Đánh giá chung chức năng của BQ mới ở các thời điểm tái khám (bảng 3.32) cho thấy có sự chuyển biến theo chiều hướng tốt lên của các chức năng chứa đựng và kiểm soát.
+ Về chức năng chứa đựng của BQ mới có sự thay đổi tốt lên rõ rệt nhất (p < 0,001) giữa 2 thời điểm TK1 và TK2 do thể tích tăng lên nhanh nhất và đều đặn trong sáu tháng đầu sau mổ, còn giữa 2 thời điểm TK2 và TK3 khi BQ đã ổn định về thể tích thì sự thay đổi này không còn rõ nữa (p = 0,97). Không trường hợp nào nghi nhận kết quả xấu ở chức năng chứa đựng của BQ.
+ Về chức năng kiểm soát nước tiểu kết quả tốt và khá cũng diễn biến thuận lợi với tỷ lệ tăng dần lên giữa các lần TK và tỷ lệ xấu giảm đi rõ rệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Ở lần TK 1 tỷ lệ xấu đến 23% (9 BN) thì đến lần TK 2 chỉ có 1 BN (1,6%) và đến lần 3 không còn tỷ lệ xấu. So sánh tác giả có cùng phương pháp cắt BQ đơn thuần để lại vỏ TTL như Vallancien G. [136] thì kiểm soát nước tiểu tốt và khá sau 1 năm theo dõi trên 100 BN là 97% ban ngày và 95% ban đêm, kết quả của chúng tôi tương đương vào ban ngày nhưng có thấp hơn vào ban đêm.
+ Về chức năng tống xuất nước tiểu mặc dù vẫn có sự thay đổi theo chiều hướng tốt dần lên nhưng không rõ rệt (p > 0,05) và tỷ lệ tốt vẫn còn thấp chỉ khoảng 35 – 45% cho các lần TK, tỷ lệ xấu vẫn còn cao từ 10 – 15%.
Trên thực tế chưa có một tiêu chuẩn chung nào cho xếp hạng tốt, khá và xấu của tống xuất nước tiểu. Trong nước chỉ có Đào Quang Oánh [11] đưa ra một phân loại tạm thời và cũng không có các con số cụ thể mức độ thế nào là tốt, xấu và khá, riêng các tác giả nước ngoài cho đến nay chúng tôi vẫn chưa tìm được một tài liệu nào đưa ra các tiêu chuẩn niệu động học cụ thể. Do
đó bảng phân loại dựa trên niệu động học của chúng tôi có thể đưa ra các tiêu chuẩn còn cao chưa phù hợp với BQ mới nên từ đó mà phân loại xấu vẫn còn cao (bảng 3.32). Nếu dựa trên mức độ hài lòng của BN thì không có trường hợp nào than phiền xấu về đi tiểu. Chúng tôi nghĩ rằng cần có thời gian theo dõi và bổ túc số liệu nhiều hơn để có một bảng phân độ phù hợp.
Biểu đồ 4.1 Diễn biến tỷ lệ tốt của các chức năng bàng quang khi tái khám
4.3.5. Đánh giá chất lượng sống của bệnh nhân sau mổ
4.3.5.1. Khả năng phục hồi cương dương sau mổ
Có 62 BN trong nghiên cứu nhưng chúng tôi chỉ tập trung đánh giá sự phục hồi khả năng cương dương ở nhóm dưới 65 tuổi và không có rối loạn cương trước mổ (39 BN đạt từ 60 – 75 điểm theo thang điểm IIEF). Chúng tôi không đánh giá nhóm trên 65 tuổi (18 BN) do có nhiều BN có biểu hiện rối loạn cương trước mổ ở các mức độ. Trong 39 BN này thì kết quả có sự hồi phục cương dương rõ rệt có ý nghĩa thống kê với p < 0,001 khi so sánh khả năng cương dương bình thường ở 2 lần TK1 và TK2. Có 52,6% (22 BN) đã phục hồi được chức năng cương dương và chỉ có 1BN (2,6%) liệt dương hoàn toàn (p < 0,001). So với các tác giả có cùng phương pháp cắt BQ để lại TTL
như Horenblas S. [59] có 10 BN thì 7 BN giữ được cương dương, W. Meinhardt [78] trên 24 BN thì có đến 20 BN (83,3%) có khả năng cương dương sau mổ, Vallancien [136] có 61 BN còn hoạt động tình dục trước PT thì sau PT 82% vẫn còn khả năng cương dương. Trái lại với phương pháp cắt BQ triệt căn như các báo cáo của Schover, của C. Zippe có trên 80% BN liệt dương sau mổ. Như vậy khả năng bảo tồn cương dương của chúng tôi thấp hơn so với các tác giả trong cùng nhóm PT cắt BQ để lại TTL nhưng cao hơn nhiều so với nhóm cắt BQ triệt căn. Lý giải cho vấn đề phục hồi cương dương chỉ 52,6% của chúng tôi có thể là do đa số BN của chúng tôi được đánh giá ở thời điểm 6 tháng sau mổ, trong khi các tác giả khác đều đánh giá sau một năm. Một lý do nữa đó là chúng tôi đã cắt bỏ một phần của TTL mà theo tác giả Hugo H. Davila [39] điều này sẽ giảm đến 30% khả năng phục hồi cương dương so với nhóm để lại toàn bộ TTL.
