Nhân một trường hợp hội chứng Boerhaave được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 175

Vỡ thực quản tự phát có liên quan đến nôn mửa (hội chứng Boerhaave) là một tình trạng bệnh hiếm gặp và có tỉ lệ tử vong cao nhất trong các bệnh lý đường tiêu hóa, với tỷ lệ tử vong lên đến 40% (20–75%).

TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP HỘI CHỨNG BOERHAAVE ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Văn Mạnh1, Nguyễn Hồng Minh1 Nguyễn Quốc Dũng1, Nguyễn Hồng Gia1 TĨM TẮT Vỡ thực quản tự phát có liên quan đến nơn mửa (hội chứng Boerhaave) tình trạng bệnh gặp có tỉ lệ tử vong cao bệnh lý đường tiêu hóa, với tỷ lệ tử vong lên đến 40% (20–75%) Triệu chứng bệnh thường khơng rõ ràng, có liên quan đến tình trạng nơn mửa nhiều sau ăn uống, đặc biệt sau uống nhiều rượu số bệnh lý sẵn có thực quản Chẩn đốn khó chẩn đốn sớm, dễ dàng bị bỏ qua để muộn dẫn đến tình trạng nhiễm trùng, nhiễm độc nặng sốc Điều trị bệnh cần nhanh chóng xác định tổn thương can thiệp, thiếu can thiệp điều trị gây tử vong Trong đó, phẫu thuật coi phương pháp điều trị lựa chọn cho tất lỗ thủng thực quản * Từ khóa: Hội chứng Boerhaave, Vỡ thực quản tự phát A CASE OF BOERHAAVE’S SYNDROM DIAGNOSED AND TREATMENT AT MILITARY HOSPITAL 175 ABSTRACT Spontaneous rupture of the oesophagus associated with forceful emesis (Boerhaave’s syndrome) is a rare condition and one of the most lethal diseases of the gastrointestinal tract, with a mortality rate up to 40% (20-75%) The symptom is not clear, refers to a forceful ejection of gastric contents after the consumption of excessive food and alcohol, as well as some existing pathogens in the oesophagus Early diagnosis Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Mạnh (manhnguyen2388@gmail.com) Ngày nhận bài: 11/4/2018, ngày phản biện: 25/4/2018 Ngày báo đăng: 30/6/2018 109 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018 is very difficult, therefore it is easily dismissed or left until too late, leading to infection, severe intoxication and shock Management relies on rapid recognition and intervention, as lack of therapeutic interventions can be fatal Ideal management for Boerhaave’s syndrome involves surgical treatment for perforation of the oesophagus * Key word: Boerhaave’s syndrome, Spontaneous rupture of the oesophagus ĐẶT VẤN ĐỀ Vỡ thực quản (TQ) tự phát có liên quan đến nơn mửa (hội chứng Boerhaave) lần mô tả Hermann Boerhaave (1724), trình khám nghiệm tử thi Đô đốc hải quân Hà Lan chết viêm màng phổi vỡ TQ sau nơn [1] Đây tình trạng bệnh gặp, chiếm 15% trường hợp chấn thương vỡ TQ, tỷ lệ mắc khoảng 3,1/1.000.000 năm [8] Bệnh gặp tất chủng tộc lứa tuổi, có đến 80% số bệnh nhân nam giới trung niên (tuổi 50-70) [8] Chẩn đốn HC Boerhaave tương đối khó chẩn đốn