Rõ ràng những BN UTBQ ở giai đoạn càng muộn thì tiên lượng sống sau 5 năm càng thấp, từ 90% cho pT1N0M0 chỉ còn 46% cho pT3 và 15% cho pT4 [156]. Tuy nhiên có hay không mối liên hệ giữa tỷ lệ tai biến và biến
chứng sau mổ cắt BQ với độ xâm lấn (TNM) và độ ác tính (grade) của khối u thì vẫn còn là một vấn đề bàn cãi. Một số tác giả cho rằng khi u đã ở mức độ T4 ăn ra ngoài thành bàng quang, xâm lấn cơ quan lân cận thì đây là một yếu tố nguy cơ gây tai biến và biến chứng [30], [42] nhưng số khác lại không đồng ý với quan điểm này [28], [156].
1.7.5 Tình trạng nhiễm khuẩn đường tiểu trước mổ
Nhiễm khuẩn niệu cũng là một yếu tố tiên lượng xấu cho BN, nó gây nhiễm khuẩn vết mổ, chậm liền các miệng nối, viêm thận bể thận và các biến chứng nghiêm trọng khác như rò tiêu hóa, nhiễm khuẩn huyết...[64], [67]. Vi khuẩn thường gặp nhất là nhóm vi khuẩn đường ruột như E. Coli, Klebsiella, Entero facealis và Entero faceaum... Do đó cần cấy nước tiểu làm kháng sinh đồ trước mổ cho tất cả BN để giảm tỷ lệ các tai biến và biến chứng sau mổ.
1.8. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU VÀ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BÀNG QUANG XÂM LẤN TRONG NƯỚC
Khoảng đầu những năm 60, ở miền Bắc Việt nam một số tác giả như Nguyễn Trinh Cơ, Nguyễn Bửu triều, Trần Văn Sáng, Nguyễn Mễ và Lê Sĩ Liên lần lượt công bố các phẫu thuật làm tăng thể tích BQ và thay thế BQ bằng hồi tràng và đại tràng sigma.
Ở miền Nam Việt nam, các tác giả Ngô Gia Hy, Đào Đức Hoành (1963) báo cáo 18 trường hợp dùng đoạn ruột trong PT tạo hình BQ. Năm 1974 các tác giả trên tổng kết 114 trường hợp chuyển lưu nước tiểu vĩnh viễn, trong đó có 108 trường hợp là do ung thư (BQ, tuyến tiền liệt, cổ tử cung).
Năm 1981 tại bệnh viện Bình Dân Vũ Lê Chuyên, Ngô Gia Hy và Nguyễn Văn Hiệp báo cáo về chỉ định và một số kết quả của ống hồi tràng thay thế bàng quang [11]. Năm 1995 tại Bệnh viện tỉnh Khánh Hoà Nguyễn Ngọc Hiền báo cáo 4 trường hợp tạo hình BQ theo phương pháp Camey II sau
khi cắt bỏ BQ toàn bộ do ung thư. Kết quả sau mổ các bệnh nhân đều tiểu chủ động được ban ngày, tuy nhiên 2 thận còn ứ nước từ độ I đến độ II [5].
Từ năm 1993 tại BV Bình Dân các tác giả Phạm Văn Bùi và Đào Quang Oánh thực hiện PT tạo hình BQ từ quai hồi tràng kiểu áp lực thấp với kết quả khả quan, các tác giả sử dụng các kỹ thuật khác nhau và sử dụng các đoạn ruột khác nhau để tạo hình BQ như hồi tràng, hồi manh tràng và đại tràng nhưng đa số trường hợp là hồi tràng theo phương pháp Camey II [11].
