Mục tiêu nghiên cứu của bài viết nhằm đánh giá tai biến thủng bàng quang trong phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư bàng quang nông, nguyên nhân và cách khắc phục.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 NGHIÊN CỨU HIỆN TƢỢNG KÍCH THÍCH DÂY THẦN KINH BỊT VÀ TAI BIẾN THỦNG BÀNG QUANG TRONG PHẪU THUẬT CẮT NỘI SOI QUA NIỆU ĐẠO BẰNG DAO LƢỠNG CỰC ĐIỀU TRỊ UNG THƢ BÀNG QUANG NƠNG Tr ; TĨM TẮT Mục tiêu: đánh giá tượng kích thích dây thần kinh bịt mổ tai biến thủng bàng quang (BQ) cắt nội soi lưỡng cực điều trị ung thư BQ chưa xâm lấn lớp Đối tượng phương pháp: ệnh nhân (BN) ung thư ng quang n ng cắt nội soi qua niệu đ o (NĐ) t i Bệnh viện Quân y 103 t đến - 2014 Nghiên cứu tiến cứu, tiến hành mổ cắt u BQ dao lưỡng cực cường độ cắt W v đốt 80W Ghi nhận trường hợp có tượng kích thích dây thần kinh bịt, mức độ giật chân hậu Nghiên cứu mối liên quan với vị trí, kích thước khối u BQ Cách khắc phục dự phòng tai biến Kết quả: tuổi trung nh nh m nghi n cứu 59,8 t lệ nam n l , ích thước u lớn cm lệ tai iến mổ , ác tai iến iến chứng g p mổ giật chân kích thích dây thần kinh ịt , , đ , gây thủng BQ 1,9% Nguyên nhân thủng BQ l kích thích dây thần kinh ịt, gây giật chân cắt khối u th nh n BQ Kết luận: tượng kích thích dây thần kinh ịt g p mổ cắt u BQ chưa xâm lấn lớp ằng dao lưỡng cực v l nguy n nhân gây thủng BQ Hay g p cắt u th nh n H thấp cường độ cắt c thể tránh tai iến n y * T kh a: Ung thư Thủng bàng quang ng quang ích thích dây thần kinh; Phẫu thuật cắt nội soi lưỡng cực; Evaluate the Obturator Nerve Stimulations and Bladder Perforations Due to Bipolar Transurethral Resection in Treatment for Non-Muscle Invasive Bladder Tumours Summary Aims: To evaluate the obturator nerve stimulation and bladder perforation in bipolar transurethral resection of non-muscle invasive bladder tumors Subjects and methods: A prospective study included 52 patients of non-muscle invasive bladder tumors who were treated by bipolar transurethral resection at 103 Hospital from January 2013 to December 2014 The patients were operated at a default setting of 150 W cutting and 80 W coagulation The resected tissues were examined and all of non-muscle infiltrant tumours were included in the study The number of tumours, size, shape, location, as well as intraoperative complications (obturator nerve stimulation, bladder perforation), were all recorded Results: Between January 2013 and December 2014, 52 patients underwent transurethral resection of bladder tumors in salin (TURBTis) at 103 Hospital Mean age was 59.8 years old; Complications included perforation of the bladder wall (1.9%), * Bệnh viện Qu©n y 103 ười phản hồi (Corresponding): Nguy n Phú Vi t (nguyenphuviet@yahoo.com) Ngày nhận bài: 03/02/2015; Ngày phản bi đá bà báo: 14/03/2015 bà báo đ g: 31/03/2015 176 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 obturator nerve stimulation with muscle contraction (5.8%) Bladder perforation was caused by obturator nerve reflex during transurethral resection of tumor in lateral wall Conclusion: Oturator jerks still appeared in bipolar transurethral resection of non-muscle invasive bladder tumors and were the main cause of bladder perforation Lowering cutting power can prevent this complication * Key words: Bladder cancer; Nerve stimulation; Bladder perforation; Bipolar, transurethral resection ĐẶT VẤN ĐỀ Cắt nội soi qua niệu đ o lựa chọn đầu ti n điều trị bệnh ung thư BQ n ng ung thư BQ chưa xâm lấn vào lớp [ , ] hi đời, kỹ thuật sử dụng dòng điện cao tần đơn cực để tiến hành cắt đốt khối u BQ Do sử dụng dòng điện cao tần đơn cực, số tai biến n ng kỹ thuật nhiều tác giả đề cập đến, đ l tượng giật chân dây thần kinh bịt bị kích thích dòng điện trình cắt v đốt khối u BQ Đây l nguyên nhân gây thủng BQ mổ, chí làm tổn thương nh ng m ch máu lớn tiểu khung hay t ng phúc m c [1, 2] Năm , lần kết điều trị ung thư BQ n ng cắt nội soi qua niệu đ o sử dụng dòng điện t dao lưỡng cực công bố Kết lo t nghiên cứu chứng minh tính ưu việt kỹ thuật này, giúp làm giảm t lệ tai biến mổ, tai biến kích thích dây thần kinh bịt hội chứng nội soi [1, 2, 8] T - 2013 đến 12 - 2014, 52 BN chẩn đoán ung thư BQ n ng điều trị cắt u nội soi qua NĐ ằng dao lưỡng cực Nghi n cứu nhằm: Đánh giá t i iến th ng BQ t ng tn i i lư ng điều trị ung thư BQ nông, ngu n nh n v h h phụ 177 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tƣợng nghiờn cứu 52 BN chẩn đoán lâm s ng u BQ c kết giải phẫu ệnh l p a v p thuộc diện nghi n cứu Phƣơng h nghi n cứu Nghi n cứu tiến cứu, kh ng đối chứng, m tả phân tích Xử l số liệu tr n phần mềm for window BN cắt u BQ nội soi qua NĐ ằng dao lưỡng cực U (Hãng Olympus), với c ng suất dòng cắt W, dòng đốt W ác ch ti u nghi n cứu ao g m: đ c điểm lâm s ng tuổi, giới, yếu tố nguy , đ c điểm u BQ vị trí, kích thước, số lượng, tính chất c cuống , số lần kích thích dây thần kinh ịt, tai iến thủng BQ nguy n nhân, mức độ, cách xử trí KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Tuổi giới tính * Phân bố nhóm thu i BN (n = 52): ≤ tuổi: BN (5,8%); 41 - 50 tuổi: BN (17,3%); 51 - 60 tuổi: 16 BN (30,8%) 61 - 70 tuổi: 16 BN (30,8%); 71 - 80 tuổi: BN ( , tuổi: BN (5,8%) BN nhiều tuổi 83 tuổi, thấp 32 tuổi, trung nh 59,8 tuổi C BN nam, BN n , t lệ nam n : 6,4 Phƣơng h vô cảm 100% BN v cảm t tủy sống ằng marcain kết hợp fentanyl TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 Đặc điểm u BQ mổ * Số lượng u/1 BN (n = 52): u nhất: 16 BN (30,8%); u: 14 BN (26,9%); u: 14 BN 26,9%); > u: BN (15,4%) 22/52 BN c u hợp c nhiều u l 2,3%) Trường khối u * ị trí u qua nội soi BQ mổ: Thống kê tất BN c ≤ có 86 khối u * Vị trí u m (n = 86) 52 BN: u, tổng số theo khối u Hay g p l u th nh n (61 u = 70,9%), tiếp đến u thành sau (11 u = 12,8%), u quanh cổ ng quang chiếm 9,3% (8 u); g p l u vùng đ nh (6 u = 7,0%) * Vị trí u theo khối u lớn (n = 52): ùng đ nh: u (3,8%); thành bên: 42 u (80,8%); thành sau: u (9,6%); vùng cổ BQ: u (5,8%) Các khối u lớn thường g p thành bên BQ - ính chất th nh BQ: m chân khối u v o 34/52 BN u c cuống r (65,4%), 18 BN u khơng có cuống rõ (34,6%) * Tai biến t ng : p BN c iến chứng mổ kích thích dây thần kinh bịt (5,8%), đ , BN (1,9%) gây thủng ng quang ngo i ổ ph c m c; 01 BN (1,9%) tổn thương niệu đ o Không g p BN chảy máu, tổn thương lỗ niệu quản hội chứng nội soi BÀN LUẬN Cắt nội soi điều trị u nông BQ kỹ thuật an toàn T lệ tai biến mổ nói chung khoảng - 10%, chủ yếu tai biến 178 nhẹ [2] Tai biến n ng kỹ thuật thủng BQ, chảy máu v tổn thương m ch máu hay quan lân cận [1, 2, 4, 10] Hiện tượng kích thích dây thần kinh ịt xuất phổ iến v l nguy n nhân gây thủng BQ mổ [ , ] lệ dây thần kinh bịt bị kích thích giật chân mức độ khác cao nhiều nghiên cứu công bố cắt nội soi u BQ Thậm chí có nghiên cứu cống bố t lệ lên tới 90% khối u nằm th nh n BQ Đa số nghiên cứu cắt nội soi u BQ dao đơn cực g p t lệ kích thích dây thần kinh bịt dao động t 30 - 50% Nguyên nhân vị trí u BQ cắt nội soi T lệ tai biến n y dùng dao lưỡng