Gây mê hồi sức trong phẫu thuật sỏi mật ở người cao tuổi

Mục tiêu nghiên cứu của chúng tôi là mô tả những khó khăn, tai biến quanh mổ và lựa chọn những thuốc mê thường dùng phù hợp trong phẫu thuật sỏi mật người lớn tuổi. Từ 01/2002 đến 12/2002, chúng tôi đã thực hiện gây mê toàn diện cho 184 bệnh nhân lớn tuổi được phẫu thuật chương trình và cấp cứu bệnh sỏi mật tại BV Bình Dân.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 30 GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT SỎI MẬT Ở NGƯỜI CAO TUỔI Nguyễn Văn Chừng*, Trần Đỗ Anh Vũ* TÓM TẮT Sỏi mật bệnh lý thường gặp giới nữ nhiều tăng lên theo tuổi hai giới Nguy gây mê thường liên quan với bệnh kèm theo tuổi tăng bệnh nhân có số tuổi cao đơn Mục tiêu nghiên cứu mô tả khó khăn, tai biến quanh mổ lựa chọn thuốc mê thường dùng phù hợp phẫu thuật sỏi mật người lớn tuổi Từ 01/2002 đến 12/2002, thực gây mê toàn diện cho 184 bệnh nhân lớn tuổi phẫu thuật chương trình cấp cứu bệnh sỏi mật BV Bình Dân Rối loạn huyết động học lúc gây mê có mối liên quan với bệnh nhân có bệnh lý điù kèm trước mổ, khác biệt nhóm thuốc dùng để gây mê Do đó, đánh giá trước mổ nên ý xác đònh bệnh lý kèm theo để dự đoán khó khăn lúc gây mê SUMMARY ANESTHESIA-REANIMATION FOR BILIARY STONES OPERATION IN ELDERLY PATIENTS Nguyen Van Chung, Tran Do Anh Vu* Y Hoc TP Ho Chi Minh *Vol * Supplement of No * 2004: 206 - 211 Gallstones are more common in women than in men and increase with aging in both sexes Anesthetic risk correlates much better with the presence of coexisting diseases than chronologic age The objective of our study was to describe perioperative complications and optimal anesthetic management for biliary stones operation in elderly patients From January 2002 to December 2002, at the Binh Dan hospital, 184 elderly patients undergoing elective and emergency biliary stones operation who were received general anesthesia were studied The adverse hemodynamic effects during anesthesia correlated with coexisting diseases There were no significant differences among anesthetic agents Therefore, preanesthetic evaluation should concentrate on the identification of age-releted diseases bệnh lý kèm theo làm nguy gây mê-phẫu thuật gia ĐẶT VẤN ĐỀ tăng đáng kể(4,11,12) Điều đặt thách Sỏi đường mật bệnh lý thường gặp, thức không nhỏ người làm công tác gây mê gây nhiều biến chứng nguy hiểm, điều trò ngoại hồi sức, đặc biệt phải gây mê-phẫu thuật cho khoa đóng vai trò quan trọng bệnh nhân bò sỏi mật phải phẫu thuật cấp cứu, Tuổi cao yếu tố làm tăng bệnh, theo ước phần lớn bệnh nhân tình trạng nhiễm tính Mỹ có khoảng 10% giới nam 20% trùng thường vi trùng Gram- có độc tính cao nên giới nữ độ tuổi 65 có sỏi đường mật Tuổi cao không gây hoàn cảnh bệnh lý nặng, gây suy giảm làm tăng đáng kể nguy phẫu thuật, chức quan, gây rối loạn huyết động học biến đổi sinh lý bệnh trình tăng tuổi nhiều * Bộ môn Gây mê