3.1.4.3. Số lượng bệnh mắc kèm
Số lượng tương tác thuốc trong đơn không tuân theo phân phối chuẩn nên sử dụng kiểm định Mann-Whitney U so sánh trung vị số lượng tương tác thuốc giữa nhóm có bệnh mắc kèm và không có bệnh mắc kèm. Kết quả trong bảng 3.13.
Bảng 3.13. Mối liên quan giữa bệnh mắc kèm và số lượng tương tác thuốc
Số lượng Trung bình thứ tự (mean rank) Kiểm định Mann- Whitney U Có bệnh mắc kèm 223 161,66 p <0.001 Không có bệnh mắc kèm 78 120,53
Nhận xét: p < 0,001, vậy trung vị số lượng tương tác ở nhóm có bệnh mắc kèm và
không có bệnh mắc kèm khác nhau có ý nghĩa thống kê.
3.2. Mô tả thực hành lâm sàng liên quan đến tương tác thuốc và kiến thức-
thái độ của bác sĩ đối với tương tác thuốc tại khoa Hồi sức tích cực
3.2.1. Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Khoa hồi sức tích cực-Bệnh viện E gồm có 28 giường.Số lượng bác sĩ là 7 người. Tổng số bệnh nhân theo dõi: 30 người. Trong đó có 9 bệnh nhân không gặp tương tác nào.Tổng sốtương tác phát hiện được là 15.Kết quả tóm tắt trong hình 3.3.
3.2.2. Mô tả thực hành lâm sàng và kiến thức-thái độ của bác sĩ đối với tương tác thuốc tác thuốc
3.2.2.1. Cặp tương tác liên quan tới các thuốc ảnh hưởng tới nồng độ kali
Trong thời gian theo dõi, ghi nhận được một số trường hợp có sử dụng đồng thời các thuốc ảnh hưởng đến nồng độ kali. Cụ thể trong bảng 3.14.
Bảng 3.14. Quan sát thực hành lâm sàng đối với các tương liên quan tới các thuốc ảnh hưởng tới nồng độ kali
Cặp phối hợp Số lượng bệnh nhân
Tăng kali máu trong thời gian
theo dõi
Yếu tố nguy cơ kèm theo 1 yếu tố 2 yếu tố ≥3 yếu tô Perindopril-kali 7 0 3 1 0 Perindopril-kali- furosemid 3 0 3 0 0 30 bệnh nhân (theo dõi từ 21/5-25/5) Nhập đơn thuốc vào phần mềm
Micromedex 2.0 Xác định các thông tin cặp TT: - Loại tương tác, mức độ bằng chứng - Cơ chế - Hậu quả. - Yếu tố nguy cơ - Quản lý lâm sàng
Theo dõi thực hành và phỏng vấn bác sĩ
-3 cặp liên quan đến thuốc ảnh hưởng tới nồng độ kali
-3 cặp liên quan đến digoxin -4 cặp liên quan tới các thuốc ức chế thần kinh trung ương (gây mê, giảm đau)
-2 cặp ảnh hưởng tới chức năng thận (liên quan tới ƯCMC,lợi tiểu quai,NSAID)
-3 cặp tương tác khác
- Đơn thuốc của 21 bệnh nhân có tương tác
- Đơn thuốc của 9 bệnh nhân không có tương tác
- 15 cặp tương tác Mẫu nghiên cứu
7 bác sĩ
Nhận xét:
Đa số các bệnh nhân thường có ít nhất một yếu tố nguy cơ dẫn đến tăng kali kèm theo: 11/15 bệnh nhân tuổi cao (>70 tuổi ), 1 bệnh nhân có cả 3 yếu tố nguy cơ kèm theo: tuổi cao, suy thận, đái tháo đường.