cực khác Có nghiên cứu khơng g p trường hợp n o [ , ], ngược l i có nghiên cứu g p với t lệ cao [9] Khi cắt nội soi u BQ dao đơn cực, dòng điện t điện cực quai cắt v đến điện cực thứ l điện cực trung tính, vậy, nguy qua vị trí dây thần kinh bịt cao, t lệ dây thần kinh bịt bị kích thích lớn Ngược l i, với dao lưỡng cực, dòng điện ch qua gi a chân quai cắt, kh ng ngo i, vậy, khơng gây kích thích dây thần kinh bịt Thủng BQ cắt u BQ nội soi xuất trường hợp cắt sâu làm thủng BQ ho c giật chân dây thần kinh bịt bị kích thích khơng kiểm sốt quai cắt cắt u BQ T lệ thủng BQ cắt sâu vào th nh BQ thường g p cắt u BQ điều trị ung thư BQ n ng Do tính chất u thường bề m t, có cuống dễ kiểm sốt v kích thước thường khơng lớn TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QN SỰ SỐ 4-2015 Mất kiểm soát độ sâu vào thành BQ hay g p cắt khối u to, chảy máu nhiều làm phẫu thuật viên khơng kiểm sốt trường mổ Tuy nhiên, số trường hợp, việc kiểm sốt độ sâu thành BQ khơng dễ dàng Ví dụ cắt u BQ túi th a, cắt u BQ nh ng vị trí khơng thuận lợi, l cắt u BQ căng đầy nước tiểu Khi cắt khối u nằm vùng đ nh, phần BQ che phủ phúc m c thành, xảy tai biến thủng BQ thông với ổ bụng hi đ mảnh cắt nước trào vào ổ bụng Do quai ruột tiếp xúc trực tiếp với thành BQ, n n nguy tổn thương ruột hồn tồn xảy Trong nh ng trường hợp n y, cần chuyển mổ mở để xử trí tổn thương Tuy nhiên, vị trí u thành bên hay m t trước, thành sau BQ, vị trí thủng nằm ngồi khoang phúc m c Trong đa số trường hợp, tiến hành cắt nội soi tiếp tục với áp lực rửa cần giảm tối đa Thủng BQ trường hợp tai biến kích thích dây thần kinh bịt có mức độ tổn thương đa d ng mức độ tổn thương c thể nằm tầm kiểm soát phẫu thuật viên hi c tổn thương t ng hay m ch máu lớn, gây chảy máu n ng, phải mổ mở để xử trí tổn thương h ng t i g p trường hợp dây thần kinh ịt ị kích thích, quai cắt nội soi l m thủng BQ ngo i, đ ng thời gây tổn thương m ch máu lớn tiểu khung hi chuyển mổ mở, m ch máu tổn thương nằm xa vị trí lỗ thủng BQ, điều n y cho thấy tổn thương n ngo i BQ c thể kh ng dự kiến an đầu phẫu thuật vi n 179 Dự phòng thủng ng quang kích thích dây thần kinh ịt mổ l vấn đề phẫu thuật vi n v ác sỹ gây m quan tâm horrami v nghi n cứu tr n BN ung thư BQ n ng điều trị ằng cắt nội soi [ ] ác BN v cảm ằng t tủy sống Nh m g m BN phong ế dây thần kinh ịt ằng lidocaine , mm ti m quanh dây thần kinh hương pháp xác định vị trí dây thần kinh ịt dựa v o máy dò kích thích dây thần kinh Nh m g m BN ti m mm nước muối , nh m g m BN ti m lidocain , cách xác định dây thần kinh ịt dựa v o mốc giải phẫu ết sau: t lệ kích thích dây ịt cắt u ng quang th nh n l , v , p , [ ] ác giả kết luận, phong ế dây thần kinh ịt l phương pháp dễ thực hiện, an to n v c hiệu dự phòng tai iến giật chân kích thích dây thần kinh ịt Hiện nay, nhiều tác giả thực cắt u BQ nội soi qua NĐ v cảm l t tủy sống u điểm t tủy sống gi p BN t nh táo, kh ng c tác dụng phụ thuốc m , c thể thực tr n BN c ệnh h hấp m n tính uy nhi n, nhược điểm t tủy sống l kh ng dùng thuốc giãn to n thân Do vậy, nguy kích thích dây thần kinh ịt cao nghi n cứu cho thấy, t lệ dây thần kinh ịt ị kích thích trường hợp cắt u BQ th nh n ằng dao đơn cực, để l i hậu thủng BQ với t lệ [ , ] rong nh ng trường hợp n y, vai trò v kinh nghiệm phẫu thuật vi n quan trọng h ng t i thường y u cầu ác sỹ gây m chọc tủy sống cao hơn, ngang mức TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 - nằm nghi ng n c khối u, đ c iệt cho liều thuốc phù hợp ới phẫu thuật vi n, cần cắt