1.6.1. Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
Các tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ khoảng 4,5% bao gồm tử vong, chảy máu, thủng đại tràng, nhiễm khuẩn vết mổ, rò nước tiểu, liệt ruột kéo dài sau mổ, tắc ruột sớm sau mổ, rò tiêu hóa, viêm phúc mạc do bục miệng nối ruột...
Ngoài ra còn có các biến chứng khác ít phổ biến hơn như các biến chứng về hô hấp viêm phổi, xẹp phổi…Các biến chứng tim mạch như tắc mạch, nhồi máu cơ tim [157].
1.6.2. Các biến chứng ở bàng quang mới
1.6.2.1. Tắc miệng nối niệu quản bàng quang
Đây là biến chứng nghiêm trọng, chiếm tỷ lệ từ 7,5 % – 15% tuỳ theo nghiên cứu. Trong những trường hợp nặng cần tiến hành nội soi nong chỗ hẹp bằng bóng, đặt stent hoặc phải mổ để cắm lại NQ [73].
1.6.2.2. Trào ngược bàng quang niệu quản
Chiếm tỷ lệ khoảng 0,4% một số trường hợp nặng có thể dẫn đến thận ứ nước, nhiễm khuẩn ngược dòng hoặc viêm thận bể thận [138].
1.6.2.3. Tăng áp lực trong lòng bàng quang
Mặc dù đã xẻ dọc ruột để giảm co thắt, giảm áp lực nhưng trong một số trường hợp cá biệt áp lực trong lòng bàng quang mới vẫn rất cao, kèm theo có những sóng nhu động co bóp bất thường của thành BQ làm tăng áp lực nội BQ lên đến trên 80 cm nước (khoảng 4,2% số bệnh nhân). Áp lực cao trong lòng BQ đưa đến biến chứng tiểu không tự chủ, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, thậm chí cả vỡ BQ tự nhiên [30], [54].
1.6.3. Các rối loạn dinh dưỡng, sinh hoá và điện giải sau mổ
1.6.3.1. Các rối loạn dinh dưỡng và sinh hoá
1989 Canning báo cáo một số trường hợp rối loạn tiêu hoá như tiêu chảy kéo dài, đi cầu phân mỡ và rối loạn hấp thu B12 ở mức độ nặng sau PT tạo hình BQ bằng quai hồi tràng, nguyên do vitamin B12 và sắc tố mật, muối mật được hấp thu chủ yếu ở đoạn cuối hồi tràng, khi cắt đoạn cuối hồi tràng sẽ gây rối loạn hấp thu. Tuy nhiên dự trữ của vitamin B12 trong cơ thể đủ để bù đắp phần thiếu hụt này nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau PT mà không gây ra hiện tượng gì. Trong trường hợp cắt trên 50cm hồi tràng thì cần lưu ý định lượng Vitamin B12 trong máu một năm sau PT để bù kịp thời phần thiếu (liều thông thường là 1000 gamma / tháng) nếu để quá trình thiếu hụt kéo dài có thể dẫn đến bệnh thiếu máu Biermer [32], [130].
1.6.3.2. Rối loạn chuyển hoá và điện giải
Tuỳ thuộc vào đoạn ruột được sử dụng mà mức độ rối loạn khác nhau. Trong phẫu thuật Studer (sử dụng đoạn hồi tràng) chủ yếu biểu hiện ở nhiễm acid chuyển hoá với Cl− trong máu cao, trên lâm sàng biểu hiện với mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn, sút cân, nôn và buồn nôn. Nguyên nhân là do sự vận chuyển ngược chiều gradian nồng độ của các ion Na+, Cl− từ trong lòng BQ mới vào trong máu để đổi lấy các ion H+ và HCO3− vận chuyển theo chiều ngược lại, cũng như tái hấp thu các chất ure, creatinin trong nước tiểu do ruột tiếp xúc trực tiếp và lâu dài với nước tiểu. Tần suất nhiễm acid chuyển hoá theo các báo cáo thay đổi từ 20% – 70%. Đa số BN đều cần điều trị tích cực để tránh biến chứng xấu. Cách điều trị là kiềm hoá máu bằng cách uống nabica. Một số tác giả dùng Chlorpromazine liều 25 mg/ngày. Giảm Kali máu hiếm gặp hơn chủ yếu ở các trường hợp tạo hình BQ bằng đại tràng sigma hay cắm niệu quản vào đại tràng, trực tràng [46], [52], [56].
1.6.3.3. Các biểu hiện rối loạn khác
- Rối loạn thần kinh do nồng độ amoniac cao trong máu.
