3.3.1. Thời điểm xuất viện
Do bàng quang được tạo hình từ ruột non cần thời gian từ 3 đến 6 tháng để thích nghi với chức năng của BQ mới nên tại thời điểm xuất viện chúng tôi chỉ nghi nhận một số thông số chính qua xét nghiệm niệu dòng đồ.
3.3.1.1. Các chỉ số niệu dòng đồ (uroflowmetry) thời điểm ra viện
Bảng 3.25 Các chỉ số niệu dòng đồ khi xuất viện
Các chỉ số ± SD Tối đa Tối thiểu
Thể tích BQ (ml) 114,7 ± 19,6 155 70
Thể tích cặn BQ sau tiểu (ml) 41,2 ± 12,4 80 20 Tốc độ dòng tiểu tối đa (ml/s) 8,2 ± 2,5 17 4,8 Tốc độ dòng tiểu trung bình (ml/s) 4,5 ± 1,4 7,8 2,1
Số lần tiểu đêm (lần/đêm) 4,2 ± 0,6 6 3
3.3.1.2. Đánh giá chất lượng bàng quang ở thời điểm xuất viện
Bảng 3.26 Kết quả chất lượng bàng quang mới ở thời điểm xuất viện
Tiêu chuẩn đánh giá Số BN (n = 62) Tỷ lệ %
Khả năng đi tiểu
Tiểu thoải mái, thành dòng 2 3,2
Tiểu khó, lắt nhắt 60 96,8
Không tiểu được, thông tiểu 0 0
Cảm nhận chủ quan của BN với
BQ mới
Hài lòng, cảm giác tốt 10 16,1
Chấp nhận được, khá tốt 52 83,9
Không chịu được 0 0
Xếp loại
Tốt 9 14,5
Khá 53 85,5
Xấu 0 0
Tổng 62 100%
3.3.2. Chức năng bàng quang mới ở các thời điểm tái khám
Bàng quang mới được tạo hình từ ruột non sẽ được đánh giá dựa trên các tiêu chí: chức năng bảo vệ đường tiểu trên, chức năng chứa đựng, tống xuất và kiểm soát nước tiểu. Các chức năng này có sự biến đổi theo thời gian nên chúng tôi sẽ đánh giá theo các thời điểm tái khám khác nhau.
3.3.2.1. Chức năng bảo vệ đường niệu trên
Chức năng bảo vệ đường niệu trên của BQ mới được đánh giá dựa trên mức độ ứ nước của thận và niệu quản sau phẫu thuật [24]. Chúng tôi đánh giá ở hai thời điểm TK1 và TK2.
Bảng 3.27 Độ ứ nước 2 thận sau mổ xác định trên siêu âm và CT Scan
Lần TK Độ ứ nước (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Lần TK1 Lần TK2
Thận phải Thận trái Thận phải Thận trái
Bình thường 56 (90,3%) 52 (83,9%) 54 (88,5%) 51 (83,6%)
Độ 1 5 (8,1%) 9 (14,5%) 6 (9,8%) 4 (6,6%)
Độ 2 1 (1,6%) 1 (1,6%) 1 (1,7%) 6 (9,8%)
Tổng số (Tỷ lệ) 62 (100%) 62 (100%) 61(100%) 61 (100%)
10 – 15% BN có biểu hiện thận ứ nước, thận trái gặp nhiều hơn thận phải.
3.3.2.2. Các kết quả niệu động học đánh giá chức năng bàng quang mới
Xét nghiệm niệu động học được dùng đánh giá chức năng chứa đựng, kiểm soát và tống xuất nước tiểu của BQ mới. Lần TK1 có 39/62 BN được làm niệu động học, lần TK2 có 61/61 BN và lần TK3 có 20/29 BN. Dùng 2 xét nghiệm chính là áp lực đồ bàng quang (Cystometry) và niệu dòng đồ (Uroflowmetry) để đánh giá.
