Bài viết báo cáo về bệnh án lâm sàng và điều trị bệnh nhân nữ với bệnh cảnh điển hình của hội chứng kháng thể kháng phospholipids (APS), bao gồm: Huyết khối tĩnh mạch sâu ở hai chân, ba lần sẩy thai liên tiếp và xét nghiệm miễn dịch antiphospholipid, anticardiolipin IgM và IgG trong huyết thanh đều dương tính.
Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG KHÁNG THỂ KHÁNG PHOSPHOLIPID Trần Minh Giao*, Nguyễn Hồng Tuấn Vũ*, Trần Khánh Phương*, Ksoro o H Trang* TĨM TẮT Chúng tơi trình bày bệnh án lâm sàng và điều trị bệnh nhân nữ với bệnh cảnh điển hình của hội chứng kháng thể kháng phospholipids (APS), bao gồm: huyết khối tĩnh mạch sâu ở hai chân, ba lần sẩy thai liên tiếp và xét nghiệm miễn dịch antiphospholipid, anticardiolipin IgM và IgG trong huyết thanh đều dương tính. Mặc dù điều trị đối với những trường hợp có antiphospholipid dương tính chưa được thành lập nhưng điều trị antiphospholipid liên quan đến các biến cố lâm sàng (huyết khối, sẩy thai tái phát) bằng cách sử dụng lâu dài warfarin uống hoặc heparin khơng phân đoạn tiêm dưới da kết hợp với aspirin liều thấp thì có hiệu quả Từ khố: kháng thể kháng phospholipid, hội chứng kháng phospholipid tàn khốc ABSTRACT CASE REPORT: THE ANTIPHOSPHOLIPID ANTIBODY SYNDROME Tran Minh Giao, Nguyen Hoang Tuan Vu, Tran Khanh Phuong, Ksoro o H Trang * Y Hoc TP. Ho Chi Minh * Vol. 17 ‐ No 6 ‐ 2013: 101 ‐ 104 We present here the clinical course and trearment of a woman with a characteristic history for antiphospholipid antibody syndrome, which consist of: deep vein thrombosis of the leg veins, three miscarriages and antiphospholipid, anticardiolipin antibodies of immunoglobulin IgM and IgG are positive in serum. Although treatment for patients with positive antiphospholipid are not identical but treatment of antiphospholipid associated complication (thrombotic, recurrent fetal loss) by life long anticoagulation with oral warfarin or unfractionated heparin aministered subcutaneously combinate low‐dose aspirin is effective Keywords: antibody antiphospholipid, catastrophic antiphospholipid syndrome ĐẶT VẤN ĐỀ Tiền căn Hội chứng kháng thể kháng phospholipid hay hội chứng kháng phospholipids (APS) được xác định là bệnh lý tự miễn và thường gặp nhất ở phụ nữ trẻ tuổi, bệnh thường biểu hiện lâm sàng với sẩy thai tái phát (chiếm 53%)(9) và huyết khối tái đi tái lại. Lưu ý xét nghiêm aPL trong tìm nguyên nhân gây sẩy thai liên tiếp và huyết khối mạch máu là mục tiêu của việc trình ca lâm sàng này. PARA 0030. Lần I thai 7 tuần ghi nhận khơng có phơi thai; Lần II thai 32 tuần tiền sản giật và vơ ói; Lần III thai 20 tuần tiền sản giật. Khám Niêm nhạt, chân trái sưng to, ấn khơng lõm, khơng đau. Các cơ quan khác chưa phát hiện bất thường. Xét ngiệm GIỚI THIỆU BỆNH ÁN Tiểu cầu 61000 (lúc nhập viện) sau đó giảm dần còn 12000 Bệnh nhân nữ 29 tuổi được bệnh viện Thủ Đức chuyển đến vì viêm tắc tĩnh mạch chân trái, giảm tiểu