Thể tích bàng quang đo ngay trong mổ là 147,9 ± 15,2 ml (tối đa 180ml, tối thiểu 100ml), ở thời điểm TK1 thể tích của BQ đo được 258,6 ± 35,6ml, ở lần TK2 là 362,2 ± 49,2ml, và TK3 là 402,9 ± 51,4ml. Nhìn chung thể tích của BQ mới thường đạt tối đa sau khoảng 6 tháng đến 1 năm với thể tích tương đương BQ bình thường từ 300 – 500ml. Trong 6 tháng đầu sau mổ thể tích BQ thường tăng rất nhanh rồi ổn định dần (p < 0,001). Số liệu này tương tự các tác giả trong và ngoài nước như Đào quang Oánh (400 – 500ml) [11], Yi Nong Niu (316 ± 96ml) [142], Stenzl (450ml) [119]. Một vấn đề cần
lưu ý cho BQ mới sau mổ là một số sẽ giãn nở quá mức có thể đạt đến cả 1000 ml nhiều năm sau mổ. Nguyên nhân giãn nở quá mức này có thể là do:
+ Thành bụng BN yếu (do sổ thành bụng sau mổ, lớn tuổi, thể trạng kém không đủ sức co cơ thành bụng) đưa đến việc gồng cơ bụng để đi tiểu khó khăn, nước tiểu tống xuất không hết khỏi BQ, thể tích cặn tích tụ trong lòng BQ ngày càng nhiều và BQ ngày càng giãn nở.
+ Hẹp miệng nối niệu đạo vào BQ mới làm đi tiểu khó, BN phải rặn nhiều làm áp lực trong lòng BQ mới tăng cao gây giãn nở BQ.
Trong 2 nhóm nguyên nhân trên thì hẹp miệng nối NĐ – BQ chúng tôi gặp phải ở 3 BN (4,8%) trong lần TK2, Hautmann R.E. [56] trong 211 trường hợp có 15 BN (7%). BN thường than phiền tiểu khó tăng dần tia tiểu nhỏ, nước tiểu nhỏ giọt... đầy đủ các triệu chứng của một tắc nghẽn đường niệu dưới. Chụp NĐ – BQ ngược dòng thấy hẹp vùng cổ BQ, cả 3 BN được tiến hành nội soi cắt rộng cổ BQ. Do khi tạo hình BQ chúng tôi đã nối BQ mới vào vỏ TTL nên chúng tôi mạnh dạn cắt đến tận vùng vỏ tuyến mà không sợ thủng miệng nối. Kết quả có 1 BN tốt ngay lần cắt đầu tiên, 2 BN phải cắt lại lần 2 kết hợp với nong cổ BQ định kỳ bằng beniqué mới cho kết quả ổn định. Do phát hiện và giải quyết sớm nên cả 3 BN chưa bị giãn nở BQ quá mức. Nguy cơ thành bụng yếu gây giãn nở BQ chúng tôi chưa gặp phải ở BN nào, có thể do chúng tôi đã hướng dẫn rất kỉ cho BN tập gồng cơ bụng khi đi tiểu và thời gian theo dõi sau mổ của chúng tôi chưa đủ dài.
Một nguyên nhân quan trọng khác gây giãn nở quá mức của BQ đó là sử dụng đoạn hồi tràng tạo hình quá dài. Theo Ramesh Thurairaja và Studer U.E. [131] nếu chiều dài đoạn hồi tràng tạo hình là 30 cm, BQ có thể giãn đạt thể tích 300 ml sau 6 tháng, nếu 40 cm sẽ đạt được 500 ml nhưng nếu 60 cm thì thể tích có thể lên đến 900 ml sau 6 tháng. Kết quả nhóm BN chúng tôi có chiều dài trung bình của đoạn ruột sử dụng là 62,4 ± 4,3 cm, trong đó để lại 15 cm cắm 2 NQ, còn lại khoảng 40 – 45 cm tạo hình BQ là hợp lý.
