Nhân một trường hợp bệnh đa u tủy xương thể không tiết được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Quân y 175

Thông báo và rút kinh nghiệm về trường hợp bệnh nhân bị đa u tủy thể không tiết (Nonsecretory Multiple Myeloma) được chẩn đoán đúng và điều trị thành công tại Bệnh viện Quân y 175.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP BỆNH ĐA U TỦY XƯƠNG THỂ KHƠNG TIẾT ĐƯỢC CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Đặng Văn Thanh1, Nguyễn Đình Tuấn1 Tóm tắt Mục tiêu: Thơng báo rút kinh nghiệm trường hợp bệnh nhân bị đa u tủy thể khơng tiết (Nonsecretory Multiple Myeloma) chẩn đốn điều trị thành công Bệnh viện Quân y 175 Kết cho thấy: Đây bệnh lý gặp, triệu chứng định hướng chẩn đốn bệnh, dễ bỏ sót Sự vắng mặt protein đơn dịng không loại trừ bệnh lý đa u tủy Sinh thiết tủy xương bệnh nhân nghi ngờ đa u tủy khơng tiết có ý nghĩa chẩn đốn xác định bệnh BN điều trị hóa chất phác đồ MPT (Melphalan, prednisolon, thalidomide) có đáp ứng tốt REPORT A CASE: NONSECRETORY MULTIPLE MYELOMA CORRECTLY DIAGNOSED AND TREATED AT THE MILITARY HOSPITAL 175 Summary Objectives: Inform and draw lessons from case of patients Nonsecretory Multiple Myeloma correctly diagnosed and successfully treated at the Military Hospital 175 The results showed that: This is a rare case, less symptomatic diagnostic orientation, easy to miss The absence of monoclonal protein does not exclude multiple myeloma diseases Bone marrow biopsy in patients with Nonsecretory Multiple Myeloma suspected Bệnh viện Quân Y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Đình Tuấn (Email: ngdituan@gmail.com) Ngày nhận bài: 08/07/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: /07/2016 Ngày báo đăng: 30/09/2016 46 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 significant definitive diagnosis Chemotherapy with MPT (Melphalan, prednisolon, thalidomide) regimen has good responses ĐẶT VẤN ĐỀ Đa u tủy (Kahler) bệnh tăng sinh có tính chất ác tính tương bào (plasmocyte), đặc trưng tăng sinh ác tính dòng tế bào plasma sản xuất globulin miễn dịch đơn dòng (MGUS), rối loạn bao gồm nhiều mức độ bệnh khác từ tăng gammopathy đơn dịng khơng có ý nghĩa xác định, đến đa u tủy xương có hoại tử xương, ức chế chức tủy xương tổn thương thận [5] Sự gia tăng tế bào plasmocyte tủy xương can thiệp vào q trình tạo máu bình thường, dẫn đến làm giảm bạch cầu, thiếu máu giảm tiểu cầu; phá hủy xương gây nên triệu chứng đau xương, tăng canxi máu, suy thận, chèn ép tủy sống Mặt khác kháng thể bất thường tế bào plasmocyte sản xuất làm suy giảm miễn dịch dịch thể, bệnh nhân có tỉ lệ nhiễm khuẩn cao Đa u tủy chiếm khoảng 10% tất loại ung thư huyết học, tỉ lệ mắc bệnh hàng năm vào khoảng 4.3/100000 dân, người da đen có tỉ lệ mắc bệnh gần gấp đôi người da trắng Theo hiệp hội ung thư Hoa kỳ (ACS) ước tính dự đốn năm 2016 có khoảng 30.330 trường hợp mắc đa u tủy khoảng 12.650 người tử vong đa u tủy, [5] chiếm khoảng 2,9 % bệnh ung thư Trung Quốc 4/100.000 dân Tỉ lệ mắc bệnh phân bố không theo khu vực địa lý Bệnh xuất người trung niên cao tuổi, thường thấy tuổi 40 Mỹ trung bình từ 69-71 tuổi Bệnh có liên quan đến HLA - CW2 1/3 số bệnh nhân có liên quan đến khơng bình thường nhiễm sắc thể số 14 với chuyển đoạn nhiễm sắc thể t 8,21; q22, q32 Tỷ lệ nam/ nữ 3/2; tài liệu (2001) Tổ chức y tế giới tỷ lệ 1: Tại Việt Nam, chưa có nghiên cứu dịch tễ đa u tủy xương công bố