Người đầu tiên thực hiện cắt bàng quang là Bardenheur vào năm 1887, tuy nhiên sau PT ông chưa biết cách tạo hình BQ mà cắm thẳng 2 NQ vào ổ PM và BN chết sau vài ngày vì viêm PM. Năm 1898 Von Mickulicz đã dùng quai hồi tràng làm rộng BQ bị teo nhỏ do lao. Năm 1920 Schicle dùng 2 quai hồi tràng độc lập có xẻ dọc làm thành túi chứa để mở rộng BQ bị teo nhỏ. Năm 1950 Couvelaire lần đầu tiên đã thực hiện PT thay thế toàn bộ BQ bằng quai hồi tràng không xẻ dọc xếp theo hình chữ U, hai NQ cắm vào hai đầu tận và phần thấp nhất của quai ruột nối vào niệu đạo ngang mức chỏm TTL. Sau đó tác giả Maurice Camey (bệnh viện Foch – Paris) lấy lại ý tưởng này với việc cải thiện kỹ thuật mổ và săn sóc sau mổ, ông đã thu được kết quả thật đáng khích lệ gây được tiến vang lớn trên toàn thế giới. Kỹ thuật này về sau được mang tên Camey I [157].
Gil Vernet – 1957 đưa ra kỹ thuật phẫu thuật thay thế toàn bộ BQ bằng quai đại tràng sigma. Ông nêu ra được các thuận tiện của một BQ thay thế có dung tích lớn ngay sau mổ, tuy nhiên vẫn còn một số bất tiện khi tiến hành khâu nối ở đại tràng với tỷ lệ rò bục miệng nối cao.
Năm 1958, Mellinger và Studer qua nghiên cứu sinh lý của đoạn ruột non nối vào đường niệu thay thế cho BQ đã chỉ ra sự tồn tại của nhu động ruột trên đoạn ruột cô lập khỏi đường tiêu hoá. Từ phát hiện này về sau các tác giả đều dùng kỹ thuật xẻ dọc thành ruột để cắt đứt sóng nhu động ruột và áp dụng trong các phẫu thuật tạo hình BQ từ ruột non. Cùng năm này Goodwin giới thiệu kỹ thuật “cup – patch” trong tạo hình nhằm tăng thể tích BQ. Ông dùng đoạn hồi tràng xẻ dọc theo bờ tự do và gấp đôi hai lần.
Dựa trên các ý tưởng này các tác giả Camey, Koch đã dùng đoạn hồi tràng có xẻ dọc ở bờ tự do rồi gấp hình chử U để tạo hình BQ vừa nhằm mục đích cắt đứt sóng nhu động ruột vừa làm tăng thể tích túi chứa (kỹ thuật Camey II) [156].
Năm 1985 Studer đã giới thiệu phương pháp tạo hình BQ từ quai hồi tràng của mình và áp dụng thành công trên 70 BN. Ông dùng 60 cm hồi tràng xẻ dọc ở 45 cm đầu xa rồi khâu gấp thành hình túi chữ U, còn lại đoạn ruột 15cm ở đầu gần để nguyên và cắm hai NQ trực tiếp vào đầu đoạn ruột. Mục đích của đoạn ruột gần để lại không xẻ dọc nhằm tận dụng sóng nhu động và áp lực cao trong lòng ruột để tránh trào ngược BQ – NQ. Với kỹ thuật này ông đã đơn giản hoá vấn đề cắm NQ vào BQ mới và tỷ lệ hẹp miệng nối NQ – BQ sau mổ rất thấp do đó PT đã được nhanh chóng phổ biến rộng khắp.
Tuy vậy, việc chọn lựa giữa bàng quang thay thế bằng quai hồi tràng hay đại tràng vẫn còn chưa được ngả ngũ, một số tác giả thích dùng quai hồi tràng (Couvelaire, Cibert, Studer) số khác thì dùng đoạn đại tràng (Gil Vernet, Kuss, Bourke) [115], [148].
