2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
- Tuổi: chia theo nhóm 10 tuổi theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm 1983.
- Nghề nghiệp: thống kê các nghề có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ cao, nghề lao động chân tay, nông dân hay cán bộ công chức nhà nước...
- Địa dư: ở thành thị hay nông thôn.
-Tiền sử viêm bàng quang, tiền sử phẫu thuật ở đường niệu và ở bàng quang do sỏi hay do bệnh lý nào khác, tiền sử mắc các bệnh lý toàn thân khác.
2.3.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.3.2.1. Lâm sàng
- Tiểu máu: ghi nhận các bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu đại thể và vi thể (xét nghiệm HC niệu), thời gian tiểu máu, tính chất của tiểu máu.
- Ghi nhận các triệu chứng khác như đau hạ vị, rối loạn tiểu tiện kiểu tiểu buốt, tiểu dắt...
- Đánh giá độ di chuyển và độ lớn của u dựa trên thăm khám thành bụng kết hợp thăm trực tràng.
- Thăm trực tràng ghi nhận tuyến tiền liệt lớn hay không và tìm các nhân cứng gợi ý ung thư ở tuyến tiền liệt [23], [72].
2.3.2.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm về máu
- Số lượng hồng cầu, bạch cầu, Hct, Hb. - HIV, HBsAg.
- Nhóm máu và chức năng đông máu toàn phần.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, điện giải đồ và dự trữ kiềm.
- Xét nghiệm PSA toàn phần và tự do để phát hiện các trường hợp nghi ngờ ung thư TTL.
Các xét nghiệm về nước tiểu
- Sinh hóa nước tiểu 10 chỉ tiêu.
- Cấy khuẩn nước tiểu và làm kháng sinh đồ.
- Tìm tế bào ung thư trong nước tiểu (Cytology) bằng cách lấy nước tiểu buổi sáng quay ly tâm, nhuộm và soi tìm tế bào bất thường.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm:
Tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm siêu âm nhằm phát hiện + Số lượng, kích thước và vị trí khối u.
+ Mức độ giãn của thận và niệu quản do u chèn ép [24].
+ Đánh giá phần nào mức độ xâm lấn của khối u vào thành BQ và các cơ quan lân cận.
+ Phát hiện các di căn gan, hạch và các tạng khác trong ổ bụng.
- Chụp vi tính cắt lớp BQ và ổ bụng (CT Scan), đánh giá:
+ Số lượng, kích thước, vị trí khối u trong BQ
+ Mức độ xâm lấn của khối u vào thành BQ và vào các cơ quan lân cận như niệu quản, tuyến tiền liệt, túi tinh, trực tràng, xâm lấn vào thành bụng và thành chậu.
+ Độ ứ nước hai thận do u xâm lấn chèn ép lỗ NQ (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
+ Phát hiện di căn xa của u, trong trường hợp nghi ngờ cần làm cả CT Scan của lồng ngực và sọ não [17], [104].
- Soi BQ:
+ Để phát hiện u và đánh giá về số lượng, kích thước, hình dạng, vị trí của khối u. Đồng thời tiến hành sinh thiết hoặc cắt bỏ u qua nội soi, làm GPB đánh giá độ xâm lấn (TNM) và độ biệt hóa của khối u (Grade).
+ Xét nghiệm này được thực hiện cho tất cả các BN chưa được chẩn đoán và sinh thiết u trước đó. Với những BN đã có tiền sử cắt u BQ và có kết quả GPB là u xâm lấn ở những lần mổ trước (tại cùng bệnh viện hoặc các bệnh viện khác) thì có thể không cần chỉ định nội soi sinh thiết nữa.
+ Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh của các lần mổ cắt u BQ qua nội soi trước đó.
+ Với những BN có u quá lớn lấp gần hết lòng BQ đang chảy máu hoặc đe dọa chảy máu nhiều khi nội soi sinh thiết, nếu không thể làm nội soi trước mổ cắt BQ thì mẫu GPB được làm ngay trong mổ qua sinh thiết lạnh để chẩn đoán xác định và được xác định lại sau mổ qua bệnh phẩm BQ được cắt.