4.3.2. Về độ ổn định của bàng quang và áp lực bàng quang kỳ làm đầy
Trong các PT tạo hình BQ mục đích là tạo ra một BQ có áp lực thấp tốt nhất là dưới 40 cm nước nhằm tránh hiện tượng trào ngược từ BQ lên NQ. Tuy vậy trong khoảng 6 tháng đầu tiên sau mổ khi đoạn ruột non chưa thích ứng với vai trò mới của nó là một túi chứa nước tiểu thì thường áp lực trong lòng BQ mới khá cao và có những co thắt bất thường trong kỳ làm đầy BQ ghi nhận được khi làm xét nghiệm niệu động học. Ở nhóm BN của chúng tôi áp lực trong lòng BQ ở 3 tháng đầu đo được là 27,4 ± 5,2 cm nước là khá tốt khi so với các tác giả khác cũng từ 24 – 30cm nước [1], [27], [54]. Tuy nhiên 3 tháng đầu sau mổ ở giai đoạn làm đầy BQ, thỉnh thoảng có những co thắt bất thường của thành BQ làm tăng áp lực đột ngột trong lòng BQ, gặp ở 32/39 BN có làm niệu động học trong lần TK1. Co thắt thường xảy ra khi BQ chứa được khoảng 160 ± 15,7ml. Những cơn co sẽ gây áp lực tăng cao đột ngột trong lòng BQ có thể gây nên hiện tượng trào ngược BQ – NQ, tiểu không tự chủ. Tuy nhiên sau 6 tháng thì cả áp lực và độ ổn định của BQ đều diễn biến theo chiều hướng tốt dần, ở các lần TK2 và TK3 áp lực thường thấp dưới 20 cm nước và 100% BQ ổn định không còn những cơn co. Trên lâm sàng gần như không còn tiểu không tự chủ ngày (96,7%), tiểu không tự chủ đêm không liên tục nữa mà chỉ còn thỉnh thoảng (63,9%) chủ yếu do BN chưa có thói quen thức dậy đúng giờ để đi tiểu. So sánh với Nguyễn Văn Ân [1] trên 23 BN mở rộng BQ có áp lực trung bình là 25,4 cm nước sau 6 tháng. Khastgir trên 32 trường hợp có thể tích trung bình BQ từ 143 ± 81ml tăng lên đến 589 ± 188 ml và áp lực tối đa trong lòng BQ giảm từ 108 ± 43 cm nước xuống còn 19 ± 15 cm nước số liệu của chúng tôi là tương đương.
4.3.3. Về khả năng tống xuất nước tiểu
Mặc dù BQ mới có sức co bóp yếu nhưng do khả năng kết hợp với co cơ thành bụng nên đa số BN có sức co bóp tống xuất nước tiểu khá tốt, áp lực
trong lòng BQ khi đi tiểu đạt trung bình trên 55 cm nước. Tuy nhiên do BN chưa biết phối hợp giữa co cơ bụng đồng thời giãn cơ tầng sinh môn và do sức co bóp phối hợp của BQ làm từ ruột yếu hơn bình thường nên thời gian đi tiểu của bệnh nhân khá dài khoảng 30 giây cho dòng tiểu chính và thường phải chờ từ 10 – 15 giây trước và sau mỗi lần đi tiểu. Đồng thời dòng tiểu thường bị ngắt quãng. Lưu lượng dòng tiểu tối đa cũng như tối thiểu đều thấp nhưng ở mức chấp nhận được sau 6 tháng (tối đa là 14,2 ± 2,9 ml/s, trung bình 8,1 ± 1,8 ml/s). Có sự thay đổi của tốc độ dòng tiểu giữa các lần tái khám theo chiều hướng tốt dần, rõ nhất là trong 6 tháng đầu (p < 0,001) khi so sánh TK1 và TK2, tuy nhiên sau 6 tháng thì thay đổi không còn rõ nữa (p > 0,05). Số liệu này cũng tương tự đa số các tác giả khác như Malioris có tốc độ dòng tiểu tối đa là 9 ml/s , Yasar Beduk (16,9 ± 3,7 ml/s) [27], Yi Nong Niu (17 ± 10 ml/s) [142], Takuya Koie (15,6 ± 9,1 ml/s) [67].
