4.1.2.1. Tiền sử u bàng quang
54,8% là u mới phát hiện lần đầu, số bệnh nhân có u tái phát lần 2 (24,2%) và nhiều hơn 2 lần (21,0%) là gần tương đương nhau. Số liệu này cũng tương đương với nghiên cứu của Vũ Văn Lại tại BV Việt Đức [10]. Thực tế điều trị cho thấy đa số BN đều không lưu ý đến tái khám sau mổ cắt u nội soi mà chỉ khi có biểu hiện tiểu máu trở lại BN mới nhập viện. Việc điều trị bổ trợ bằng BCG, hóa chất hay xạ trị... sau nội soi cắt u cũng ít được PTV
thực hiện nghiêm túc đúng liệu trình nhất là các BV tuyến cơ sở. Do đó khi BN nhập viện trở lại vì tiểu máu thì u đã phát triển đến giai đoạn nặng hơn.
4.1.2.2. Triệu chứng tiểu máu
Đây là triệu chứng thường gặp nhất của u đường niệu, có đến 83,9% BN trong nghiên cứu vào viện vì triệu chứng tiểu máu, số liệu này cũng tương đương các tác giả khác [8], [54]. Theo Hautmann triệu chứng tiểu máu chiếm khoảng 80 – 90% số BN ung thư bàng quang [56]. Tiểu máu vi thể cũng dễ dàng phát hiện qua xét nghiệm nước tiểu, tuy nhiên cần làm xét nghiệm sớm, kịp thời ngay khi bệnh nhân vào viện nếu không sẽ không phát hiện được vì tính chất của tiểu máu trong UTBQ là từng đợt. Tiểu máu là triệu chứng chính đưa bệnh nhân vào viện hoặc đi khám bệnh, có một mối liên quan giữa tiểu máu và UTBQ, theo tác giả Shama S. [104] khi có triệu chứng tiểu máu đại thể thì có khả năng 20% bệnh nhân có nguy cơ mắc UTBQ, và nếu có tiểu máu vi thể tỷ lệ nguy cơ có UTBQ là 2%. Đa số BN trong nghiên cứu nhập viện khi tiểu máu kéo dài đã lâu từ 6 – 12 tháng (22,6%) và trên 1 năm (38,7%) thậm chí có đến 24,2% BN tiểu máu đã lâu đến mức không nhớ rõ mốc thời gian (bảng 3.6).
4.1.2.3. Số lượng hồng cầu trước và ngay sau phẫu thuật
Do tiểu máu kéo dài trước mổ nên thiếu máu là triệu chứng khá thường gặp, gần 23% BN có thiếu máu ở các mức độ khác nhau trước mổ (bảng 3.9) trong đó thiếu máu nặng chiếm đến 8,1% (5 BN). Các BN thiếu máu ở mức độ vừa và nặng đều được truyền máu trước mổ. Sau mổ do mất máu trong quá trình phẫu thuật mà gần 50% BN có thiếu máu nhưng chỉ ở mức độ nhẹ (33,9%) và vừa (11,3%) không có BN nào thiếu máu nặng do số lượng máu mất trong mổ khá thấp trung bình chỉ 139,5 ± 78,5 ml (bảng 3.13). Tuy nhiên có một trường hợp thiếu máu rất nặng sau mổ (4,8g/dl) nguyên nhân là do BN này trước mổ đã thiếu máu nặng (Hb 7,9g/dl) vì u BQ rất lớn gây tiểu máu
kéo dài trên 6 tháng. Do đó dù đã truyền gần 4 đơn vị máu trước và trong PT nhưng sau mổ chúng tôi phải truyền thêm gần 3 đơn vị máu.