2.3.2.3. Tổng hợp kết quả chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn
- Chẩn đoán UTBQ
+ Căn cứ vào các dấu lâm sàng như tiểu máu, sờ thấy khối u ở hạ vị.
+ Xét nghiệm tế bào nước tiểu tìm thấy tế bào ung thư. + Siêu âm, CT Scan, nội soi phát hiện ra khối u BQ. + Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh.
- Chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u (TNM)
+ Dựa trên kết quả gợi ý của siêu âm và CT Scan với các dấu hiệu như thành BQ dày không đều, thâm nhiễm mô mỡ quanh BQ, thận ứ nước ...
+ Xác định chính xác mức độ xâm lấn của khối u và độ ác tính của nó dựa trên kết quả GPB của mẫu bệnh phẩm u BQ được lấy qua nội soi cắt u hay sinh thiết u (pTNM) của lần mổ trước hay dựa trên mẫu bệnh phẩm thành BQ được làm sinh thiết lạnh tức thì khi cắt BQ.
Từ tập hợp các dấu hiệu trên để chẩn đoán UTBQ xâm lấn giai đoạn từ T2a – T4a.
Loại trừ các trường hợp u di căn hạch dựa trên kết quả nạo hạch và sinh thiết lạnh trong mổ. Loại trừ di căn xa dựa trên kết quả XQ phổi, CT scan và siêu âm bụng.
2.3.3. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật
2.3.3.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật
+ Đánh giá bệnh nhân:
Đánh giá toàn trạng chung của bệnh nhân dựa trên phân độ ASA (American Society of Anesthesiologists)
+ ASA 1: bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt
+ ASA 2: bệnh nhân có một bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hằng ngày
+ ASA 3: bệnh nhân có một bệnh toàn thân nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt + ASA 4: bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa đến tính mạng
+ ASA 5: bệnh nhân trong tình trạng hấp hối không sống quá 24 giờ dù có được phẫu thuật hay không
Các BN nằm trong nhóm có thể tiến hành phẫu thuật (ASA 1, 2 và 3) được làm các xét nghiệm đánh giá chung trước mổ như công thức máu, phân loại máu, ure, creatinin máu, các thông số về nước tiểu, chức năng tim, phổi... Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT Scan. Các xét nghiệm và chẩn đoán đặc hiệu khác như tế bào lạ nước tiểu, nội soi và sinh thiết khối u, PSA toàn thể và tự do.
+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn 2 ngày trước mổ, truyền dịch điện giải, truyền đạm hay huyết tương cho các trường hợp giảm protit máu, truyền máu nếu HC trước mổ dưới 3,5 triệu/ml. Cho kháng sinh uống đường ruột (Bactrim, Tinidazone).
Một ngày trước phẫu thuật cho bệnh nhân dùng một gói Fortrans hòa trong 1 lít nước để uống. Buổi sáng vào ngày mổ vệ sinh tắm rửa cạo lông vùng mổ, bơm hậu môn với thuốc nhuận tràng Microlax hoặc Fleet...
Vào ngày phẫu thuật bệnh nhân được đo các chỉ số mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng và cho kháng sinh dự phòng trước mổ (Cephalosporin thế hệ 3), sau đó chuyển phòng mổ.
Bệnh nhân được gây mê toàn thân, tư thế nằm ngữa chân hơi dạng, vùng thắt lưng và mông hơi ưỡn cao để bộc lộ rõ hơn vùng mổ nằm khá sâu.
