Nhân một trường hợp insulinoma được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 175

Insulinoma là các khối u hiếm gặp nhưng nó là loại u thần kinh nội tiết thường gặp nhất của tụy, với tỷ lệ báo cáo từ 1 đến 4 trường hợp /triệu người /năm. Loại khối u này có thể xảy ra ở mọi lứa tuổi. Đa số bệnh nhân trên 50 tuổi và thường gặp hơn ở phụ nữ so với nam giới.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP INSULINOMA ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trịnh Văn Thảo1, Nguyễn Văn Mạnh1, Nguyễn Phú Thông1, Hồ Việt Anh1 Tóm tắt Insulinoma khối u gặp loại u thần kinh nội tiết thường gặp tụy, với tỷ lệ báo cáo từ đến trường hợp /triệu người /năm Loại khối u xảy lứa tuổi Đa số bệnh nhân 50 tuổi thường gặp phụ nữ so với nam giới Insulinoma chủ yếu khối u đơn độc lành tính; có 10% trường hợp ác tính, xuất dạng nhiều khối u có liên quan đến chứng đa u nội tiết typ Insulinoma thường nhỏ, với 80% đường kính nhỏ 2cm, insulinoma lành tính khối u nhỏ thường đo khoảng đến 2cm Biểu lâm sàng điển hình tam chứng Whipple, chẩn đốn vị trí dựa vào hình ảnh học Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị, phẫu thuật cắt bỏ u tiêu chuẩn vàng cho bệnh lý Ở đây, mô tả trường hợp hạ glucose máu tăng insulin insulinoma phụ nữ tuổi trung niên kết điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u tụy * Từ khóa: insulinoma, u thần kinh nội tiết tụy, chứng hạ đường máu A CASE OF INSULINOMA DIAGNOSED AND TREATED AT 175 MILITARY HOSPITAL Abstract Insulinomas are rare neoplasms but it is the most frequently encountered type of neuroendocrine pancreatic tumors, with a reported incidences of to 4 cases/million persons/y This kind of tumor can occur at any age The majority of patients are above 50 years of age and is slightly more common in women than men Insulinoma is mostly a single benign tumor; only less than 10% of cases are malignant, presenting as multiple tumors or associated with Multiple Endocrine Neoplasia Type Insulinomas are usually Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thảo (drtrinhthao175@gmail.com) Ngày nhận bài: 12/11/2017, ngày phản biện: 25/12/2017 Ngày báo đăng: 30/3/2018 108 TRAO ĐỔI HỌC TẬP very small, with 80% being less than 2 cm in diameter,and benign insulinomas are small tumors that usually measure around to 2 cm The typical clinical feature is the triad of Whipple Localization of the tumor is realized by imaging techniques Although there are other recommended medical regimens, surgical removal remains the gold standard for this pathology Here, we will describe a case of hyperinsulinemic hypoglycemia due to insulinoma in a middle-age women and the post-surgical removal of pancreatic tumors * Key word: insulinoma, neuroendocrine pancreatic tumors, hypoglycemia ĐẶT VẤN ĐỀ Hạ đường huyết xác định mức đường huyết thấp 55mg/dl (3mmol/l) huyết Tình trạng hạ đường huyết chiếm 0,034% tổng số loại cấp cứu Nguyên nhân hạ đường huyết thường sử dụng lút insulin, chất tiết insulin, rượu thuốc men, ngồi thiếu hụt nội tiết tố thượng thận, xuất trễ hyperinsulin hóa bẩm sinh, bệnh lưu trữ glycogen, rối loạn gluconeogenes, khuyết tật oxy hóa axit béo, insulinoma nhiễm trùng huyết bệnh nhân nặng [4] Insulinoma, khối u thần kinh nội tiết tụy, nguyên nhân gặp hạ đường huyết Nó có tỷ lệ xuất khoảng 250.000 bệnh nhân, độ tuổi thường gặp trung bình 47 tuổi Insulinoma gặp tất nhóm dân tộc, lứa tuổi nhiều phụ nữ, chúng gặp trẻ em thiếu niên với vài trường hợp báo cáo toàn giới [4] Đa số insulinoma khối u đơn độc lành tính; có 10% trường hợp ác tính, xuất