Gây mê hồi sức với bệnh nhược cơ: Những hiểu biết mới

Vấn đề vô cảm cho người bệnh bị nhược cơ vẫn còn là một thách thức lớn đối với các bác sĩ gây mê do nguy cơ suy hô hấp sau mổ, nguyên nhân từ bệnh lý nền cũng như tương tác với các thuốc gây mê, giảm đau chu phẫu và nhất là thuốc dãn cơ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 GÂY MÊ HỒI SỨC VỚI BỆNH NHƯỢC CƠ: NHỮNG HIỂU BIẾT MỚI Nguyễn Văn Chừng*, Phan Văn Dũng**, Phan Vũ Anh Minh**, Nguyễn Văn Chinh*, Phạm Văn Tấn** TÓM TẮT Vấn đề vô cảm cho người bệnh bị nhược thách thức lớn bác sĩ gây mê nguy suy hô hấp sau mổ, nguyên nhân từ bệnh lý tương tác với thuốc gây mê, giảm đau chu phẫu thuốc dãn Ở người bệnh bị nhược cơ, đáp ứng với thuốc dãn không tiên đoán người bệnh thường đề kháng với thuốc dãn khử cực Succinylcholine số thụ thể Acetylcholine thần kinh vận động giảm nhiều lại nhạy cảm với nhóm thuốc dãn khơng khử cực Sau chẩn đốn bị nhược u tuyến ức, bệnh nhân nữ 31 tuổi điều trị nội khoa tối ưu với thuốc kháng cholinesterase thay huyết tương trước phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức Cuối mổ, sử dụng Sugammadex hóa giãi dãn với kết hoàn hảo Trước đây, việc sử dụng thuốc dãn người bệnh bị nhược chủ đề gây nhiều tranh cãi, bác sĩ gây mê ngại sử dụng thuốc dãn nên gây khó khăn gây mê phẫu thuật cấp cứu với dày đầy, không thoải mái cho bác sĩ phẫu thuật thao tác điều kiện phẫu trường hạn chế khơng tối ưu hóa Hơn nữa, giai đoạn sau mổ, thuốc giảm đau tồn dư thuốc mê, thuốc dãn có sử dụng làm trầm trọng thêm tình trạng giảm chức hô hấp vốn bị hạn chế bệnh nhược Ngày nay, với hiểu biết chế bệnh sinh việc đánh giá tình trạng bệnh chuẩn bị điều trị nội khoa tối ưu trước mổ, bác sĩ gây mê mạnh dạn việc chọn phương pháp vô cảm việc sử dụng thuốc dãn không khử cực nhóm aminosteroid để tối ưu hóa điều kiện phẫu thuật Sugammadex hóa giãi dãn với chế không liên quan đến men cholinesterase giúp loại bỏ gần hoàn toàn tồn dư dãn sau mổ cho người bệnh nhằm hạn chế tối đa nguy biến chứng hô hấp yếu sau mổ Từ khoá: Bệnh nhược ABSTRACT ANESTHESIA FOR MYASTHENIA GRAVIS: NEW APPROACHES FOR OLD TISSUE Nguyen Van Chung, Phan Van Dung, Phan Vu Anh Minh, Nguyen Van Chinh, Pham Van Tan * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 86 - 93 Anesthesia for the myasthenia gravis (MG) patient remains a major challenge for anesthesiologists because of the risk of postoperative respiratory distress due to underlying disease as well as interaction with perioperative opioid, anesthetics and especially muscle relaxants In MG patients, the unpredictable response to muscle relaxants is due to the fact that the patient is usually resistant to the depolarizing muscle relaxant because the number of postsynaptic acetylcholine receptor at the endplate decreases significantly but may be sensitive to nondepolarizing muscle relaxants After diagnosing MG with thymoma, our 31 YO female patient has been received optimal medical treatment with cholinesterase inhibitor and plasma replacement before thymectomy under video assisted thoracic surgery The muscle relaxants has been