Nghiên cứu với mục tiêu mô tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đoán tinh hoàn nữ hóa. Chỉ định và chọn cách điều trị. Nghiên cứu tiến hành trên những bệnh nhân bị tinh hoàn nữ hóa thể hoàn toàn được điều trị tại khoa phẫu thuật nhi Bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 tới 2012.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Nghiên cứu Y học CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TINH HỒN NỮ HỐ THỂ HỒN TỒN Trần Ngọc Bích* TĨM TẮT Mục tiêu: Mơ tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đốn tinh hồn nữ hóa. Chỉ định và chọn cách điều trị. Phương pháp nghiên cứu: Đối tương: Những bệnh nhân bị tinh hồn nữ hóa thể hồn tồn được điều trị tại khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Việt Đức từ năm 2000 tới 2012. Phương pháp: Mơ tả, hồi cứu Kết quả: Số bệnh nhân: 7. Tuổi trung bình 12,6 tuổi (3 – 30 tuổi). Chẩn đốn THNH dựa: Bộ phận sinh dục như của nữ, có âm đạo nhưng khơng có tử cung. Tuyến sinh dục là tinh hồn trong ổ bụng hay trong ống bẹn. Vơ kinh và lơng mu ít ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi. Sự phát triển của vú: ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi thì vú đều to như vú của nữ nhiễm sắc thể giới tính là 46 XY. Điều trị: Mổ cắt bỏ 2 tinh hồn ở 6 bệnh nhân. Sau mổ chuyển điều trị nội tiết nữ Kết luận: Tinh hồn nữ hố thể hồn tồn nên được chẩn đốn và mổ sớm cắt bỏ 2 tinh hồn. Từ khóa: Tinh hồn nữ hóa. ASTRACT DIAGNOSIS AND TREATMENT OF THE COMPLETE TESTICULAR FEMINIZATION SYNDROME Tran Ngoc Bich * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ Supplement of No 3 ‐ 2013: 140 ‐ 143 Objectives: To describe the clinical, paraclinical signs for diagnosis of the complete testicular feminization syndrome. To Indicate and choose the method of treatment. Methods: Subjects: The patients suffering from the complete testicular feminization syndrome were treated at the Paediatric Surgical Department in Viet Duc Hospital from 2000 to March 2012. Methods: Descriptive study. Results : Number of patients: 7, average age is 12.6 years old (3 ‐ 30). Diagnosis bases on: A vagina but no cervix or uterus. Inguinal hernia with a testis that can be felt during a physical exam. Testes in the abdomen or in inguinal canal. Normal female breast development. Three girls over 18 years old have no pubic hair and have no menstruate. Karyotype: 46 XY. Treatment: The testis were removed. Oestrogen replacement is prescribed at puberty. Conclusion: The complete testicular feminization syndrome should be diagnosed and removed the testis early. Key words: Complete Testicular Feminization Syndrome. nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị (1,2,3,4,6). Đây ĐẶT VẤN ĐỀ là Nam lưỡng giới giả trong hội chứng lưỡng Tinh hồn nữ hố (THNH) hay còn được gọi giới hay trong tình trạng giới tính khơng phân là hội chứng không nhạy cảm với Androgen định, nghĩa là bệnh nhân là nam thực sự nhưng được mô tả lần đầu bởi James Young Símpon có biểu hiện bán nam bán nữ về ngoại hình cũng năm 1839. Tỉ lệ mắc dị tật này ước tính khoảng như bộ phận sinh dục ngồi hoặc có thể có ngoại 1/50000 tới 1/20000 trẻ sinh ra sống. Đã có nhiều