Ý kiến của bác sĩ về các tương tác liên quan tới các thuốc ảnh hưởng tới nồng độ kali trình bày trong bảng 3.15
Bảng 3.15. Kiến thức-thái độ bác sĩ đối với các tương tác liên quan đến các thuốc ảnh hưởng tới nồng độ kali
Có biết thông tin khi phối hợp các chế phẩm bổ sung kali, lợi tiểu giữ kali và Spironolacton-kali- furosemid 1 0 0 0 0 Perindopril-kali- spironolaction 2 0 0 2 0 Perindopril-kali- spironolaction-furosemid 2 0 0 1 1
Theo dõi Kali và chức năng thận
- Đa số các trường hợp đều được làm xét nghiệm kali trước1 ngày hoặc trong cùng ngày sử dụng đồng thời (13/15 trường hợp).
- Đa số bệnh nhân được theo dõi kali, nhưng khác nhau về tần suất theo dõi: 1 trường hợp làm xét nghiệm 2 lần/ ngày trong liên tục 3 ngày, 1 trường xét nghiệm nồng độ kali máu 3 lần trong 14 ngày.
- 6/10 trường hợp không làm xét nghiệm kali nào trong thời gian theo dõi. - 7 trường hợp không có xét nghiệm creatinin trong 3 ngày trước khi kết hợp, 9 trường hợp nồng độ creatinin được đo trong hoặc trước khi dùng đồng thời 1 ngày. - Liều spironolacton phổ biến là 50mg/ngày.
- Không ghi nhận trường hợp tăng kali nào trong thời gian theo dõi.
thuốc ức chế men chuyển có nguy cơ làm tăng kali máu; trong thực tế có thấy sự tăng kali, tuy nhiên chỉ trong mức giới hạn bình thường.
Quản lý lâm sàng:
- Theo dõi triệu chứng lâm sàng: chướng bụng, tức ngực khi đã loại trừ các nguyên nhân khác => nghi ngờ rối loạn điện giải
- Theo dõi điện tâm đồ (Monitor) liên tục ở bệnh nhân có yếu tố nguy cơ cao Xét nghiệm nồng độ kali máu (khí máu động mạch) thường quy và theo biểu hiện lâm sàng
- Không biết thông tin khi mức lọc cầu thận <30 ml/phút thì không nên phối hợp spirnolacton và ƯCMC => không tính mức lọc cầu thận trước khi kết hợp
( Ý kiến thống nhất ở 5/5 bác sĩ được hỏi)
3.2.2.2. Cặp tương tác liên quan đến digoxin
Trong thời gian tiến cứu, có 3 tương tác liên quan đến digoxin quan sát được: digoxin-esomeprazol, digoxin-furosemid, digoxin-amiodaron. Quan sát thực hành lâm sàng và ý kiến của bác sĩ về các cặp tương tác này trình bày trong bảng 3.16và 3.17.
Bảng 3.16. Quan sát thực hành lâm sàng đối với các tương tác liên quan đến digoxin
- Hai thuốc digoxin, esomeprazol được dùng đồng thời trên 4 bệnh nhân, tuy nhiên 3 bệnh nhân dùng digoxin theo đường tĩnh mạch (mà cơ chế của tương tác là tăng hấp thu digoxin tại ruột), 1 bệnh nhân dùng digoxin theo dường uống.
- 1 bệnh nhân sử dụng đồng thời digoxin 0.5 mg-TMC, furosemid 80mg-TMC, amiodaron 150mg-TMC trong 2 ngày. Bệnh nhân được theo dõi K+ liên tục trong 2 ngày trên. Không có xét nghiệm K+ vào ngày tiếp theo. Trong đơn thuốc có chế phẩm bổ sung kali. Bệnh nhân không được theo dõi điện tâm đồ (monitor).
- 1 trường hợp sử dụng đồng thời digoxin 0.5 mg-TMC, amiodaron 150mg-TMC esomeprazol 40mg-uống trong 1 ngày. Bệnh nhân được theo dõi kali trong ngày hôm đó và ngày hôm sau. Trong đơn thuốc có chế phẩm bổ sung kali. Bệnh nhân không được theo dõi điện tâm đồ (monitor).
- 1 trường hợp dùng đồng thời digoxin và furosemid từ ngày 11/4 (15 ngày tính đến 25/4). Có xét nghiệm kali trước khi phối hợp. Có xét nghiệm K + vào các ngày 11/4;14/4;16/4;23/4. Trong đơn không có chế phẩm bổ sung kali, bệnh nhân có theo dõi điện tâm đồ liên tục.