Hàng năm, bệnh viện Huyết học truyền máu TP Hồ Chí Minh phát khoảng 100 ca đa u tủy xương mắc Tại bệnh viện Quân Y 175, chưa có báo cáo đề cập bệnh lý Đa u tủy bệnh gặp, khó khăn chẩn đốn điều trị lâm sàng Vì chúng tơi xin thơng báo ca bệnh chẩn đoán điều trị hóa chất phác đồ MPT (Melphalan, prednisolon, thalidomide) có đáp ứng tốt TĨM TẮT BỆNH ÁN CHHEM S., 50 tuổi, giới tính: nam Tiền sử bị đái tháo đường typ 2, vào viện với triệu chứng sốt cao kéo dài tháng, sốt nóng, gai rét khơng rét run, kèm theo sút cân 15kg/ tháng Khám lâm sàng với siêu âm phát nhiều hạch vùng cổ cạnh ức đòn chũm hai bên, hạch bẹn Xét nghiệm máu lúc đầu biểu Bạch cầu tăng cao : 15.8 G/l, Neutropyl: 89.4 47 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 %, thiếu máu mức độ nhẹ : Hồng cầu: 3.55 T/l, Hb: 9.0 g/ dl, Hct: 26.8 %.Nhóm máu B âm Chức thận tốt ( Ure: 3.05 mmol/l, Creatinine 91.3 µmol/l), Canxi: 2.22 mmol/l Xét nghiệm tế bào học hạch cho kết hạch viêm Các kết XN khác như: cấy máu, cấy đờm, cấy nước tiểu, ký sinh trùng sốt rét, BK, sốt mò, HIV, Epstein- Bar virus,các Macker ung thư âm tính, Beta microglobulin: 2.21 mg/l, Protein Bence – Jones nước tiểu âm tính Điện di protein huyết thấy Glo- Beta tăng nhẹ (7.53 g/l), Glo- Alpha tăng nhẹ (13.72 g/l CT scanner ngực, XQ sọ não,XQ ngực, xạ hình xương chưa phát thấy tổn thương xương, nhiên hình ảnh CT scanner ngực phát nhiều hạch trung thất, đường kích lớn : 21 mm, tính chất ngấm thuốc mạnh, xét nghiệm tủy đồ BVQY175 ghi nhận plasmacytoma 4%, nhiên kết Trung tâm Huyết học Truyền máu chưa phát bất thường số lượng, tỉ lệ hình thái tế bào tủy xương.Tại khoa A1, hướng chẩn đoán ban đầu là: sốt kéo dài chưa rõ nguyên nhân, theo dõi bệnh lý ác tính, nghĩ nhiều đến Kahler, chưa loại trừ bệnh lý hạch ác tính Thời điểm này, hội chẩn viện lần – có chuyên gia Trung tâm Huyết học Truyền máu - kết luận nghĩ đến bệnh lý hạch ác tính, loại trừ Kahler, đề nghị sinh thiết hạch trung thất, chụp PETCT Điều trị thử kháng sinh phổ rộng liều cao, nhiên bệnh nhân không cắt 48 sốt Kết PET/CT thấy nhiều ổ phá hủy xương xương sọ, xương chậu, xương sườn, xương cột sống, bắt FDG mạnh sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học hạch trung thất cho kết cấu trúc u gồm nhiều đám tương bào, nhân lệch tâm, nghĩ đến Kahler Tuy nhiên kết chưa đủ để chẩn đoán xác định Kahler Hội chần viện lần có ý kiến chuyên môn chuyên gia Trung tâm Huyết học Truyền máu trung tâm Ung Bướu TP HCM, định sinh thiết xương.Và cuối cùng, kết sinh thiết xét nghiệm mô bệnh học xương cánh chậu dựa hình ảnh PET/CT, cho thấy cấu trúc u gồm nhiều đám tương bào, nhân lệch tâm, tăng sắc khơng điển hình phù hợp với bệnh Kahler Bệnh nhân điều trị phác đồ (melphalan, prenisolon, thalidomide), kết hợp truyền máu nhóm Một đặc điểm thú vị bệnh nhân có nhóm máu B âm, nên việc truyền máu gặp nhiều khó khăn Sau đợt hết sốt, lên cân, viện tiếp tục điều trị theo hẹn BÀN LUẬN Theo Ailawadshi cộng nghiên cứu 37.963 bệnh nhân đa u tủy thấy đa số bệnh nhân lớn tuổi, có 18% bệnh nhân trẻ 50 tuổi [1] Bệnh nhân chúng tơi lúc chẩn đốn 50 tuổi phù hợp với tỉ lệ 18% thống kê tác giả Ailawadshi Nhóm làm việc quốc tế myeloma (IMWG) thiết lập tiêu chí để chẩn TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 đoán rối loạn tăng sinh tế bào plasma Gammopathy đơn dịng có ý nghĩa xác định (MGUS) Đa u tủy khơng triệu (asymtomatic mutiple myeloma) chứng Chẩn đốn đa u tủy (multiple myeloma) đáp ứng đủ ba tiêu chí sau: Tế bào plasma tủy xương chiếm ≥ 10%, protein đơn dòng xuất huyết nước tiểu, có chứng tổn thương quan trình tăng sinh tế bào plasma gây ra: Tăng canxi máu ≥ 11.5mg/100ml suy thận (creatinin huyết > 1,73 mmol/l, thiếu máu (hemoglobin < 10g/dl g/dl < giá trị bình thường), tổn thương xương: phá hủy xương gãy xương bệnh lý [11] Nếu dựa vào tiêu chí trên, bệnh nhân chúng tơi khơng có đủ tiêu chí chẩn đốn đa u tủy.Vì vậy, hội chẩn liên viện lần loại trừ chẩn đoán Bệnh Đa u tủy bệnh tăng sinh ác tính dịng tế bào plasma sản xuất globulin miễn dịch đơn dòng; triệu chứng lâm sàng đa u tủy thường gặp: thiếu máu (73%), đau xương (58%), suy thận 48%), mệt mỏi (32%), tăng canxi máu (28%), giảm cân (24%) nửa số giảm cân ≥ 9kg; triệu chứng gặp như: dị cảm (5%), gan to (4%), lách to(1%), hạch to (1%) sốt (0.7%) [10] Thực tế lâm sàng bệnh nhân có triệu chứng như: thiếu máu, sốt, giảm cân, hạch to; triệu chứng sốt triệu chứng bật xuyên suốt Triệu chứng thiếu máu triệu chứng thường xuyên hay gặp bệnh nhân Đa u tủy khoảng 80 % bệnh nhân Đa u tủy thời điểm chẩn đoán có phá hủy xương, thưa xương lan tỏa phim XQ gãy xương bệnh lý [10] [9] Tuy nhiên hình ảnh khảo sát X-quang thơng thường xương sọ, xương sườn bệnh nhân không thấy bất thường xương Việc khảo sát xương kĩ thuật chẩn đốn hình ảnh khác CTscanner, MRI, PET/CT scan có tính nhạy cảm cao so với chụp X quang thông thường bệnh nhân Đa u tủy Có tới 50 % Bệnh nhân thấy bất thường xương hình ảnh MRI có kết x quang bình thường [6] Ở bệnh nhân chúng tơi hình ảnh CT- scanner MRI khơng phát tổn thương xương , nhiên lại phát nhiều hạch trung thất, bắt thuốc cản quang mạnh Trên hình ảnh PET/CT thấy nhiều ổ phá hủy xương xương sọ, xương chậu, xương sườn, xương cột sống bắt thuốc FDG mạnh Một bệnh nhân nghi ngờ Đa u tủy nên tiến hành chọc hút tủy làm tủy đồ sinh thiết xương, việc chẩn đoán Đa u tủy tế bào plasma chiếm 10% tủy xương u tương bào (plasmacytoma) [4] [5] Hoặc chẩn đốn Đa u tủy thiết lập bệnh nhân có tế bào plasma 10 % tủy xương, tiêu chí tiêu chuẩn chẩn đốn khác có mặt sinh thiết tổ chức phần mềm xương 49 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 u tương bào (plasmacytoma) [8] Bệnh nhân xét nghiệm tủy đồ thấy diện bất thường tế bào plasma tủy xương khoảng 4% Tuy nhiên hình ảnh sinh thiết xương phù hợp với đa u tủy Như vậy, sinh thiết tủy xương có ý nghĩa định chẩn đoán đa u tủy bệnh nhân Cho nên việc sinh thiết hạch trung thất khơng cần thiết, kết khơng có ý nghĩa chẩn đoán xác định Hơn nữa, kỹ thuật phức tạp nhiều so với sinh thiết tùy xương Sự diện loại protein đơn dòng huyết nước tiểu tiêu chí quan trọng để chẩn đốn Đa u tủy, Phần lớn (97%) bệnh nhân Đa u tủy có protein đơn dòng sản xuất tiết dịng tế bào plasma ác tính phát điện di protein phát protein Bence Jones nước tiểu [10], khoảng % trường hợp bệnh nhân Đa u tủy không phát thấy tăng protein đơn dòng, trường hợp người ta gọi Đa u tủy không tiết (nonsecretory multiple myeloma) [2] Bệnh nhân thực xét nghiệm điện di protein, tìm protein ben-jone kết xét nghiệm chuỗi protein nhẹ, không phát dấu hiệu bất thường Đa u tủy không tiết Serre mô tả lần đầu vào năm 1958 [7] Sự vắng mặt protein đơn dòng bệnh lý Đa u tủy giải thích giảm tổng hợp 50 protein hay tăng phân hủy bất thường chuỗi globulin miễn dịch nội bào ngoại bào globulin miễn dịch tổng hợp khơng tiết ngồi giảm tính thấm qua