Tại BVTƯ Huế từ năm 2003 Dương Đăng Hỷ, Hoàng Văn Tùng và cộng sự đã thực hiện PT cắt và tạo hình BQ từ quai hồi tràng theo phương pháp Studer với gần 30 trường hợp trong 5 năm thu được kết quả khá tốt. Từ năm 2007 nhóm nghiên cứu Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh đã cải tiến kỹ thuật để lại một phần vỏ TTL khi cắt BQ và thay vì chỉ sử dụng kỹ thuật Studer trong tạo hình BQ mới các tác giả đã kết hợp cả kỹ thuật Studer và Hautmann để tạo hình BQ. Các cải tiến này đã rút ngắn đáng kể thời gian PT, giảm mất máu, BQ sau mổ có hình dạng tròn đều và hợp sinh lý [13].
Trong khoảng 5 năm trở lại đây nhiều bệnh viện trên toàn quốc như Việt – Tiệp ở Hải Phòng, Bạch Mai – Hà Nội, Đa khoa Cần Thơ, Đa khoa Đà Nẵng ... cũng đã có những báo cáo đầu tiên về triển khai kỹ thuật cắt và tạo hình bàng quang.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Gồm 62 bệnh nhân được chẩn đoán xác định UTBQ xâm lấn lớp cơ chưa có di căn hạch và di căn xa.
2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân
- Các bệnh nhân nam ung thư bàng quang xâm lấn ở giai đoạn T2a-b, T3a-b, T4a chưa có di căn hạch và di căn xa được PT cắt toàn bộ bàng quang để lại một phần vỏ TTL và tạo hình BQ mới từ đoạn hồi tràng.
- Phẫu thuật được thực hiện tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 và được theo dõi tới tháng 4/2013 để đảm bảo một bệnh nhân có ít nhất 2 lần tái khám (TK).
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- Các bệnh nhân đã có di căn hạch và / hoặc di căn xa. - Các bệnh nhân không đồng ý tham gia vào nghiên cứu.
- Các bệnh nhân không được theo dõi cho đến kết thúc nghiên cứu.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.2.1. Phương pháp 2.2.1. Phương pháp
- Nghiên cứu tiến cứu, can thiệp lâm sàng không đối chứng.
- Tiến cứu ứng dụng phẫu thuật cắt bàng quang để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới từ đoạn hồi tràng cho các bệnh nhân nằm trong nhóm nghiên cứu. Phẫu thuật được tiến hành tại Bệnh viện Trung ương Huế từ tháng 4/2008 đến 7/2012.
- Đánh giá kết quả của phẫu thuật điều trị ung thư bàng quang xâm lấn, chức năng của bàng quang mới bao gồm kết quả sớm và kết quả tái khám sau phẫu thuật cho nhóm bệnh nhân được chọn.
2.2.2. Thiết kế mẫu nghiên cứu
- Sử dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu chỉ có một nhóm đối
tượng: n = Z2 ( )
Trong đó:
Z = 1,96 = 0,05
- Vì mục tiêu chính của nghiên cứu là đánh giá tính hiệu quả của phẫu thuật. Căn cứ vào các tiêu chuẩn khác nhau trong đó tiêu chuẩn tai biến, biến chứng sau mổ mà nhất là tỷ lệ tử vong là quan trọng nhất, qua tham khảo tài liệu trong và ngoài nước chúng tôi thấy tỷ lệ này dao động từ 1 – 4% [11], [30], [54], [64], [99], [136].
Nên chọn: p = 4%. Với p = 0,04 ta có n = 59,0069, vậy cỡ mẫu tối thiểu phải có từ 59 bệnh nhân. Chúng tôi chọn 62 bệnh nhân.
2.3. CÁC BƯỚC TIẾN HÀNH NGHIÊN CỨU CỤ THỂ 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu 2.3.1. Đặc điểm bệnh nhân trong nghiên cứu
- Tuổi: chia theo nhóm 10 tuổi theo tiêu chuẩn của tổ chức y tế thế giới năm 1983.
- Nghề nghiệp: thống kê các nghề có tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ cao, nghề lao động chân tay, nông dân hay cán bộ công chức nhà nước...
- Địa dư: ở thành thị hay nông thôn.
-Tiền sử viêm bàng quang, tiền sử phẫu thuật ở đường niệu và ở bàng quang do sỏi hay do bệnh lý nào khác, tiền sử mắc các bệnh lý toàn thân khác.