- Nhiễm độc thuốc do sau khi đào thải qua thận thuốc lại được tiếp tục hấp thu ở bàng quang mới, ví dụ: methotrexate, ciprofloxacin…
- Loãng xương do rối loạn chuyển hoá canxi. - Nhiễm khuẩn đường niệu và sỏi niệu [29], [157].
1.7. MỘT SỐ YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG TỶ LỆ TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG VÀ TỬ VONG SỚM SAU PHẪU THUẬT CẮT BÀNG QUANG
1.7.1. Tuổi của bệnh nhân
Có một sự gia tăng dần của tỷ lệ UTBQ theo tuổi, theo tác giả Pashos những người trên 70 tuổi có nguy cơ mắc bệnh UTBQ cao hơn từ 15 – 20 lần những người có độ tuổi từ 30 – 45 [91]. Số lượng ca phẫu thuật cắt BQ ở nhóm cao tuổi là cao hơn nhiều so với nhóm BN trẻ và tỷ lệ tai biến, biến
chứng ở nhóm BN này cũng cao hơn, nhất là tỷ lệ tử vong trong vòng 30 ngày sau mổ ở nhóm trên 70 tuổi gấp 3 lần nhóm BN dưới 70 [41], [111]. Như vậy mức độ tuổi nào là an toàn nhất cho phẫu thuật? Nhiều mốc tuổi đã được gợi ý như 65, 70 hay 75 nhưng thật sự vẫn chưa có câu trả lời chính xác. Vì vậy với BN cao tuổi vấn đề chọn lựa sàng lọc đánh giá bệnh nhân trước mổ là hết sức quan trọng, cần điều trị các rối loạn máu, điện giải, chuẩn bị tốt về cả sức khỏe thể chất và tinh thần cho BN, đồng thời chăm sóc, điều trị phục hồi tốt sau mổ sẽ giúp giảm tỷ lệ tử vong sớm sau mổ [30], [41], [145].
1.7.2. Phân độ ASA
ASA là một phân độ đánh giá toàn trạng BN được hiệp hội gây mê Hoa Kỳ đưa ra từ năm 1941 và được rất nhiều tác giả sử dụng vì tính chất đơn giản dễ ứng dụng của nó. Nếu ASA ≥ 3 thì đây là một yếu tố tiên lượng xấu. Nhóm BN có ASA ≥ 3 thường hồi phục chậm sau mổ, dễ nhiễm khuẩn, viêm phổi, dễ mắc các biến chứng muộn như suy thận, rối loạn điện giải cũng như tử vong sau mổ [25], [56]. Vì vậy đa số tác giả đều khuyên nên cân nhắc, sàng lọc cẩn thận trước khi PT cho nhóm bệnh nhân này [125], [126].
1.7.3. Số lượng máu mất và máu truyền trong mổ
Đây cũng là một yếu tố tiên lượng cho cuộc mổ và giai đoạn hậu phẫu, số lượng máu mất và máu truyền nói lên độ khó của cuộc mổ và nhất là chất lượng của cuộc mổ. Khi máu mất và máu truyền quá lớn sẽ gây rối loạn các yếu tố đông máu, làm tăng khả năng tắc mạch và nhiễm khuẩn ... Tuy nhiên đa số các tác giả đều có chung nhận xét là các rối loạn chỉ xảy ra khi mất nhiều máu ở mức cần phải truyền trên 1000 ml máu trong mổ [30], [32].
1.7.4. Giai đoạn giải phẫu bệnh của ung thư bàng quang
Rõ ràng những BN UTBQ ở giai đoạn càng muộn thì tiên lượng sống sau 5 năm càng thấp, từ 90% cho pT1N0M0 chỉ còn 46% cho pT3 và 15% cho pT4 [156]. Tuy nhiên có hay không mối liên hệ giữa tỷ lệ tai biến và biến
chứng sau mổ cắt BQ với độ xâm lấn (TNM) và độ ác tính (grade) của khối u thì vẫn còn là một vấn đề bàn cãi. Một số tác giả cho rằng khi u đã ở mức độ T4 ăn ra ngoài thành bàng quang, xâm lấn cơ quan lân cận thì đây là một yếu tố nguy cơ gây tai biến và biến chứng [30], [42] nhưng số khác lại không đồng ý với quan điểm này [28], [156].