- Các chỉ số ghi nhận trên áp lực đồ bàng quang (Cystometry)
Thể tích BQ mới được đo ở các lần TK
Bảng 3.28 Thể tích bàng quang ở các lần tái khám
Chỉ số Lần khám
Thể tích trung bình (ml)
Tối đa Tối thiểu P
TK1 (n = 39) 258,6 ± 35,6 324 200 P1,2 < 0,001
TK2 (n = 61) 362,2 ± 49,2 491 270 P2,3 < 0,01
TK3 (n = 20) 402,9 ± 51,4 493 300 P1,3 < 0,001
P1,2: so sánh sự thay đổi thể tích BQ giữa 2 lần TK1 và TK2 P2,3: so sánh sự thay đổi thể tích BQ giữa 2 lần TK2 và TK3 P1,3: so sánh sự thay đổi thể tích BQ giữa 2 lần TK1 và TK3
Áp lực trong lòng BQ mới ở hai giai đoạn làm đầy bàng quang và
tống xuất nước tiểu:
Bảng 3.29 Áp lực đồ bàng quang ở hai giai đoạn
Áp lực BQ Lần khám
Giai đoạn làm đầy
X ± SD (cm nước)
Giai đoạn tống xuất
X ± SD (cm nước)
TK 1 (n = 39) 27,4 ± 5,2 55,7 ± 22,6
TK 2 (n = 61) 20,1 ± 5,5 65,2 ± 22,3
TK 3 (n = 20) 15,6 ± 5,1 53,7 ± 32,3 (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
P1,2 < 0,0001: so sánh áp lực BQ giai đoạn làm đầy giữa lần TK1 và TK2 P2,3 < 0,01: so sánh áp lực BQ giai đoạn làm đầy giữa lần TK2 và TK3
Độ ổn định áp lực trong lòng BQ ở kỳ làm đầy nước tiểu
Các cơn co thắt bất thường của thành BQ do các sóng co bóp của nhu động ruột non được dùng tạo hình BQ gây ra sẽ làm tăng áp lực đột ngột trong lòng BQ ở kỳ làm đầy, chúng tôi chỉ gặp ở các BN tạo hình BQ dưới 3 tháng (TK1). Trong 39 BN được xét nghiệm niệu động học ở lần TK1 có 32 BN có các cơn co bất thường gặp ở mức làm đầy 160 ± 15.7 ml nước trong lòng BQ. Ở các thời điểm TK2 và TK3 không còn trường hợp nào có cơn co bất thường được ghi nhận trên niệu đồng đồ
- Các chỉ số ghi nhận trên niệu dòng đồ (Uroflowmetry)
Bảng 3.30 Các chỉ số niệu dòng đồ Các chỉ số
Lần khám
Lưu lượng tiểu tối đa
(ml/s) Lưu lượng trung bình (ml/s) Thể tích nước tiểu tồn lưu (ml) Thời gian tiểu (s) TK1 (n = 39) 10,4 ± 2,7 5,7 ± 2,0 55,1 ± 15,2 33,4 ± 6,6 TK2 (n = 61) 14,2 ± 2,9 8,1 ± 1,8 64,9 ± 13,3 31,9 ± 7,5 TK3 (n = 20) 15,5 ± 3,0 9,8 ± 2,2 71,5 ± 13,2 29,5 ± 4,5
P1,2 < 0,0001: khi so sánh thay đổi lưu lượng dòng tiểu tối đa và dòng tiểu trung bình ở hai lần TK1 và TK2.
P2,3 = 0,0884 cũng yếu tố trên khi so sánh giữa TK2 và TK3
3.3.2.3. Khả năng kiểm soát nước tiểu của bàng quang mới
Đánh giá dựa trên tình trạng tiểu mất tự chủ khi bệnh nhân thức (ban ngày) và khi bệnh nhân ngủ (ban đêm), cũng như khoảng cách giữa các lần đi tiểu.
Bảng 3.31 Khả năng kiểm soát nước tiểu của bàng quang mới Lần khám Dấu chứng TK 1(%) (n = 39) TK 2 (%) (n = 61) TK3 (%) (n = 20) Tiểu không tự chủ ngày Không 26 (66,7) 59 (96,7) 20 (100) Thỉnh thoảng 13 (33,3) 2 (3,3) 0 Liên tục 0 0 0 Tiểu không tự chủ đêm Không 1(2,6) 22 (36,1) 12 (60) Thỉnh thoảng 38 (97,4) 39 (63,9) 8 (40) Liên tục 0 0 0 Thời gian giữa hai lần tiểu > 2 giờ 0 30 (49,2) 17 (85) 1 – 2 giờ 30 (76,9) 30 (49,2) 3 (15) < 1 giờ 9 (23,1) 1 (1,6) 0 Tổng/Tỷ lệ 39 (100) 61 (100) 20 (100)
Không có trường hợp nào bị tiểu không tự chủ liên tục cả ngày và đêm. Đa số BN đều có kết quả kiểm soát nước tiểu tốt dần lên giữa các lần khám.
