bảng 3.9 Tỉ lệ tương tác thuốc phân loại theo thời gian khởi phát

Thời gian khởi phát Lượt tương tác Cặp tương tác

17

18

30

25,8 27,3 45,5

Nhận xét: Tương tác khởi phát chậm có tỉ lệ lớn nhất (40,5%) trong tổng số

lượt tương tác phát hiện được liên quan đến 17 cặp Tương tác có thời gian khởi phát không rõ có số lượng lớn nhất trong danh sách các cặp tương tác thu được (30 cặp) nhưng tần suất của các cặp này không cao (24,6%) Có 217 lượt tương tác khởi phát nhanh liên quan đến 18 cặp

 Phân nhóm theo khuyến cáo quản lý lâm sàng, tương tác thuốc được chia thành bôn nhóm lớn: theo dõi, tránh kết hợp, hiệu chỉnh liều khi dùng đồng thời, thực hiện một số biện pháp làm giảm nguy cơ tương tác Cụ thể số lượng, tỉ lệ các nhóm trình bày trong bảng 3.10

Bảng 3.10 Tỉ lệ tương tác thuốc phân loại theo khuyến cáo quản lý lâm sàng của Micromedex 2.0 (Clinical management)

STT Khuyến cáo quản lý lâm sàng

Lượt tương tác Cặp tương tác

Số lượng

(%) (n=627)

Số lượng

(%) (n=66)

Theo dõi lâm sàng về độc tính

hoặc giảm tác dụng 265

42,3 33 50,0

Tránh kết hợp 37 5,9 10 15,1 Hiệu chỉnh liều 221 35,3 30 45,5 Giảm nguy cơ tương tác 62 9,9 4 6,1

Uống thuốc khi ban đêm, khi

ngồi hoặc nằm 46

7,3 2 3,0

Chế phẩm bổ sung kali 14 2,2 1 1,5 Thời điểm dùng thuốc cách xa

0,3 1 1,5

Lưu ý: tổng các tỉ lệ phần trăm có thể lớn hơn 100 vì một cặp tương tác có thể có nhiều hơn 1 khuyến cáo quản lý

Nhận xét: Đối với việc quản lý tương tác thuốc, theo dõi là lời khuyên quan

trọng nhất chiếm (89,3%) liên quan đến 55 tương tác, bao gồm theo dõi các thông

số xét nghiệm như đường huyết, kali, huyết áp, chức năng thận…và theo dõi biểu hiện trên lâm sàng đề phòng nguy cơ ngộ độc hoặc giảm tác dụng của thuốc Các khuyến cáo khác để quản lý tương tác là tránh kết hợp (5,9%), hiệu chỉnh liều (35,3%) hoặc làm giảm nguy cơ (9,9%)

 Tương tác thuốc có thể ảnh hưởng tới nhiều cơ quan, bộ phận, quá trình trong cơ thể: quá trình dược động học, hệ tuần hoàn, hệ hô hấp, hệ tiêu hóa…Cụ thể

số lượng, tỉ lệ các tương tác trình bày trong bảng 3.11

Bảng 3.11: Tỉ lệ các tương tác thuốc phân loại theo vị trí ảnh hưởng

Loại tương tác Đặc điểm chính của tương

tác

Lượt tương tác Cặp tương tác

Số lượng

(%) (n=627)

Số lượng

(%) (n=66) Dược động học Thay đổi nồng độ huyết

thanh của thuốc, thay đổi hấp thu, phân bố, chuyển hóa và/hoặc thải trừ

101 16,1 19 28,8

Nhận xét: Các tương tác trong ICU có thể ảnh hưởng đến cơ quan, bộ phận khác

nhau trong cơ thể như tim, thận, hô hấp, tiêu hóa…28,8% cặp tương tác ảnh hưởng tới quá trình dược động học

Ảnh hưởng tim

mạch,huyết áp

Độc tính trên tim mạch, kéo dài QT, ngừng tim, thay đổi huyêt áp

122 19,5 16 24,2

Ảnh hưởng đến

thận

Độc tính trên thận, tổn thương thận, suy thận

3.1.4 Một số yếu tố ảnh hưởng đến số lượng tương tác thuốc

3.1.4.1 Số lượng thuốc trong đơn

Sử dụng hồi quy tuyến tính đơn giản phân tích mối liên hệ giữa số lượng thuốc trong đơn và số lương tương tác, kết quả như sau: hệ số tương quan giữa 2 biến là r=0.621với mức ý nghĩa p<0.001, tức là có mối liên hệ mạnh (r>0.5) giữa số thuốc được kê và số tương tác xuất hiện

Phương trình hồi quy: y= 0,451x-2,358 =>mỗi lần tăng 1 thuốc trên đơn thì số lượng tương tác tăng thêm 0,451 (CI 95%: 0,386-0,516) (Hình 3.2)

Hệ số R2= 0,383 =>số lượng thuốc giải thích 38,3% sự khác biệt về số tương tác

trên mỗi đơn

3.1.4.2 Tuổi của bệnh nhân

Sử dụng kiểm định khi-bình phương so sánh tỉ lệ xuất hiện tương tác thuốc tiềm ẩn giữa hai nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi và dưới 65 tuổi.Kết quả trong bảng 3.12

Bảng 3.12.Mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và xuất hiện tương tác thuốc

Tuổi bệnh nhân Có tương tác Không có tương tác Tổng Kiểm định Chi-square

Q=0,305 p=0,581

< 65 tuổi 21 1 22