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
* Nguồn: theo Zerbib M, Pros en Urol. (2002) [156]
2.3.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật cắt và tạo hình bàng quang trong nghiên cứu
Từ 3 kỹ thuật căn bản trong PT cắt BQ đơn thuần (cắt BQ để lại một phần TTL) đã nêu trong phần 1.2.3.2 (trang 18 – 20) và một vài thay đổi kỹ thuật, chúng tôi đưa ra nguyên tắc phẫu thuật cho nghiên cứu như sau:
- Thì cắt bàng quang:
+ Nạo hạch chậu bịt 2 bên kiểu “tiêu chuẩn” tức là giới hạn ngang mức ĐM chậu chung, không mở rộng lên phía trên ĐM chủ [156].
+ Cắt ngang 2 niệu quản ở vị trí cách thành BQ 2 – 3 cm. Mỏm cắt NQ sẽ làm sinh thiết lạnh tức thì nếu dương tính NQ sẽ được cắt tiếp cho đến tận vị trí mỏm cắt âm tính.
+ Cắt toàn bộ BQ, túi tinh và cắt ngang TTL dưới cổ BQ từ 1 – 1,5 cm. Khoét bỏ nhân xơ TTL cùng niệu đạo TTL đến tận đỉnh TTL ngang mức ụ núi chỉ để lại phần vỏ tuyến tiền liệt [98], [100].
+ Các mẫu tổ chức TTL và mỏm cắt NĐ sẽ được gởi làm xét nghiệm sinh thiết lạnh tức thì, nếu kết quả âm tính sẽ giữ lại vỏ TTL. Nếu dương tính sau lần cắt đầu tiên chúng tôi sẽ tiến hành cắt tiếp lần 2 lấy sâu hết nhân xơ
TTL và niệu đạo đến tận cơ vòng ngoài niệu đạo. Nếu vẫn dương tính ở lần 2 thì cắt bỏ hết TTL, cắt hết niệu đạo đưa niệu quản ra da hoặc thông qua đoạn ruột theo kiểu Bricker và loại khỏi nhóm nghiên cứu [19], [62], [109], [113].
Hình 2.2: Kỹ thuật cắt BQ, khoét bỏ nhân xơ TTL và niệu đạo TTL
* Nguồn: Theo Sebe P., Pros en Urol. (2003) [155]
- Thì tạo hình BQ từ ruột:
+ Kết hợp cả hai kỹ thuật Studer và Hautmann (hình 2.3), cụ thể chọn kiểu Hautmann để tạo hình BQ và kiểu Studer để cắm hai NQ [157].
+ Sử dụng 60 – 70 cm hồi tràng cách van hồi manh tràng 25 – 30 cm để tạo hình bàng quang. 45 – 50 cm đầu xa của đoạn ruột được xẻ dọc theo bờ tự do và khâu gấp thành 4 phần đều nhau như kiểu cắt và gấp ruột của Hautmann (tạo thành hình túi W) để tạo túi chứa nước tiểu của BQ mới. Còn lại 15 cm đầu gần giữ nguyên hình ống để cắm 2 niệu quản theo kiểu tận – bên của Studer.
+ Khâu nối phần thấp nhất của BQ mới vào phần vỏ TTL còn lại bằng các mũi khâu vắt, chỉ Vicryl 2.0.
Hình 2.3 Phối hợp kỹ thuật Hautmann và Studer để tạo hình bàng quang.
* Nguồn: Theo Zerbib M., Pros en Urol. (2002) [156]
2.3.3.3. Quy trình phẫu thuật tại Bệnh viện Trung Ương Huế
Thì cắt bàng quang để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt
+ Đường rạch da giữa dưới rốn hoặc vòng qua rốn. Mở cân cơ bộc lộ khoang mô
lỏng lẻo trước bàng quang, bóc tách đi dần sang hai bên đến phía bó mạch chậu. + Nạo hạch chậu bịt hai bên theo kiểu ‘‘tiêu chuẩn’’
Đây là vùng hạch nằm trong giới hạn bởi ĐM chậu ngoài phía trên, dây thần kinh bịt phía dưới và phía sau là xương cánh chậu. Các hạch được bóc bỏ gồm các hạch chậu ngoài trước ĐM chậu, các hạch trước và bên TM chậu. Trong trường hợp chuỗi hạch có nhiều hạch lớn thì mở rộng nạo hạch, cụ thể mở rộng lấy hạch lên phía trên đến tận nơi xuất phát của ĐM chậu và nạo vét hạch trước xương cùng. Các hạch gởi sinh thiết lạnh tức thì nếu kết quả âm tính thì tiến hành cắt bàng quang.