3.2.3.4. Kết quả chức năng chứa đựng, tống xuất và kiểm soát nước tiểu của bàng quang mới
Dựa theo các tiêu chuẩn bảng 2.2 (trang 56) để đánh giá chung kết quả chứa đựng, tống xuất và kiểm soát nước tiểu. Nếu BN có nhiều tiêu chuẩn của nhóm nào nhất (chia ba nhóm tốt, khá và xấu) sẽ xếp vào nhóm đó. Nếu tiêu chuẩn cân bằng giữa 2 nhóm sẽ xếp kết quả vào nhóm thấp hơn.
Bảng 3.32 Kết quả chức năng bàng quang mới khi tái khám Lần khám Tiêu chuẩn TK1 (%) (n = 39) TK2 (%) (n = 61) TK3 (%) (n = 20) P1,2 P2,3 Chứa đựng Tốt 12 (30,8) 53 (86,9) 18 (90,0) < 0,0001 = 0,97 Khá 27 (69,2) 8 (13,1) 2 (10,0) < 0,0001 = 0,97 Xấu 0 0 0 Tống xuất Tốt 7 (17,9) 21(34,4) 9 (45,0) = 0,11 = 0,55 Khá 24 (61,6) 35 (57,4) 8 (40,0) = 0,83 = 0,27 Xấu 8 (20,5) 5 (8,2) 3 (15,0) = 0,13 = 0,65 Kiểm soát Tốt 3 (7,7) 30 (49,2) 17 (85,0) < 0,0001 < 0,05 Khá 27 (69,2) 30 (49,2) 3 (15,0) = 0,07 < 0,05 Xấu 9 (23,1) 1 (1,6) 0 < 0,05
P1,2: so sánh kết quả giữa 2 lần tái khám 1 và 2 P2,3: so sánh kết quả giữa 2 lần tái khám 2 và 3
3.3.3. Khả năng phục hồi cương dương và cảm nhận với bàng quang mới
3.3.3.1. Khả năng phục hồi cương dương
Trong tổng số 44 BN dưới 65 tuổi (71%) có 39 BN (62,9%) còn khả năng cương dương và giao hợp bình thường trước mổ (đạt 60 – 75 điểm theo
thang điểm IIEF). Các BN này được đánh giá mức độ phục hồi cương dương vào các lần TK1 và TK2.
Bảng 3.33 Khả năng phục hồi cương dương Lần khám Cương dương Trước mổ (n=39) TK1 (%) (n = 39) TK2 (%) (n = 38*) P
Độ 1 (không cương được) 0 19 (48,7) 1 (2,6) < 0,0001
Độ 2 (cương yếu) 0 18 (46,2) 17 (44,7) = 0,9032
Độ 3 (cương bình thường) 39(100) 2 (5,1) 20 (52,6) < 0,0001
38*: BN Dương Đình D. 44 tuổi, tử vong sau 6 tháng.
Có sự gia tăng có ý nghĩa (p < 0,0001) về mức độ cương bình thường từ lần TK1 đến lần TK2 và giảm mạnh số liệt dương hoàn toàn.
3.3.3.2 Cảm nhận của bệnh nhân với BQ mới
BN được sơ bộ đánh giá chất lượng cuộc sống với BQ mới dựa trên cảm giác hài lòng của BN tại các thời điểm TK1 và 2 và 3. (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Biểu đồ 3.6 Cảm nhận của bệnh nhân với bàng quang mới 100% BN hài lòng hoặc chấp nhận được với BQ mới.
CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN
4.1. VÀI NHẬN XÉT VỀ ĐẶC ĐIỂM CHUNG BỆNH NHÂN 4.1.1. Tuổi
Độ tuổi trung bình của BN là 58,7 ± 11,7, thấp nhất 34 tuổi, cao nhất
86 tuổi. Độ tuổi gặp nhiều nhất là từ 50 – 59 (42%). Độ tuổi trung bình của BN trong nhiên cứu của chúng tôi cũng tương đương với báo cáo của các tác giả trong nước như Vũ Văn Lại, Đào Quang Oánh [10], [11] nhưng thấp hơn so với các tác giả khác trên thế giới như Stein J.P.là 69 tuổi [128], Vallancien G. là 64 tuổi [136]. Pashos C.L. cho rằng tỷ lệ mắc bệnh tăng dần theo tuổi, ở những người trên 70 tuổi thì nguy cơ mắc bệnh cao hơn 2 – 3 lần những người từ 55 – 69 tuổi và gấp 15 – 20 lần những người từ 30 – 45 tuổi [91]. Tuy nhiên trong nghiên cứu chúng tôi không thấy có sự liên quan này. Độ tuổi gặp nhiều nhất là từ 40 – 59 tuổi chiếm 60%, đây là độ tuổi lao động, độ tuổi yêu cầu cao về giao tiếp xã hội, hoạt động tình dục. Do đó BN đòi hỏi cao về chất lượng cuộc sống sau mổ, BN mong muốn được sống và sinh hoạt như người bình thường. Đây cũng là lý do mà các tác giả đưa ra khi chọn phương pháp cắt BQ để lại một phần hay toàn bộ TTL [95], [119], [147].