u BQ áp lực thấp, h thấp cường độ cắt đốt u BQ ằng dao lưỡng cực l ước tiến lớn dự phòng tai iến kích thích dây thần kinh ịt Nhiều nghi n cứu c ng ố kết kh ng c trường hợp n o ị kích thích dây ịt mổ rong số BN ch ng t i, c trường hợp ị kích thích dây thần kinh ịt mổ, đ trường hợp gây thủng BQ iến n y kh ng xuất h thấp cường độ dao điện W dòng cắt v W dòng đốt Namada upta tiến h nh cắt u với dòng cắt W, cho thấy kh ng c trường hợp n o ị giật dây thần kinh ịt [ ] h ng t i kh ng h thấp cường độ dòng cắt vậy, v kh ng t o hiệu ứng plasma rong nghi n cứu ivek tr n BN ung thư BQ n ng thấy cắt nội soi ằng dao lưỡng cực kh ng tốt dao đơn cực t lệ kích thích dây thần kinh ịt, t lệ thủng BQ v chảy máu [ ] hậm chí, t lệ kích thích dây thần kinh ịt nh m cắt lưỡng cực cao nh m đơn cực so với uy nhi n, nghi n m nh, tác giả kh ng đề cập tới cường độ v c ng suất dao điện dòng lưỡng cực cắt đốt KẾT LUẬN iến thủng BQ cắt u BQ ằng dao lưỡng cực chiếm , Nguy n nhân thủng l kích thích dây thần kinh ịt mổ ác iện pháp dự phòng tai iến n y l giảm thấp c ng suất dao điện, v cảm tốt, c thể kết hợp với phong ế dây thần kinh ịt 180 TÀI LIỆU THAM KHẢO Balbay MD, Cimentepe E, Unsal A The actual incidence of bladder perforation following transurethral bladder surgery J Urol 2005, 174, pp.2260 - 2262 Collado A, Chechile GE Early complications of endoscopic treatment for superficial bladder tumors J Urol Nov 2000, 164 (5), pp.15291532 Golan S, Baniel J Transurethral resection of bladder tumour complicated by perforation requiring open surgery repair - clinical characteristics and oncological outcomes BJ Uint 2010, 107, pp.1065 - 1068 Khorrami MH, Javid A Transvesical blockade of the obturator nerve to prevent adductor contraction in transurethral bladder surgery J Endourol 2010 Oct; 24 (10), pp.1651 - 1654 Narmada P Gupta, Ashish K Bipolar energy for transurethral resection of bladder tumours at low-power setting: initial experience BJ Uint 2010, 108, pp.553 - 556 Nieder AM, Meinbach DS Transurethral bladder tumor resection: intraoperative and postoperative complications in a residency setting J Urol 2005, 174, pp.2307 - 2309 Puppo P, Bertolotto F, Introini C Bipolar transurethral resection in saline (TURis): outcome and complication rates after the first 1.000 cases 2008, 22 (3), pp.545-549 Pu XY, Wang HP, Wu YL Use of bipolar energy for transurethral resection of superficial bladder tumors: long-term results Urology 2005, Jul; 66 (1) p.194 Vivek V, Arabind P Monopolar versus bipolar transurethral resection of bladder tumors - A single centre, parallel arm, randomized controlled trial J Urol 2014, 191 (6), pp.1703-1707 10 Xiao-Yong Pu, Huai-Peng Wang Use of bipolar energy for transurethral resection of superficial bladder tumors: long-term results, J Endourology 2008, 22 (3), pp.545-550 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ 4-2015 181 ... số nghiên cứu cắt nội soi u BQ dao đơn cực g p t lệ kích thích dây thần kinh bịt dao động t 30 - 50% Nguyên nhân vị trí u BQ cắt nội soi T lệ tai biến n y dùng dao lưỡng cực khác Có nghiên cứu. .. thấy cắt nội soi ằng dao lưỡng cực kh ng tốt dao đơn cực t lệ kích thích dây thần kinh ịt, t lệ thủng BQ v chảy máu [ ] hậm chí, t lệ kích thích dây thần kinh ịt nh m cắt lưỡng cực cao nh m đơn cực. .. lệ dây thần kinh bịt bị kích thích lớn Ngược l i, với dao lưỡng cực, dòng điện ch qua gi a chân quai cắt, kh ng ngo i, vậy, khơng gây kích thích dây thần kinh bịt Thủng BQ cắt u BQ nội soi xuất