Hình 2.4: Vùng nạo hạch chậu bịt hai bên kiểu tiêu chuẩn (Ảnh chụp BN Võ Văn C. số bệnh án 63189)
+ Bộc lộ và cắt bỏ hai ống dẫn tinh phải và trái.
Xác định 2 ống dẫn tinh, bộc lộ và cắt 2 ống dẫn tinh. Mỏm cắt được buộc bằng chỉ vicryl 2.0. Đầu phía thấp của mỏm cắt được cố định vào kelly để kéo căng ống dẫn tinh và tiếp tục bóc tách dọc theo mặt sau của ống dẫn tinh đến tận túi tinh.
+ Giải phóng và cắt hai niệu quản sát bàng quang.
Bóc tách, bộc lộ 2 niệu quản cho đến sát BQ lấy cả tổ chức mỡ quanh niệu quản. Cắt 2 niệu quản ở vị trí gần sát thành bàng quang cách thành khoảng 2 – 3 cm.
Mỏm cắt niệu quản được làm sinh thiết lạnh tức thì nhằm phát hiện các trường hợp u xâm lấn niệu quản, nếu dương tính tiếp tục cắt đến mức mỏm cắt âm tính.
Hình 2.5: Niệu quản trái và ống thông trong lòng niệu quản (Ảnh chụp BN Võ Văn C. số bệnh án 63189)
+ Giải phóng mặt sau BQ: (adsbygoogle = window.adsbygoogle || []).push({});
Đi sát mặt sau của hai ống dẫn tinh để bóc tách dần đến túi tinh, đây là khoang mô lỏng lẻo nên việc bóc tách dễ dàng. Cầm máu ĐM túi tinh bằng đốt điện hoặc bằng clip.
Tách rộng dần sang hai bên đến tận hai mặt bên bàng quang. Ở chỗ hội lưu của hai ống dẫn tinh sẽ tìm thấy một tổ chức cân khá chắc (cân Denonviller), dùng kéo để mở cân ngay vị trí đường giữa và mở rộng qua hai bên khoảng 1,5 cm đủ lọt ngón tay trỏ của phẫu thuật viên và bóc tách vào mặt sau của tuyến tiền liệt đến tận đỉnh xa của nó.
Cầm máu vùng cổ bàng quang và vị trí mặt sau nơi tiếp giáp với TTL bằng clip hoặc chỉ khâu, không đốt điện gây tổn thương bó mạch thần kinh tuyến tiền liệt. Niệu đạo màng có thể sờ thấy nhờ ống thông tiểu đặt trong niệu đạo.
Hình 2.6: Giải phóng mặt sau bàng quang
* Nguồn: theo Zerbib M, Pros en Urol. (2002) [156]
+ Giải phóng mặt trước BQ: bóc tách giải phóng mặt trước BQ cho đến tận đỉnh tuyến tiền liệt và niệu đạo màng.
+ Khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch lưng dương vật (đám rối TM Santorini).
Sau khi đã mở cân chậu TTL và bộc lộ rõ TTL cùng đoạn niệu đạo màng ngay sát dưới TTL, dùng một kẹp Babcock để kẹp giữ toàn bộ đám rối TM lưng dương vật sau đó dùng chỉ Vicryl 1.0 để khâu chủ động cầm máu đám rối. Khâu mũi chữ X để tránh tuột chỉ khâu.