- Không có trường hợp nào có biểu hiện ngộ độc digoxin trong thời gian theo dõi
Bảng 3.17. Kiến thức-thái độ bác sĩ đối với các tương tác liên quan đến digoxin
- Khi dùng digoxin, nồng độ kali máu được theo dõi thường xuyên (làm khí máu động mạch, xét nghiệm sinh hóa máu).
- Những thuốc có khoảng điều trị hẹp như digoxin, tùy theo tình trạng bệnh nhân sẽ theo dõi điện tâm đồ liên tục (monitor).
Digoxin-furosemid
- Có biết đến nguy cơ tăng độc tính của digoxin do digoxin rất nhạy với sự thay đổi nồng độ kali mà furosemid là lợi tiểu thải kali.
- Trong đơn thuốc có thêm các chế phẩm bổ sung kali.
Digoxin-esomeprazol
- Không biết đến thông tin tương tác, không theo dõi khi dùng đồng thời.
Digoxin-amiodaron
- Dùng đồng thời hai thuốc có thể gây độc tính cho tim (vì cùng đích tác dụng) - Không biết đến cơ chế amiodaron gây ức chế bơm tống thuốc dẫn đến có thể làm
tăng liều digoxin nên không hạ liều khi dùng đồng thời (liều được cho dựa trên tình trạng bệnh của bệnh nhân)
- Tại khoa không làm xét nghiệm nồng độ thuốc trong máu. ( thống nhất ý kiến của 5/5 bác sĩ được hỏi)
3.2.2.3. Tương tác liên quan tới các thuốc ức chế kinh trung ương (gây mê, giảm đau)
Các tương tác của nhóm này gồm có: morphin-diazepam, morphin-fentanyl, morphin-fentanyl, diazepam-esomeprazol. Quan sát thực hành và kết quả phỏng vấn bác sĩ trình bày trong bảng 3.18 và 3.19.
các thuốc ức chế thần kinh trung ương (gây mê, giảm đau)
- 4 thuốc morphin,fentanyl, diazepam, esomeprazol cùng được dùng đồng thời trên 1 bệnh nhân.
- Tất cả các thuốc dùng theo đường tiêm tĩnh mạch.
- Morphin và fentanyl, diazepam được thêm vào đơn khi bệnh nhân kích thích hoặc chống máy.
- Bệnh nhân bị chấn thương đa tạng nặng đang trong tình trạng hôn mê, thở máy hoàn toàn.
Bảng 3.19. Kiến thức-thái độ bác sĩ đối với đối với các tương liên quan đến các thuốc ức chế thần kinh trung ương
Morphin-fentanyl/ diazepam -fentanyl/ diazepam-morphin
- Biết thông tin về nguy cơ hiệp đồng tác dụng an thần, ức chế thần kinh trung ương, ức chế hô hấp khi phối hợp các thuốc.
- Morphine và fentanyl không dùng kéo dài trên bệnh nhân, chỉ sử dụng trong trường hợp cấp cứu khi bệnh nhân đau nhiều, kích thích, vật vã, chống máy.( ý kiến của 1 bác sĩ trên bệnh nhân cụ thể)
Diazepam-esomeprazol: Không biết thông tin tương tác, không theo dõi khi sử dụng
( thống nhất ở 5 bác sĩ được hỏi)
3.2.2.4. Tương tác ảnh hưởng tới chức năng thận
Tương tác giữa thuốc ức chế men chuyển-lợi tiểu quai và giữa ức chế men chuyển -NSAID là 2 tương tác có thể gây tổn thương thận hoặc suy thận cấp. Quan sát thực hành và ý kiến bác sĩ về các cặp tương tác này trình bày trong bảng 3.20 và 3.21.
Bảng 3.20. Quan sát thực hành lâm sàng đối với các tương tác ảnh hưởng tới chức năng thận
- 1 trường hợp dùng đồng thời perindopril, enalapril, furosemid. Huyết áp của bệnh nhân được giám sát định kì. Theo dõi nước tiểu 24h hàng ngày. Xét nghiệm sinh hóa máu được thực hiện 3 lần trong thời gian dùng thuốc (10/4-25/4). Nồng độ
creatinin, ure trong giới hạn bình thường.