cầu chưa rõ nguyên nhân. Hemoglobin 7.2g/dl (lúc nhập viện) sau đó giảm dần còn 5g/dl Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 101 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Nhuộm hồng cầu lưới 12,35% về huyết khối ở bệnh nhân có kháng đơng trong máu và được chẩn đoán là lupus ban đỏ hệ Test de coomb trực tiếp, gián tiếp: (+) thống Sau * Khoa Lão học ‐ Bệnh viện Nhân Dân Gia Định đó Tác giả liên lạc: ThS.BS Trần Minh Giao ĐT: 0918.456.567 Email : tranminhgiao_md@yahoo.com.vn người ANA, Anti DsDNA: (+) ta phát hiện có sự tăng kháng thể anticardiolipin Antiphospholipid IgM, IgG (+) ở những bệnh nhân có huyết khối hệ thống và sẩy thai tái phát mà khơng có bệnh cảnh lupus Anticardiolipn IgG, IgM(+) ban đỏ hệ thống, thuật ngữ hội chứng kháng thể PT, aPTT, Fibrinogen, Bilirubib trực tiếp và kháng phospholipid được đưa ra. Đến cuối thập gián tiếp, sắt huyết thanh, ferritin: bình thường. niên 80, mơ tả bệnh nhân APS với biểu hiện lâm LE cell (‐). sàng là hiện tượng tắc mạch lan rộng và tử vong Siêu âm mạch máu: Chân trái: huyết khối nhanh chóng, đến 1992 Asherson trình bày bệnh lấp hồn tồn hệ tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chậu cảnh này và đưa ra thuật ngữ Catastrophic chung và 1 phần tĩnh mạch chủ dưới. Chân antiphospholipid syndrome (APS tàn khốc) để phải: huyết khối chưa gây tắc ở hệ tĩnh mạch chỉ tình trạng tắc mạch liên quan ít nhất 3 cơ nơng và sâu chân phải. quan cùng với sự gia tăng lupus coagulation và anticardiolipin. Chẩn đốn Theo dõi hội chứng kháng phospholipid Điều trị Methylprednisone 1.2mg/kg/ngày * 7 ngày sau đó giảm liều và ngưng sau 14 ngày Enoxaparin 1mg/kg * 2 lần tiêm dưới da, sau đó duy trì bằng sintrom Aspirin 81mg/ngày Bệnh nhân tái khám sau ra viện và được làm lại xét nghiệm antiphospholipid và anticardiolipin ở khoảng tuần 20, kết quả: dương tính. BÀN LUẬN Định nghĩa(1,7,6) Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là một rối loạn trong đó huyết khối mạch máu hoặc sẩy thai tái phát xảy ra ở những bệnh nhân với bằng chứng lâm sàng có kháng thể chống lại phospholipid hoặc các đồng yếu tố protein gắn phosphopilid(6) Lịch sử(6,3) Kháng thể kháng phospholipid được mô tả lần đầu vào năm 1906 bởi Wassermann ở bệnh nhân giang mai. Đến năm 1963, mô tả đầu tiên 102 Dịch tễ học(1,2,6,3,8) Tần suất bệnh trong dân số thì khơng rõ. Tuy nhiên, kháng thể kháng phospholipids (aPL) có thể tăng ở khoảng 2‐ 5% dân số khỏe mạnh; 25‐54% bệnh nhận lupus ban đỏ hệ thống (một số nghiên cứu ghi nhận tỷ lệ này là 30 ‐ 40%) nhưng chỉ 10% có hội chứng kháng thể kháng phospholipid. Một số tình trạng nhiễm trùng như: giang mai, HIV, bệnh Lyme, nhiễm virus cũng có aPL thống qua nhưng khơng liên quan đến huyết khối. Một số loại thuốc như chlorpromazine, procainamide, quinidine và phenyltoin cũng có aPL (+), aPL cũng hiện diện trong một số bệnh lý khớp nhưng ít. Bệnh gặp ở nữ nhiều hơn nam đặc biệt là hội chứng kháng