Hồi sức - Đại học Y Dược TP Hồ Chí Minh 206 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Nghiên cứu nhằm mục tiêu: Mô tả nguy tai biến gây mê-phẫu thuật sỏi mật người lớn tuổi Ảnh hưởng số thuốc gây mê thường dùng, lựa chọn thuốc thích hợp tình hình ĐỐI TƯNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả cắt ngang Đối tượng nghiên cứu: bệnh nhân lớn 60 tuổi gây mê-phẫu thuật bệnh lý sỏi mật chương trình cấp cứu BV Bình Dân từ tháng 01/02 đến tháng 12/02 Phương pháp tiến hành Ghi nhận kiện bệnh nhân gây mê thông thường Gây mê: bệnh nhân tiền mê với thuốc an thần Midazolam 1-2 mg, thuốc giảm đau Fentanyl 50-100 mcg, dẫn đầu gây mê thực với thuốc gây mê tỉnh mạch Thiopenthal 5-6mg/kg (hoặc Propofol 1-2mg/kg, Etomidate 0.2-0.3mg/kg), thuốc dãn Atracurium 0.4-0.5mg/kg (hoặc Vecuronium 0.08mg/kg) Sau đặt nội khí quản, trì gây mê với Isoflurane oxy, thêm thuốc giảm đau Fentanyl dãn cần Chúng ghi nhận thay đổi huyết động học lúc gây mê-phẫu thuật, tai biến sau mổ liên quan đến gây mê hồi sức Tìm hiểu mối tương quan thuốc dùng gây mê, tình trạng bệnh, phương pháp phẫu thuật với thay đổi có ý nghóa mặt huyết động học Thay đổi có ý nghóa huyết động học nghiên cứu xác đònh sau: mạch nhỏ 60 l/ph lớn 100 l/ph kéo dài phút, huyết áp tăng giảm 30% huyết áp bình thường bệnh nhân kéo dài phút Các liệu phân tích phần mềm phân tích thống kê SPSS 10.0 for Windows Mức ý nghóa toàn nghiên cứu p < 0.05 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Từ tháng 01/2002 – 12/2002 thực 184 trường hợp gây mê phẫu thuật bệnh Nghiên cứu Y học sỏi mật, có 56 trường hợp phẫu thuật cấp cứu 128 trường hợp phẫu thuật chương trình Các kết sau: Bảng Đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi 70.30 ± 7.06 (61-94) Giới: Nữ 145 TH (78.80%) Nam 39 TH (21.20%) Tỉ lệ: Nữ/nam 3.72/1 ASA: I 21 TH (11.41%) II 110 TH (59.78%) III 45 TH (24.46%) IV TH (3.80%) V TH (0.55%) Bệnh kèm: Tim mạch 59 TH (32.06%) Hô hấp TH (3.26%) Tim mạch+hô hấp TH (2.17%) Tiểu đường 12 TH (6.52%) Bệnh khác TH (2.72%) Loại phẫu thuật: Cấp cứu 56 TH (30.43%) Chương trình 128 TH (69.57%) Phương pháp phẫu thuật: Nội soi 58 TH (31.52%) Mổ hở 126 TH (68.48%) Thời gian gây mê-phẫu thuật (phút) 59.00 ± 23.78 (25-165) Bảng Các thuốc sử dụng gây mê Thuốc gây mê Thiopental+Isoflurane Propofol+Isoflurane Etomidate+Isoflurane Atracurium Vecuronium Số trường hợp 138 TH (75.00%) 18 TH (9.78%) 28 TH (15.22%) 149 TH (80.98%) 35 TH (19.02%) Bảng Vò trí sỏi nhiễm trùng Vò trí sỏi Túi mật ng mật chủ Túi mật+ống mật chủ ng mật chủ+ống gan Túi mật+ống mật chủ+ống gan ng gan Tổng cộng Nhiễm trùng Tổng cộng Số p Có Không 0.000 41 84 125 20 27 18 22 3 4 88 96 184 Baûng Vò trí sỏi loại phẫu thuật Loại phẫu thuật Cấp cứu Chương trình Vò trí sỏi: Túi mật 28 97 ng mật chủ 17 10 Túi mật+ống mật chủ 10 12 ng mật chủ+ống gan Túi mật+ống mật chủ+ống Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Số