reversed by Sugammadex at the end of operation with excellent outcome In the past, the use of muscle relaxants in MG patients has been a subject of controversy, so anesthesiologists * Đại học Y dược TPHCM ** Bệnh viện Đại học Y dược TP.HCM Tác giả liên lạc: GS.TS.BS Nguyễn Văn Chừng ĐT: 0906376049 Email: chunggmhs@yahoo.com 86 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học has been fear to use muscle relaxants This could be difficult in anesthesia for emergency cases on full stomach; uncomfortable for surgeons manipulating under limited and unsatisfactory surgical condition In addition, during postoperative period, opioid and anesthetic, muscle relaxant residues, if used, may exacerbate respiratory depression, which is already limited by underlying diseases Nowadays, with the understanding of the pathomechanism and the assessment of MG patients as well as optimal preparation with medical treatment before surgery, anesthesiologists have been more courageous in choosing the method of anesthesia even using non depolarizing muscle relaxants to optimize the surgical conditions Sugammadex, muscle relaxation reversal with special mechanism eliminates almost completely residues to minimize the risk of postoperative respiratory complications due to muscle weakness Keywords: Myasthenia gravis BÁO CÁO TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG Bệnh nhân Nguyễn Ngọc Tr Nữ, sinh năm 1985, dân tộc Kinh; cao 155cm, cân nặng 50kg, ASA II, bệnh viện Quận Tân Bình chuyển đến Bệnh viện Đại Học Y Dược Thành phố Hồ Chí Minh ngày 20 tháng 10 năm 2016 với chẩn đoán “Nhược u tuyến ức” Số hồ sơ N 16 – 0220481; Địa 453/37 Lê Văn Sĩ p 10 q TP Hồ Chí Minh Phãu thuật ngày 30 tháng 10 năm 2016 Phương pháp vô cảm: Gây mê toàn thể với đặt ống Nội phế quản, số 35 Sau nhập viện bệnh nhân theo dõi, thực xét nghiệm, chẩn đốn hình ảnh để xác định u tuyến ức bệnh lý nhược Các bác sĩ định điều trị nội khoa với thuốc kháng cholinesterase liên hệ Khoa Hồi Sức Tích Cực kết hợp điều trị thay huyết tương giúp giảm nhanh lượng tự kháng thể huyết tương trước phẫu thuật nội soi cắt tuyến ức Phương pháp vô cảm Bệnh nhân dẫn mê với Propofol 120mg, Fentanyl 200mcg, Rocuronium (Esmeron) 20mg, đặt ống nội phế quản số 35F (T), kiểm tra vị trí ống nội soi mềm qua lòng ống nội phế quản Sau người bệnh đặt tư thế, thơng khí phổi với khí thường lưu (VT) 300mL tần số: 16 Lần/ph, áp lực đường thở < 25 cmH2O trì phối hợp thuốc mê, giảm đau, dãn thích hợp Quá trình gây mê phẫu thuật người bệnh theo dõi liên tục sinh hiệu nồng độ khí mê monitor, cuối mổ bệnh nhân hóa giãi thuốc dãn với Sugammadex (Bridion) 200mg trước chuyển sang phòng hồi tỉnh Trong q trình gây mê 130 phút, tổng liều Fentanyl 300mg, Rocuronium 20mg, thuốc mê hơ hấp Sevoflurane trì MAC 0.7 Bệnh nhân xuất viện sau gần tuần nằm viện sau mổ, tiếp tục trì Mestinon thời gian ngắn theo phác đồ sau mổ khơng ghi nhận triệu chứng yếu so với trước mổ NHẬN XÉT – BÀN LUẬN Bệnh nhược (Myasthenia gravis) bệnh thần kinh mạn tính tự miễn bẩm sinh đặc trưng yếu diễn biến nặng hoạt động Bệnh lý nhược gây khó