4.3.5.2. Mức độ hài lòng của bệnh nhân đối với bàng quang mới
Cảm nhận của BN đối với BQ mới đóng một vai tò quan trọng trong chất lượng cuộc sống sau mổ của BN, mặc dù cảm nhận có thể không liên quan chặt chẽ đến chất lượng của BQ mới [38], [94], [123]. Trong nghiên cứu 100% BN điều hài lòng hoặc chấp nhận được với BQ mới, không có BN nào không chịu đựng được. Tất cả BN đều đi tiểu được với BQ mới, không có trường hợp nào phải đặt thông tiểu hoặc dẫn lưu BQ. Kết quả có khoảng 30% BN hài lòng và 70% chấp nhận được BQ mới là tương đương với nghiên cứu của các tác giả khác [11], [128], [137]. Điều quan trọng để BN vui vẻ chấp nhận sống với BQ mới là phải giáo dục trước mổ, phải giải thích cho BN biết rằng BQ mới làm từ ruột, không thể hoạt động tốt như BQ bình thường, khi đã hiểu được bệnh tật của mình BN sẽ dễ cảm thông và chấp nhận.
KẾT LUẬN
Từ tháng 4/2008 đến tháng 7/2012 tại Khoa Ngoại Bệnh Viện TW Huế, chúng tôi đã tiến hành phẫu thuật cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt và tạo hình bàng quang mới theo phương pháp Hautmann – Studer từ quai hồi tràng cho 62 bệnh nhân ung thư bàng quang xâm lấn, chưa có di căn hạch và di căn xa. Chúng tôi rút ra một số kết luận như sau:
1. Kết quả phẫu thuật
- Cắt bàng quang đơn thuần để lại một phần vỏ tuyến tiền liệt kết hợp với tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Hautmann – Studer làm giảm đáng kể thời gian phẫu thuật và lượng máu mất trong mổ, có ý nghĩa khi so sánh với các tác giả khác (p < 0,001). Cụ thể:
+ Tổng thời gian phẫu thuật 213,5 ± 29,7 phút. Lượng máu mất 139,5 ± 78,5 ml / bệnh nhân. Lượng máu truyền 152,4 ± 218,5 ml / bệnh nhân.
- Không có tai biến và tử vong trong mổ, không có tử vong sớm ở thời kỳ hậu phẫu. Tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng muộn cũng như tỷ lệ tái phát ung thư và tử vong sau mổ ở mức tương đương các tác giả khác. Cụ thể:
+ Thời gian theo dõi trung bình sau mổ 30,13 ± 14,63 tháng.Tỷ lệ biến chứng sớm sau mổ là 30,6% (19 biến chứng / 16 bệnh nhân), cao nhất là nhiễm khuẩn vết mổ (9,7%). Biến chứng muộn gặp ở 20 bệnh nhân (32,3%), cao nhất là biến chứng thận ứ nước do trào ngược BQ – NQ (9,7%).
+ Tái phát ung thư tại tiểu khung ở 2 bệnh nhân (3,2%), di căn hạch 3 bệnh nhân (4,8%), di căn xa 3 bệnh nhân (4,8%). Tử vong do ung thư tái phát và di căn là 7 trường hợp (11,3%), tử vong do nguyên nhân khác 5 trường hợp (8,1%). Tỷ lệ tử vong chung 19,4%.