hình và bộ phận sinh dục ngồi như nữ giới. bài viết trong Y văn thế giới về dị tật này: Về Tuỳ theo mức độ bệnh, sự thay đổi của cơ thể và * Bệnh viện HN Việt Đức Tác giả liên lạc: PGS.TS Trần Ngọc Bích Chuyên Đề Ngoại Nhi ĐT: 0912047958 Email: tranbichvd@gmail.com 141 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 bộ phận sinh dục ngồi mà chẩn đốn có thể sớm ở lứa tuổi nhỏ hoặc muộn khi bệnh nhân đã lớn tuổi và đã lấy chồng. Chính ở thể bệnh nặng nhất thì chẩn đốn lại là muộn nhất vì tuy bản chất là con trai nhưng bộ phận sinh dục ngồi lại hồn tồn như con gái nên chỉ phát hiện khi bệnh nhân (BN) đi khám vì vơ kinh, vì lấy chồng mà khơng có con, vì mỗi lần sinh hoạt vợ chồng thì thấy nổi lên hai khối nhỏ ở hai bên vùng trên xương mu và thấy đau vv. Gần đây, trên báo mạng, đã có thơng tin một cụ bà 83 tuổi, lấy chồng từ năm 17 tuổi, khơng có con, được mổ cấp cứu ngày 24/2/2012 ở Bệnh viện Hữu nghị Việt Nam ‐ Cu Ba Đồng Hới để cắt 2 tinh hoàn trong ổ bụng. Trong thời gian khoảng 10 năm qua, chúng tơi đã mổ chữa 6 bệnh nhân bị tinh hồn nữ hóa thể hồn tồn trong số 31 bệnh nhân lưỡng giới mổ tạo giới nữ (5). Mục tiêu nghiên cứu Mơ tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đốn tinh hồn nữ hóa. Chỉ định và chọn cách điều trị. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân bị tinh hồn nữ hóa thể hồn tồn được chẩn đốn và điều trị tại khoa Phẫu thuật Nhi Bệnh viện Việt‐Đức từ năm 2000 tới 2012. Phương pháp nghiên cứu Mô tả, hồi cứu. Nội dung nghiên cứu Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đốn tinh hồn nữ hóa. Các phương pháp điều trị đã thực hiện và kết quả. KẾT QUẢ Số bệnh nhân 7, tên theo giấy khai sinh: đều là tên của nữ giới. Lứa tuổi 3, 3, 4, 7, 18, 23, 30 tuổi. Tuổi trung bình 12, 6 tuổi (3 – 30). Lý do đưa bệnh nhân tới bệnh viện Thốt vị bẹn hai bên: 4 bệnh nhân. Trong đó có 2 bệnh nhân bị thốt vị bẹn một bên được mổ lần đầu phát hiện trong bao thốt vị có tinh hồn nên đã để lại. Vô kinh ở bệnh nhân trên 18 tuổi: 3 bệnh nhân. Lấy chồng nhưng khơng có con: 1 bệnh nhân. Các triệu chứng lâm sàng Hình thái cơ thể: là nữ ở cả 7 bệnh nhân. Tính cách: là nữ ở cả 7 bệnh nhân. Sự phát triển của vú: ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi thì vú đều to gần như vú của nữ. Bộ phận sinh dục ngồi: hồn tồn như của nữ bình thường ở cả 7 bệnh nhân: âm vật, 2 mơi sinh dục, vùng tiền đình‐âm hộ, vị trí lỗ niệu đạo, âm đạo đều bình thường như của nữ. Mọc lơng mu: ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi thì lơng mọc thưa. Vơ kinh: ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi Cận lâm sàng Xét nghiệm nhiễm sắc thể giới tính: ở cả 7 bệnh nhân đều có NST giới tính là 46 XY. Xét nghiệm Testosteron máu ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi: testosterone ở mức cao hơn bình thường. Chẩn đốn THNH trước mổ dựa Khi mổ thốt vị bẹn nữ nhưng thấy có tinh hồn ở 2 bệnh nhân. Khám có thốt vị bẹn, nắn nội dung thốt vị 2 bên thì nghi ngờ là tinh hồn ở 3 bệnh nhân. Bộ phận sinh dục như của nữ nhưng nhiễm sắc thể giới tính là 46 XY ở 7 bệnh nhân. Do vơ kinh và lơng mu ít ở 3 bệnh nhân trên 18 tuổi. Đã điều trị thử bằng HCG: ở một bệnh nhân. Điều trị