Vài năm trở lại đây với sự phát triển của PT nội soi đã có nhiều báo cáo PT cắt BQ qua nội soi đơn thuần hay nội soi kết hợp mổ mở, nội soi robot...Tuy nhiên nguyên tắc PT vẫn thực hiện như trong mổ mở [134].
Tóm lại gần một thế kỷ tìm tòi các tác giả đã dần tìm được các phương pháp tạo hình BQ đảm bảo được chất lượng sống của BN như kỹ thuật Studer, Camey, Hautmann ...Đa số các tác giả chọn hồi tràng làm BQ mới, những báo cáo đầu tiên và cũng là những báo cáo có số liệu bệnh nhân nhiều nhất cũng sử dụng hồi tràng. Hồi manh tràng và đại tràng phải cũng được sử dụng khá nhiều đứng thứ hai sau hồi tràng, ít hơn là đại tràng trái [21], [81], [131].
1.3.2. Một số kỹ thuật thông dụng tạo hình bàng quang từ quai hồi tràng
1.3.2.1 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Hautmann
Trong kỹ thuật này ông sử dụng 70 cm đoạn cuối hồi tràng cách van hồi manh tràng khoảng 15 cm. Đoạn ruột này được xẻ dọc theo bờ tự do và khâu gấp thành hình chử W. Niệu quản được khâu nối vào BQ mới theo kiểu Le Duc – Camey. Kết quả trên 229 BN ông ghi nhận: thể tích trung bình BQ
là 750 ml với áp lực trung bình là 26 cm nước. Biến chứng xa hẹp miệng nối NĐ – BQ (6,7%), hẹp miệng nối NQ – BQ (3,3%). Tiểu tự chủ ban ngày, không són tiểu có 77%. Có 12% tiểu không tự chủ ban đêm [56], [157].
Hình1.8 Bàng quang được tạo hình kiểu Hautmann
* Nguồn: theo Zerbib M., Pros en Urol. (2002) [156]
1.3.2.2 Kỹ thuật tạo hình bàng quang theo kiểu Studer
Trong kỹ thuật của mình, tác giả Studer sử dụng 60 cm hồi tràng cách góc hồi manh tràng khoảng 20 – 25 cm để tạo BQ mới. Khoảng 40 – 45 cm đầu xa của đoạn ruột được xẻ dọc theo bờ tự do và khâu gấp hình chữ U, còn lại 15 – 20 cm đầu gần được để nguyên không xẻ dọc để cắm hai NQ. Túi chứa nước tiểu có hình cầu được đục lỗ ở phần thấp nhất và khâu nối với niệu đạo bằng các mũi chỉ khâu rời.
Năm 1995 sau 10 năm thực hiện kỹ thuật với hơn 100 BN ông ghi nhận: 11% BN có biến chứng sớm, trong đó 3 trường hợp viêm phúc mạc và có 2 BN tử vong. Các biến chứng muộn buộc BN phải nằm viện dài ngày để theo dõi hoặc phải mổ lại là 18%, 6% BN có các rối loạn chuyển hoá.
Về mặt chức năng thể tích BQ trung bình ngay sau PT là 120 ml, sau 6 tháng là 450 ml, sau một năm khoảng 500 ml. Sau 3 tháng áp lực trong lòng BQ khi không có nước tiểu là 20 cm nước và khi làm đầy thay đổi từ 20 – 35 cm nước. Sau một năm tỷ lệ tiểu tự chủ ban ngày là 92% và 80 % BN tiểu tự
chủ ban đêm sau 2 năm. Thông thường thời gian đầu sau phẫu thuật, bệnh nhân còn chưa thích ứng với BQ mới do dung tích BQ còn thấp, áp lực trong lòng BQ cao và hay có các nhu động co bóp bất thường. Tuy nhiên BQ mới sẽ thay đổi và thích ứng dần với cơ thể sau 3 đến 6 tháng [156], [157].