- Nhóm tuổi, phân độ sức khỏe theo ASA và tình trạng nhiễm khuẩn đường niệu trước mổ là ba yếu tố có ảnh hưởng rõ nhất đến tỷ lệ biến chứng sớm và muộn. Các tỷ lệ biến chứng sớm, biến chứng muộn đều cao hơn từ 10 – 15% ở nhóm nguy cơ (tuổi ≥ 70, nhóm ASA ≥ 3 và nhóm có nhiễm khuẩn niệu trước mổ).
2. Chức năng của bàng quang mới và chất lượng cuộc sống sau mổ
- Bàng quang mới từ hồi tràng có chức năng chứa đựng, tống xuất và kiểm soát nước tiểu khá tốt, đa số đều ổn định sau 6 tháng. Mặc dù lưu lượng dòng tiểu thấp và bệnh nhân phải tiểu kéo dài nhưng vẫn ở mức chấp nhận được cho một bàng quang mới. 100% bệnh nhân đều hài lòng hoặc chấp nhận được bàng quang mới.
+ Dung tích bàng quang sau 6 tháng là 362,2 ± 49,2 ml và sau một năm là 402,9 ± 51,4 ml.
+ Áp lực trong lòng bàng quang ở kỳ làm đầy trung bình từ 20–30 cm nước. + Lưu lượng dòng tiểu sau 6 tháng (tối đa là 14,2 ± 2,9 ml/s, trung bình 8,1 ± 1,8 ml/s). Có sự thay đổi của tốc độ dòng tiểu giữa các lần tái khám theo chiều hướng tốt dần, rõ nhất là trong 6 tháng đầu (p < 0,001).
+ 98,4% bệnh nhân có khả năng kiểm soát nước tiểu (tiểu tự chủ) sau 6 tháng.
- 52,6% bệnh nhân dưới 65 tuổi phục hồi được chức năng cương dương tốt sau 6 đến 12 tháng và chỉ 1 bệnh nhân (2,6%) liệt dương hoàn toàn không hồi phục sau 12 tháng (p < 0,001).
KHUYẾN NGHỊ
Chỉ nên thực hiện kỹ thuật cắt và tạo hình bàng quang đơn thuần để lại một phần tuyến tiền liệt ở những cơ sở có sinh thiết lạnh.
DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN
1. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng (2010), “Phẫu
thuật tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng theo phương pháp Studer cải tiến: kinh nghiệm 25 trường hợp”, Tạp chí Y học Việt Nam, (2), tr.485 - 491.
2. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Phạm Ngọc Hùng (2012), “ Điều
trị ung thư sâu bàng quang bằng phẫu thuật cắt bàng quang để lại một phần tiền liệt tuyến và tạo hình bàng quang từ đoạn hồi tràng: kết quả sớm về mặt ung thư và chức năng bàng quang trên 55 trường hợp”, Tạp chí Y học
TÀI LIỆU THAM KHẢO
Tiếng Việt
1. Nguyễn Văn Ân, Đỗ Vũ Phương, Nguyễn Đạo Thuấn (2008), “Khảo
sát niệu động học trên các trường hợp mở rộng bàng quang bằng ruột tại bệnh viện Bình Dân”, Tạp chí Y học TP Hồ chí Minh,12(1), tr.134-137.
2. Bộ Y tế (2013), Thông tư hướng dẫn khám sức khỏe – Hướng dẫn phân
loại, phân mức độ tổn thương,14/2013/TT-BYT
3. Vũ Lê Chuyên (2013), “Ung thư bàng quang”, Bệnh lý các khối u đường
niệu, Nhà xuất bản Y Học, Hà Nội, tr 122 - 156.
4. Nguyễn Bá Đức, Lại Phú Thưởng, (2006), “Tình hình ung thư ở Việt
Nam giai đoạn 2001 - 2004 qua ghi nhận ung thư ở 5 tỉnh thành Việt nam”, Tạp chí Y học Thực hành, (541), tr.9-17.
5. Nguyễn Ngọc Hiền (2001), “Một nhận xét qua 13 ca tạo hình bàng
quang theo phương pháp Camey”, Tạp chí Y học Việt nam, (4-5-6),
tr.196-205.