Mổ cắt bỏ 2 tinh hồn ở 6 bệnh nhân. Mổ nội soi 2 bệnh nhân. Mổ mở bằng 2 đường rạch da khoảng 2‐3 cm theo nếp bụng mu để cắt bỏ tinh 142 Chun Đề Ngoại Nhi Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 hồn ở 4 bệnh nhận. Một bệnh nhân xin hoãn mổ. Sau mổ, các tinh hoàn được gửi làm giải phẫu bệnh lý và kết luận là tinh hoàn. Chuyển điều trị nội tiết nữ. BÀN LUẬN Nguyên nhân Đây là bệnh nhân thuộc giới tính nam vì tuyến sinh dục chỉ là tinh hồn và nhiễm sắc thể giới tính là 46 XY. Cả hai tinh hồn chế tiết Testosterone một cách bình thường nhưng sự khơng nhạy cảm của các cơ quan cảm thụ với Androgene đã gây ra tình trạng khơng nam hố được. Tuỳ theo mức độ, ngun nhân mà tạo thành hai thể bệnh: Thể hồn tồn và thể khơng hồn tồn. Thể hồn tồn được gọi tên là hội chứng khơng nhạy cảm hồn tồn với Androgene hay hội chứng tinh hồn nữ hố hồn tồn. Đây là bệnh di truyền lặn do mẹ truyền cho con trai qua nhiễm sắc thể X. Nguyên nhân sinh bệnh là do Di‐hydrotestosterone không gắn được vào proteine tiếp nhận nên không vận chuyển được vào nhân tế bào. Thể không hồn tồn hay hội chứng tinh hồn nữ hố khơng hồn tồn lại được chia làm hai loại: Một loại là di truyền lặn gắn với nhiễm sắc thể X gây ra khuyết tật về cảm thụ với Androgene ở mức tế bào, còn loại thứ hai là bệnh di truyền lặn qua nhiễm sắc thể thường. Thiếu hụt men 5 α – reductase là nguyên nhân gây bệnh. Chẩn đốn tinh hồn nữ hóa thể hồn tồn Với thể tinh hồn nữ hố hồn tồn, hình thái cơ thể thiên hẳn về nữ giới, bộ phận sinh dục ngồi thì trơng hồn tồn như của nữ giới. Hình thái của hai mơi sinh dục lớn và bé, âm vật trơng bình thường như của nữ bình thường, âm đạo có thể nhỏ, hay to nhưng ngắn, khơng có tử cung. Hai tuyến sinh dục là hai tinh hồn thường nằm trong ổ bụng và hay tụt xuống ống Nuck (ống phúc tinh mạc ở nữ) gây thốt vị bẹn. Các bệnh nhân ở thể bệnh này đều được đặt tên Chun Đề Ngoại Nhi Nghiên cứu Y học con gái, khi lớn lên ln sinh hoạt cùng giới nữ và đều khơng biết mình có bệnh tật. Ở tuổi dậy thì và tuổi trưởng thành, lơng mu và lơng nách khơng có và khơng có kinh nguyệt. Bệnh nhân lấy chồng, sinh hoạt tình dục bình thường nhưng khơng có con. Cách xác định bệnh Với bệnh nhân nữ bị thoát vị bẹn, cần phải kiểm tra nội dung thốt vị hay kiểm tra tuyến sinh dục là tinh hồn hay buồng trứng. Nếu bị thốt vị bẹn hai bên thì phải làm nhiễm sắc thể giới tính hoặc gen biệt hố tinh hồn (Gen TDF). Nếu vì điều kiện khơng làm được nhiễm sắc thể giới tính và gen TDF thì bắt buộc phải xác định tuyến sinh dục khi mổ. Khi nghi ngờ có bệnh tinh hồn nữ hóa thì nên làm các xét nghiệm cần thiết như nhiễm sắc thể giới tính, gen biệt hố tinh hồn (gen TDF). Các xét nghiệm khác như Testosterone trong máu sau test H.C.G, Di‐hydrotestosterone, men 5 α – reductase. Nếu testosterone trong máu giảm thì điều trị thử bằng H.C.G rồi theo dõi nồng độ testosterone sau điều trị: nếu nồng độ testosterone tăng thì nên theo dõi, còn nếu testosterone khơng tăng thì xác định đây là hội chứng tinh hồn nữ hố hồn tồn. Nếu men 5α – reductase khơng giảm mà testosterone trong máu bình thường hoặc cao và Di‐hydrotestosterone bình thường trong máu thì do tế bào đích khơng nhạy cảm. Về chỉ định