p 0.000 207 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 gan ng gan Bảng Thay đổi huyết động học mổ Bệnh kèm: Tim mạch Hô hấp Tim mạch+hô hấp Tiểu đường Bệnh khác Không Thuốc mê:Thiopental+Isoflurane Propofol+Isoflurane Etomidate+Isoflurane Phương pháp phẫu thuật: Nội soi Mổ hở Loại phẫu thuật: Chương trình Cấp cứu Thay đổi huyết động mổ Có Không 54 4 41 57 79 59 13 22 34 24 80 46 75 39 Soá p 0.000 0.068 0.528 53 17 0.155 Bảng Thay đổi huyết động học với thời gian mổ Thay đổi huyết động học: Có Không Thời gian mổ (phút) 61.19 ± 23.27 55.56 ± 24.36 Số p 0.119 Bảng Thời gian hậu phẫu với loại phẫu thuật Loại phẫu thuật: Chương trình Cấp cứu Phương pháp phẫu thuật: Nội soi Mổ hở Thời gian hậu phẫu (ngày) 6.16 ± 3.74 16.75 ± 10.61 2.25 ± 0.75 11.43 ± 8.15 Soá p 0.001 0.000 Bảng Khó khăn tai biến sau mổ Loại phẫu thuật Chương trình Cấp cứu Khó khăn tai biến: Tim mạch Hô hấp Suy đa quan Số p 0.043 13.43% 5.47% 12.50% 32.14% 5.36% NHẬN XÉT VÀ BÀN LUẬN Đặc điểm bệnh nhân mẫu nghiên cứu Giới: nữ 78.8%, nam 21.2%, tỷ lệ nữ/nam: 3.72/1 Tỷ lệ tương tự tác giả khác, theo Lê Văn Cường 61% 39%, Nguyễn Tấn Cường là79% 208 21% Như vậy, mẫu nghiên cứu gồm bệnh nhân lớn 60 tuổi tỷ lệ nữ/nam không khác biệt với nghiên cứu khác tuổi tăng yếu tố thuận lợi bệnh sỏi mật, theo Lê Văn Cường tuổi trung bình bệnh sỏi mật 54.9 ± 17.9 tuổi Theo bảng 3, tỷ lệ sỏi túi mật nghiên cứu 67.9% cao so với tác giả khác, tác giả Lê Văn Cường sỏi túi mật chiếm 58.6% Điều bệnh nhân mổ sỏi túi mật chưa triệu chứng ngày nhiều nhờ phát sớm qua siêu âm Trong mẫu nghiên cứu này, sỏi ống mật chủ sỏi gan có tỷ lệ nhiễm trùng cao sỏi túi mật (bảng 3),sự khác biệt có ý nghóa thống kê với p= 0.000 Điều giải thích sỏi ống mật chủ sỏi ống gan gây cản trở lưu thông làm nghẹt đường mật nhiều sỏi túi mật, gây ứ đọng mật, dòch hệ thống ống dẫn mật vi trùng dễ sinh sôi nẩy nở đưa đến nhiễm trùng Tỷ lệ bệnh nhân bò bệnh sỏi ống mật chủ phải mổ cấp cứu để giải tình trạng tắt nghẽn cao so với bệnh nhân bò bệnh sỏi túi mật (bảng 4), khác biệt có ý nghóa thống kê với p = 0.000(1,3,5) Kết thăm khám trước mổ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân có vấn đề tim mạch cao chiếm 32.06%, tiểu đường chiếm 6.52% (bảng 1) Qua y văn, bệnh nhân lớn tuổi rối loạn hệ thống tim mạch, hô hấp tiểu đường chiếm tỷ lệ hàng đầu bệnh lý kèm với trình tích tuổi(11,13) Chỉ riêng vấn đề bệnh lý kèm theo gây nhiều khó khăn công tác gây mê hồi sức nhằm giữ vững độ an toàn cho bệnh nhân, chưa kể đến tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân có cần phải phẫu thuật Gây mê hồi sức phẫu thuật sỏi mật người lớn tuổi Phương pháp vô cảm: phẫu thuật đường mật loại phẫu thuật vùng bụng trên, phương pháp gây tê vùng gây tê tuỷ sống gây tê màng cứng muốn đạt hiệu để tiến hành phẫu thuật Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 thuận lợi mức tê phải đạt đến mức T4 – T6, nhiên, mức tê cao, vùng thể gây tê rộng bệnh nhân bò rối loạn chức hô hấp hô hấp bò liệt phần rối loạn huyết động học nhiều tình trạng dãn mạch, thực gây tê tủy sống, vấn đề không thuận lợi khó dung nạp bệnh nhân lớn tuổi, thêm vào phẫu thuật để giải sỏi ống mật chủ thường tiến hành sâu với phẫu trường hẹp nên thực người bệnh gắng sức thở, tónh, không thuận lợi cho động tác phẫu thuật gây mê toàn diện đặt ống nội khí quản dùng thuốc dãn với phương pháp hô hấp kiểm soát lựa chọn phương pháp vô cảm thuận lợi nhất.(2,10) Trong thời gian gần đây, có nghiên cứu dùng thuốc giảm đau kết hợp với thuốc tê cho vào khoang màng cứng để làm giảm đau sau phẫu thuật làm giảm liều lượng thuốc mê thuốc giảm đau, hướng nghiên cứu cần thực Dùng thuốc người lớn tuổi: nguyên tắc chung dược động học, dược lực học giữ nguyên giá trò áp dụng người lớn tuổi, khác biệt rõ nguyên tắc người lớn tuổi người trẻ Không có dược lý lão khoa, thực tế nhận thấy tai biến dùng thuốc gây mê cho bệnh nhân lứa tuổi 60 -70 thường lớn so với bệnh nhân lứa tuổi nhỏ hơn; vấn đề thay đổi sinh lý bệnh học người lớn tuổi phân bố nước, điện giải, chất đạm phân bố khối lượng tính chất xương người lớn tuổi; trình gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi cần đặc biệt trọng hơn, sử dụng hợp lý thuốc men liều lượng Các thuốc mê hô hấp thường sử dụng: thuốc mê Halothane sử dụng để trì mê nghiên cứu này, nguy gây viêm gan, ảnh hưởng đến chức gan sau mổ, bất lợi bệnh nhân sẵn có bệnh lý gan mật, ức chế co bóp tim, giảm cung lượng tim, gây loạn nhòp nhiều thuốc mê hô hấp họ halogen, lợi gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi Nghiên cứu Y học thường kèm theo rối loạn hệ thống tim mạch Isoflurane, gây viêm gan, ảnh hưởng đến chức gan với tỉ lệ thấp nhiều so với Halothane, thêm vào sử dụng Isoflurane để trì mê dùng thêm thuốc vận mạch epinephrine với liều lượng lớn so với dùng Halothane, nên thuốc mê hô hấp tương đối an toàn để gây mê cho bệnh nhân có bệnh hệ thống gan mật(1,6,10) Do đó, nghiên cứu thường sử dụng Isoflurane Thuốc mê Sevoflurane giúp ổn đònh huyết động học hơn, tác dụng ức chế tim mạch thuốc mê hô hấp họ halogen, tính chất làm thiếu máu tim tượng “ăn cắp“ máu tim, có lẽ thuốc thích hợp để gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi phải phẫu thuật bệnh sỏi mật Tuy nhiên, BV Bình Dân chưa cung cấp loại thuốc mê Các thuốc mê tónh mạch dùng nghiên cứu này, đa số ảnh hưởng đến chức gan Tuy nhiên liều lượng thuốc mê tónh mạch dùng người lớn tuổi thường thấp so với người trẻ nên dùng lượng thuốc mê, kể thuốc tiền mê, cho người lớn tuổi giống người trẻ tuổi thường gây bất lợi cho người lớn tuổi mà bất lợi thường gặp gây xáo trộn mặt huyết động học Bất lợi Thiopental gây mê cho người lớn tuổi tác động ức chế tim, tương ứng với liều dùng, thuốc đào thải chậm nên làm cho bệnh nhân lâu tónh tónh thường bệnh nhân trạng thái ngầy