6. Trần Văn Hinh (2007), “Ung thư bàng quang”, Bệnh học ngoại tiết niệu, Nhà xuất bản Quân đội Nhân dân, Hà Nội.
7. Ngô Gia Hy (1983), “Sinh lý và sinh lý bệnh đường tiểu”, Niệu học III,
Nhà xuất bản Y học, Hà Nội.
8. Nguyễn Kỳ (1997), “Nhận xét và kết quả điều trị 436 trường hợp ung thư bàng quang tại bệnh viện Việt Đức trong 15 năm từ 1982 -1996”,
Tạp chí ngoại khoa, (2), tr. 19-29.
9. Nguyễn Kỳ (1997), “Sinh lý học hệ tiết niệu”, Niệu học, Nhà xuất bản Y
học, Hà Nội.
10. Vũ Văn Lại (2007), Nghiên cứu điều trị ung thư bàng quang nông bằng phẫu thuật nội soi cắt u qua niệu đạo kết hợp với bơm BCG vào bàng quang, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Hà nội
11. Đào Quang Oánh (2009), Khảo sát kết quả phẫu thuật tạo hình bàng
quang thay thế bằng ruột, Luận án tiến sĩ y học, Đại học Y Dược thành
phố Hồ Chí Minh.
12. Nguyễn Quang Quyền (1999), “Hệ tiết niệu sinh dục”, Bài giảng giải
phẫu học II, Nhà xuất bản Y học chi nhánh TP Hồ chí Minh.
13. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh (2007), “Cắt bàng quang giữ lại
tiền liệt tuyến và tạo hình bàng quang mới bằng đoạn hồi tràng theo Studer”, Tạp chí y học thực hành, (586), 61 - 65.
14. Hoàng Văn Tùng, Trần Ngọc Khánh, Lê Lương Vinh (2011), “Khảo
sát niệu động học trên bệnh nhân bàng quang thay thế từ ruột non”, Tạp
chí y học thực hành, 769 - 770, tr. 436 - 440.
Tiếng Anh
15. Abdelhady M., Abusamra A., Pautler S.E., Chin J.L. (2006),
“Clinically significant prostate cancer found incidentally in radical cystoprostatectomy specimens”, BJU International,99, pp.326 -329. 16. Abol-Enein H., Ghonein M.A.,(2001), “Functional results of orthotopic
ileal neobladder with serous - lined extramural ureteral reimplantation: Experience with 450 patients”, The Journal of Urology, 165, pp. 1427 -1432.
17. Amendola M.A., Glazer G.M., Grossman H.B., Aise A.M., Francis
I.R., (1986), “Staging of Bladder Carcinoma: MRI-CT-Surgical
Correlation”, AJR,146, pp.1179 -1183.
18. Arai Y., Takeda A., Taki Y., (2006), “5-year interval change in voiding
function of orthotopic ileal neobladder”, International Journal of Urology, 13, pp. 703-706.
19. Arruda H.O.D., SuarezR., Srougi M.,(2003), “The impact of prior
prostatic surgery on urinary continence in patients undergoing orthotopic ileal neobladder”, Int. Braz J Urol, 29(6), pp. 502 - 506.
20. Ather M.H., Fatima1 S., Sinanoglu O., (2005), “Extent of
lymphadenectomy in radical cystectomy for bladder cancer”, World Journal of Surgical Oncology, 3(43), pp. 1-5.
21. Ayyathurai R., Gomez P., Luongo T., Soloway M.S.,
ManoharanM.,(2007), “Prostatic involvement by urothelial carcinoma
of the bladder: clinicopathological features and outcome after radical cystectomy”, BJU International,100, pp.1021-1025.
22. Babjuk M., Oosterlinck W., Sylvester R., Kaasinen E.,(2011), “EAU
Guidelines on Non - Muscle -Invasive Urothelial Carcinoma of the Bladder, the 2011 Update”, European Urology,59, pp. 997 -1008.
23. Bangma C.H., Loeb S., Busstra M., Zhu X., Bouazzaoui S.E., Refos
J., Keur K.A.V., Tjin S.,et al.,(2013), “Outcomes of a Bladder Cancer
Screening Program Using Home Hematuria Testing and Molecular Markers”, European Urology,64, pp. 41- 47.
