ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư bàng quang khá phổ biến trong các bệnh lý ung thư đường niệu. Theo thống kê của các tác giả Châu Âu tỷ lệ số trường hợp mới mắc phải hằng năm là 3,3% và tỷ lệ tử vong hằng năm do ung thư bàng quang là 2,1% [156]. Tổ chức y tế thế giới trong thông cáo vào năm 2000 đã ước tí nh có khoảng 132432 người chết do ung thư bàng quang [91]. Ở Việt nam, theo một thống kê của tác giả Nguyễn Bá Đức, ung thư bàng quang xếp hàng đầu trong các loại ung thư đường niệu [4]. Riêng tại Bệnh viện Trung Ương Huế từ 3/2003 đến 3/2006 có 128 bệnh nhân ung thư bàng quang nhập viện, trong đó 41 trường hợp là ung thư bàng quang xâm lấn [13]. Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn lớp cơ (hay còn gọi giai đoạn sâu) nhưng chưa di căn hạch và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hì nh bàng quang mới cho bệnh nhân được xem là phẫu thuật chuẩn [30], [91], [156]. Có nhiều kỹ thuật khác nhau để cắt bàng quang và tạo hì nh bàng quang mới, chẳng hạn như các kỹ thuật của Kock, của Camey, của Hautmann, của Studer... Ở Việt Nam trong khoảng 20 năm trở lại đây các trung tâm niệu khoa lớn cũng đã tiến hành các phẫu thuật này và thu được những kết quả khả quan [5], [11], [13]. Nhì n chung các phẫu thuật cắt bàng quang toàn bộ bên cạnh ưu điểm lấy bỏ triệt để tổ chức ung thư thì vẫn còn một số nhược điểm như phẫu thuật phức tạp, thời gian mổ kéo dài, có nhiều tai biến, biến chứng trong và sau mổ... Sau phẫu thuật tỷ lệ bệnh nhân bị tiểu không tự chủ cao, đa số đều bị rối loạn chức năng cương dương. Để giảm các biến chứng này một số tác giả như Colombo R. [34], Valencien G [136], Ghanem A. [47]... đã đề nghị kỹ thuật cắt bàng quang để lại một phần hay toàn bộ tuyến tiền liệt. Với kỹ thuật mới này các tác giả đã thu được kết quả khá ấn tượng trên phương diện điều trị ung thư, cũng như giải quyết tốt vấn đề tiểu không tự chủ và liệt dương sau mổ, giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ [129]. Tại Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần (lấy bỏ toàn bộ bàng quang, túi tinh và để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt) được áp dụng từ năm 2003, sau gần 10 năm phẫu thuật cho trên 100 bệnh nhân đã thu được những kết quả đáng khí ch lệ. Đa số bệnh nhân sau mổ đều có kết quả khá tốt trên vấn đề tiểu tự chủ và chức năng hoạt động tì nh dục, số lần đi tiểu ngày và đêm hợp lý, chất lượng cuộc sống được đảm bảo. Tuy nhiên vẫn luôn tồn tại những mâu thuẩn giữa tí nh triệt để, rộng rãi trong phẫu thuật ung thư và những yêu cầu bảo tồn các chức năng ảnh hưởng đến chất lượng sống của người bệnh (hoạt động tiểu tiện, chức năng hoạt động tì nh dục). Điều này đặt ra những trăn trở cần giải đáp cho các nhà niệu khoa phải làm thế nào dung hòa được cả hai vấn đề trên [68], [83], [144]. Xuất phát từ thực tế nghiên cứu, điều trị trong nước cũng như trên thế giới, chúng tôi tiến hành đề tài: Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh viện Trung ương Huế. 2. Đánh giá chức năng của bàng quang mới được tạo hình từ đoạn hồi tràng.
BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN NGỌC KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI – NĂM 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN NGỌC KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN HỒI TRÀNG Chuyên ngành: NGOẠI THẬN VÀ TIẾT NIỆU Mã số: 62 72 01 26 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS. TS. HOÀNG VĂN TÙNG 2. PGS. TS. LÊ ANH TUẤN HÀ NỘI – NĂM 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả TRẦN NGỌC KHÁNH MỤC LỤC Trang Trang phụ bìa Lời cam đoan Lời cảm ơn Mục lục Danh mục chữ viết tắt trong luận án Danh mục các bảng Danh mục các biểu đồ Danh mục các ảnh ĐẶT VẤN ĐỀ 1 Chương 1 TỔNG QUAN 3 1.1. SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU 3 1.1.1. Giải phẫu và sinh lý bàng quang 3 1.1.2. Giải phẫu tuyến tiền liệt và đoạn niệu đạo tuyến tiền liệt 7 1.2. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM BỆNH LÝ UNG THƯ BÀNG QUANG 8 1.2.1. Giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư BQ 8 1.2.2. Chẩn đoán ung thư bàng quang 11 1.2.3. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang nông 13 1.2.4. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang xâm lấn 14 1.3. MỘT SỐ KỸ THUẬT TẠO HÌNH BQ TỪ RUỘT 22 1.3.1. Lịch sử phẫu thuật 23 1.3.2. Một số kỹ thuật tạo hình bàng quang từ quai hồi tràng 24 1.3.3. Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang mới 26 1.4. CHỨC NĂNG CỦA BÀNG QUANG MỚI 27 1.4.1. Chức năng chứa đựng 27 1.4.2. Chức năng kiểm soát nước tiểu 28 1.4.3. Chức năng tống xuất nước tiểu 28 1.4.4. Đánh giá chức năng của bàng quang mới 28 1.5. KHẢ NĂNG BẢO TỒN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC 29 1.6. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SỚM VÀ MUỘN 29 1.6.1. Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ 29 1.6.2. Các biến chứng ở bàng quang mới 30 1.6.3. Các rối loạn dinh dưỡng, sinh hoá, điện giải sau phẫu thuật 30 1.7. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG 31 1.7.1. Tuổi của bệnh nhân 31 1.7.2. Phân độ ASA 32 1.7.3. Số lượng máu mất và máu truyền trong mổ 32 1.7.4. Giai đoạn giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang 32 1.7.5. Nhiễm trùng đường tiểu 33 1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU & ĐIỀU TRỊ TRONG NƯỚC 33 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 35 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ 35 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 35 2.2.1. Phương pháp 35 2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu 36 2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ 36 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 36 2.3.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 37 2.3.3. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật 39 2.3.4. Đánh giá kết quả khi xuất viện và tái khám 52 2.3.5. Các yếu tố ảnh hưởng tai biến, biến chứng, tử vong 58 2.4. XỬ LÝ SỐ LIỆU 58 Chương 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 60 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 60 3.1.1. Tuổi 60 3.1.2. Tiền sử bệnh 61 3.1.3. Bệnh lý kèm theo ở các cơ quan khác 61 3.1.4. Đặc điểm lâm sàng 62 3.1.5. Đặc điểm cận lâm sàng 63 3.1.6. Đánh giá toàn trạng bệnh nhân trước phẫu thuật theo ASA 69 3.2. ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT 70 3.2.1. Các thông số phẫu thuật chính 70 3.2.2. Kết quả giải phẫu bệnh 71 3.2.3. Tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ 72 3.2.4. Kết quả ở thời điểm xuất viện 73 3.2.5. Kết quả tái khám sau mổ 75 3.2.6. Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tai biến, biến chứng sau mổ 79 3.2.7. Thời gian sống và tỉ lệ tử vong sau mổ 82 3.3. ĐÁNH GIÁ CHỨC NĂNG BÀNG QUANG MỚI 83 3.3.1. Thời điểm xuất viện 83 3.3.2. Các thời điểm tái khám 85 3.3.3. Khả năng phục hồi cương dương và cảm nhận bàng quang mới 89 Chương 4 BÀN LUẬN 91 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN 91 4.1.1. Tuổi bệnh nhân 91 4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng 91 4.1.3. Chẩn đoán ung thư BQ sâu và loại trừ ung thư TTL 95 4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 97 4.2.1. Chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật 97 4.2.2. Các cải tiến trong kỹ thuật phẫu thuật 100 4.2.3. Kết quả sớm sau mổ 102 4.2.4. Kết quả ở các lần tái khám 106 4.2.5. Một số yếu tố ảnh hưởng tỷ lệ tai biến biến chứng sau mổ 111 4.3. ĐÁNH GIÁ BÀNG QUANG MỚI VÀ CHẤT LƯỢNG SỐNG 115 4.3.1. Về khả năng chứa đựng của bàng quang 