ngật, nhìn chung không gây hậu nghiêm trọng huyết động học bệnh nhân có tình trạng tim tốt đủ khối lượng tuần hoàn Thuốc mê tónh mạch Etomidate với đặc tính ổn đònh huyết động nên thường dùng gây mê cho bệnh nhân có huyết động học không ổn đònh Propofol gây giảm huyết áp động mạch đáng kể người lớn tuổi nên dùng với liều lượng thấp, nhiên với kích thích đặt nội khí quản phẫu thuật làm đảo ngược tác dụng dãn mạch Propofol, thêm vào Propofol biến dưỡng Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 209 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 nhanh, gây tích lũy thuốc ngưng bệnh nhân tónh dậy thời gian ngắn phục hồi tri giác hoàn toàn so với thuốc khác(6,15) Vì vậy, thuốc mê tónh mạch thông dụng theo phân tích trên, sử dụng nghiên cứu Thuốc dãn cơ: thời gian khởi phát thuốc dãn khử cực không khử cực bệnh nhân lớn tuổi tăng lên Theo Koscielniak-Nielsen, thời gian khởi phát Succinylcholine 1mg/kg Vecuronium 0.1mg/kg trung bình 71 giây 222 giây độ tuổi 20 - 40, độ tuổi 60-80 90 giây 295 giây Đây điều quan trọng phải đặt nội khí quản khẩn bệnh nhân lớn tuổi, cần lưu ý đến thời gian khởi phát thuốc dãn cơ, đồng thời ý tình trạng giảm bão hoà oxy máu xảy nhanh bệnh nhân trẻ, với liều mồi thuốc dãn không khử cực làm giảm rõ rệt độ bão hoà oxy Thời gian tác động thuốc dãn không khử cực thường dùng như: vecuronium, rocuronium, pancuronium kéo dài so với người trẻ, nên làm tăng tỷ lệ tai biến hô hấp hậu phẫu sức thở không đủ, nên cần phải chức hô hấp thời gian thoát mê cần can thiệp kòp thời(6,9,11,15) Thuốc dãn atracurium chuyển hoá không phụ thuộc chức gan chức thận, hệ số đào thải không giảm theo tuổi hầu hết thuốc dãn khử cực khác, thuốc dãn thích hợp để gây mê cho bệnh nhân lớn tuổi kèm bệnh lý gan mật(1,6) Vì lý trên, nghiên cứu chủ yếu sử dụng thuốc dãn atracurium, thuốc dãn vecuronium, ổn đònh huyết động học atracurium, biến dưỡng phần nhiều gan nên sử dụng vecuronium atracurium không cung cấp kòp thời bệnh nhân có chức gan thận chưa bò rối loạn nhiều Bệnh nhân lớn tuổi đáp ứng bù trừ với giảm thể tích máu giảm huyết áp cách tăng nhòp tim bò suy giảm, tăng trương lực đối giao cảm giảm nhạy cảm với thụ thể adrenergic, dễ xảy rối loạn huyết động quanh mổ(11,13) Bảng 210 cho thấy tỷ lệ thuốc dùng nghiên cứu Kết thay đổi huyết động học dẫn mê trì mê ba nhóm: Thiopental + Isoflurane;Propofol+Isoflurane;Etomidate+Isoflurane có khác biệt đáng kể, chưa có ý nghóa thống kê.Thuốc mê tónh mạch Etomidate thuốc đưa vào sử dụng vài nămgần bệnh viện Bình dân, có đặc điểm ổn đònh huyết động học, kết nghiên cứu có tỷ lệ rối loạn huyết động học cao so với Thiopental Propofol, điều sử dụng Etomidate để gây mê cho bệnh nhân có tình trạng huyết động không ổn đònh, thường bệnh nhân tình trạng sốc có rối loạn nhiều mạch huyết áp Những biến đổi sinh lý bệnh lý kèm trình tích tuổi làm tăng nguy phẫu thuật Trong nghiên cứu cho thấy biến đổi