4.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
4.1.2.1. Tiền sử u bàng quang
54,8% là u mới phát hiện lần đầu, số bệnh nhân có u tái phát lần 2 (24,2%) và nhiều hơn 2 lần (21,0%) là gần tương đương nhau. Số liệu này cũng tương đương với nghiên cứu của Vũ Văn Lại tại BV Việt Đức [10]. Thực tế điều trị cho thấy đa số BN đều không lưu ý đến tái khám sau mổ cắt u nội soi mà chỉ khi có biểu hiện tiểu máu trở lại BN mới nhập viện. Việc điều trị bổ trợ bằng BCG, hóa chất hay xạ trị... sau nội soi cắt u cũng ít được PTV
thực hiện nghiêm túc đúng liệu trình nhất là các BV tuyến cơ sở. Do đó khi BN nhập viện trở lại vì tiểu máu thì u đã phát triển đến giai đoạn nặng hơn.
4.1.2.2. Triệu chứng tiểu máu
Đây là triệu chứng thường gặp nhất của u đường niệu, có đến 83,9% BN trong nghiên cứu vào viện vì triệu chứng tiểu máu, số liệu này cũng tương đương các tác giả khác [8], [54]. Theo Hautmann triệu chứng tiểu máu chiếm khoảng 80 – 90% số BN ung thư bàng quang [56]. Tiểu máu vi thể cũng dễ dàng phát hiện qua xét nghiệm nước tiểu, tuy nhiên cần làm xét nghiệm sớm, kịp thời ngay khi bệnh nhân vào viện nếu không sẽ không phát hiện được vì tính chất của tiểu máu trong UTBQ là từng đợt. Tiểu máu là triệu chứng chính đưa bệnh nhân vào viện hoặc đi khám bệnh, có một mối liên quan giữa tiểu máu và UTBQ, theo tác giả Shama S. [104] khi có triệu chứng tiểu máu đại thể thì có khả năng 20% bệnh nhân có nguy cơ mắc UTBQ, và nếu có tiểu máu vi thể tỷ lệ nguy cơ có UTBQ là 2%. Đa số BN trong nghiên cứu nhập viện khi tiểu máu kéo dài đã lâu từ 6 – 12 tháng (22,6%) và trên 1 năm (38,7%) thậm chí có đến 24,2% BN tiểu máu đã lâu đến mức không nhớ rõ mốc thời gian (bảng 3.6).
4.1.2.3. Số lượng hồng cầu trước và ngay sau phẫu thuật
Do tiểu máu kéo dài trước mổ nên thiếu máu là triệu chứng khá thường gặp, gần 23% BN có thiếu máu ở các mức độ khác nhau trước mổ (bảng 3.9) trong đó thiếu máu nặng chiếm đến 8,1% (5 BN). Các BN thiếu máu ở mức độ vừa và nặng đều được truyền máu trước mổ. Sau mổ do mất máu trong quá trình phẫu thuật mà gần 50% BN có thiếu máu nhưng chỉ ở mức độ nhẹ (33,9%) và vừa (11,3%) không có BN nào thiếu máu nặng do số lượng máu mất trong mổ khá thấp trung bình chỉ 139,5 ± 78,5 ml (bảng 3.13). Tuy nhiên có một trường hợp thiếu máu rất nặng sau mổ (4,8g/dl) nguyên nhân là do BN này trước mổ đã thiếu máu nặng (Hb 7,9g/dl) vì u BQ rất lớn gây tiểu máu
kéo dài trên 6 tháng. Do đó dù đã truyền gần 4 đơn vị máu trước và trong PT nhưng sau mổ chúng tôi phải truyền thêm gần 3 đơn vị máu.