thể kháng phospholipid thứ phát Tuổỉ thường gặp là 30‐45 tuổi. nhưng cũng có thể gặp ở người cao tuổi và trẻ em Bệnh ngun Sự hình thành kháng thể và kháng ngun vẫn chưa rõ ràng và được quy cho tình trạng tự miễn. Các yếu tố di truyền: có liên quan hệ HLA( Human Leukocyte Antigen). HLA‐DR53 liên Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 quan với hội chứng kháng phospholipid ngun phát trong khi HLAB8, DR17, DQ2 liên quan đến bệnh lupus ban đỏ hệ thống Trong hội chứng kháng thể kháng phospholipid nguyên phát, nồng độ aPL cao và có những biểu hiện lâm sàng tương tự Lupus ban đỏ hệ thống nhưng xét nghiệm kháng thể kháng nhân thường âm tính và khơng có bất thường huyết thanh miễn dịch khác, và tỷ lệ bệnh giữa nam và nữ là tương đương nhau. Một số yếu tố bệnh nguyên có thể liên quan với bệnh như: hội chứng kháng phospholipid tăng sau nhiễm trùng như sau nhiễm varicella hoặc huyết khối tĩnh mạch, viêm phổi do varicella và thuyên tắc động mạch chày tự phát và ở bệnh nhân viêm gan siêu vi C. Sự liên quan giữa kháng thể kháng phospholipid với huyết khối mạc treo và động mạch khoeo sau nhiễm CMV. Tương tự các kháng thể phụ thuộc β2 glycoprotein I chống lại cardiolipin, phosphatidylserine, và phosphatitdylethanolamine ở bệnh nhân nhiễm parvovirus B19 Biểu hiện lâm sàng(7,5,10,9) Bệnh thường khơng được phát hiện cho đến khi có biến chứng, các biến chứng lâm sàng gồm: Huyết khối tái phát: huyết khối động mạch, gồm bệnh mạch máu não (đột quỵ và cơn thoáng thiếu máu não), bệnh động mạch ngoại biên và thuyên tắc động mạch võng mạc. Huyết khối tĩnh mạch thường xảy ra kèm với thuyên tắc phổi, tăng áp phổi liên quan với aPL hoặc huyết khối mạch máu nhỏ. Tai biến mạch máu não và cơn thống thiếu máu não tái phát nhiều lần có thể gây ra sa sút trí tuệ do nhồi máu não nhiều nơi ở bệnh nhân trẻ. Huyết khối có thể gây hoại tử, nhồi máu mạc treo, suy thượng thận , hội chứng Budd‐ Chiari và bệnh mạch máu võng mạc. Huyết khối có thể cấp tính ảnh hưởng đến nhiều cơ quan hệ thống và gây tử vong nhanh chóng. Biểu hiện ở da: Thường gặp nhất là bầm Nghiên cứu Y học máu dưới da dạng lưới, có thể có lt chân, tím đầu chi, hoại tử da lan rộng và bệnh Degos. Sẩy thai ở phụ nữ: có thể đến 80% nếu khơng được điều trị. Hai yếu tố aPL (+) và tiền căn sẩy thai là yếu tố tiên đoán nhạy nhất đối với tử vong thai. Do đó, nên thực hiện test aPL ở những đối tượng này. Nghiên cứu cắt ngang cho thấy 13 ‐ 42% sẽ có aPL(+), một nghiên cứu thực hiện tại bệnh viện Từ Dũ ở những bệnh nhân sẩy thai liên tiếp cũng ghi nhận nồng độ aPL tăng 53% so với nhóm chứng 8,7%. Biểu hiện huyết học: giảm tiểu cầu do phá hủy, thiếu máu tán huyết. IgG aPL(+) chiếm 72% SLE với giảm tiểu cầu và 30% ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vô căn. Bệnh tim mạch: bệnh van tim (hở van hai lá, hở van động mạch chủ) viêm nội tâm mạc Libman Sacks, mảng sùi van 2 lá vơ trùng. Huyết khối mạch vành chiếm 21% ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim sống sót trẻ. Suy thượng thận: do aPL (khơng có viêm cầu thận trong SLE. Huyết khối phát triển ở bất kỳ vị trí nào trong mạch máu thận) gây giảm độ lọc cầu thận và tăng huyết áp. Hội chứng kháng phospholipid tàn khốc: gây tử vong khoảng 50% trường hợp. Tiêu chuẩn chẩn đoán. Theo hiệp hội quốc tế về cầm máu và huyết khối 2006(4): Tiêu chuẩn lâm sàng: Huyết khối mạch máu. Huyết khối ở một hoặc nhiều nơi trong động mạch, tĩnh mạch và mạch máu nhỏ. Tử vong thai kỳ (a) Tử vong một lần hoặc hơn khơng giải thích được của một thai kỳ có hình thái bình thường sau 10 tuần. (b) Sinh non một lần hoặc hơn trẻ bình thường trước 34 tuần do sản giật, tiền sản giật nặng hoặc suy nhau thai được nhận ra. (c) Ba lần hoặc hơn sẩy thai liên tiếp khơng giải thích được trước tuần thứ 10 của thai kỳ, đã Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 103 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học loại trừ những bất thường về giải phẫu, nội tiết tố, nhiễm sắc thể của mẹ. gặp ở phụ nữ tuổi sinh đẻ với biểu hiện: Tiêu chuẩn xét nghiệm Huyết khối tái phát (mà có thể được điều trị ở nhiều chuyên khoa như khoa thần kinh, tim mạch , hơ hấp, ngoại lồng ngực, nội tiết thận). 1. Kháng đơng lupus hiện diện trong huyết tương hai lần hoặc hơn đo cách nhau ít nhất 12 tuần. 2. Kháng thể Anticardiolipin IgG và / hoặc IgM trong huyết thanh hoặc huyết tương từ trung bình đến cao trong hai hoặc hơn đo cách nhau ít nhất 12 tuần. 3. Kháng thể kháng β2‐ glycoprotein I IgG và/hoặc IgM hiện diện trong huyết thanh hoặc huyết tương hai lần hoặc hơn đo cách nhau ít nhất 12 tuần. Chẩn đốn được thành lập khi thỏa ít nhất 1 tiêu chuẩn lâm sàng và ít nhất 1 tiêu chuẩn cận lâm sàng Điều trị(2,7,6). Khơng có điều trị đặc hiệu. Đối với biến cố huyết khối: sử dụng kháng đông warfarin lâu dài, giử INR 2‐3 nhằm ngăn ngừa huyết khối tái phát rất cao trong 6 tháng sau ngưng thuốc. Trường hợp huyết khối xảy ra ở nhiều hệ thống cơ quan, sử dụng thêm prednisone, độc tế bào, immunoglobulin tĩnh mạch hoặc thay huyết tương. Đối với sẩy thai tái phát: điều trị bao gồm prednisone, aspirin liều thấp và heparin đơn thuần hoặc kết hợp. Hiện người ta đã chứng minh liệu pháp prednisone liều cao và hoặc thêm aspirin liều thấp sẽ làm tăng nguy cơ tử vong cho thai. Do đó, hiện nay người ta dùng heparin khơng phân đoạn 5000ui tiêm dưới da ngày 2 lần kết hợp aspirin liều thấp 81mg / ngày sẽ có hiệu quả hơn. Nếu thất bại immunoglobulin tĩnh mạch sẽ được thêm vào. Điều trị phòng ngừa. Khơng có điều trị phòng ngừa ở bệnh nhân khơng có triệu chứng. Một số đề nghị sử dụng aspirin liều thấp ở bệnh nhân có aPL(+). KẾT LUẬN Sẩy thai liên tiếp. 2. Xử trí bệnh khá đơn giản: kháng đơng và chống kết tập tiểu cầu lâu dài 3. Do đó, lưu ý xét nghiệm aPL ở những đối tượng nguy cơ sẽ giúp cải thiện tử vong cho thai kỳ và tránh biến chứng làm nặng thêm bệnh (hội chứng kháng phospholipid