sớm Trong 50% trường hợp, chứng minh ba Mackler: nôn mửa, đau thắt ngực tràn khí da [6] X-quang phổi cho thấy tràn khí – tràn dịch màng phổi và/hoặc khí thũng da, chụp TQ cản quang thấy lỗ thủng, chụp CT ngực có giá trị chẩn đoán cao, nội soi TQ xác định vị trí tổn thương kết hợp can thiệp điều trị [6] Điều trị thường dựa vào tình trạng cụ thể bệnh nhân, lỗ thủng ban đầu chẩn đốn vịng 110 12-24 có kết điều trị tốt [2] Ba phương pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, can thiệp nội soi can thiệp phẫu thuật [5] Nội dung điều trị gồm kháng sinh phổ rộng, can thiệp xử trí tổn thương ni dưỡng Tiên lượng HC Boerhaave tỉ lệ tử vong lên tới 90% trường hợp không điều trị 40% sau phẫu thuật thích hợp, tỷ lệ biến chứng, di chứng cao [1],[2],[5],[6] Tử vong thường biến chứng nhiễm trùng CA LÂM SÀNG Chúng báo cáo ca lâm sàng HC Boerhaave nôn mửa nặng sau lạm dụng rượu Bệnh nam 64 tuổi (BMI: 19,2kg/m2), nghỉ hưu, tiền sử tăng huyết áp, viêm hang vị dày, cắt túi mật nội soi, mổ thoát vị bẹn trái, nhập viện cấp cứu tình trạng đau ngực dưới, đau thượng vị khó thở sau nôn Tối ngày hôm trước sáng ngày nhập viện, bệnh nhân uống rượu nhiều Sau xe xuất nôn nhiều, nôn liên tục, đợt nôn, xảy đau ngực đau bụng trên, khó thở Bệnh nhân cấp cứu bệnh viện tư nhân địa phương Chụp X-quang ngực có hình ảnh tràn dịch TRAO ĐỔI HỌC TẬP - khí màng phổi trái, chụp CT ngực nghi ngờ tổn thương TQ đoạn Bệnh nhân gửi đến trung tâm chúng tơi sau 10 bị bệnh, tình trạng: tỉnh, mệt mỏi, khát nước, mạch nhanh, khó thở vừa, nơn nói, đau ngực – thượng vị, khơng có triệu chứng phúc mạc, rì rào phế nang phổi (T) giảm rõ, tình trạng nhiễm trùng tiến triển nhanh Chụp X-quang TQ uống cản quang tan nước không rõ lỗ thủng, chụp CT ngực xác định tổn thương TQ đoạn dưới, nội soi TQ dày xác định lỗ thủng thành sau bên trái TQ đường “Z” 1cm, kích thước 0,5x1cm Sau nội soi chẩn đốn tình trạng đau ngực khó thở bệnh nhân tăng lên nhiều Hình Hình ảnh CT: tổn thương liên tục thành thực quản tâm vị Hình Hình ảnh nội soi thực quản: lỗ thủng bên trái thành thực quản tâm vị Hình Hình ảnh tràn dịch - khí màng phổi trái phim X-quang ngực Bệnh nhân điều trị sau có chẩn đốn xác định, đặt sonde dày, thở oxy, kháng sinh phổ rộng liều cao, hồi sức toàn thân phẫu thuật vào thứ 13, mê NKQ Phẫu thuật qua đường bụng hồnh trái; cắt bỏ dây chằng hình tam giác bên trái 111 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018 vén gan qua bên phải; cắt dây chằng TQ, kéo TQ xuống xác định vị trí tổn thương: lỗ thủng lỗ thủng thành sau bên trái TQ đường “Z” 1cm, kích thước 0,5x1cm thủng vào khoang màng phổi trái Lỗ thủng đóng lại mối khâu vắt niêm mạc khâu mối rời TQ Bơm rửa khoang màng phổi trái qua vị trí thủng phế mạc trước đóng lại, đồng thời đặt hệ thống tưới rửa gồm dẫn