2.3.2. Nghiên cứu triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng
2.3.2.1. Lâm sàng
- Tiểu máu: ghi nhận các bệnh nhân có triệu chứng tiểu máu đại thể và vi thể (xét nghiệm HC niệu), thời gian tiểu máu, tính chất của tiểu máu.
- Ghi nhận các triệu chứng khác như đau hạ vị, rối loạn tiểu tiện kiểu tiểu buốt, tiểu dắt...
- Đánh giá độ di chuyển và độ lớn của u dựa trên thăm khám thành bụng kết hợp thăm trực tràng.
- Thăm trực tràng ghi nhận tuyến tiền liệt lớn hay không và tìm các nhân cứng gợi ý ung thư ở tuyến tiền liệt [23], [72].
2.3.2.2. Cận lâm sàng
Các xét nghiệm về máu
- Số lượng hồng cầu, bạch cầu, Hct, Hb. - HIV, HBsAg.
- Nhóm máu và chức năng đông máu toàn phần.
- Xét nghiệm sinh hóa máu: glucose, ure, creatinin, điện giải đồ và dự trữ kiềm.
- Xét nghiệm PSA toàn phần và tự do để phát hiện các trường hợp nghi ngờ ung thư TTL.
Các xét nghiệm về nước tiểu
- Sinh hóa nước tiểu 10 chỉ tiêu.
- Cấy khuẩn nước tiểu và làm kháng sinh đồ.
- Tìm tế bào ung thư trong nước tiểu (Cytology) bằng cách lấy nước tiểu buổi sáng quay ly tâm, nhuộm và soi tìm tế bào bất thường.
Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
- Siêu âm:
Tất cả các bệnh nhân đều được xét nghiệm siêu âm nhằm phát hiện + Số lượng, kích thước và vị trí khối u.
+ Mức độ giãn của thận và niệu quản do u chèn ép [24].
+ Đánh giá phần nào mức độ xâm lấn của khối u vào thành BQ và các cơ quan lân cận.
+ Phát hiện các di căn gan, hạch và các tạng khác trong ổ bụng.
- Chụp vi tính cắt lớp BQ và ổ bụng (CT Scan), đánh giá:
+ Số lượng, kích thước, vị trí khối u trong BQ
+ Mức độ xâm lấn của khối u vào thành BQ và vào các cơ quan lân cận như niệu quản, tuyến tiền liệt, túi tinh, trực tràng, xâm lấn vào thành bụng và thành chậu.
+ Độ ứ nước hai thận do u xâm lấn chèn ép lỗ NQ
+ Phát hiện di căn xa của u, trong trường hợp nghi ngờ cần làm cả CT Scan của lồng ngực và sọ não [17], [104].
- Soi BQ:
+ Để phát hiện u và đánh giá về số lượng, kích thước, hình dạng, vị trí của khối u. Đồng thời tiến hành sinh thiết hoặc cắt bỏ u qua nội soi, làm GPB đánh giá độ xâm lấn (TNM) và độ biệt hóa của khối u (Grade).
+ Xét nghiệm này được thực hiện cho tất cả các BN chưa được chẩn đoán và sinh thiết u trước đó. Với những BN đã có tiền sử cắt u BQ và có kết quả GPB là u xâm lấn ở những lần mổ trước (tại cùng bệnh viện hoặc các bệnh viện khác) thì có thể không cần chỉ định nội soi sinh thiết nữa.
+ Ghi nhận kết quả giải phẫu bệnh của các lần mổ cắt u BQ qua nội soi trước đó.
+ Với những BN có u quá lớn lấp gần hết lòng BQ đang chảy máu hoặc đe dọa chảy máu nhiều khi nội soi sinh thiết, nếu không thể làm nội soi trước mổ cắt BQ thì mẫu GPB được làm ngay trong mổ qua sinh thiết lạnh để chẩn đoán xác định và được xác định lại sau mổ qua bệnh phẩm BQ được cắt.