nuốt, khó nói khó khạc chất tiết đường hơ hấp nên gây tổn thương phổi hít sặc, nặng suy hơ hấp(12) Về bệnh sinh, bệnh lý nhược có ba dạng: Dạng thường gặp đặc trưng với diện kháng thể trực tiếp kháng thụ thể Acetylcholine khớp nối thần kinh sau synap; Dạng thứ hai liên quan đến kháng thể kháng Tyrosine Kinase đặc hiệu (MuSK); Dạng thứ ba khác biệt kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine kháng MuSK Ở dạng đầu tiên, lâm sàng mệt mỏi xuất hủy hoại thụ thể sau synap vượt 75% Tuyến ức có vai trò sản sinh tự kháng thể: tăng sinh tuyến ức gặp 65% trường hợp u tuyến ức gặp 15% trường hợp(1) Có mối liên hệ chặt chẽ tiến trình Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 87 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 miễn dịch bệnh nhược tuyến ức, nơi ghi nhận có nhiều vị trí sản xuất tế bào B tổng hợp kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine Phần lớn bệnh nhược liên quan đến dạng thứ kháng thể kháng thụ thể Acetylcholine Các kháng thể làm giảm số thụ thể chức qua số chế Thứ nhất, liên kết thụ thể với kháng thể làm tăng hủy hoại thụ thể Thứ hai, phức hợp thụ thể - kháng thể trực tiếp làm tổn thương màng tế bào khớp nối thần kinh Dạng thứ hai bệnh liên quan kháng thể kháng thụ thể Tyrosine Kinase đặc hiệu Sự tiêu hủy Kinase làm cho khớp nối thần kinh phát triển cách bất thường, hậu suy giảm chức thụ thể Acetylcholine(10) Chẩn đoán bệnh nhược Các biểu lâm sàng bệnh nhược có liên quan đến hoạt động vân với biểu mệt mỏi hoạt động cải thiện nghỉ ngơi Tất vùng bị tổn thương, từ ổ mắt, vùng mặt, cổ, đến tay chân hô hấp Rối loạn nuốt suy hô hấp điều làm cho nhược trở thành bệnh lý nghiêm trọng(7) Bệnh nhược thường liên quan đến bệnh tự miễn khác viêm tuyến giáp Hashimoto; nhiễm độc giáp; suy giáp; liệt chu kỳ hạ kali máu; viêm khớp dạng thấp; hội chứng Sjogren; lupus ban đỏ hệ thống… Nếu nhiều ngày trước nhập viện, người bệnh có biểu sụp mí mỏi dấu hiệu cho phép gợi ý đến chẩn đốn Ngồi số bệnh lý tim mạch liên quan thường gặp kèm rung nhĩ, block nhĩ thất, bệnh tim phì đại Tuy nhiên, khám chẩn đoán hay điều trị hành vi khơng tinh tế yếu người bệnh, mà việc chẩn đoán xác định nên dựa vào kết thử nghiệm Thử nghiệm Edrophonium, thường tiêm tĩnh mạch liều nhỏ xác định bệnh Điện dùng để chẩn đoán xác định cách lặp lặp lại kích thích thần kinh vận động ngoại biên làm giảm đáp ứng vùng 88 thần kinh phân bố Sự diện kháng thể kháng Acetylcholine huyết tương qua khảo sát miễn dịch phóng xạ dùng để chẩn đoán bệnh(4) Thực tế, diện kháng thể kháng Acetylcholine yếu tố bổ sung, không hẳn cần thiết cho chẩn đốn, có đến 10 – 15% trường hợp nhược âm tính với huyết chẩn đốn Thế diện kháng thể dùng yếu tố cận lâm sàng có giá trị chẩn đốn Một số trường hợp cần phải thực phẫu thuật tiếp cận ngực – trung thất để tìm khối u tuyến ức(5) Hầu hết trường hợp, yếu kháng thể lưu hành phong tỏa thụ thể Acetylcholine khớp nối thần kinh sau synap làm giảm số lượng thụ thể Acetylcholine dẫn đến giảm khả dẫn truyền tín hiệu thần kinh cơ, ức chế tác dụng kích thích chất dẫn truyền thần kinh Acetylcholine thụ thể nicotinic