lưu (1 dẫn lưu nhỏ liên sườn II đòn trái 1dẫn lưu to liên sườn V đường nách giữa), cuối mở thông hỗng tràng nuôi ăn kiểu Witzel Sau phẫu thuật, bệnh nhân gửi đến đơn vị chăm sóc hồi sức tích cực Trong ICU, bệnh nhân tiếp tục dùng kháng sinh mạnh, liều cao phổ rộng, ni dưỡng tĩnh mạch, hồi sức tồn thân, thở máy, tưới rửa khoang màng phổi trái liên tục dung dịch nước muối Bệnh nhân diễn biến tốt, bỏ thở máy sau mổ giờ, toàn thân nhiễm trùng kiểm soát Vào ngày mổ 3, hệ thông tưới rửa tắc, đặt lại dẫn lưu dừng tưới rửa sau mổ ngày, đến ngày thứ dẫn lưu phổi rút Bệnh nhân có biến chứng sớm áp xe tồn dư khoang màng phổi trái, xẹp thùy phổi trái, VATS bóc vỏ phổi sớm dẫn lưu vào ngày thứ Bệnh nhân xuất viện vào ngày thứ 14 sau điều trị BÀN LUẬN Trường hợp báo cáo ví dụ điển hình HC 112 Boerhaave chẩn đốn điều trị thành cơng Nên nghi ngờ HC Boerhaave tất bệnh nhân có biểu đau ngực trầm trọng có liên quan đến uống nhiều rượu nôn mửa nặng Vỡ TQ hội chứng (HC) Boerhaave công nhận kết gia tăng đột ngột áp lực TQ sản sinh nôn, hậu phối hợp thần kinh gây giãn vỡ TQ Hay gặp người say rượu, người dùng thuốc an thần, bệnh nhân mê toàn thân người bị nôn mửa liên tục [1],[5],[8] Áp lực lên đến 200 mmHg, gấp lần áp lực bình thường Trên thực tế áp lực thấp gây vỡ TQ có sẵn bệnh lý vị hồnh qua khe TQ, loét TQ ung thư Vị trí vỡ hay gặp thành sau bên trái 1/3 TQ thường vỡ vào khoang màng phổi trái Vị trí vỡ hay gặp 1/3 TQ thường vỡ vào khoang màng phổi phải, chỗ vỡ hồnh gặp Có đến 90% tổn thương HC Boerhaave thường vết nứt dọc, bờ rõ, thay đổi từ 0,5-20 cm, thường thành sau - bên trái TQ cách 2-3 cm gần đến ngã ba dày [2],[4] Vết nứt thành sau - bên phải, thường cao chiếm 8% trường hợp, thấy thành trước Ít gặp đường nứt ngang [1] Sở dĩ tổn thương thành sau - bên trái yếu tố giải phẫu chỗ: thớ thưa, dọc, che chở nơi TRAO ĐỔI HỌC TẬP vào thần kinh mạch máu Yếu tố giải phẫu khác gập góc trước TQ trụ trái hoành Nhiều tác giả nghiên cứu giả định vai trò quan trọng bố trí khơng đồng cấu trúc lớp niêm thành TQ nguyên nhân gây nên HC này, nơn mạnh Ngồi cịn có số yếu tố nguy HC trào ngược dày - TQ, bệnh lý “thực quản đen” (AEN –Acute Esophagus Necrosis) [8] Các nguyên nhân gây tăng áp lực ổ bụng gồng bụng mạnh, rặn mạnh, ho, động kinh chí cười gây nên HC Cần phân biệt với HC Mallory - Weiss nơn ói, ảnh hưởng lớp niêm mạc mà thơi Các triệu chứng điển hình thủng TQ đau thắt ngực đau thượng vị sau nơn, khó thở, tràn khí da nhiễm khuẩn tự phát tiến triển nhanh Trong 50% trường hợp, chứng minh ba Mackler: nơn mửa, đau thắt ngực tràn khí da Tuy nhiên có tới phần ba bệnh nhân khơng có triệu chứng Thơng thường, bệnh nhân có đau vị trí thủng, thường cổ, ngực, vùng thượng vị, vùng bụng Bệnh nhân có đau cổ, khó nuốt rối loạn; lỗ thủng ngực với đau ngực