4.1.2.4. Xét nghiệm tìm tế bào u trong nước tiểu
Đây cũng là một xét nghiệm được các tác giả đánh giá cao với độ đặc hiệu của phương pháp có thể đạt 100%, độ nhạy thay đổi từ 40 – 60 % [10] và được các tác giả khuyên sử dụng khi theo dõi, tái khám BN [89], [112]. Tuy nhiên xét nghiệm trước mổ chúng tôi chỉ tìm được 4 BN có tế bào u trong nước tiểu, đạt tỷ lệ 6,5% là khá thấp. Hồi cứu lại cách thức lấy nước tiểu để xét nghiệm chúng tôi thấy chưa đạt yêu cầu vì mẫu nghiệm nước tiểu được lấy từ sáng sớm và lưu lại tại khoa điều trị khá lâu, các bệnh phẩm không được cố định bằng formon. Trong khi các tác giả khuyên nên gởi bệnh phẩm nhanh nhất có thể, làm xét nghiệm nhiều lần liên tiếp và thông tin về BN cho người đọc tiêu bản để có định hướng tìm tế bào u. Vì vậy, chúng tôi không đưa xét nghiệm này vào tiêu chuẩn tái khám như các tác giả khác.
4.1.2.5. Các xét nghiệm chẩn đoán hình ảnh
+ Siêu âm
Siêu âm là xét nghiệm thường quy giá thành rẻ, không xâm nhập được thực hiện cho tất cả bệnh nhân trước mổ và tái khám tuy nhiên độ chính xác của nó còn tùy thuộc người đọc và kích thước u. Trong nghiên cứu của chúng tôi độ chính xác của siêu âm là 75% khi xác định kích thước và số lượng u (với p < 0.001). Theo các tác giả thì độ chính xác của nó chỉ khoảng 61% - 84% nếu u có đường kính lớn hơn 5mm, vì vậy các tác giả khuyên nên kết hợp siêu âm với các phương pháp chẩn đoán hình ảnh khác [104], [118].
+ Chụp cắt lớp hệ tiết niệu (CT Scan)
Trước mổ có 59 BN được làm xét nghiệm CT Scan để chẩn đoán u BQ và đánh giá độ xâm lấn của khối u vào thành BQ cũng như ảnh hưởng của u lên 2 thận. Trong nghiên cứu xét nghiệm CT Scan khá chính xác (93,2%) khi
đánh giá kích thước u so với thực tế PT. Tuy nhiên khi đánh giá số lượng u thì độ chính xác chỉ có 88,1% (với p < 0,05) do CT scan khó phát hiện các u có kích thước bé hơn 5mm, tuy nhiên kết quả này vẫn còn cao hơn siêu âm.
Ngoài ra CT scan còn giúp cho phát hiện các di căn, đánh giá độ ứ nước hai thận và sơ bộ đánh giá sự xâm lấn của khối u vào thành BQ. Có 10 trường hợp đánh giá u xâm lấn miệng niệu quản gây thận ứ nước với độ chính xác 100%, tuy nhiên khi đánh giá sự xâm lấn của u vào TTL và trực tràng (2 trường hợp) thì không chính xác (bảng 3.12). Theo Vũ Lê Chuyên ở các bệnh nhân u BQ có nội soi cắt u để làm GPB trước khi mổ cắt BQ thì CT Scan đánh giá không còn chính xác do thành BQ bị viêm phù nề dễ gây nhầm lẫn là u xâm lấn [3]. Chúng tôi nghĩ 2 trường hợp đánh giá sai trên cũng là lý do này. Ngày nay CT Scan đã dần thay thế cho UIV trong chẩn đoán UTBQ, ngoài ra CT Scan còn có giá trị phát hiện các thương tổn di căn gan, phổi, xương ... và nhất là gợi ý các hạch nghi ngờ di căn có đường kính trên 1cm [20]. Tuy vậy CT Scan không dễ thực hiện trên tất cả BN vì giá thành đắt, hơn nữa đa số trường hợp BN phải nhập viện mới được chụp CT scan. Do đó ở nhóm tái khám chỉ có 50% trường hợp được làm xét nghiệm này.