khớp nối thần kinh Một người bệnh xuất triệu chứng nhược số lượng thụ thể Acetylcholine giảm 30% so với bình thường Ngồi ra, gặp hơn, yếu khiếm khuyết di truyền liên quan đến khớp nối thần kinh Điều trị Việc điều trị giúp cải thiện dẫn truyền thần kinh thuốc kháng cholinesterase, ức chế hệ thống miễn dịch với corticosteroid thuốc ức chế miễn dịch, điều trị thay huyết tương giúp loại trừ tự kháng thể lưu hành, số trường hợp chọn cách cắt bỏ tuyến ức Phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức phương pháp điều trị ngoại khoa đặc hiệu cho bệnh nhược Những điểm cần ý giai đoạn chu phẫu biến chứng hô hấp sau mổ, việc sử dụng thuốc dãn thuốc có ảnh hưởng đến khớp nối thần kinh Bệnh nhân chẩn đốn chủ yếu dựa vào triệu chứng sụp mí lâm sàng yếu hô hấp đáp ứng tốt với Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 điều trị thuốc kháng cholinesterase (Mestinon) Sau trình điều trị thay huyết tương triệu chứng cải thiện rõ trước phẫu thuật cắt bỏ tuyến ức chứng củng cố cho chẩn đoán Về tần suất mắc bệnh, tác giả Hirsch N ghi nhận 50 – 142 /1 triệu 0.25 - 2.0/ 100.000 dân, bệnh nhân phụ nữ nằm độ tuổi chiếm đa số (20 – 35 tuổi) Tần suất xu hướng ngày tăng hiểu biết bệnh ngày rõ ràng hơn, phát sớm hơn(2) Điều người ta quan tâm nhiều đến tiến triển bệnh lý nhược vấn đề tái phát Sự bùng phát tự phát, theo chu kỳ, sau yếu tố kích hoạt Thông thường, không tuân thủ dùng thuốc, bị nhiễm khuẩn, trải qua phẫu thuật, sử dụng thuốc có thành phần hoạt tính tương tác ảnh hưởng đến khớp nối thần kinh (ví dụ, kháng sinh nhóm aminoglycoside…) Trong y văn ghi nhận có trường hợp bệnh nhược phát sau phẫu thuật tim, sau gây tê vùng phẫu thuật chấn thương, sau mổ bắt con…Do vậy, cần phải nghĩ đến bệnh gặp khó khăn việc cai máy thở suy hô hấp cách bất ngờ Cơn nhược nặng Cơn nhược nặng định nghĩa tình trạng suy hơ hấp cấp khơng thể rút ống nội khí quản trước 24 tình trạng yếu người bệnh bị nhược Cơn nhược nặng yếu nhóm đường hơ hấp gây tắc nghẽn hít sặc yếu nhóm hơ hấp làm giảm thể tích khí thường lưu yếu hai nhóm Trong bốn thập kỷ qua, theo tác giả Juel V (2004) tiên lượng nhược nặng cải thiện đáng kể, từ tỷ lệ tử vong 75% chưa đến 5% Các yếu tố làm gặp nhược nặng bao gồm nhiễm khuẩn đường hơ hấp, tổn thương phổi hít sặc, nhiễm khuẩn, phẫu thuật, giảm nhanh điều Nghiên cứu Y học biến miễn dịch, bắt đầu điều trị corticosteroid, mang thai tiếp xúc với thuốc làm tăng yếu Phẫu thuật gây mê cho người bệnh bị nhược có liên quan đến nguy tử vong biến chứng nghiêm trọng Nguy chủ yếu người bệnh nhạy với thuốc dãn cơ, theo ghi nhận Dillon Francis (2004) giai đoạn hồn tồn hồi phục thần kinh cơ, người bệnh bị nhược lên nhược nặng cần thở máy kéo dài đơn vị chăm sóc tích cực Bệnh nhân điều trị nội khoa với Pyridostigmin sau chẩn đoán xác định điều trị thay huyết tương lần trước tiến hành phẫu thuật cắt u tuyến ức Nhờ diễn biến sau mổ thuận lợi, lưu thời gian thở máy vài sau mổ tránh biến chứng hô hấp hậu phẫu giúp sớm trở lại sống thường ngày cho người bệnh Điều trị thay huyết tương (Therapeutic Plasma Exchange) Điều trị thay huyết tương (TPE) sử