- 4 trường hợp dùng đồng thời perindopril, furosemid. Cả 4 trường hợp đều được giám sát huyết áp chặt chẽ, theo dõi nước tiểu 24h.
- 1 trường hợp dùng đồng thời meloxicam và perindopril, furosemid được theo dõi huyết áp chặt chẽ và nước tiểu 24h hàng ngày.
- Các bệnh nhân trên không có bệnh lý về thận trước đó
Bảng 3.21. Kiến thức-thái độ bác sĩ đối với đối với cặp tương liên quan ảnh hưởng tới chức năng thận
Ức chế men chuyển-lợi tiểu quai
- Tương tác có tác dụng cộng hiệu quả hạ huyết áp, không biết đến nguy cơ tổn thương thận khi dùng phối hợp
- Bệnh nhân tại khoa được theo dõi huyết áp thường quy mỗi ngày vào 6h-14h-18h- 21h -2h và theo biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân
- Bệnh nhân nặng thì theo dõi Monitor
NSAID (meloxicam)-perindopril
- Không biết đến thông tin tương tác, không có theo dõi đặc biệt thêm khi phối hợp ( thống nhất thông tin ở 5 bác sĩ được hỏi)
3.2.2.5. Các tương tác khác
Quan sát thực hành lâm sàng và kết quả phỏng vấn trực tiếp bác sĩ trình bày trong bảng 3.22 và 3.23.
Bảng 3.22. Quan sát thực hành lâm sàng đối với các tương tác khác
Ciprofloxacin-theophylin Aspirin-
methylprednisolon
Levofloxacin - methylprednisolon
- 2 trường hợp sử dụng đồng thời, đều từ ngày 18/4 - Không có sự hiệu chỉnh liều đến ngày 25/4.
- Bệnh nhân không có dấu hiệu nôn, buồn nôn, co giật.
- 3 bệnh nhân
- Các bệnh nhân đều được hỏi về tính chất phân hàng ngày.
- 6 bệnh nhân này đều trên 70 tuổi ( đối tượng có nguy cơ cao hơn).
- Không trường hợp nào có triệu chứng đau gót chân hay viêm gân.
Bảng 3.23. Kiến thức-thái độ bác sĩ đối với đối với các tương tác khác
Ciprofloxacin-theophylin
- Không biết đến thông tin tương tác
- Không làm xét nghiệm định lượng nồng độ thuốc trong máu ( thống nhất thông tin ở 5 bác sĩ được hỏi)
Aspirin-methylprednisolon
- Tương tác phổ biến=> theo dõi triệu chứng lâm sàng và cân nhắc nguy cơ, lợi ích trước khi dùng thuốc ( tiền sử, tuổi tác)
Levofloxacin-methylprednisolon - 5/6 bác sĩ không biết đến thông tin này
- 1 trong số 6 bác sĩ biết nguy cơ viêm gân là tác dụng phụ của fluoroquinolon, nhưng không biết thông tin corticoid làm tăng nguy cơ này.
CHƯƠNG 4. BÀN LUẬN
Tương tác thuốc tại khoa hồi sức tích cực trên thế giới đã được nghiên cứu khá nhiều.Phần lớn các nghiên cứu đều đưa ra nhận định khoa hồi sức tích cực là khoa tiềm ẩn nhiều nguy cơ dẫn đến tương tác thuốc và biểu hiện tương tác thuốc trên bệnh nhân.Kết quả các nghiên cứu đưa ra tỉ lệ tương tác thuốc khá cao [9][10][35][44][45][50][54].