+ Nội soi bàng quang
Là xét nghiệm có giá trị chẩn đoán cao, nhất là khi nội soi có kèm sinh thiết. Nó cho biết chính xác số lượng, vị trí, hình ảnh đại thể của u và phần niêm mạc BQ còn lại [88], [122]. Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi có 36 BN (50%) được nội soi BQ sinh thiết trước mổ. 26 BN còn lại không làm nội soi sinh thiết là do:
+ Hoặc đã có kết quả GPB của các lần mổ trước (với phân độ GPB từ T2a đến T4a) gồm 22 BN (35%). Các BN này do các bệnh viện khác thực hiện PT sau đó được chuyển tuyến cho chúng tôi (8 BN) hoặc do chúng tôi PT và cho xuất viện hẹn tái khám để cắt BQ sau 2 – 4 tuần (14 BN).
+ Hoặc là do u quá lớn chèn ép hết lòng BQ (gồm 4 BN) gây nguy cơ chảy máu cao khi đặt máy soi vì vậy chúng tôi quyết định sẽ mở BQ cắt mảnh u làm sinh thiết lạnh ngay trong mổ để chẩn đoán xác định và chẩn đoán độ xâm lấn. Cả 4 BN này đều có kết quả GPB T4a.
Hình 4.1: U bàng quang lớn xâm chiếm hết lòng bàng quang (Ảnh chụp BN Dương Chí T. số bệnh án 38040)
4.1.3. Chẩn đoán ung thư bàng quang sâu và loại trừ ung thư tuyến tiền liệt kèm theo
4.1.3.1. Chẩn đoán xác định và chẩn đoán giai đoạn ung thư bàng quang
Chẩn đoán xác định UTBQ sâu dựa trên kết quả thăm khám lâm sàng, cận lâm sàng và GPB của tổ chức u. Riêng chẩn đoán giai đoạn UT nếu chỉ dựa trên lâm sàng và các xét nghiệm hình ảnh thì khó đạt kết quả chính xác. Theo bảng 3.14 tỷ lệ sai trong chẩn đoán giai đoạn thương tổn trước mổ so với sau mổ là khá lớn. Trước mổ ước đoán chỉ có 16 BN (25,8%) ở giai đoạn T4a nhưng sau mổ có đến 31 BN (50%) ở giai đoạn T4a. Pashos [91] cho rằng giai đoạn lâm sàng chỉ phù hợp 1/3 đến 2/3 so với giai đoạn GPB. Do đó
vai trò của sinh thiết lạnh trong mổ là hết sức quan trọng để có chỉ định chính xác, kịp thời cho BN [90], [135]. Cũng nhờ có sinh thiết lạnh mà chúng tôi phát hiện kịp thời trong mổ các trường hợp mỏm cắt NQ và NĐ dương tính phải cắt lại lần 2 cho đến tận vị trí âm tính. Vì vậy ở những cơ sở không có điều kiện sinh thiết lạnh nên cân nhắc trong thực hiện phẫu thuật này.
4.1.3.2. Loại trừ ung thư tuyến tiền liệt kèm theo
Trong PT cắt BQ đơn thuần để lại vỏ TTL cần phải loại trừ được nguy cơ có ung thư TTL kèm theo trên BN trước mổ. Đây là một vấn đề được các tác giả Châu Âu rất quan tâm vì tỷ lệ ung thư TTL cao ở các nước này (xếp hàng đầu trong các bệnh lý ung thư ở đàn ông, tỷ lệ 75,3 / 100.000 dân) [63], [156]. Hơn nữa theo các tác giả để tính tỷ lệ gặp phải ung thư TTL trên bệnh nhân phẫu thuật UTBQ thì không đơn giản chỉ là phép nhân giữa tỷ lệ xác xuất mắc bệnh ung thư TTL với tỷ lệ mắc UTBQ để có một tỷ lệ rất thấp chỉ vài phần ngàn. Thực tế do cùng chung một số yếu tố nguy cơ gây UT mà tỷ lệ gặp ung thư TTL ở các bệnh nhân UTBQ cao gấp bình thường 18 lần [37], [108].Một số nghiên cứu cho kết quả tỷ lệ phát hiện ung thư TTL trên mẫu bệnh phẩm TTL (cắt bỏ do UTBQ) thay đổi từ 2,8 cho đến 50% [15], [40]. Do đó ở các BN có chỉ định để lại TTL nên thăm trực tràng cẩn thận, xét nghiệm PSA trong máu, làm sinh thiết tuyến tiền liệt và theo dõi sát sau mổ [37], [74].