màng tế bào thay đổi vận chuyển nội bào chuỗi nhẹ [2] Theo Nhóm làm việc quốc tế Myeloma (IMWG), chẩn đốn Đa u tủy khơng tiết đáp ứng tiêu chuẩn sau: khơng tìm thấy protein đơn dòng máu nước tiểu; tế bào plasma chiếm ≥ 10 % tủy xương có u tương bào; tổn thương quan có liên quan Như vậy, bệnh nhân trường hợp điển hình Đa u tủy khơng tiết đáp ứng đủ tiêu chí chẩn đốn Nhóm làm việc quốc tế Myeloma (IMWG) [4] Bệnh nhân Đa u tủy khơng tiết có tổn thương thận chuỗi nhẹ khơng tiết vào ống thận [14] Bệnh nhân đu u tủy khơng tiết q trình điều trị, đáp ứng điều trị tiên lượng giống Đa u tủy [3] [4] KẾT LUẬN - Đa u tủy bệnh lý ác tính gặp, khó chần đốn Sự vắng mặt protein đơn dịng khơng loại trừ bệnh lý đa u tủy,vì thể đa u tủy khơng tiết - Kết xét nghiệm sinh thiết tủy xương bệnh nhân nghi ngờ đa u tủy không tiết có ý nghĩa chẩn đốn xác định bệnh TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 9/2016 TÀI LIỆU THAM KHẢO Lê Chí Dũng, 2003, Bướu xương, nhà xuất y học, chi nhánh thành phố Hồ Chí Minh Viện Y học ứng dụng Việt nam(2016), Mối liên quan bệnh đa u tủy xương suy thận, , Tổng hội Y, Dược học Việt nam Ailawadhi S., Aldoss I T., Yang D et al (2012), “Outcome disparities in multiple myeloma: a SEER-based comparative analysis of ethnic subgroups”, Br J Haematol, 158(1), pp 91-8 Becker N (2011), “Epidemiology of multiple myeloma”, Recent Results Cancer Res, 183, pp 25-35 Blade J., Kyle R A (1999), “Nonsecretory myeloma, immunoglobulin D myeloma, and plasma cell leukemia”, Hematol Oncol Clin North Am, 13(6), pp 1259-72 “Criteria for the classification of monoclonal gammopathies, multiple myeloma and related disorders: a report of the International Myeloma Working Group”, (2003), Br J Haematol, 121(5), pp 749-57 Dimopoulos M., Kyle R., Fermand J P et al (2011), “Consensus recommendations for standard investigative workup: report of the International Myeloma Workshop Consensus Panel 3”, Blood, 117(18), pp 4701-5 Dmoszynska A (2008), “Diagnosis and the current trends in multiple myeloma therapy”, Pol Arch Med Wewn, 118(10), pp 563-6 Gray S T., Antunovic D M., White A E (1997), “Non secretory multiple myeloma involving the maxilla: report of a case with update of biology and new approaches to management”, Oral Oncol, 33(2), pp 136-40 10 Huang S Y., Yao M., Tang J L et al (2007), “Epidemiology of multiple myeloma in Taiwan: increasing incidence for the past 25 years and higher prevalence of extramedullary myeloma in patients younger than 55 years”, Cancer, 110(4), pp 896-905 11 Kyle R A (1975), “Multiple myeloma: review of 869 cases”, Mayo Clin Proc, 50(1), pp 29-40 12 Kyle R A., Gertz M A., Witzig T E et al (2003), “Review of 1027 patients with newly diagnosed multiple myeloma”, Mayo Clin Proc, 78(1), pp 21-33 51 ... năm, bệnh viện Huyết học truyền m? ?u TP Hồ Chí Minh phát khoảng 100 ca đa u t? ?y xương mắc Tại bệnh viện Quân Y 175, chưa có báo cáo đề cập bệnh lý Đa u t? ?y bệnh gặp, khó khăn chẩn đốn đi? ?u trị. .. chứng sốt tri? ?u chứng bật xuyên suốt Tri? ?u chứng thi? ?u m? ?u tri? ?u chứng thường xuyên hay gặp bệnh nhân Đa u t? ?y khoảng 80 % bệnh nhân Đa u t? ?y thời điểm chẩn đốn có phá h? ?y xương, thưa xương lan tỏa... tổn thương thận chuỗi nhẹ không tiết vào ống thận [14] Bệnh nhân ? ?u u t? ?y khơng tiết q trình đi? ?u trị, đáp ứng đi? ?u trị tiên lượng giống Đa u t? ?y [3] [4] KẾT LUẬN - Đa u t? ?y bệnh lý ác tính gặp,