tàn khốc). TÀI LIỆU THAM KHẢO: Drew I (2007). Thrombotic disorders: hypercoagulable states. In: Goldman. Ausiello.Cezil medicine, 23th edition, chapter 182. Saunders Elsevier, Philadelphia Hellmann DB, Imboden MJB. JR., (2001). Musculoskeletal & Immunologic disorders. In: Stephen J. Mc Phee. Current medical diagnosis & treatment, 50th edition, pp 807‐808. Mc Graw‐Hill,Inc, International edition, New York. Imboden J, Hellmann D, Stone J (2007). Antiphospholipid antibody syndrome. In: John Imboden et al. Current diagnosis & treatment rheumatology, 2nd edition, chapter 24, Mc Graw‐ Hill,Inc, International edition, New York. Keeling D et al. (2012). Guidelines on the investigation and management of antiphospholipid syndrome. British journal of Haematology, 157, 47‐49 Levine JS, Branch DW, and Rauch J, (2002). The antiphospholipid syndrome. The New England Journal of Medicine, 346:752‐763 Rand JH (2007). The antiphospholipid syndrome: overview. In:Marshalla. lichtman et al. William hematology, 7th edition, chapter 123. Mc Graw‐Hill,Inc., International edition, New York Rodgers GM (2009). Acquired coagulation disorders.In: John P. Greer et al. Wintrobe’s Clinical Hematology, 12th edition, pp1447‐1463. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Sammaritano LR (2000). Antiphospholipid and lupus pregnancy. In: Stephen A Paget MD, Allan Gibofsky MD. Lippincott Manual of Rheumatology and Outpatient Orthopedic Disorders, 1st edition, pp82‐85. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia. Võ Minh Tuấn, Phạm Thị Ngọc Diệp (2010). Mối liên quan giữa kháng thể kháng Phospholipid với sẩy thai liên tiếp từ lần thứ hai trở lên tại bệnh viện Từ Dủ. Y học TP. Hồ Chí Minh, 14:271‐ 276. 10 Warkentin TE, Kelton JG (2005). Thrombocytopenia due to platelet destruction and hypersplenism. In: Ronald Hoffman, MD et al. Hematology: Basic Principles and Practice, 4th edition, chapter 133, Churchill Livingstone. Philadelphia. Ngày nhận bài báo: 15/8/2013 Ngày phản biện nhận xét bài báo: 25/9/2013 Ngày bài báo được đăng: 10/12/2013 1. Hội chứng kháng phospholipid thường 104 Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 Y Học TP. Hồ Chí Minh * Tập 17 * Số 6 * 2013 Nghiên cứu Y học Hội Nghị Khoa Học Cơng Nghệ BV. Nhân Dân Gia Định năm 2013 105 ... Hội chứng kháng thể kháng phospholipid là một rối loạn trong đó huyết khối mạch máu hoặc s y thai tái phát x y ra ở những bệnh nhân với bằng chứng lâm sàng có kháng thể chống lại phospholipid hoặc các đồng y u tố protein gắn ... Trong hội chứng kháng thể kháng phospholipid nguyên phát, nồng độ aPL cao và có những biểu hiện lâm sàng tương tự Lupus ban đỏ hệ thống nhưng xét nghiệm kháng thể kháng nhân ... kỳ vị trí nào trong mạch máu thận) g y giảm độ lọc cầu thận và tăng huyết áp. Hội chứng kháng phospholipid tàn khốc: g y tử vong khoảng 50% trường hợp. Tiêu chuẩn chẩn đốn. Theo hiệp hội quốc tế về cầm máu và huyết