Hình 4.2: Niệu dòng đồ sau 3 tháng – dòng tiểu yếu và ngắt quãng (Ảnh chụp BN Phùng Ngọc M. số bệnh án 40026)
Thể tích tồn lưu nước tiểu trong lòng BQ sau đi tiểu là ở mức chấp nhận được (khoảng dưới 80 ml) thấp hơn nhiều so với tác giả Nguyễn Văn Ân (200 – 400ml) [1], và hơi cao hơn so với các tác giả khác như Yi Nong Niu (33 ± 29 ml) [142]. Chúng tôi chưa có trường hợp nào phải chỉ định thông tiểu cách quãng hay dẫn lưu BQ. Mặc dù có sự gia tăng dần của thể tích cặn qua các lần TK nhưng chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,005). Tuy nhiên đa số
BN chúng tôi có thời gian theo dõi sau mổ còn ngắn trung bình chỉ 30,13 ± 14,63 tháng nên còn chưa đánh giá hết diễn tiến lâu dài của BQ mới.
4.3.4. Chức năng của bàng quang mới
Đánh giá chung chức năng của BQ mới ở các thời điểm tái khám (bảng 3.32) cho thấy có sự chuyển biến theo chiều hướng tốt lên của các chức năng chứa đựng và kiểm soát.
+ Về chức năng chứa đựng của BQ mới có sự thay đổi tốt lên rõ rệt nhất (p < 0,001) giữa 2 thời điểm TK1 và TK2 do thể tích tăng lên nhanh nhất và đều đặn trong sáu tháng đầu sau mổ, còn giữa 2 thời điểm TK2 và TK3 khi BQ đã ổn định về thể tích thì sự thay đổi này không còn rõ nữa (p = 0,97). Không trường hợp nào nghi nhận kết quả xấu ở chức năng chứa đựng của BQ.
+ Về chức năng kiểm soát nước tiểu kết quả tốt và khá cũng diễn biến thuận lợi với tỷ lệ tăng dần lên giữa các lần TK và tỷ lệ xấu giảm đi rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ở lần TK 1 tỷ lệ xấu đến 23% (9 BN) thì đến lần TK 2 chỉ có 1 BN (1,6%) và đến lần 3 không còn tỷ lệ xấu. So sánh tác giả có cùng phương pháp cắt BQ đơn thuần để lại vỏ TTL như Vallancien G. [136] thì kiểm soát nước tiểu tốt và khá sau 1 năm theo dõi trên 100 BN là 97% ban ngày và 95% ban đêm, kết quả của chúng tôi tương đương vào ban ngày nhưng có thấp hơn vào ban đêm.
+ Về chức năng tống xuất nước tiểu mặc dù vẫn có sự thay đổi theo chiều hướng tốt dần lên nhưng không rõ rệt (p > 0,05) và tỷ lệ tốt vẫn còn thấp chỉ khoảng 35 – 45% cho các lần TK, tỷ lệ xấu vẫn còn cao từ 10 – 15%.