dụng với mục đích loại bỏ tự kháng thể lưu hành người bệnh có kháng thể khơng có kháng thể có đáp ứng với TPE TPE định chủ yếu nhược nặng cấp, trước sau mổ cắt tuyến ức, sử dụng liệu pháp điều trị phối hợp để trì trạng thái lâm sàng tối ưu TPE cho thấy kết nhanh chóng, hiệu mặt lâm sàng ghi nhận vòng 24 giờ, sau tuần Các lợi ích giảm bớt sau – tuần, không sớm bắt đầu biện pháp điều trị ức chế miễn dịch để giữ nồng độ kháng thể thấp TPE có hiệu cao truyền tĩnh mạch immunoglobulin (IVIG) người bệnh bị nhược liên quan đến thụ thể Tyrosine Kinase đặc hiệu (MuSK) TPE đạt hiệu cao bắt đầu sớm Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 89 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Ba thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng (RCT) nghiên cứu so sánh hiệu khác thực để so sánh TPE IVIG Một thử nghiệm ngẫu nhiên 87 người bệnh có đợt cấp, chia làm ba nhóm: đợt thay huyết tương cách ngày với liều thay 1,5 lần thể tích huyết tương, IVIG ngày với liều 0,4 g/kg/ngày IVIG ngày với liều 0,4 g/kg/ngày Cả ba nhóm cho kết tương đương vào ngày thứ 15 Một RCT thứ hai, bao gồm 12 người bệnh ổn định với mức độ bệnh từ trung bình đến nặng, cho thấy TPE có hiệu tốt tuần đầu, mức độ cải thiện tương đương thời điểm sau tuần, hai không giúp cải thiện sau 16 tuần Một RCT thứ ba thực 84 người bệnh mức độ trung bình diễn tiến nặng mức độ nặng, người bệnh điều trị với IVIG (liều g/kg/ngày x ngày) TPE (thể tích thay tương đương thể tích huyết tương, thực lần, cách ngày) Mức độ cải thiện ngày thứ 14 tương đương (69% nhóm IVIG 65% nhóm TPE, có 18% diễn tiến nặng nhóm IVIG nhóm TPE 2%) Một nghiên cứu so sánh hiệu ghi nhận nhóm điều trị với IVIG vừa tốn thời gian nằm viện lại ngắn so với TPE, kết Điều đáng ý nghiên cứu này, người bệnh điều trị TPE dường đặt nội khí quản nhiều có suy hơ hấp trước khởi trị nhiều so với nhóm bệnh nhân điều trị IVIG Do đó, IVIG TPE xem có hiệu tương đương số nghiên cứu khác lại cho thấy kết Ngoài ra, thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhóm: I) khu trú (mắt); II) tồn thân gồm nhiên có đối chứng cho thấy điều trị thay phân nhóm a (nhẹ) b (trung bình); III) thể tối huyết tương ngày hay điều trị cách ngày cấp; IV) nghiêm trọng giai đoạn muộn; V) teo với thể tích thay nhỏ (20 - 25 mL/kg) Hiện thường dựa theo thang phân loại lâm cho hiệu giống Các thử nghiệm lâm sàng “Myasthenia Gravis Foundation of America” sàng báo cáo việc sử dụng TPE trước Sự phân loại cho phép phân mức độ bệnh, phẫu thuật cắt tuyến ức: hầu hết đánh giá nguy biến chứng xảy nghiên cứu cho thấy kết có cải thiện giúp tối ưu hóa điều trị chu phẫu khơng khác biệt điều trị TPE chọn lọc cho người bệnh có nguy cao phải thở máy kéo dài sau mổ Các lưu ý kỹ thuật điều trị thay huyết tương người bệnh bị nhược Thể tích dịch thay thế: – 1,5 lần thể tích huyết tương Loại dịch thay thế: Albumin Tần suất thực hiện: ngày cách ngày Khoảng thời gian điều trị / số lần điều trị: phác đồ điều trị đặc hiệu giới thiệu bao gồm thay hết 225 mL/kg huyết tương thời gian lên đến tuần, thể tích thay nhỏ cho thấy có hiệu Số lần tần suất