Chúng tôi tầm soát ung thư TTL ở nhóm BN nghiên cứu dựa trên thăm khám lâm sàng, thăm trực tràng, xét nghiệm siêu âm TTL và làm các xét nghiệm PSA tự do và toàn thể. Không có trường hợp nào phát hiện ung thư TTL trước mổ cũng như ở các lần tái khám sau mổ. Chỉ số PSA trung bình trước mổ là 1,178 ± 1,337 ng/ml, trong đó có 61 BN (98,4%) có PSA toàn phần < 4ng/ml. Chỉ một trường hợp có PSA toàn phần 9,1 ng/ml cao bất thường nhưng PSA tự do 1,67 ng/ml và tỷ lệ tự do/toàn phần là 18,35%, thăm
trực tràng TTL trơn láng, mẫu nghiệm TTL cắt ra làm sinh thiết lạnh tức thì không tìm thấy tế bào ung thư TTL. Chúng tôi nghĩ ở trường hợp này do BN được đặt thông tiểu dài ngày trước mổ gây viêm TTL làm PSA tăng cao.
Trong mổ tất cả các BN đều được khoét bỏ nhân xơ TTL và đoạn niệu đạo TTL, đồng thời làm sinh thiết lạnh tức thì với kết quả ung thư TTL âm tính 100%. Ở các lần tái khám xét nghiệm PSA toàn phần và tỷ lệ tự do/toàn phần luôn ở trong giới hạn bình thường (bảng 3.18).
4.2. KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT 4.2.1. Chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật 4.2.1. Chọn lựa kỹ thuật phẫu thuật
4.2.1.1. Cắt bàng quang đơn thuần để lại vỏ tuyến tiền liệt
(prostatic capsule sparing cystectomy) hay cắt bàng quang triệt căn (radical cystectomy)?
Phẫu thuật cắt BQ triệt căn từ lâu đã được xem như “PT chuẩn” hay “tiêu chuẩn vàng” trong điều trị UTBQ xâm lấn [42], [53], [150]. Trong khoảng 30 năm trở lại đây với sự tiến bộ của kỹ thuật phẫu thuật và sự tìm tòi phát triển không ngừng trong nghiên cứu đã ghi nhận nhiều cải tiến, nhiều thay đổi trong phẫu thuật cắt BQ. Gần đây các báo cáo ngày càng lưu ý đề cập nhiều hơn về chất lượng cuộc sống, về khả năng tiểu tự chủ, về khả năng cương dương sau mổ [46], [77], [86].
Phẫu thuật cắt BQ triệt căng càng phát triển, số lượng BN được mổ theo phương pháp này càng lớn thì càng có nhiều báo cáo ghi nhận những nhược điểm của nó. Nổi trội nhất trong nhóm các nhược điểm là vấn đề liệt dương sau mổ, theo Schover [101] khoảng 80% BN sẽ liệt dương sau PT cắt BQ triệt căn, còn theo Hugo H. Davila [39] số BN liệt dương sau mổ lên đến 86%. Trái lại theo Vallancien [136] với PT cắt BQ để lại TTL tỷ lệ cương dương bình thường sau mổ lên đến 82%.