2.3.2.3. Tổng hợp kết quả chẩn đoán ung thư bàng quang xâm lấn
- Chẩn đoán UTBQ
+ Căn cứ vào các dấu lâm sàng như tiểu máu, sờ thấy khối u ở hạ vị.
+ Xét nghiệm tế bào nước tiểu tìm thấy tế bào ung thư. + Siêu âm, CT Scan, nội soi phát hiện ra khối u BQ. + Chẩn đoán xác định dựa vào kết quả giải phẫu bệnh.
- Chẩn đoán mức độ xâm lấn của khối u (TNM)
+ Dựa trên kết quả gợi ý của siêu âm và CT Scan với các dấu hiệu như thành BQ dày không đều, thâm nhiễm mô mỡ quanh BQ, thận ứ nước ...
+ Xác định chính xác mức độ xâm lấn của khối u và độ ác tính của nó dựa trên kết quả GPB của mẫu bệnh phẩm u BQ được lấy qua nội soi cắt u hay sinh thiết u (pTNM) của lần mổ trước hay dựa trên mẫu bệnh phẩm thành BQ được làm sinh thiết lạnh tức thì khi cắt BQ.
Từ tập hợp các dấu hiệu trên để chẩn đoán UTBQ xâm lấn giai đoạn từ T2a – T4a.
Loại trừ các trường hợp u di căn hạch dựa trên kết quả nạo hạch và sinh thiết lạnh trong mổ. Loại trừ di căn xa dựa trên kết quả XQ phổi, CT scan và siêu âm bụng.
2.3.3. Nghiên cứu phương pháp phẫu thuật
2.3.3.1. Chuẩn bị trước phẫu thuật
+ Đánh giá bệnh nhân:
Đánh giá toàn trạng chung của bệnh nhân dựa trên phân độ ASA (American Society of Anesthesiologists)
+ ASA 1: bệnh nhân có tình trạng sức khỏe tốt
+ ASA 2: bệnh nhân có một bệnh toàn thân nhưng không ảnh hưởng đến sức khỏe và sinh hoạt hằng ngày
+ ASA 3: bệnh nhân có một bệnh toàn thân nặng ảnh hưởng đến sinh hoạt + ASA 4: bệnh nhân có bệnh toàn thân nặng đe dọa đến tính mạng
+ ASA 5: bệnh nhân trong tình trạng hấp hối không sống quá 24 giờ dù có được phẫu thuật hay không
Các BN nằm trong nhóm có thể tiến hành phẫu thuật (ASA 1, 2 và 3) được làm các xét nghiệm đánh giá chung trước mổ như công thức máu, phân loại máu, ure, creatinin máu, các thông số về nước tiểu, chức năng tim, phổi... Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh như siêu âm, CT Scan. Các xét nghiệm và chẩn đoán đặc hiệu khác như tế bào lạ nước tiểu, nội soi và sinh thiết khối u, PSA toàn thể và tự do.
+ Chuẩn bị bệnh nhân trước mổ
Bệnh nhân nhịn ăn hoàn toàn 2 ngày trước mổ, truyền dịch điện giải, truyền đạm hay huyết tương cho các trường hợp giảm protit máu, truyền máu nếu HC trước mổ dưới 3,5 triệu/ml. Cho kháng sinh uống đường ruột (Bactrim, Tinidazone).
Một ngày trước phẫu thuật cho bệnh nhân dùng một gói Fortrans hòa trong 1 lít nước để uống. Buổi sáng vào ngày mổ vệ sinh tắm rửa cạo lông vùng mổ, bơm hậu môn với thuốc nhuận tràng Microlax hoặc Fleet...
Vào ngày phẫu thuật bệnh nhân được đo các chỉ số mạch, nhiệt, huyết áp, cân nặng và cho kháng sinh dự phòng trước mổ (Cephalosporin thế hệ 3), sau đó chuyển phòng mổ.
Bệnh nhân được gây mê toàn thân, tư thế nằm ngữa chân hơi dạng, vùng thắt lưng và mông hơi ưỡn cao để bộc lộ rõ hơn vùng mổ nằm khá sâu.