thực thay huyết tương phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng Nhiều bệnh nhân cần trì TPE thời gian dài Gây Mê Hồi Sức cho người bệnh bị nhược Gây mê cho người bệnh bị nhược nên theo quy trình cụ thể bệnh viện Hiện nay, có hai phương pháp vô cảm khuyến cáo: Gây tê (gây tê chỗ, gây tê vùng), châm tê để phẫu thuật Gây mê có khơng dùng thuốc dãn Khám tư vấn tiền mê giúp đánh giá bệnh lý tình trạng người bệnh Trước đây, mặt lâm sàng, mức độ nặng bệnh lý nhược phân loại theo Osserman Genkins gồm nhóm bệnh nhân điều trị thường quy với TPE, 90 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bảng Phân loại lâm sàng theo MGFA (Myasthenia Gravis Foundation of America) Phân loại I II II a II b III III a III b IV IV a IV b V Lâm sàng Yếu ổ mắt – nhắm mắt – Các nhóm khác bình thường Yếu ảnh hưởng khác ổ mắt Có thể yếu ổ mắt với nhiều mức độ khác Ảnh hưởng chủ yếu chi, thân, hai Có thể ảnh hưởng đến vùng hầu họng Ảnh hưởng chủ yếu đến vùng hầu họng, hô hấp hai Có thể ảnh hưởng tương tự đến chi, thân hai Yếu mức độ trung bình nhóm khác ổ mắt Ảnh hưởng chủ yếu đến chi, thân, hai Có thể ảnh hưởng đến vùng hầu họng, hô hấp hai Ảnh hưởng chủ yếu vùng hầu họng, hô hấp hai Có thể ảnh hưởng tương tự đến chi, thân hai Yếu mức độ nặng nhóm khác ngồi ổ mắt Có thể yếu ổ mắt với nhiều mức độ khác Ảnh hưởng chủ yếu đến chi, thân hai Có thể ảnh hưởng đến vùng hầu họng, hô hấp hai Ảnh hưởng chủ yếu đến vùng hầu họng, hô hấp hai Có thể ảnh hưởng tương tự đến chi, thân, hai Đặt nội khí quản có khơng thở máy ngoại trừ áp dụng thường qui sau mổ Nuôi ăn qua ống thông dày cho người bệnh phân loại IVb khơng đặt nội khí quản Vấn đề vô cảm cho người bệnh bị nhược thách thức lớn bác sĩ gây mê, nguy suy hô hấp sau mổ vấn đề đáng quan tâm Kỹ thuật vơ cảm phẫu thuật cho người bệnh có khơng dùng thuốc giãn Ở người bệnh bị nhược cơ, đáp ứng với thuốc dãn khơng tiên đốn Người bệnh đề kháng với thuốc dãn Succinylcholine số thụ thể Acetylcholine thần kinh vận động giảm nhiều lại nhạy cảm với nhóm thuốc dãn khơng khử cực Vì tránh sử dụng thuốc dãn cần nên chọn loại có tác dụng ngắn Trong giai đoạn sau mổ, thuốc giảm đau tồn dư thuốc mê, thuốc dãn làm giảm chức hơ hấp vốn bị hạn chế bệnh nhược Điều quan trọng cho Bác sĩ gây mê việc phải nhận biết dấu hiệu xảy bệnh phải cập nhật kịp thời chiến lược gây mê tối ưu cho người bệnh bị nhược Các vấn đề hệ hô hấp tim mạch nguyên nhân gây tử vong; đó, Bác sĩ gây mê cần phải hiểu biết đầy đủ toàn diện rối loạn trình theo dõi điều trị chu phẫu Việc sử dụng thuốc dãn người bệnh bị nhược chủ đề gây nhiều tranh cãi Do đó, gây mê người bệnh bị nhược cần phải ý đặc biệt, việc sử dụng thuốc dãn Hiện việc gây mê cho người bệnh dùng thuốc gây mê thể khí đơi dùng thêm thuốc dãn để đặt nội khí quản nội phế quản trì mê Người bệnh bị nhược thường nhạy với thuốc dãn không khử cực, thuốc gây mê thể khí làm tăng tác dụng nhóm thuốc Vì khó để xác định liều thuốc dãn tối ưu cần thiết cho người bệnh bị nhược cơ(9) Đây lý trước bác sĩ gây mê thường chọn kỹ thuật vô cảm không dùng dãn người bệnh cần phẫu thuật Trong y văn, nhiều