thủng ổ bụng với đau thượng vị chiếu vào vai lưng Các dấu hiệu khám thực thể bao gồm triệu chứng bất thường nhịp tim nhanh, thở nhanh, sốt, giảm âm thở phía đục lỗ, khí phế quản trung thất, dấu hiệu Hamman (vết rạn da «đi kèm với nhịp tim vị trí bên trái) Các xét nghiệm thông thường cung cấp giá trị loại trừ tình trạng nhồi máu tim viêm tụy Các xét nghiệm hình ảnh có tầm quan trọng cao chẩn đoán HC Boerhaave Chụp X-quang ngực thấy tràn khí da trung thất mở rộng, tràn dịch – khí màng phổi 20% trường hợp, dấu hiệu “V” (tia nắng mặt trời cắt ngang máy bay chằng chịt) Công cụ chẩn đoán hay lựa chọn chụp TQ tương phản sử dụng chất tương phản hòa tan nước Mặc dù Barium có ưu việc phát lỗ thủng nhỏ không nên sử dụng [1] CT- scan sử dụng nhiều thay chụp TQ tương phản độ nhạy cao đánh giá chi tiết quan có liên quan [8] Nội soi cần sử dụng thận trọng nguy gây nặng thêm tình trạng bệnh Ngồi người ta cho bệnh nhân uống xanh methylene dịch màng phổi dẫn lưu trọc hút có màu xanh Mấu chốt điều trị HC Boerhaave chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với bệnh nhân cụ thể Phương pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, can thiệp nội soi can thiệp phẫu thuật [5] Nội dung điều trị gồm kháng sinh 113 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 14 - 6/2018 phổ rộng, can thiệp xử trí tổn thương ni dưỡng Phẫu thuật coi phương pháp điều trị lựa chọn cho tất lỗ thủng TQ Can thiệp phẫu thuật bao gồm sửa chữa TQ thông qua mở lồng ngực, mở bụng sử dụng VATS (Video Assisted Thoracoscopic Surgery), tiêu chuẩn vàng vịng 24 đầu Việc đặt stent nội soi sử dụng để ngăn ngừa hình thành lỗ rò dấu vết rò rỉ TQ hai bệnh nhân bị chẩn đốn trì hỗn người chẩn đốn sớm mà khơng bị nhiễm lan rộng Điều trị bảo tồn thường dành riêng cho vết rạn nhỏ Tranh cãi xảy lỗ thủng muộn, người chẩn đoán sau 24 giờ, vết thương thường gây sưng tấy, cứng, xơ cứng Nắm bắt điều này, nhiều tác giả chủ trương xử lý lỗ thủng muộn cách cắt bỏ TQ với lỗ thủng làm mở thông dày nuôi dưỡng Thay TQ thường thực sau tuần [2],[8] Biện pháp điều trị bảo tồn khả thi đặc biệt bệnh nhân chẩn đoán sau 48 bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn, số bệnh nhân cần chuyển sang điều trị can thiệp Điều trị nội soi thường ủng hộ số báo cáo gây ấn tượng, không rõ ràng tỷ lệ thành công HC Boerhaave thật Một số tác giả coi cách xử lý điều trị 114 tốt cho trường hợp có chẩn đốn sớm [3],[6],[7] Tỷ lệ tử vong báo cáo thay đổi từ 0%, điều trị bắt đầu vòng 24 giờ, đến 29%, điều trị bắt đầu sau 48 [2] Không có đồng thuận chiến lược phẫu thuật tốt Tuy nhiên, phẫu thuật cấp cứu lựa chọn cuối triệt để điều trị bảo tồn hay can thiệp qua nội soi báo cáo mang lại kết khích lệ Phẫu thuật đơn giản để rửa dẫn lưu, phẫu thuật sửa chữa tổn thương phương pháp