huyết động học mổ nhóm bệnh sỏi mật có bệnh kèm theo cao rõ rệt so với nhóm bệnh kèm, khác biệt có ý nghóa thống kê, với p= 0.000 Sự thay đổi huyết động phương pháp mổ hở nội soi nghiên cứu khác ý nghóa thống kê, điều ngược với nghiên cứu mổ nội soi, tăng áp lực ổ bụng bơm với tư đầu cao lúc mổ, làm giảm hồi lưu tónh mạch tim, gây rối loạn huyết động học nhiều mổ hở ; nhiên, bệnh nhân mổ nội soi nghiên cứu hầu hết phẫu thuật chương trình, chuẩn bò trước mổ tương đối chu đáo, đa số viêm túi mật mạn tính, có tình trạng tổng quát tương đối tốt mổ nội soi lúc bơm vào ổ bụng, theo dõi chặt chẽ dấu hiệu sinh tồn người bệnh để điều chỉnh thay đổi sớm yêu cầu bác só phẫu thuật tuân thủ quy đònh bơm vào ổ bụng; thêm vào đó, thời gian sau nhờ trang bò, cung cấp y, dụng cụ thuốc men thích hợp để sử dụng hợp lý trường hợp bệnh lý phẫu thuật nội soi (2,7,8) Thời gian hậu phẫu trung bình phẫu thuật Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 chương trình 6.16 ngày, phẫu thuật cấp cứu 16.75 ngày, khác có ý nghóa thống kê Điều cho thấy khó khăn phẫu thuật cấp cứu tình trạng người bệnh chưa điều chỉnh ổn đònh, biến chứng bệnh lý sỏi mật gây mà bệnh cảnh thường gặp tình trạng nhiễm trùng bệnh lý sỏi mật cần phải điều trò nên thời gian điều trò sau mổ kéo dài thời gian nằm hậu phẫu lâu nguy xảy tai biến nhiều nhiễm trùng bệnh viện trạng nhiễm trùng nặng Không thể đơn giản xem người lớn tuổi người có số tuổi cao đơn thuần, hiểu biết rối loạn sinh lý bệnh lý tuổi tăng rối loạn hệ gan mật, giúp chọn lựa thuốc thích hợp hoàn cảnh có để thực hành gây mê, phải tiên liệu biến chứng xảy mổ, sau mổ để điều trò kòp thời, tất góp phần cải thiện tỷ lệ thành công cho phẫu thuật TÀI LIỆU THAM KHẢO Thời gian người bệnh phải nằm hậu phẫu trung bình mổ nội soi 2.25 ngày, mổ hở 11.43 ngày, khác biệt có ý nghóa thống kê, cho thấy phẫu thuật nội soi loại phẫu thuật có diễn tiến hậu phẫu nhẹ nhàng,ít gây đau đớn cho người bệnh, giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đáng kể chi phí điều trò cho bệnh nhân Các bệnh can thiệp phẫu thuật cấp cứu thường nằm bệnh cảnh nhiễm trùng nặng sốc nhiễm trùng, dễ đưa đến biến chứng tim mạch, hô hấp, rối loạn đông máu, suy chức gan, thận…, chế bù trừ lại suy giảm theo trình tích tuổi, làm dự hậu xấu (11,13,15) Bảng trình bày tỷ lệ tai biến khó khăn xảy sau mổ nhóm phẫu thuật chương trình cấp cứu, nhận thấy tỷ lệ tai biến bệnh nhân thuộc nhóm phẫu thuật cấp cứu lớn hơn, nhiên chưa có ý nghóa thống kê Tai biến hô hấp sau mổ cao, 5.47% nhóm phẫu thuật chương trình 32.14% nhóm cấp cứu, tương tự nghiên cứu Pederson T, nhận thấy tai biến hô hấp sau mổ tăng lên có liên quan với số yếu tố nguy phẫu thuật cấp cứu, bệnh nhân lớn tuổi(14) KẾT LUẬN Sỏi mật tăng lên với trình tích tuổi, gây mê hồi sức gặp nhiều khó khăn can thiệp phẫu thuật đối tượng bệnh lý kèm trình tích tuổi, khó khăn phải phẫu thuật tình trạng