điều trị Bệnh nhân là nam giới nhưng điều trị thành nam hay nữ và mổ khi nào ? Với thể bệnh Tinh hồn nữ hóa hồn tồn, bộ phận sinh dục ngồi hồn tồn như nữ giới thì nên mổ cắt tinh hoàn để tạo nữ và nên mổ sớm. Sau mổ, bắt đầu điều trị Oestrogen cho bệnh nhân ở lứa tuổi tiền dậy thì để bệnh nhân phát triển cơ thể theo hướng nữ. Cần lưu ý là nếu tinh hoàn để lâu trong ổ bụng thì nguy cơ ung thư tinh hồn sẽ cao. Do vậy nếu đã có chỉ định điều trị thì nên mổ sớm để cắt bỏ tinh hồn. 143 Nghiên cứu Y học Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ bản của Số 3 * 2013 Cũng cần phải nêu thêm một điểm nữa là chỉ định tạo nữ ở thể bệnh tinh hồn nữ hố hồn tồn thường dễ được chấp nhận ngay bởi bố mẹ bệnh nhân và chính bệnh nhân. hồn tồn thì nên cắt bỏ 2 tinh hồn để tạo nữ ở lứa tuổi nhỏ. TÀI LIỆU THAM KHẢO Về kỹ thuật mổ Tùy theo vị trí của tinh hồn mà mổ cắt bỏ hai tinh hồn bằng mổ nội soi hay mổ mở theo qui ước. Mổ nội soi khi chẩn đốn chưa chắc chắn hay hai tinh hồn nằm trong ổ bụng hồn tồn. Chúng tơi thực hiện ở 2 bệnh nhân Mổ mở khi có thốt vị của hai tinh hồn hay hai tinh hồn đã xuống ống bẹn. Chúng tơi thực hiện ở 4 bệnh nhân. KẾT LUẬN Hội chứng tinh hồn nữ hố là một loại nam lưỡng giới giả. Tuy bệnh nhân là nam thực sự vì có hai tinh hồn và có nhiễm sắc thể giới tính là 46 XY nhưng điều trị bệnh nhân có thể thành nam hoặc thành nữ. Với tinh hồn nữ hố thể Aiman J, Griffin JE, Gazak JM, Wilson JD, MacDonald PC (1979). Androgen insensitivity as a cause of infertility in otherwise normal men. N. Engl. J. Med, 300 (5): pp 223 – 227. Morris JM, Mahesh VB (1963). Further observations on the syndrome, testicular feminization. Am. J. Obstet. Gynecol, 87: pp 731 – 748. Oakes MB, Eyvazzadeh AD, Quint E, Smith YR (2008). Complete androgen insensitivity syndrome‐‐a review. J Pediatr Adolesc Gynecol, 21 (6): pp 305–310. Radmayr C, Culig Z, Glatzl J, Bartsch G, Klocker H (1997). Androgen receptor point mutations as the underlying molecular defect in 2 patients with androgen insensitivity syndrome. J. Urol,158 (4): pp 1553–1556. Trần Ngọc Bích (2012). Chỉ định và kỹ thuật mổ tạo hình bộ phận sinh dục nữ ở lưỡng giới. Tạp chí Ngoại khoa, 1‐2‐2 : tr 443 – 447. Verkauskas G, Jaubert F, Lortat‐Jacob S, Malan V, Thibaud E, Nihoul‐Fékété C (2007). The long‐term followup of 33 cases of true hermaphroditism: a 40‐year experience with conservative gonadal surgery, J. Urol, 177 (2): pp 726–731. Ngày nhận bài 01/07/2013. Ngày phản biện nhận xét bài báo 22/07/2013. Ngày bài báo được đăng: 15–09‐2013 144 Chuyên Đề Ngoại Nhi ... Mơ tả triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng để chẩn đốn tinh hồn nữ hóa. Chỉ định và chọn cách điều trị. ĐỐI TƯỢNG ‐ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Là những bệnh nhân bị tinh hồn nữ hóa thể hồn tồn được chẩn đốn và ... sắc thể thường. Thiếu hụt men 5 α – reductase là nguyên nhân gây bệnh. Chẩn đốn tinh hồn nữ hóa thể hồn tồn Với thể tinh hồn nữ hố hồn tồn, hình thái cơ thể thiên hẳn về nữ ... Về chỉ định điều trị Bệnh nhân là nam giới nhưng điều trị thành nam hay nữ và mổ khi nào ? Với thể bệnh Tinh hồn nữ hóa hồn tồn, bộ phận sinh dục ngồi hồn tồn như nữ giới thì