Hình 2.1: Tư thế bệnh nhân
* Nguồn: theo Zerbib M, Pros en Urol. (2002) [156]
2.3.3.2. Nguyên tắc phẫu thuật cắt và tạo hình bàng quang trong nghiên cứu
Từ 3 kỹ thuật căn bản trong PT cắt BQ đơn thuần (cắt BQ để lại một phần TTL) đã nêu trong phần 1.2.3.2 (trang 18 – 20) và một vài thay đổi kỹ thuật, chúng tôi đưa ra nguyên tắc phẫu thuật cho nghiên cứu như sau:
- Thì cắt bàng quang:
+ Nạo hạch chậu bịt 2 bên kiểu “tiêu chuẩn” tức là giới hạn ngang mức ĐM chậu chung, không mở rộng lên phía trên ĐM chủ [156].
+ Cắt ngang 2 niệu quản ở vị trí cách thành BQ 2 – 3 cm. Mỏm cắt NQ sẽ làm sinh thiết lạnh tức thì nếu dương tính NQ sẽ được cắt tiếp cho đến tận vị trí mỏm cắt âm tính.
+ Cắt toàn bộ BQ, túi tinh và cắt ngang TTL dưới cổ BQ từ 1 – 1,5 cm. Khoét bỏ nhân xơ TTL cùng niệu đạo TTL đến tận đỉnh TTL ngang mức ụ núi chỉ để lại phần vỏ tuyến tiền liệt [98], [100].
+ Các mẫu tổ chức TTL và mỏm cắt NĐ sẽ được gởi làm xét nghiệm sinh thiết lạnh tức thì, nếu kết quả âm tính sẽ giữ lại vỏ TTL. Nếu dương tính sau lần cắt đầu tiên chúng tôi sẽ tiến hành cắt tiếp lần 2 lấy sâu hết nhân xơ
TTL và niệu đạo đến tận cơ vòng ngoài niệu đạo. Nếu vẫn dương tính ở lần 2 thì cắt bỏ hết TTL, cắt hết niệu đạo đưa niệu quản ra da hoặc thông qua đoạn ruột theo kiểu Bricker và loại khỏi nhóm nghiên cứu [19], [62], [109], [113].
Hình 2.2: Kỹ thuật cắt BQ, khoét bỏ nhân xơ TTL và niệu đạo TTL
* Nguồn: Theo Sebe P., Pros en Urol. (2003) [155]
- Thì tạo hình BQ từ ruột:
+ Kết hợp cả hai kỹ thuật Studer và Hautmann (hình 2.3), cụ thể chọn kiểu Hautmann để tạo hình BQ và kiểu Studer để cắm hai NQ [157].
+ Sử dụng 60 – 70 cm hồi tràng cách van hồi manh tràng 25 – 30 cm để tạo hình bàng quang. 45 – 50 cm đầu xa của đoạn ruột được xẻ dọc theo bờ tự do và khâu gấp thành 4 phần đều nhau như kiểu cắt và gấp ruột của Hautmann (tạo thành hình túi W) để tạo túi chứa nước tiểu của BQ mới. Còn lại 15 cm đầu gần giữ nguyên hình ống để cắm 2 niệu quản theo kiểu tận – bên của Studer.
+ Khâu nối phần thấp nhất của BQ mới vào phần vỏ TTL còn lại bằng các mũi khâu vắt, chỉ Vicryl 2.0.
Hình 2.3 Phối hợp kỹ thuật Hautmann và Studer để tạo hình bàng quang.
* Nguồn: Theo Zerbib M., Pros en Urol. (2002) [156]
2.3.3.3. Quy trình phẫu thuật tại Bệnh viện Trung Ương Huế
Thì cắt bàng quang để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt
+ Đường rạch da giữa dưới rốn hoặc vòng qua rốn. Mở cân cơ bộc lộ khoang mô
lỏng lẻo trước bàng quang, bóc tách đi dần sang hai bên đến phía bó mạch chậu.