cấp cứu, phải đối diện với rối loạn hệ thống quan xảy tình Nghiên cứu Y học 10 11 12 13 Nguyễn Văn Chừng Gây mê hồi sức để mổ sỏi mật Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 5, số 4, 2001; trang 48-53 Nguyễn Văn Chừng Phương pháp Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng Trong: Gây mê hồi sức Bộ môn Gây mê hồi sức Đại học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh, 1997: trang 201-206 Lê Văn Cường Nghiên cứu thành phần hoá học sỏi mật người Việt Nam Sinh hoạt khoa học kỹ thuật Bệnh viện Bình Dân, số 9, 1998; trang 90-96 Vũ Văn Dũng Gây mê hồi sức phẫu thuật người cao tuổi Trong: Bài giảng Gây mê hồi sức Trường Kỹ thuật Y tế Trung ương 3, tập 2, 1994, trang:59-63 Nguyễn Đình Hối cs Những tiến chẩn đoán điều trò bệnh sỏi mật Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 6, số 3, 2002; trang 109-116 Nguyễn Thụ Thuốc sử dụng gây mê Nhà xuất Y học, 2000 Girardis M, Broi UD The effect of laparoscopic cholecystectomy on cardiovascular function and pulmonary gas exchange Anesth Analg 1996; 83:134140 Hirvonen EA The adverse hemodynamic effects of anesthesia, head-up tilt, and carbon dioxide pneumoperitoneum during laparoscopic cholecystectomy Surg Endosc 2000; 14: 272-277 Koscielniak-Nielsen ZJ, Beven JC Onset of maximum neuromuscular block following succinylcholine or vecuronium in four age groups Anesthesiology 1993; 79: 229-34 Morgan GE Anesthesia for Patients with Liver Disease In: Clinical Anesthesiology Appleton & Lange,2002: 723-735 Morgan GE, Mikhail MS Geriatric Anesthesia In: Clinical Anesthesiology Appleton & Lange, 1996: 743748 Lawrence SF Diseases of the Biliary Tract In: Current Medical Diagnosis & Treatment Appleton & Lange, 1999: 664-670 Neil MR General Principles of Geriatric Medicine In: Current Medical Diagnosis & Treatment Appleton & Lange, 1999: 45-48 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 211 Nghiên cứu Y học 14 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập * Phụ Số * 2004 Pederson T et al Anaesthetic practice and postoperative pulmonary complications Acta Anaesthesiol Scand 1992; 36: 812-818 212 15 Raymond CR Anesthetic Management of the Elderly Patient Annual Meeting Refresher Course Lectures 2001; 321:1-7 Chuyên đề Hội nghò Khoa học Kỹ thuật BV Bình Dân 2004 ... cần phải phẫu thuật Gây mê hồi sức phẫu thuật sỏi mật người lớn tuổi Phương pháp vô cảm: phẫu thuật đường mật loại phẫu thuật vùng bụng trên, phương pháp gây tê vùng gây tê tuỷ sống gây tê màng... Gây mê hồi sức để mổ sỏi mật Y học Thành phố Hồ Chí Minh, tập 5, số 4, 2001; trang 48-53 Nguyễn Văn Chừng Phương pháp Gây mê hồi sức để mổ nội soi ổ bụng Trong: Gây mê hồi sức Bộ môn Gây mê hồi. .. Dũng Gây mê hồi sức phẫu thuật người cao tuổi Trong: Bài giảng Gây mê hồi sức Trường Kỹ thuật Y tế Trung ương 3, tập 2, 1994, trang:59-63 Nguyễn Đình Hối cs Những tiến chẩn đoán điều trò bệnh sỏi