24. Bartsch G.C., Kuefer R., Gschwend J.E., Petriconi R.D., Hautmann
R.E., (2007), “Hydronephrosis as a Prognostic Marker in Bladder Cancer
in a Cystectomy - Only Series”, Eur. Uro,51, pp. 690 -698.
25. Basiri A., Pakmanesh H., Tabibi A., Radfar M.H.,Tajalli F., Ahadi
B., Eslami N., (2012), “Overall Survival and Functional Results of
Prostate-Sparing Cystectomy - A Matched Case-Control Study”,
Urological Oncology, 9(4), pp.678 - 684.
26. Bastian P.J., Hutterer G.C., Shariat S.F., Craig G. Rogers C.G., Palapattu G.S., LotanY., 2007), “Macroscopic, but not microscopic,
perivesical fat invasionat radical cystectomy is an adverse predictor of recurrence and survival”, BJU International,101, pp. 450 -454.
27. Bedük Y., Türkölmez., Baltaci S.,Göğüş C.,(2003), “ Comparision of
clinical and urodynamic outcome in orthotopic ileocaecal and ileal neobladder”, European Urology, 43, pp. 258 - 262.
28. Black P.C., Dinney C.P.N., Brown G.A., et al.,(2011), “The role of
radical cystectomy in patients with clinical T4b bladder cancer”, Uro. Oncology: Seminars and Original Investigations, 29, pp.157-161.
29. Boorjian S.A., Kim S.P., Weight C.J.,Cheville J.C.,Thapa P.,Frank
I.,(2011), “Rick factors and outcomes of urethral recurrence following
radical cystectomy”, EuropeanUrology, 60, pp. 1266 - 1272.
30. Boström P.J., Kössi J., Laato M., Nurmi M., (2008), “Risk factors for
mortality and morbidity related to radical cystectomy”, BJU International, 103, pp.191 - 196.
31. Brausi M.A., (2010), “Challenging the EAU Guidelines on Non-Muscle -Invasive Bladder Cancer (NMIBC): Single Instillation of Chemotherapy After TUR of NMIBC and Chemotherapy Versus BCG in Treatment of Inter mediate-Risk Tumours”, Eur. Urology, Suppl. 9, pp.4 06- 410.
32. Chahal R., Sundaram S.K., Iddenden R., Forman D.F., Weston
P.M.T., Harrison S.C.W., (2003), “A Study of the Morbidity, Mortality
and Long-Term Survival Following Radical Cystectomy and Radical Radiotherapy in the Treatment of Invasive Bladder Cancer in Yorkshire”,
European Urology,43, pp. 246 - 257.
33. Colombo R., (2008), “The Motion: Seminal-Nerve Sparing Radical
Cystectomy is an Efficacious and Safe Treatment for Selected Bladder Cancer Patients”, European Urology, 53, pp. 203 -207.
34. Colombo R., Bertini R., Salonia A., Pozzo L.F.D., Montorsi F.,
(2001), “Nerve and seminal sparing radical with orthotopic urinary diversion for select patients with superficial bladder cancer: An innovative surgical approach”, The Journal of Urol.,165(1), pp. 51-55. 35. Dalbagni G., Parekh D.J., Ben-Porat L., PotenzoniM.,Herr H.W.,
Reuter V.E., (2006), “Prospective evaluation of p53 as a prognostic
marker in T1 transitional cell carcinoma of the bladder”, BJU International, 99, pp.281-285.
36. Dall’Oglio M.F., Antunes A.A., Crippa A., Nesrallah A.J., Srougi M.,
(2010), “Long-term outcomes of radical cystectomy with preservation of prostatic capsule”, Int Urol Nephrol, Springer Science - Business
Media. pp. 1- 7.
37. Damiano R., Lorenzo G.D., Cantiello F., Sio M.D., Perdona S.,
(2007), “Clinicopathologic Features of Prostate Adenocarcinoma Incidentally Discovered at the Time of Radical Cystectomy: An Evidence-Based Analysis”, European Urology, 52, pp.648 - 657.
38. Davidsson A.M.T., Hunt S., Mansson W., (2002) “The quality of life
in men after radical cystectomy with a continent cutaneous diversion or orthotopic bladder substitution: is there a difference?”, BJU