Hình 1.9 Bàng quang được tạo hình kiểu Studer
* Nguồn: Theo Zerbib M., Pros en Urol. (2002) [156]
1.3.3. Các kỹ thuật cắm niệu quản vào bàng quang mới
Sau PT cắt bỏ BQ, đoạn NQ nội thành BQ và vùng tam giác trigone bị cắt bỏ nên cơ chế chống trào ngược tự nhiên không còn. Để tránh hiện tượng trào ngược BQ – NQ thì kỹ thuật cắm NQ vào BQ mới đóng một phần quan trọng. Có nhiều kỹ thuật như sau [16], [156]:
+ Kỹ thuật cắm trực tiếp NQ vào ruột kiểu tận bên của Nesbit. + Kỹ thuật Leadbetter – Politano với một đường hầm dưới niêm mạc. + Kỹ thuật của Abol – Enein tạo đường hầm dưới thanh mạc.
+ Kỹ thuật của Kock thực hiện miệng nối tận bên với van chống trào ngược. + Kỹ thuật của Le Duc – Camey tạo một rãnh ở niêm mạc ruột non như một van chống trào ngược.
+ Kỹ thuật của Studer nối trực tiếp NQ kiểu tận – bên vào đầu xa của một quai ruột dài khoảng 15 cm không xẽ dọc. Dựa vào đặc điểm áp lực trong lòng đoạn ruột non chưa xẻ dọc cao hơn trong BQ mới và do tác dụng của sóng nhu động ruột đi thuận chiều với chuyển động của dòng nước tiểu từ NQ
xuống BQ nên đoạn ruột không xẻ dọc này có tác dụng như một van chống trào ngược từ BQ lên hai NQ. Đây là kỹ thuật ngày càng được ứng dụng rộng rãi vì đơn giãn, kết quả tốt. Đoạn ruột đưa lên có chiều dài khá lớn làm cho việc cắm NQ vào BQ mới dễ dàng, miệng nối không bị căng [48], [58].
Hình 1.10 Kỹ thuật cắm NQ vào quai ruột kiểu Studer
* Nguồn: Theo Zerbib M., Pros en Urol (2002) [156].
Trên thực tế các tác giả nhận thấy rằng với các BQ dùng quai ruột có xẻ dọc thì áp lực trong lòng BQ thường thấp dưới 40 cm nước không đủ để gây nên hiện tượng trào ngược BQ – NQ. Ngày nay do tính ưu việt của BQ thay thế áp lực thấp, các tác giả chấp nhận ngày càng nhiều các kỹ thuật nối niệu quản sau [11], [13], [14], [138]:
- Kỹ thuật của Studer hoặc Le Duc – Camey cho BQ trực vị. - Kỹ thuật của Koch cho túi chứa nước tiểu chuyển lưu ra da.
1.4. CHỨC NĂNG CỦA BÀNG QUANG MỚI 1.4.1. Chức năng chứa đựng 1.4.1. Chức năng chứa đựng
Bàng quang là cơ quan có chức năng chứa đựng nước tiểu dưới áp lực thấp. Trong thời kỳ làm đầy BQ áp lực trong lòng BQ phải luôn luôn được duy trì ổn định ở mức thấp, tốt nhất là dưới 30cm nước cho BQ thay thế từ ruột (10 cm nước ở BQ tự nhiên) [7]. Thông thường ở thời gian đầu sau PT áp lực trong lòng BQ khá cao trong kỳ làm đầy, thỉnh thoảng lại có những co
thắt nhu động bất thường làm cho BN dễ bị tiểu không tự chủ. Tuy nhiên khoảng 3 đến 6 tháng sau, BQ mới sẽ thích nghi dần, giãn nở to ra khoảng 400 – 500 ml, áp lực không còn cao và không còn nhu động co thắt bất thường nữa.
1.4.2. Chức năng kiểm soát nước tiểu
Chức năng kiểm soát nước tiểu của BQ mới cũng bị ảnh hưởng. Sau khi cắt bỏ BQ, BN thường bị tiểu không tự chủ ban đêm do tổn thương cung phản xạ tủy gai và cơ vòng trong NĐ. Ở các BN này BQ được làm đầy do sự giãn nở của ruột non với áp lực thấp. Tiểu tự chủ do ý muốn chỉ huy cơ thắt ngoài kết hợp với gồng tăng áp lực ổ bụng ép lên BQ. Vào ban đêm khi ngủ say BN không còn chỉ huy được cơ thắt ngoài nên gây tiểu són. Do đó với BQ thay thế từ ruột nên khuyên BN thức dậy để tiểu chủ động theo giờ của đồng hồ báo thức khoảng 3h/lần. Não bộ sẽ dần thích nghi với tình trạng này [149].