1.7.5 Tình trạng nhiễm khuẩn đường tiểu trước mổ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Nhiễm khuẩn niệu cũng là một yếu tố tiên lượng xấu cho BN, nó gây nhiễm khuẩn vết mổ, chậm liền các miệng nối, viêm thận bể thận và các biến chứng nghiêm trọng khác như rò tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết...[64], [67]. Vi khuẩn thường gặp nhất là nhóm vi khuẩn đường ruột như E. Coli, Klebsiella, Entero facealis và Entero faceaum... Do đó cần cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ trước mổ cho tất cả BN để giảm tỷ lệ các tai biến và biến chứng sau mổ.
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN TRONG NƯỚC
Khoảng đầu những năm 60, ở miền Bắc Việt nam một số tác giả như Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu triều, Trần Văn Sáng, Nguyễn Mễ và Lê Sĩ Liên lần lượt công bố các phẫu thuật làm tăng thể tích BQ và thay thế BQ bằng hồi tràng và đại tràng sigma.
Ở miền Nam Việt nam, các tác giả Ngô Gia Hy, Đào Đức Hoành (1963) báo cáo 18 trường hợp dùng đoạn ruột trong PT tạo hình BQ. Năm 1974 các tác giả trên tổng kết 114 trường hợp chuyển lưu nước tiểu vĩnh viễn, trong đó có 108 trường hợp là do ung thư (BQ, tuyến tiền liệt, cổ tử cung).
Năm 1981 tại bệnh viện Bình Dân Vũ Lê Chuyên, Ngô Gia Hy và Nguyễn Văn Hiệp báo cáo về chỉ định và một số kết quả của ống hồi tràng thay thế bàng quang [11]. Năm 1995 tại Bệnh viện tỉnh Khánh Hoà Nguyễn Ngọc Hiền báo cáo 4 trường hợp tạo hình BQ theo phương pháp Camey II sau
khi cắt bỏ BQ toàn bộ do ung thư. Kết quả sau mổ các bệnh nhân đều tiểu chủ động được ban ngày, tuy nhiên 2 thận còn ứ nước từ độ I đến độ II [5].
Từ năm 1993 tại BV Bình Dân các tác giả Phạm Văn Bùi và Đào Quang Oánh thực hiện PT tạo hình BQ từ quai hồi tràng kiểu áp lực thấp với kết quả khả quan, các tác giả sử dụng các kỹ thuật khác nhau và sử dụng các đoạn ruột khác nhau để tạo hình BQ như hồi tràng, hồi manh tràng và đại tràng nhưng đa số trường hợp là hồi tràng theo phương pháp Camey II [11].
Tại BVTƯ Huế từ năm 2003 Dương Đăng Hỷ, Hoàng Văn Tùng và cộng sự đã thực hiện PT cắt và tạo hình BQ từ quai hồi tràng theo phương pháp Studer với gần 30 trường hợp trong 5 năm thu được kết quả khá tốt. Từ năm 2007 nhóm nghiên cứu Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh đã cải tiến kỹ thuật để lại một phần vỏ TTL khi cắt BQ và thay vì chỉ sử dụng kỹ thuật Studer trong tạo hình BQ mới các tác giả đã kết hợp cả kỹ thuật Studer và Hautmann để tạo hình BQ. Các cải tiến này đã rút ngắn đáng kể thời gian PT, giảm mất máu, BQ sau mổ có hình dạng tròn đều và hợp sinh lý [13].
Trong khoảng 5 năm trở lại đây nhiều bệnh viện trên toàn quốc như Việt – Tiệp ở Hải Phòng, Bạch Mai – Hà Nội, Đa khoa Cần Thơ, Đa khoa Đà Nẵng ... cũng đã có những báo cáo đầu tiên về triển khai kỹ thuật cắt và tạo hình bàng quang.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTBQ xâm lấn lớp cơ chưa có di căn hạch và di căn xa.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân nam ung thư bàng quang xâm lấn ở giai đoạn T2a-b, T3a-b, T4a chưa có di căn hạch và di căn xa được PT cắt toàn bộ bàng quang để lại một phần vỏ TTL và tạo hình BQ mới từ đoạn hồi tràng.
- Phẫu thuật được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 và được theo dõi tới tháng 4/2013 để đảm bảo một bệnh nhân có ít nhất 2 lần tái khám (TK).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân đã có di căn hạch và / hoặc di căn xa. - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Các bệnh nhân không được theo dõi cho đến kết thúc nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phương pháp 2.2.1. Phương pháp
- Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng.
- Tiến cứu ứng dụng phẫu thuật cắt bàng quang để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới từ đoạn hồi tràng cho các bệnh nhân nằm trong nhóm nghiên cứu. Phẫu thuật được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2008 đến 7/2012.