Trên thực tế chưa có một tiêu chuẩn chung nào cho xếp hạng tốt, khá và xấu của tống xuất nước tiểu. Trong nước chỉ có Đào Quang Oánh [11] đưa ra một phân loại tạm thời và cũng không có các con số cụ thể mức độ thế nào là tốt, xấu và khá, riêng các tác giả nước ngoài cho đến nay chúng tôi vẫn chưa tìm được một tài liệu nào đưa ra các tiêu chuẩn niệu động học cụ thể. Do
đó bảng phân loại dựa trên niệu động học của chúng tôi có thể đưa ra các tiêu chuẩn còn cao chưa phù hợp với BQ mới nên từ đó mà phân loại xấu vẫn còn cao (bảng 3.32). Nếu dựa trên mức độ hài lòng của BN thì không có trường hợp nào than phiền xấu về đi tiểu. Chúng tôi nghĩ rằng cần có thời gian theo dõi và bổ túc số liệu nhiều hơn để có một bảng phân độ phù hợp.
Biểu đồ 4.1 Diễn biến tỷ lệ tốt của các chức năng bàng quang khi tái khám
4.3.5. Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân sau mổ
4.3.5.1. Khả năng phục hồi cương dương sau mổ
Có 62 BN trong nghiên cứu nhưng chúng tôi chỉ tập trung đánh giá sự phục hồi khả năng cương dương ở nhóm dưới 65 tuổi và không có rối loạn cương trước mổ (39 BN đạt từ 60 – 75 điểm theo thang điểm IIEF). Chúng tôi không đánh giá nhóm trên 65 tuổi (18 BN) do có nhiều BN có biểu hiện rối loạn cương trước mổ ở các mức độ. Trong 39 BN này thì kết quả có sự hồi phục cương dương rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 khi so sánh khả năng cương dương bình thường ở 2 lần TK1 và TK2. Có 52,6% (22 BN) đã phục hồi được chức năng cương dương và chỉ có 1BN (2,6%) liệt dương hoàn toàn (p < 0,001). So với các tác giả có cùng phương pháp cắt BQ để lại TTL
như Horenblas S. [59] có 10 BN thì 7 BN giữ được cương dương, W. Meinhardt [78] trên 24 BN thì có đến 20 BN (83,3%) có khả năng cương dương sau mổ, Vallancien [136] có 61 BN còn hoạt động tình dục trước PT thì sau PT 82% vẫn còn khả năng cương dương. Trái lại với phương pháp cắt BQ triệt căn như các báo cáo của Schover, của C. Zippe có trên 80% BN liệt dương sau mổ. Như vậy khả năng bảo tồn cương dương của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả trong cùng nhóm PT cắt BQ để lại TTL nhưng cao hơn nhiều so với nhóm cắt BQ triệt căn. Lý giải cho vấn đề phục hồi cương dương chỉ 52,6% của chúng tôi có thể là do đa số BN của chúng tôi được đánh giá ở thời điểm 6 tháng sau mổ, trong khi các tác giả khác đều đánh giá sau một năm. Một lý do nữa đó là chúng tôi đã cắt bỏ một phần của TTL mà theo tác giả Hugo H. Davila [39] điều này sẽ giảm đến 30% khả năng phục hồi cương dương so với nhóm để lại toàn bộ TTL.
4.3.5.2. Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với bàng quang mới
Cảm nhận của BN đối với BQ mới đóng một vai tò quan trọng trong chất lượng cuộc sống sau mổ của BN, mặc dù cảm nhận có thể không liên quan chặt chẽ đến chất lượng của BQ mới [38], [94], [123]. Trong nghiên cứu 100% BN điều hài lòng hoặc chấp nhận được với BQ mới, không có BN nào không chịu đựng được. Tất cả BN đều đi tiểu được với BQ mới, không có trường hợp nào phải đặt thông tiểu hoặc dẫn lưu BQ. Kết quả có khoảng 30% BN hài lòng và 70% chấp nhận được BQ mới là tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác [11], [128], [137]. Điều quan trọng để BN vui vẻ chấp nhận sống với BQ mới là phải giáo dục trước mổ, phải giải thích cho BN biết rằng BQ mới làm từ ruột, không thể hoạt động tốt như BQ bình thường, khi đã hiểu được bệnh tật của mình BN sẽ dễ cảm thông và chấp nhận.