lựa chọn cho thủng TQ nguyên nhân Can thiệp phẫu thuật bao gồm việc rửa, dẫn lưu có khơng có mở ngực trái (phải phụ thuộc vào địa điểm vỡ); cắt bỏ TQ lồng ngực với lỗ rị, phẫu thuật mở thơng ni ăn dẫn lưu; khâu vết rách [1],[2] Hình Sơ đồ hướng dẫn điều trị [2] Tiên lượng bệnh dựa vào việc chẩn đoán sớm can thiệp phù hợp Chẩn đốn phẫu thuật vịng 24 TRAO ĐỔI HỌC TẬP có tỷ lệ sống sót 75% Mức giảm xuống khoảng 50% sau khoảng thời gian hoãn 24 khoảng 10% sau 48 Tỷ lệ tử vong cao phụ thuộc vào thời điểm bắt đầu điều trị bệnh; đạt 90% bệnh nhân không điều trị 40% bệnh nhân sau phẫu thuật thích hợp [1],[2] Tử vong thường biến chứng nhiễm trùng De Schipper J P., et al (2009), “Spontaneous rupture of the oesophagus: Boerhaave’s syndrome in 2008 Literature review and treatment algorithm”, Dig Surg, 26(1), 1-6 KẾT LUẬN Dinic B R., et al (2017), “Boerhaave syndrome - case report”, Sao Paulo Med J, 135(1), 71-75 Tóm lại, tình trạng bệnh gặp, chẩn đốn khó khăn, tỉ lệ tử vong cao, kinh nghiệm điều trị Việt Nam giới cịn chưa nhiều khơng đủ làm sở thiết lập chuẩn chẩn đoán điều trị Mặc dù vậy, chẩn đoán sớm, điều trị can thiệp kịp thời, phù hợp, lựa chọn phẫu thuật, dẫn lưu màng phổi trung thất, kết hợp với kháng sinh phổ rộng dinh dưỡng tốt làm giảm tỷ lệ tử vong TÀI LIỆU THAM KHẢO Czopnik P., et al (2017), “Barogenic rupture of esophagus (Boerhaave syndrome) as diagnostic and therapeutic challenge requiring rapid and effective interdisciplinary cooperation case report”, Pol Przegl Chir, 89(6), 3739 Dickinson K J., et al (2016), “Utility of endoscopic therapy in the management of Boerhaave syndrome”, Endosc Int Open, 4(11), E1146-e1150 Mubang R N., Stawicki S P (2017), “Trauma, Esophageal”, StatPearls, StatPearls Publishing LLC., Treasure Island (FL) Sulpice L., et al (2013), “Conservative surgical management of Boerhaave’s syndrome: experience of two tertiary referral centers”, Int J Surg, 11(1), 64-7 Tellechea J I., et al (2017), “Role of Endoscopy in the Management of Boerhaave Syndrome”, Clin Endosc Turner A R., Turner S D (2017), “Boerhaave Syndrome”, StatPearls, StatPearls Publishing LLC., Treasure Island (FL) 115 ... d? ?y nuôi dưỡng Thay TQ thường thực sau tuần [2],[8] Biện pháp điều trị bảo tồn khả thi đặc biệt bệnh nhân chẩn đoán sau 48 bệnh nhân khơng có nhiễm khuẩn, số bệnh nhân cần chuyển sang điều trị. .. có màu xanh Mấu chốt điều trị HC Boerhaave chẩn đoán sớm, can thiệp kịp thời, lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp với bệnh nhân cụ thể Phương pháp điều trị bao gồm điều trị bảo tồn, can thiệp... Bệnh nhân có biến chứng sớm áp xe tồn dư khoang màng phổi trái, xẹp th? ?y phổi trái, VATS bóc vỏ phổi sớm dẫn lưu vào ng? ?y thứ Bệnh nhân xuất viện vào ng? ?y thứ 14 sau điều trị BÀN LUẬN Trường hợp