4.1.2.4. Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu
Đây cũng là một xét nghiệm được các tác giả đánh giá cao với độ đặc hiệu của phương pháp có thể đạt 100%, độ nhạy thay đổi từ 40 – 60 % [10] và được các tác giả khuyên sử dụng khi theo dõi, tái khám BN [89], [112]. Tuy nhiên xét nghiệm trước mổ chúng tôi chỉ tìm được 4 BN có tế bào u trong nước tiểu, đạt tỷ lệ 6,5% là khá thấp. Hồi cứu lại cách thức lấy nước tiểu để xét nghiệm chúng tôi thấy chưa đạt yêu cầu vì mẫu nghiệm nước tiểu được lấy từ sáng sớm và lưu lại tại khoa điều trị khá lâu, các bệnh phẩm không được cố định bằng formon. Trong khi các tác giả khuyên nên gởi bệnh phẩm nhanh nhất có thể, làm xét nghiệm nhiều lần liên tiếp và thông tin về BN cho người đọc tiêu bản để có định hướng tìm tế bào u. Vì vậy, chúng tôi không đưa xét nghiệm này vào tiêu chuẩn tái khám như các tác giả khác.
4.1.2.5. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
+ Siêu âm
Siêu âm là xét nghiệm thường quy giá thành rẻ, không xâm nhập được thực hiện cho tất cả bệnh nhân trước mổ và tái khám tuy nhiên độ chính xác của nó còn tùy thuộc người đọc và kích thước u. Trong nghiên cứu của chúng tôi độ chính xác của siêu âm là 75% khi xác định kích thước và số lượng u (với p < 0.001). Theo các tác giả thì độ chính xác của nó chỉ khoảng 61% - 84% nếu u có đường kính lớn hơn 5mm, vì vậy các tác giả khuyên nên kết hợp siêu âm với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác [104], [118].
+ Chụp cắt lớp hệ tiết niệu (CT Scan)
Trước mổ có 59 BN được làm xét nghiệm CT Scan để chẩn đoán u BQ và đánh giá độ xâm lấn của khối u vào thành BQ cũng như ảnh hưởng của u lên 2 thận. Trong nghiên cứu xét nghiệm CT Scan khá chính xác (93,2%) khi
đánh giá kích thước u so với thực tế PT. Tuy nhiên khi đánh giá số lượng u thì độ chính xác chỉ có 88,1% (với p < 0,05) do CT scan khó phát hiện các u có kích thước bé hơn 5mm, tuy nhiên kết quả này vẫn còn cao hơn siêu âm.
Ngoài ra CT scan còn giúp cho phát hiện các di căn, đánh giá độ ứ nước hai thận và sơ bộ đánh giá sự xâm lấn của khối u vào thành BQ. Có 10 trường hợp đánh giá u xâm lấn miệng niệu quản gây thận ứ nước với độ chính xác 100%, tuy nhiên khi đánh giá sự xâm lấn của u vào TTL và trực tràng (2 trường hợp) thì không chính xác (bảng 3.12). Theo Vũ Lê Chuyên ở các bệnh nhân u BQ có nội soi cắt u để làm GPB trước khi mổ cắt BQ thì CT Scan đánh giá không còn chính xác do thành BQ bị viêm phù nề dễ gây nhầm lẫn là u xâm lấn [3]. Chúng tôi nghĩ 2 trường hợp đánh giá sai trên cũng là lý do này. Ngày nay CT Scan đã dần thay thế cho UIV trong chẩn đoán UTBQ, ngoài ra CT Scan còn có giá trị phát hiện các thương tổn di căn gan, phổi, xương ... và nhất là gợi ý các hạch nghi ngờ di căn có đường kính trên 1cm [20]. Tuy vậy CT Scan không dễ thực hiện trên tất cả BN vì giá thành đắt, hơn nữa đa số trường hợp BN phải nhập viện mới được chụp CT scan. Do đó ở nhóm tái khám chỉ có 50% trường hợp được làm xét nghiệm này.
+ Nội soi bàng quang
Là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, nhất là khi nội soi có kèm sinh thiết. Nó cho biết chính xác số lượng, vị trí, hình ảnh đại thể của u và phần niêm mạc BQ còn lại [88], [122]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 36 BN (50%) được nội soi BQ sinh thiết trước mổ. 26 BN còn lại không làm nội soi sinh thiết là do:
+ Hoặc đã có kết quả GPB của các lần mổ trước (với phân độ GPB từ