Hình 2.7: Mũi khâu cầm máu đám rối tĩnh mạch lưng dương vật
+ Cắt cuống mạch ở hai mặt bên bàng quang
Hai mặt bên BQ có chứa các cuống mạch nuôi chính của BQ, tiến hành cắt bỏ bằng cầm máu chủ động lần lượt các ĐM BQ trên và ĐM BQ dưới rồi cắt tổ chức mô liên kết còn lại, hoặc dùng kelly kẹp dần hai cánh và cắt rời BQ khỏi tiểu khung sau đó khâu cầm máu với chỉ Vicryl 1.0. Kết thúc thì này BQ chỉ còn dính vào tiểu khung ở vị trí cổ bàng quang – tuyến tiền liệt.
Hình 2.8: Cắt rời hai mặt bên bàng quang
* Nguồn: theo Lee C.T, Humana Press (2010) [72]
+ Cắt ngang TTL dưới cổ BQ:
Dùng dao điện cắt ngang vỏ TTL dưới mép cổ BQ khoảng 1 – 1,5 cm, rồi cắt sâu tiếp vào tổ chức tuyến cho đến niệu đạo TTL và cắt ngang ống thông Foley đặt trong niệu đạo. Sau đó cắt đứt hẳn TTL để tách rời khối BQ – TTL khỏi vùng chậu. Phần mỏm cắt TTL còn lại được xử lý khoét bỏ nhân xơ TTL cùng niệu đạo TTL ngang mức ụ núi rồi gởi sinh thiết lạnh, nếu dương tính thì khoét bỏ tiếp lấy hết nhân xơ TTL cho đến tận cơ vòng niệu đạo ngoài, cho đến vị trí GPB tức thì có mỏm cắt âm tính [65].
Hình 2.9: Cắt ngang tuyến tiền liệt dưới cổ bàng quang 1cm, khoét bỏ nhân xơ tuyến tiền liệt
(Ảnh chụp BN Trần V. số bệnh án 10363)
- Thì tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng
+ Cô lập một đoạn ruột non có chiều dài khoảng 60 – 70 cm, cách góc hồi manh tràng 25 – 30 cm. Phần ruột non còn lại được tái lập lưu thông tiêu hóa theo kiểu nối tận – tận mũi khâu vắt một lớp, chỉ tiêu chậm vicryl 3.0, miệng nối nằm phía trên quai ruột cô lập tạo hình BQ.
+ Bơm rửa sạch đoạn ruột non đã chọn với dung dịch nước muối sinh lý có pha betadin loãng 1%, trung bình khoảng 300 – 500 ml, đến khi nước rửa không còn cặn bẩn của phân và dịch ruột.
+ Chia đoạn ruột đã chọn thành hai phần:
Phần xa dài khoảng 45 – 50 cm được xẻ dọc ở bờ tự do, chia ra 4 phần đều nhau và khâu gấp hình W như kiểu gấp ruột của Hautmann để tạo túi chứa nước tiểu [156]. Ba đường khâu ở mặt sau được khâu với chỉ vicryl 3.0, mũi khâu vắt một lớp. Đường khâu cuối cùng ở mặt trước sẽ được để lại và khâu nối vào vỏ TTL tạo miệng nối giữa BQ mới và vỏ TTL. Thông thường chúng tôi dùng 2 sợi chỉ vicryl bắt đầu khâu vắt ở vị trí 6 giờ rồi đi dần về hai hướng thuận và ngược chiều kim đồng hồ để cùng kết thúc ở vị trí 12 giờ. Do
có để lại một phần vỏ TTL nên mỏm cắt niệu đạo TTL đủ dài và rộng để thao tác khâu nối mà không gặp khó khăn nào. Sử dụng mũi khâu vắt một lớp với chỉ tiêu chậm vicryl 2.0.
Hình 2.10: Quai ruột tạo hình bàng quang mới và miệng nối ruột tận – tận (Ảnh chụp BN Hồ Đình L. số bệnh án 20126)
+ Phần gần còn lại của đoạn ruột cô lập có chiều dài khoảng 10 – 15cm