kỹ thuật vô cảm báo cáo sử dụng cho người bệnh bị nhược cơ, việc sử dụng Propofol kết hợp với Fentanyl, Sevoflurane Fentanyl, Propofol Sufentanil Propofol Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 91 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Remifentanil không dùng dãn cơ… Một số nghiên cứu báo cáo hiệu việc sử dụng gây tê màng cứng đoạn ngực kết hợp với gây mê Gây tê màng cứng đoạn ngực ức chế đáp ứng hormone stress chuyển hóa với đau, giúp ổn định huyết động trình phẫu thuật giảm đau tốt sau mổ mà không ảnh hưởng đến chức hô hấp Các phản ứng với việc đặt ống nội khí quản xảy chủ yếu kích thích giao cảm làm tăng huyết áp, tăng nhịp tim loạn nhịp nhanh(8) Thuốc Opioid chứng tỏ giúp ổn định huyết động ức chế hầu hết phản ứng chấn thương phẫu thuật Đối với Remifentanil, có thời gian bán hủy ngắn nên dùng với liều cao thời điểm đặc biệt cần thiết mổ mà không làm kéo dài thời gian hồi tỉnh Có thể kết hợp gây mê Sevofluran với MAC thấp tiêm truyền Remifentanil để người bệnh chịu đựng ống nội khí quản thở máy êm mà khơng cần dùng thuốc dãn cơ(8) Các bác sĩ gây mê biết rõ yếu tố nguy suy hô hấp sau mổ làm rối loạn thêm nhược stress phẫu thuật, liều thuốc kháng cholinergic, tồn dư thuốc giãn tương tác thuốc khác (kháng sinh thuốc chống loạn nhịp) Do đó, người bệnh có nguy cao khuyên nên thở máy thường qui sau mổ lập kế hoạch rút nội khí quản phòng hồi tỉnh Nhìn lại lịch sử, cách tiếp cận hợp lý gây mê cho người bệnh bị nhược dẫn mê sâu trì khí mê mà không dùng thuốc dãn Mặc dầu an toàn việc sử dụng thuốc dãn người bệnh bị nhược phẫu thuật lớn chưa đánh giá đầy đủ, nhiên, phẫu thuật bụng đại - trực tràng cần phải sử dụng thuốc dãn để cải thiện điều kiện mổ, bác sĩ phẫu thật tiếp cận tốt đến phẫu trường, tạo an toàn cho người bệnh tạo dể dàng cho bác sĩ phẫu thuật 92 Ngày nay, tình thay đổi nhờ Sugammadex, chất đưa vào thực hành lâm sàng gần Sugammadex biến thể γ-cyclodextrin Năm 2010 tác giả Unterbuchner báo cáo việc sử dụng thành công Sugammadex để hóa giãi dãn Vecuronium cho người bệnh bị nhược phẫu thuật lấy khối u thần kinh(3) Hiện bác sĩ không ngại dùng dãn Rocuronium để giúp dễ dàng đặt ống nội khí quản nội phế quản hầu tạo điều kiện phẫu trường tốt cho bác sĩ phẫu thuật nhờ có Sugammadex hỗ trợ hóa giãi an tồn sau mổ Sugammadex thuốc gắn kết chọn lọc với thuốc dãn làm hóa giãi dãn qua chế khác với thuốc ức chế men cholinesterase kinh điển Thuốc trực tiếp gắn kết/bao lấy thuốc dãn không khử cực nhóm aminosteroid Rocuronium Vecuronium làm bất hoạt thuốc này(11) Nhờ làm giảm nồng độ thuốc dãn tự khớp thần kinh hóa giãi thuốc dãn Sugammadex dùng cho thấy an toàn sử dụng người bệnh bị nhược có hiệu giảm nguy biến chứng hô hấp sau mổ cần phải có thêm nhiều nghiên cứu để làm rõ thơng số quan trọng phân tích cho phép đánh giá hiệu kinh tế đầy đủ KẾT LUẬN Ngày nay, đứng trước người bệnh có tiền sử điều trị bệnh nhược cơ, việc chọn phương pháp vơ cảm không thay đổi dùng thuốc dãn khơng khử cực nhóm aminosteroid Rocuronium, Vecuronium Có thể giảm liều dãn hợp lý liều dãn khó giảm xuống trường hợp cần dãn