- Đánh giá kết quả của phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn, chức năng của bàng quang mới bao gồm kết quả sớm và kết quả tái khám sau phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân được chọn.
2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu
- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chỉ có một nhóm đối
tượng: n = Z2 ( )
Trong đó:
Z = 1,96 = 0,05
- Vì mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá tính hiệu quả của phẫu thuật. Căn cứ vào các tiêu chuẩn khác nhau trong đó tiêu chuẩn tai biến, biến chứng sau mổ mà nhất là tỷ lệ tử vong là quan trọng nhất, qua tham khảo tài liệu trong và ngoài nước chúng tôi thấy tỷ lệ này dao động từ 1 – 4% [11], [30], [54], [64], [99], [136].
Nên chọn: p = 4%. Với p = 0,04 ta có n = 59,0069, vậy cỡ mẫu tối thiểu phải có từ 59 bệnh nhân. Chúng tôi chọn 62 bệnh nhân. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
- Tuổi: chia theo nhóm 10 tuổi theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm 1983.
- Nghề nghiệp: thống kê các nghề có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ cao, nghề lao động chân tay, nông dân hay cán bộ công chức nhà nước...
- Địa dư: ở thành thị hay nông thôn.
-Tiền sử viêm bàng quang, tiền sử phẫu thuật ở đường niệu và ở bàng quang do sỏi hay do bệnh lý nào khác, tiền sử mắc các bệnh lý toàn thân khác.
2.3.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.3.2.1. Lâm sàng
- Tiểu máu: ghi nhận các bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu đại thể và vi thể (xét nghiệm HC niệu), thời gian tiểu máu, tính chất của tiểu máu.
- Ghi nhận các triệu chứng khác như đau hạ vị, rối loạn tiểu tiện kiểu tiểu buốt, tiểu dắt...
- Đánh giá độ di chuyển và độ lớn của u dựa trên thăm khám thành bụng kết hợp thăm trực tràng.
- Thăm trực tràng ghi nhận tuyến tiền liệt lớn hay không và tìm các nhân cứng gợi ý ung thư ở tuyến tiền liệt [23], [72].
2.3.2.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm về máu
- Số lượng hồng cầu, bạch cầu, Hct, Hb. - HIV, HBsAg.
- Nhóm máu và chức năng đông máu toàn phần.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, điện giải đồ và dự trữ kiềm.
- Xét nghiệm PSA toàn phần và tự do để phát hiện các trường hợp nghi ngờ ung thư TTL.
Các xét nghiệm về nước tiểu
- Sinh hóa nước tiểu 10 chỉ tiêu.
- Cấy khuẩn nước tiểu và làm kháng sinh đồ.
- Tìm tế bào ung thư trong nước tiểu (Cytology) bằng cách lấy nước tiểu buổi sáng quay ly tâm, nhuộm và soi tìm tế bào bất thường.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm:
Tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm siêu âm nhằm phát hiện + Số lượng, kích thước và vị trí khối u.
+ Mức độ giãn của thận và niệu quản do u chèn ép [24].
+ Đánh giá phần nào mức độ xâm lấn của khối u vào thành BQ và các cơ quan lân cận.
+ Phát hiện các di căn gan, hạch và các tạng khác trong ổ bụng.
- Chụp vi tính cắt lớp BQ và ổ bụng (CT Scan), đánh giá:
+ Số lượng, kích thước, vị trí khối u trong BQ
+ Mức độ xâm lấn của khối u vào thành BQ và vào các cơ quan lân cận như niệu quản, tuyến tiền liệt, túi tinh, trực tràng, xâm lấn vào thành bụng và thành chậu. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Độ ứ nước hai thận do u xâm lấn chèn ép lỗ NQ
+ Phát hiện di căn xa của u, trong trường hợp nghi ngờ cần làm cả CT Scan của lồng ngực và sọ não [17], [104].
- Soi BQ:
+ Để phát hiện u và đánh giá về số lượng, kích thước, hình dạng, vị trí của khối u. Đồng thời tiến hành sinh thiết hoặc cắt bỏ u qua nội soi, làm GPB đánh giá độ xâm lấn (TNM) và độ biệt hóa của khối u (Grade).
+ Xét nghiệm này được thực hiện cho tất cả các BN chưa được chẩn đoán và sinh thiết u trước đó. Với những BN đã có tiền sử cắt u BQ và có kết quả GPB là u xâm lấn ở những lần mổ trước (tại cùng bệnh viện hoặc các bệnh viện khác) thì có thể không cần chỉ định nội soi sinh thiết nữa.
+ Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh của các lần mổ cắt u BQ qua nội soi