115 4.3.2. Về độ ổn định và áp lực lòng bàng quang khi làm đầy 117 4.3.3. Về khả năng tống xuất nước tiểu 117 4.3.4. Chức năng của bàng quang mới 119 4.3.5. Đánh giá chất lượng sống sau mổ 120 KẾT LUẬN 122 KHUYẾN NGHỊ 124 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ, KÝ HIỆU VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN TT Ph ầ n vi ế t t ắ t Ph ầ n vi ế t đ ầ y đ ủ 1 BC Bạch cầu 2 BQ Bàng quang 3 BN Bệnh nhân 4 BV Bệnh viện 5 ĐM Động mạch 6 GPB Giải phẫu bệnh 7 HC Hồng cầu 8 NĐ Niệu đạo 9 NQ Niệu quản 10 ODT Ống dẫn tinh 11 PM Phúc mạc 12 PT Phẫu thuật 13 PTV Phẫu thuật viên 14 TK Tái khám 15 TM Tĩnh mạch 16 TTL Tuyến tiền liệt 17 UT Ung thư 18 UTBQ Ung thư bàng quang 19 UIV Urography Intra Venous (Chụp niệu đồ tĩnh mạch) 20 UICC Union International Contre Cancer (Hiệp hội Quốc tế chống ung thư ) 21 WHO World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) DANH MỤC CÁC BẢNG B ả ng Tên b ả ng Trang 2.1. Bảng tiêu chuẩn đánh giá bệnh nhân khi ra viện 53 2.2. Tiêu chuẩn đánh giá chức năng của bàng quang mới 56 3.1 Phân bố tuổi của bệnh nhân 60 3.2 Tiền sử ung thư bàng quang đã được điều trị 61 3.3 Tiền sử mắc bệnh lý khác ở đường niệu 61 3.4 Các bệnh lý kèm theo 62 3.5 Lý do vào viện của bệnh nhân 62 3.6 Thời gian tiểu máu trước nhập viện 63 3.7 Số lượng u được xác định theo các phương pháp khác nhau 64 3.8 Kích thước u được xác định qua các phương pháp khác nhau 65 3.9 Kết quả xét nghiệm HC, Hb, Hct trước PT và ngay sau PT 66 3.10 Kết quả Ure, Creatinin máu trước phẫu thuật 67 3.11 Kết quả cấy nước tiểu 68 3.12 Kết quả CT scan hệ niệu 69 3.13 Các thông số chính nghi nhận trong quá trình phẫu thuật 70 3.14 Giai đoạn thương tổn ung thư BQ trên mẫu bệnh phẫm 71 3.15 Các biến chứng sớm sau mổ 72 3.16 Các chỉ số về máu thời điểm xuất viện 73 3.17 Kết quả ure và creatinin máu thời điểm xuất viện 74 3.18 Kết quả xét nghiệm sinh hóa, điện giải và PSA khi tái khám 76 3.19 Kết quả ure, creatinin máu ở các lần tái khám 77 3.20 Biến chứng xa được ghi nhận ở các lần tái khám 78 3.21 Ảnh hưởng của yếu tố ASA đến biến chứng 79 3.22 Ảnh hưởng của nhiễm khuẩn niệu trước mổ 80 3.23 Ảnh hưởng của các yếu tố khác 81 B ả ng Tên b ả ng Trang 3.24 Nguyên nhân tử vong sau phẫu thuật 83 3.25 Các chỉ số niệu dòng đồ khi xuất viện 84 3.26 Kết quả chất lượng bàng quang ở thời điểm xuất viện 84 3.27 Độ ứ nước 2 thận sau mổ trên siêu âm và CT scan 85 3.28 Thể tích bàng quang ở các lần tái khám 86 3.29 Áp lực đồ bàng quang ở hai giai đoạn 86 3.30 Các chỉ số niệu dòng đồ 87 3.31 Khả năng kiểm soát nước tiểu của bàng quang mới 88 3.32 Kết quả chức năng bàng quang mới khi tái khám 89 3.33 Khả năng phục hồi cương dương 90 4.1 Thời gian phẫu thuật và lượng máu mất 101 4.2 Tỉ lệ tử vong và biến chứng sớm sau mổ của các tác giả 102 4.3 Các loại biến chứng sớm sau mổ của các tác giả 104 4.4 Tỷ lệ tử vong theo các tác giả 108 4.5 Các loại biến chứng muộn thường gặp theo các tác giả 110 [...]... Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1 Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer tại Bệnh viện Trung ương Huế 2 Đánh giá chức năng của bàng quang. .. Bá Đức, ung thư bàng quang xếp hàng đầu trong các loại ung thư đường niệu [4] Riêng tại Bệnh viện Trung Ương Huế từ 3/2003 đến 3/2006 có 128 bệnh nhân ung thư bàng quang nhập viện, trong đó 41 trường hợp là ung thư bàng quang xâm lấn [13] Khi ung thư bàng quang ở giai đoạn xâm lấn lớp cơ (hay còn gọi giai đoạn sâu) nhưng chưa di căn hạch và di căn xa thì phẫu thuật cắt bỏ toàn bộ bàng quang và sau đó... 1.2.4.1 Định nghĩa và chỉ định điều trị Theo phân độ của UICC thì UTBQ xâm lấn lớp cơ (UTBQ sâu) là u ở các giai đoạn: T2a-b, T3a-b, T4a-b Chỉ định cắt bàng quang khi u ở giai đoạn: T2 – T4a, N0, M0 Ở các giai đoạn này phẫu thuật