1.4.3. Chức năng tống xuất nước tiểu
Việc thay thế BQ của bệnh nhân bằng một BQ mới được làm từ ruột sẽ thay đổi hoàn toàn giải phẫu của khối cơ BQ, đồng thời cắt bỏ BQ sẽ gây tổn thương cơ vòng niệu đạo trong, từ đó làm rối loạn chức năng tống xuất nước tiểu của BQ. Để đi tiểu bệnh nhân phải gồng cơ thành bụng để tăng áp lực trong ổ bụng ép lên BQ. Để việc đi tiểu được hoàn toàn cần phải có một áp lực ổ bụng đủ mạnh và sự thư giãn từng lúc của cơ vòng vì thông thường gồng cơ bụng thường đưa đến co thắt cơ vùng tầng sinh môn.
1.4.4. Đánh giá chức năng bàng quang mới
Việc đánh giá chức năng của BQ mới cần lưu ý đến số lần đi tiểu trong ngày và đêm, yếu tố khởi phát đi tiểu, mức độ dễ dàng khi tiểu, tốc độ dòng tiểu và thể tích nước tiểu đi ra ngoài cũng như thể tích ứ đọng. Cũng cần lưu ý yếu tố tiểu tự chủ vào ban ngày và đêm của BN.
Ngoài ra một chức năng rất quan trọng của BQ mới cũng cần lưu ý đó là chức năng bảo vệ đường niệu trên. Cụ thể cần xem thận, niệu quản có bị ứ nước hay không, có trào ngược BQ – NQ hay không? Có hẹp miệng nối NQ vào BQ mới hay không? Có viêm thận bể thận hay không? [54], [157]
1.5. KHẢ NĂNG BẢO TỒN CHỨC NĂNG TÌNH DỤC
Trên thực tế còn quá ít nghiên cứu đi sâu về vấn đề này nhất là các nghiên cứu trong nước. Tuy nhiên vấn đề bảo tồn cương dương lại là một chỉ số quan trọng đánh giá chất lượng cuộc sống của BN sau phẫu thuật, nhất là ở nhóm các BN còn trẻ [38], [97]. Schover [101] trong một nghiên cứu trên 112 bệnh nhân nam sau PT cắt BQ triệt căn do ung thư có kết quả 20% liệt dương hoàn toàn, 35% có rối loạn cương dương vật. Brendler với kỹ thuật bảo tồn bó mạch thần kinh TTL đã báo cáo có 64% bảo tồn được cương dương. Vallencien [136] cũng với kỹ thuật cắt BQ để lại TTL cho 61 bệnh nhân có hoạt động tình dục trước phẫu thuật thì sau phẫu thuật 5 BN liệt dương hoàn toàn (8,1%), 6 BN giảm độ cương dương (10%), 50 BN vẫn giữ được cương dương nhưng phóng tinh ngược dòng (82%).
1.6. CÁC TAI BIẾN, BIẾN CHỨNG SỚM VÀ MUỘN 1.6.1. Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ 1.6.1. Các tai biến trong mổ và biến chứng sớm sau mổ
Các tai biến và biến chứng sớm sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ khoảng 4,5% bao gồm tử vong, chảy máu, thủng đại tràng, nhiễm khuẩn vết mổ, rò nước tiểu, liệt ruột kéo dài sau mổ, tắc ruột sớm sau mổ, rò tiêu hóa, viêm phúc mạc do bục miệng nối ruột...
Ngoài ra còn có các biến chứng khác ít phổ biến hơn như các biến chứng về hô hấp viêm phổi, xẹp phổi…Các biến chứng tim mạch như tắc mạch, nhồi máu cơ tim [157].