Vấn đề thứ hai được đề cập đến trong cắt BQ triệt căn là tình trạng tiểu không tự chủ sau mổ. Do phải lấy bỏ toàn bộ TTL nên khó tránh khỏi thương tổn cơ vòng niệu đạo, nhất là khi khâu nối BQ mới vào mỏm niệu đạo sẽ có nguy cơ khâu vào cơ vòng ngoài làm tình trạng tiểu không tự chủ sau mổ càng nặng nề hơn. Tiểu không tự chủ sẽ làm bệnh nhân mặc cảm tàn tật, khó hòa nhập cuộc sống xã hội. Tùy theo nghiên cứu tỷ lệ BN bị tiểu không tự chủ sau PT cắt BQ triệt căn thay đổi từ 5 – 30% [93], [157], trong khi với cắt BQ đơn thuần tỷ lệ này chỉ khoảng 1 – 3% [136], [154]. Cuối cùng là những ưu điểm nổi trội của cắt BQ đơn thuần khi so với cắt BQ triệt căn đó là lượng máu mất ít hơn, thời gian mổ ngắn hơn, miệng nối giữa BQ mới với vỏ TTL chắc chắn hơn, ít gây rò nước tiểu hơn. Từ những ưu và khuyết điểm của 2 kỹ thuật trên mà số lượng các báo cáo về kỹ thuật cắt BQ đơn thuần ngày càng nhiều, các hướng dẫn điều trị (guidelines) [102], [118], các tạp chí hay sách giáo khoa (textbook) gần đây cũng đã ghi nhận kỹ thuật này [44], [55], [72]..Tuy vậy tất cả tác giả đều thống nhất cần lưu ý áp dụng phẫu thuật này một cách có chọn lọc cẩn thận để giảm nguy cơ ung thư tái phát tại chỗ do để sót tế bào u đã xâm lấn ở đoạn niệu đạo TTL và để giảm nguy cơ ung thư TTL ở phần còn để lại [66], [68], [87], [132].
Trong nghiên cứu tất cả bệnh nhân đều được tầm soát loại trừ ung thư TTL như đã trình bày ở phần 4.1.3.2 và tất cả mỏm cắt NĐ đều được sinh thiết lạnh để bảo đảm an toàn về mặt ung thư trong mổ. Do đó tỷ lệ UT tái phát tại mỏm cắt NĐ sau mổ của chúng tôi chỉ 1,6% (1 BN) và không có BN nào phát hiện ung thư TTL trong mổ và trong quá trình theo dõi sau mổ. Có được kết quả khả quan này là do chúng tôi đã áp dụng có hiệu quả việc sàng lọc BN trước và trong mổ, ứng dụng tốt kết quả sinh thiết lạnh trong mổ. Chúng tôi khuyến nghị rằng ở những cơ sở không có sinh thiết lạnh thì không nên áp dụng kỹ thuật cắt BQ đơn thuần và tốt nhất cũng không nên áp dụng cả kỹ thuật cắt BQ triệt căn vì nguy cơ để sót thương tổn là rất lớn.
4.2.1.2. Chọn lựa kỹ thuật nào để tạo hình bàng quang?
Sau khi cắt BQ vấn đề tiếp theo cần phải giải quyết là chuyển lưu nước tiểu một cách hợp sinh lý, nhằm đáp ứng đòi hỏi của BN được sống gần như người bình thường, cuộc sống có chất lượng cao nhất có thể. Do đó khuynh hướng chung hiện nay của đa số tác giả là chọn phương pháp tạo hình BQ mới từ ruột để nối vào niệu đạo hay còn gọi là BQ trực vị (orthotopic neobladder) [79], [143]. Các phương pháp khác như ống hồi tràng (Bricker), túi chứa nước tiểu có van kiểm soát (Kock, Indiana...) đều cho thấy nhiều bất tiện và không mang lại chất lượng cuộc sống cao cho BN [18], [99], [123].
Trong nghiên cứu, chúng tôi chọn đoạn hồi tràng cách van hồi manh tràng khoảng 25 – 30 cm để tạo hình BQ. Ưu điểm của sử dụng hồi tràng là thao tác dễ dàng, đoạn hồi tràng khá cơ động nên dễ dàng đưa xuống để khâu nối vào NĐ và đưa lên trên để nối với 2 NQ. Hơn nữa đối với các PTV niệu khoa thì thao tác khâu nối trên hồi tràng vẫn mang lại cảm giác an tâm khó xì rò tiêu hóa hơn là trên đại tràng. Việc cô lập một đoạn hồi tràng 60 cm ra khỏi đường tiêu hóa cũng ít gây tác động lên cơ thể BN. Để lại đoạn cuối hồi tràng trên 20cm là đủ để hấp thụ muối mật và vitamin B12 [69], [146].