tốt để đặt ống nội phế quản, trường hợp mổ cấp cứu với dày đầy cần dẫn mê nhanh đặt nội khí quản người bệnh điều trị tích cực lọc huyết tương dùng thuốc kháng cholinesterase trước mổ Khuyến cáo việc theo dõi mức độ dãn “TOF Watch” để tối ưu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 hóa liều dùng theo dõi mức độ hồi phục dãn sau hóa giải TÀI LIỆU THAM KHẢO Alshekhlee A, Miles J D, Katirji B; Preston D C, Kaminski H J (2009) Incidence and mortality rates of myasthenia gravis and myasthenia crisis in US hospitals Neurology 72: pp 1548 1554 Dillon F X (2004) Anesthesia issues in the perioperative management of myasthenia gravis Semin Neurol; 24: pp 83 94 Evgenov OV, Dunn FF (2010) Neuromuscular Blockade In Wilton C Levine Clinical Anesthesia Procedures of The Massachusettes General Hospital 8th edition: pp 165 – 179 Ghannam A, Tazi A, et al (2015) Myasthenia Revealed Following Laparotomy A case report Int J Med Surg; (1): pp 23 - 25 Huỳnh Quang Khánh, Nguyễn Hồi Nam (2016) Vai trò phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị số u trung thất ác tính Y học Thành phố Hồ Chí Minh 20 (5): tr 84 – 101 Juel VC (2004) Myasthenia gravis: management of myasthenic crisis and perioperative care Semin Neurol; 24: pp 75 - 81 Nguyễn Công Minh (2011) Điều Trị Bệnh Nhược Cơ; Những Tiến Bộ Mới Trong Điều Trị Bệnh Nhươc Cơ Nhà 10 11 12 Nghiên cứu Y học xuất Y Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 72 – 96 Nguyễn Văn Chừng (2011) Những Thuốc Thường Dùng Trong Gây Mê Hồi Sức; Gây mê hồi sức bản; Nhà xuất Y Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 260 - 289 Nguyễn Văn Chừng (2013) Thuốc Dãn Cơ Tracurium Dùng Trong Gây Mê Hồi Sức; Gây mê hồi sức giãn yếu; Nhà xuất Y Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 450 – 453 Schwartz J1, Winters JL, Padmanabhan A, Jeffrey L, Joseph S, Winters, Anand P (2013) Guidelines on the Use of Therapeutic Apheresis in Clinical Practice—Evidence-Based Approach from the Writing Committee of the American Society for Apheresis: The Sixth Special Issue Journal of Clinical Apheresis 28: pp 145 – 284 Sorin JB, Aaron F (2017) Current Status of Neuromuscular Reversal and Monitoring Challenges and Opportunities Anesthesiology 126: pp 173 – 190 Teasdale A, Jane H (2016) Neurological and Muscular Disorders In Oxford Handbook of Anaesthesia 4th edition: pp 227 – 260 Ngày nhận báo: 01/10/2017 Ngày phản biện: 06/12/2017 Ngày báo đăng: Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 93 ... Trong Gây Mê Hồi Sức; Gây mê hồi sức bản; Nhà xuất Y Học, chi nhánh Thành phố Hồ Chí Minh: tr 260 - 289 Nguyễn Văn Chừng (2013) Thuốc Dãn Cơ Tracurium Dùng Trong Gây Mê Hồi Sức; Gây mê hồi sức. .. tương phụ thuộc vào bệnh cảnh lâm sàng Nhiều bệnh nhân cần trì TPE thời gian dài Gây Mê Hồi Sức cho người bệnh bị nhược Gây mê cho người bệnh bị nhược nên theo quy trình cụ thể bệnh viện Hiện nay,... gây tử vong; đó, Bác sĩ gây mê cần phải hiểu biết đầy đủ toàn diện rối loạn trình theo dõi điều trị chu phẫu Việc sử dụng thuốc dãn người bệnh bị nhược chủ đề gây nhiều tranh cãi Do đó, gây mê