cắt toàn bộ bàng quang để loại trừ khối u được xem là phẫu thuật chuẩn [51], [91], [156] 1.2.4.2 Một số thuật ngữ trong phẫu thuật cắt bàng quang - Cắt bán phần bàng quang (partial... mới được tạo hình từ đoạn hồi tràng 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 SƠ LƯỢC GIẢI PHẪU, SINH LÝ BÀNG QUANG VÀ GIẢI PHẪU TUYẾN TIỀN LIỆT LIÊN QUAN PHẪU THUẬT 1.1.1 Giải phẫu và sinh lý bàng quang 1.1.1.1 Giải phẫu bàng quang Bàng quang là tạng rỗng nằm dưới phúc mạc (PM), kích thư c và vị trí thay đổi tuỳ theo số lượng nước tiểu chứa đựng Thể tích bình thư ng của BQ ở người trưởng thành từ 300 ml... nghị kỹ thuật cắt bàng quang để lại một phần hay toàn bộ tuyến tiền liệt Với kỹ thuật mới này các tác giả đã thu được kết quả khá ấn tượng trên phương diện điều trị ung thư, 2 cũng như giải quyết tốt vấn đề tiểu không tự chủ và liệt dương sau mổ, giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ [129] Tại Bệnh viện Trung Ương Huế phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần (lấy bỏ toàn bộ bàng quang, ... PT cắt bỏ BQ Các nghiên cứu mù đôi của các trung tâm lớn như trung tâm nghiên cứu y học Anh quốc, tổ chức nghiên cứu và điều trị ung thư Châu âu trên một số lượng lớn bệnh nhân đã chỉ ra rằng: Các BN được điều trị trước PT cắt BQ hay xạ trị với cisplastin, methotrexate và vinblastin thì có tỉ lệ sống sau 5 năm tăng từ 44 lên đến 50% và tỉ lệ sống sau 8 năm tăng từ 37 lên đến 43% [120] Trong một nghiên. .. kỹ thuật Studer, Camey, Hautmann Đa số các tác giả chọn hồi tràng làm BQ mới, những báo cáo đầu tiên và cũng là những báo cáo có số liệu bệnh nhân nhiều nhất cũng sử dụng hồi tràng Hồi manh tràng và đại tràng phải cũng được sử dụng khá nhiều đứng thứ hai sau hồi tràng, ít hơn là đại tràng trái [21], [81], [131] 1.3.2 Một số kỹ thuật thông dụng tạo hình bàng quang từ quai hồi tràng 1.3.2.1 Kỹ thuật tạo. .. (UTBQ) 1.2.1 Giải phẫu bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư bàng quang 1.2.1.1 Phân loại vi thể ung thư bàng quang Thành bàng quang có bốn lớp: lớp niêm mạc, lớp dưới niêm mạc, lớp cơ và lớp thanh mạc Tất cả các thành phần trên đều có thể phát triển thành 9 các loại u khác nhau ở bàng quang nhưng 97% là u phát triển từ niêm mạc bàng quang Các loại UTBQ xuất phát từ niêm mạc BQ gồm: + Ung thư tế bào chuyển... tinh ra khỏi BQ Cắt hai cánh BQ để lấy bỏ toàn bộ bàng quang 20 Hình 1.7 Kỹ thuật 3 - cắt bàng quang giữ lại toàn bộ tuyến tiền liệt và túi tinh * Nguồn: theo Phillipe Sebe, Pros en Urol (2003) [155] 1.2.4.5 Xạ trị và hóa trị trong điều trị ung thư bàng quang xâm lấn - Xạ trị Vào cuối thế kỹ thứ 19 (1895) Roentgen đã phát hiện ra tia X, năm 1898 Pierre và Marie Curie phát hiện ra chất phóng xạ Radium... bàng quang và sau đó dùng đoạn ruột để tạo hình bàng quang mới cho bệnh nhân được xem là phẫu thuật chuẩn [30], [91], [156] Có nhiều kỹ thuật khác nhau để cắt bàng quang và tạo hình bàng quang mới, chẳng hạn như các kỹ thuật của Kock, của Camey, của Hautmann, của Studer Ở Việt Nam trong khoảng 20 năm trở lại đây các trung tâm niệu khoa lớn cũng đã tiến hành các phẫu thuật này và thu được những kết quả . bàng quang xâm lấn bằng phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng. MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU 1. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn bằng. DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG HỌC VIỆN QUÂN Y TRẦN NGỌC KHÁNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN BẰNG PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG ĐƠN THUẦN VÀ TẠO HÌNH BÀNG QUANG TỪ ĐOẠN. bệnh và sự phân chia giai đoạn ung thư BQ 8 1.2.2. Chẩn đoán ung thư bàng quang 11 1.2.3. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang nông 13 1.2.4. Chỉ định và điều trị ung thư bàng quang xâm lấn