Tần suất tương tác thuốc
Duyệt tương tác thuốc hồi cứu trên bệnh án ICU-Bệnh viện E cho thấytương tác thuốc còn gặp khá phổ biến (627 tương tác/301 đơn/58 bệnh nhân, trong đó có 5 lượt tương tác chống chỉ định, 180 lượt tương tác mức độ nghiêm trọng). Số lượng tương tác thuốc trung bình trên một đơn là 2,1 dao động trong khoảng 0 đến 13 tương tác. Số lượng đơn thuốc chứa tương tác là 235 đơn chiếm 78,1%. Tỉ lệ này so với một số nghiên cứu tương tác thuốc tại các khoa khác của Việt Nam là cao hơn. Trong nghiên cứu tại khoa nội tiêu hóa tiết niệu bệnh viện Đa khoa Thái Nguyên năm 2013, tỉ lệ tương tác thuốc 34,8%, trong đó tỉ lệ đơn chứa tương tác mức độ chống chỉ định và nghiêm trọng là 8,43% [1]. Nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn và cộng sự trên đơn thuốc điều trị ngoại trú tại bệnh viện đa khoa Hà Đông năm 2011 đưa ra tỉ lệ đơn thuốc chứa tương tác là 17,8% [6].
Nghiên cứu do Rafiel và cộng sự trên 371 bệnh nhân tại một ICU , kết quả rà soát trên bệnh án thu được 726 lượt tương tác [45], trong khi đó tổng số bệnh nhân của nghiên cứu hiện tại này chỉ là 58 nhưng số lượt tương tác quan sát được lên tới 627 lượt. Thật ra, trong nghiên cứu của Rafiel, tương tác thuốc chỉ được kiểm tra trên đơn thuốc sau 24h đầu tiên. Nên 371 bệnh nhân sẽ tương ứng với 371 đơn thuốc. Do đó, không có sự khác biệt nhiều về kết quả giữa số lượng tương tác trên số lượng đơn giữa hai nghiên cứu này (627/301 đơn và 726/371 đơn ) .
Tỉ lệ tương tác thuốc tiềm ẩn cao như vậy có thể là do tính chất đặc trưng của ICU đó là đa số các bệnh nhân đều trong tình trạng nặng thậm chí có nguy cơ tử vong, nhiều bệnh mắc kèm (trong nghiên cứu này tỉ lệ bệnh nhân có bệnh mắc kèm cao 74,1%) do đó số lượng thuốc sử dụng trên bệnh nhân lớn (trung bình 9.85
thuốc/ đơn, số đơn có từ 8 đến 13 thuốc chiếm 72,8%). Bệnh nhân ICU có diễn biến phức tạp, thường đòi hỏi quyết định nhanh của bác sĩ đặc biệt khi bệnh nhân lên cơn cấp hoặc đe dọa tính mạng do đó việc cân nhắc, xem xét, tra cứu tương tác thuốc cũng có thể ít được chú ý hơn, đó có thể là lí do khiến cho tỉ lệ tương tác thuốc của ICU cao hơn các khoa phòng khác.
Một số yếu tố ảnh hưởng đến tương tác thuốc
Kết quả phân tích hồi quy tuyến tính giữa số lượng tương tác gặp phải theo số lượng thuốc sử dụng thấy có mối liên hệ mạnh (r=0,621). Kết quả này phù hợp với các nghiên cứu khác về tương tác thuốc.
Xem xét mối liên quan giữa tuổi bệnh nhân và sự xuất hiện tương tác thuốc tiềm ẩn, kiểm định khi-bình phương cho kết quả không có sự khác nhau về tỉ lệ xuất hiện tương tác thuốc giữa hai nhóm bệnh nhân trên 65 tuổi và dưới 65 tuổi. Nhiều nghiên cứu đưa đã đưa ra kết luận tuổi là một yếu tố nguy cơ của tương tác thuốc [18][13]. Tại Việt Nam, một số nghiên cứu cũng so sánh tỉ lệ xuất hiện tương tác giữa hai nhóm bệnh nhân trên 65 và dưới 65 tuổi đều thấy có sự khác biệt giữa hai nhóm này [1][4][6]. Tuy nhiên, các nghiên cứu này có mẫu lớn hơn so với nghiên cứu hiện tại. Nghiên cứu của Dương Tuấn Anh trên 178 bệnh nhân[1], cỡ mẫu của nghiên cứu tại bệnh viện đa khoa Bắc Giang của Nguyễn Thế Huy là 165 người[4], nghiên cứu của Nguyễn Thanh Sơn trên 1502 bệnh nhân điều trị ngoại trú[6], trong