dạng nhiều khối u có liên quan đến chứng đa u nội tiết typ Insulinoma thường u nhỏ, với 80% đường kính nhỏ cm, insulinoma lành tính khối u nhỏ thường đo khoảng – cm [8] Lâm sàng chẩn đoán dựa vào tam chứng Whipple: triệu chứng hạ đường huyết đói, lượng đường huyết thấp triệu chứng giảm cho đường; triệu chứng diễn chậm bệnh nhân có biểu bệnh thần kinh, chẩn đốn vị trí dựa vào hình ảnh học [6] Mặc dù có nhiều phương pháp điều trị điều trị nội khoa, can thiệp phẫu thuật, nhiên phẫu thuật cắt bỏ u phương pháp điều trị chính, tiêu chuẩn vàng cho bệnh lý [7] Ở đây, mô tả trường hợp hạ glucose máu tăng tiết mức insulin insulinoma phụ nữ tuổi trung niên kết điều trị phẫu thuật cắt bỏ khối u tụy CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nữ 42 tuổi, vào cấp cứu với biểu mệt mỏi, chóng mặt vã mồ Bệnh biểu khoảng tháng, thường xuyên xuất hạ đường huyết, bệnh nhân tự xử trí uống 109 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 nước đường ăn Một tháng gần tần suất xuất hạ đường huyết nhiều hơn, bệnh nhân tăng cân nhanh 6kg tháng gần (BMI: 23,7 kg/m2) Nồng độ glucose huyết 2,24 mmol/l, nồng độ insulin tăng cao mức >1000 μIU/ml (3 – 17 μIU/mL) nồng độ C-peptide cao 13,25 ng/ml (1,1 – 4,4 ng/ml) Chụp cắt lớp vi tính có thuốc cản quang bụng cho thấy khối u bờ trước thân tụy, có đường kính nhỏ, khơng có giãn nở ống tụy, khơng có khối u gan khơng có hạch bạch huyết bụng (Hình 1) Hàm lượng hormon giáp, canxi maker ung thư mức bình thường Hình CT bụng cho thấy khối u tụy bờ trước thân tụy Bệnh nhân nhận vào truyền glucose uống thường xuyên Nội soi nội soi thực quản dày thực để loại trừ u đường tiêu hóa Bệnh nhân phẫu thuật nội soi chuyển mổ mở cắt u khối u nhỏ không xác định qua nội soi Khối u xác định cách sờ nắn tay nhu mơ tụy, bờ trước thân tụy gần phía đơi tụy kích thước nhỏ 5x5 mm, vị trí nghi ngờ kích thước 3x3 mm, tiến hành cắt bỏ vị trí u vị trí nghi ngờ, kiểm tra quan gan, lách, dày 110 Hình Insulinoma sau phẫu tích cắt bỏ ruột tử cung buồng trứng bình thường (Hình 2) Kết GPBL khơng nhận thấy gia tăng bất thường tế bào β mẫu cắt, khơng có hình ảnh tế bào ác tính (hình 3) Kết sau mổ, ngày đầu bệnh nhân khơng có hạ đường huyết, đường máu lúc đói bệnh nhân lúc đầu tăng cao sau xu hướng giảm dần (cao 11,7 mmol/l) Sau ngày xuất viện vào ngày thứ 12 sau mổ bệnh TRAO ĐỔI HỌC TẬP nhân không xuất hạ đường huyết, đường máu lúc đói bệnh nhân dao động khoảng 4,3 – 5,1 mmol/l, xét nghiệm nồng độ insulin mức cao >1000 μIU/ml nồng độ C-peptide giảm đáng kể 5,54 ng/ml Bệnh nhân ăn uống bình thường giảm cân BÀN LUẬN Insulinoma khối u thần kinh nội tiết tụy (PNET) gặp Chẩn đoán lâm sàng với tam chứng Whipple điển hình trước tiên hạ nhanh đường huyết gây tiết Catecholamine từ hệ thần kinh tự động gây nên run rẩy, vã mồ hơi, tim nhanh, bồn chồn đói Catecholamine kích thích ly giải glycogen tạo đường, chấm dứt hạ đường huyết Bệnh nhân tự tìm cách kiểm soát chống lại hạ đường cách ăn nhiều bữa nên có lên cân mập Xét nghiệm đường máu thấp mmol/l, định lượng insulin C-peptide cao giúp chẩn đoán insulinoma Chẩn đốn vị trí u dựa vào hình ảnh học xác định mổ Định vị insulinoma trước mổ quan trọng cho phẫu thuật cắt bỏ u Dựa vào phương pháp hình ảnh học siêu âm, CT-scan, MRI, siêu âm nội soi, chụp mạch máu [3] Tuy nhiên kích thước insulinoma thường nhỏ, nên có khó khăn có khơng định vị trước mổ, định vị insulinoma lúc mổ cách sờ nắn tụy siêu âm lúc mổ (IOUS) có độ nhạy cao 91- 100% [1],[5] Trường hợp chúng tơi nghi ngờ vị trí u CT ổ bụng trước mổ mổ nội soi xác định u, sau chuyển mổ mở dễ dàng xác