1.6.2. Các biến chứng ở bàng quang mới
1.6.2.1. Tắc miệng nối niệu quản bàng quang
Đây là biến chứng nghiêm trọng, chiếm tỷ lệ từ 7,5 % – 15% tuỳ theo nghiên cứu. Trong những trường hợp nặng cần tiến hành nội soi nong chỗ hẹp bằng bóng, đặt stent hoặc phải mổ để cắm lại NQ [73].
1.6.2.2. Trào ngược bàng quang niệu quản
Chiếm tỷ lệ khoảng 0,4% một số trường hợp nặng có thể dẫn đến thận ứ nước, nhiễm khuẩn ngược dòng hoặc viêm thận bể thận [138].
1.6.2.3. Tăng áp lực trong lòng bàng quang
Mặc dù đã xẻ dọc ruột để giảm co thắt, giảm áp lực nhưng trong một số trường hợp cá biệt áp lực trong lòng bàng quang mới vẫn rất cao, kèm theo có những sóng nhu động co bóp bất thường của thành BQ làm tăng áp lực nội BQ lên đến trên 80 cm nước (khoảng 4,2% số bệnh nhân). Áp lực cao trong lòng BQ đưa đến biến chứng tiểu không tự chủ, tiểu gấp, tiểu nhiều lần, thậm chí cả vỡ BQ tự nhiên [30], [54].
1.6.3. Các rối loạn dinh dưỡng, sinh hoá và điện giải sau mổ
1.6.3.1. Các rối loạn dinh dưỡng và sinh hoá
1989 Canning báo cáo một số trường hợp rối loạn tiêu hoá như tiêu chảy kéo dài, đi cầu phân mỡ và rối loạn hấp thu B12 ở mức độ nặng sau PT tạo hình BQ bằng quai hồi tràng, nguyên do vitamin B12 và sắc tố mật, muối mật được hấp thu chủ yếu ở đoạn cuối hồi tràng, khi cắt đoạn cuối hồi tràng sẽ gây rối loạn hấp thu. Tuy nhiên dự trữ của vitamin B12 trong cơ thể đủ để bù đắp phần thiếu hụt này nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau PT mà không gây ra hiện tượng gì. Trong trường hợp cắt trên 50cm hồi tràng thì cần lưu ý định lượng Vitamin B12 trong máu một năm sau PT để bù kịp thời phần thiếu (liều thông thường là 1000 gamma / tháng) nếu để quá trình thiếu hụt kéo dài có thể dẫn đến bệnh thiếu máu Biermer [32], [130].
1.6.3.2. Rối loạn chuyển hoá và điện giải
Tuỳ thuộc vào đoạn ruột được sử dụng mà mức độ rối loạn khác nhau. Trong phẫu thuật Studer (sử dụng đoạn hồi tràng) chủ yếu biểu hiện ở nhiễm acid chuyển hoá với Cl− trong máu cao, trên lâm sàng biểu hiện với mệt mỏi, yếu cơ, chán ăn, sút cân, nôn và buồn nôn. Nguyên nhân là do sự vận chuyển ngược chiều gradian nồng độ của các ion Na+, Cl− từ trong lòng BQ mới vào trong máu để đổi lấy các ion H+ và HCO3− vận chuyển theo chiều ngược lại, cũng như tái hấp thu các chất ure, creatinin trong nước tiểu do ruột tiếp xúc trực tiếp và lâu dài với nước tiểu. Tần suất nhiễm acid chuyển hoá theo các báo cáo thay đổi từ 20% – 70%. Đa số BN đều cần điều trị tích cực để tránh biến chứng xấu. Cách điều trị là kiềm hoá máu bằng cách uống nabica. Một số tác giả dùng Chlorpromazine liều 25 mg/ngày. Giảm Kali máu hiếm gặp hơn chủ yếu ở các trường hợp tạo hình BQ bằng đại tràng sigma hay cắm niệu quản vào đại tràng, trực tràng [46], [52], [56].
1.6.3.3. Các biểu hiện rối loạn khác
- Rối loạn thần kinh do nồng độ amoniac cao trong máu.