KẾT LUẬN
Từ tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 tại Khoa Ngoại Bệnh Viện TW Huế, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer từ quai hồi tràng cho 62 bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn, chưa có di căn hạch và di căn xa. Chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Kết quả phẫu thuật
- Cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt kết hợp với tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Hautmann – Studer làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ, có ý nghĩa khi so sánh với các tác giả khác (p < 0,001). Cụ thể:
+ Tổng thời gian phẫu thuật 213,5 ± 29,7 phút. Lượng máu mất 139,5 ± 78,5 ml / bệnh nhân. Lượng máu truyền 152,4 ± 218,5 ml / bệnh nhân.
- Không có tai biến và tử vong trong mổ, không có tử vong sớm ở thời kỳ hậu phẫu. Tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng muộn cũng như tỷ lệ tái phát ung thư và tử vong sau mổ ở mức tương đương các tác giả khác. Cụ thể:
+ Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 30,13 ± 14,63 tháng.Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 30,6% (19 biến chứng / 16 bệnh nhân), cao nhất là nhiễm khuẩn vết mổ (9,7%). Biến chứng muộn gặp ở 20 bệnh nhân (32,3%), cao nhất là biến chứng thận ứ nước do trào ngược BQ – NQ (9,7%).
+ Tái phát ung thư tại tiểu khung ở 2 bệnh nhân (3,2%), di căn hạch 3 bệnh nhân (4,8%), di căn xa 3 bệnh nhân (4,8%). Tử vong do ung thư tái phát và di căn là 7 trường hợp (11,3%), tử vong do nguyên nhân khác 5 trường hợp (8,1%). Tỷ lệ tử vong chung 19,4%.
- Nhóm tuổi, phân độ sức khỏe theo ASA và tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu trước mổ là ba yếu tố có ảnh hưởng rõ nhất đến tỷ lệ biến chứng sớm và muộn. Các tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng muộn đều cao hơn từ 10 – 15% ở nhóm nguy cơ (tuổi ≥ 70, nhóm ASA ≥ 3 và nhóm có nhiễm khuẩn niệu trước mổ).
2. Chức năng của bàng quang mới và chất lượng cuộc sống sau mổ
- Bàng quang mới từ hồi tràng có chức năng chứa đựng, tống xuất và kiểm soát nước tiểu khá tốt, đa số đều ổn định sau 6 tháng. Mặc dù lưu lượng dòng tiểu thấp và bệnh nhân phải tiểu kéo dài nhưng vẫn ở mức chấp nhận được cho một bàng quang mới. 100% bệnh nhân đều hài lòng hoặc chấp nhận được bàng quang mới.
+ Dung tích bàng quang sau 6 tháng là 362,2 ± 49,2 ml và sau một năm là 402,9 ± 51,4 ml.
+ Áp lực trong lòng bàng quang ở kỳ làm đầy trung bình từ 20–30 cm nước. + Lưu lượng dòng tiểu sau 6 tháng (tối đa là 14,2 ± 2,9 ml/s, trung bình 8,1 ± 1,8 ml/s). Có sự thay đổi của tốc độ dòng tiểu giữa các lần tái khám theo chiều hướng tốt dần, rõ nhất là trong 6 tháng đầu (p < 0,001).
+ 98,4% bệnh nhân có khả năng kiểm soát nước tiểu (tiểu tự chủ) sau 6 tháng.
- 52,6% bệnh nhân dưới 65 tuổi phục hồi được chức năng cương dương tốt sau 6 đến 12 tháng và chỉ 1 bệnh nhân (2,6%) liệt dương hoàn toàn không hồi phục sau 12 tháng (p < 0,001).
KHUYẾN NGHỊ
Chỉ nên thực hiện kỹ thuật cắt và tạo hình bàng quang đơn thuần để lại một phần tuyến tiền liệt ở những cơ sở có sinh thiết lạnh.