định u nhờ sờ nắn Hầu hết u tụy phân bố đầu, thân, tụy, nhiên có khoảng 2-3% insulinoma ngồi tuyến tụy tá tràng, rốn lách, dây chằng vị-đại tràng Kích thước trung bình 1015 mm, có vỏ bọc, chắc, màu vàng nâu Khoảng 10% insulinoma ác tính thường khó phân biệt với u lành trừ trường hợp gặp u xâm lấn xung quanh tụy di Bệnh nhân chúng tơi có u nhỏ < cm lành tính, thân tụy Điều trị insulinoma chủ yếu phẫu thuật, phẫu thuật định bệnh nhân có chẩn đốn lâm sàng sinh hóa điển hình phương pháp định vị u thất bại Điều trị nội khoa tiền phẫu phòng ngừa hạ đường huyết bệnh kèm, cần thiết cho bệnh nhân Diazoxide có tác dụng làm giảm phóng thích insulin, bệnh nhân khơng đáp ứng với Diazoxide truyền uống glucose liên tục truyền glucose trước nhịn ăn mổ trì đến sau mổ Điều trị phẫu thuật insulinoma chủ yếu cắt bỏ khối u Sau mở bụng trước tiên thám sát ngồi tụy tìm u chỗ khác tụy, thường gan để loại trừ insulinoma đa ổ Ngay tụy cần nhìn sờ để tìm đa u có khoảng 10% đa u tụy PT cắt u triệt hầu hết insulinoma nhỏ < 2cm 90% lành tính đơn độc [8] Mổ mở hay nội soi ổ 111 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 13 - 3/2018 bụng khuynh hướng PTNS thực tốt cho insulinoma thân tụy, bóc nhân hay cắt rộng u PTNS có thời gian mổ lâu tỉ lệ biến chứng, dò tụy sau mổ thời gian nằm viện có ngắn mổ mở [2] Bệnh nhân insulinomas mổ nội soi chuyển mổ mở khơng xác định u qua nội soi Việc cắt bỏ u đơn giản kết điều trị sau cắt bỏ u thường tốt Bệnh nhân kết sau mổ lâm sàng xét nghiệm đường máu cải thiện tốt Trường hợp insulinoma phải cắt bỏ rộng rãi tụy bệnh nhân có nguy mắc tiểu đường typ Tóm lại, insulinoma bệnh nội tiết gặp Bệnh cảnh lâm sàng sinh hóa điển hình nên chẩn đốn khơng khó Vấn đề cần định vị u trước mổ di khác có, trường hợp khơng xác định u trước mổ tìm u sờ nắn siêu âm lúc mổ Điều trị ngoại khoa cần thiết cho kết tốt TÀI LIỆU THAM KHẢO Fendrich V., Bartsch D K (2017), “[Early endocrine neoplasia of the pancreas]”, Chirurg Aggeli C., et al (2016), “Laparoscopic surgery for pancreatic insulinomas: an update”, Hormones 112 (Athens), 15(2), 157-69 Babic B., et al (2016), “Insulinoma Due to Multiple Pancreatic Microadenoma Localized by Multimodal Imaging”, J Clin Endocrinol Metab, 101(10), 3559-3563 Gudala M., et al (2017), “Insulinoma masquerading as a loss of consciousness in a teenage girl: case report and literature review”, Int J Pediatr Endocrinol, 2017, 13 Leelasinjaroen P., et al (2014), “Role of preoperative endoscopic ultrasound-guided fine-needle tattooing of a pancreatic head insulinoma”, World J Gastrointest Endosc, 6(10), 506-9 Miron I., et al (2016), “Diagnostic Difficulties in a Pediatric Insulinoma: A Case Report”, Medicine (Baltimore), 95(11), e3045 Vaidakis D., et al (2010), “Pancreatic insulinoma: current issues and trends”, Hepatobiliary Pancreat Dis Int, 9(3), 234-41 Vasikasin V., et al (2016), “Giant insulinoma in a 15-year-old man: A case report”, Int J Surg Case Rep, 24, 135-8  ... tốt Bệnh nhân kết sau mổ lâm sàng xét nghiệm đường máu cải thiện tốt Trường hợp insulinoma phải cắt bỏ rộng rãi t? ?y bệnh nhân có nguy mắc tiểu đường typ Tóm lại, insulinoma bệnh nội tiết gặp Bệnh. .. cho th? ?y khối u t? ?y bờ trước thân t? ?y Bệnh nhân nhận vào truyền glucose uống thường xuyên Nội soi nội soi thực quản d? ?y thực để loại trừ u đường tiêu hóa Bệnh nhân phẫu thuật nội soi chuyển mổ... hyperinsulin hóa bẩm sinh, bệnh lưu trữ glycogen, rối loạn gluconeogenes, khuyết tật oxy hóa axit béo, insulinoma nhiễm trùng huyết bệnh nhân nặng [4] Insulinoma, khối u thần kinh nội tiết t? ?y,