Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) là sự xuất hiện của biểu mô tuyến và mô đệm nội mạc tử cung ở vị trí ngoài buồng tử cung. LNMTC thường gặp ở vùng chậu. LNMTC ở vết mổ thành bụng là một vị trí hiếm gặp, việc chẩn đoán còn khó khăn, dễ nhầm với các bệnh lý ngoại khoa khác.
TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG TẠI VẾT MỔ THÀNH BỤNG NHÂN TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trịnh Hồng Hạnh1, Đặng Thị Ngọc Hạnh Nguyễn Sơn Hải 1, Nguyễn Thị Huyền Trang1 Tóm tắt Lạc nội mạc tử cung (LNMTC) xuất biểu mô tuyến mô đệm nội mạc tử cung vị trí ngồi buồng tử cung LNMTC thường gặp vùng chậu LNMTC vết mổ thành bụng vị trí gặp, việc chẩn đốn cịn khó khăn, dễ nhầm với bệnh lý ngoại khoa khác Điều trị nội khoa hiệu Điều trị cắt u tận gốc lựa chọn nhằm tránh tái phát Chúng xin thông báo hai trường hợp Kết luận: Lạc nội mạc tử cung sẹo mổ cũ thành bụng bệnh lý gặp Chẩn đoán dựa xuất khối u gần vết mổ Phẫu thuật lấy bỏ u lựa chọn điều trị hiệu để ngăn ngừa tái phát Từ khóa: lạc nội mạc tử cung thành bụng, phẫu thuật ENDOMETRIOSIS AT ABDOMINAL WALL: CASES TREATED AT MILITARY HOSPITAL 175 Summary Endometriosis is characterized by the presence of tissue resembling functioning endometrial glands and stroma outside the uterine cavity Endometriosis usually (1) Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Hồng Hạnh (trinhhonghanh81@yahoo.com) Ngày nhận bài: 25/11/2016 Ngày phản biện đánh giá báo: 17/12/2016 Ngày báo đăng: 30/12/2016 84 TRAO ĐỔI HỌC TẬP - SỐ - 12/2016 resides in the pelvic cavity Endometriosis rarely appears at abdominal-wall surgical scars, which is also ready difficult to diagnose and easily confused with other surgical pathology Medical treatment is not efficient also Tumor removal is chosen to prevent recurrence We will report the two cases Conclusion: Endometriosis at abdominal-wall surgical scars is a rare pathology Diagnosis should be based on whether if tumors appear at or near cesarean scar Tumor removal is the most efficient treatment to prevent recurrence Key words: Abdominal Wall Endometriosis, Surgical ĐĂT VẤN ĐỀ Lạc nội mạc tử cung diện mô nội mạc tử cung bên buồng tử cung Bệnh thường gặp lứa tuổi sinh sản, vị trí hay gặp vùng chậu, LNMTC vùng chậu chiếm tỷ lệ thấp Lạc nội mạc tử cung vết mổ thành bụng bệnh lý gặp, thường liên quan tới tiền sử có mổ lấy thai Theo Jan-Hein J.Hensen tỷ lệ LNMTC vết mổ thành bụng người tiền sử có mổ lấy thai 0.8% [4] Triệu chứng lâm sàng đa dạng, làm để điều trị triệt để vấn đề cịn phải bàn luận Chúng tơi trình bày triệu chứng, chẩn đoán điều trị trường hợp LNMTC thành bụng Khoa Phụ sản Bệnh viện Quân y 175 GIỚI THIỆU CA BỆNH Trường hợp thứ nhất: Bệnh nhân Huỳnh Thị Thanh N sinh năm 1972, vào viện ngày 12/12/2015 PARA: 2002, tiền sử mổ lấy thai lần năm 1994 năm 2003 (mổ đường Pfanneinstiel) Năm 2004 bệnh nhân phát có khối góc vết mổ bên phải Khối u phát triển chậm, gần phát triển to nhanh, số triệu chứng khác: đau âm ỉ, đau tăng hành kinh, tượng đau ngày tăng, uống thuốc giảm đau không đỡ Bệnh nhân chưa điều trị Vào viện tình trạng dấu hiệu sinh tồn ổn định Tại chỗ góc phải vết mổ có khối d: 3cmx 4cmx4cm, mật độ mềm, ranh giới không rõ, ấn đau ít, da chỗ bình thường Siêu âm bụng thực hiện: khối phản âm không sẹo mổ thành bụng khoảng 3cmx 3,6cmx 3,6cm Chọc sinh thiết u: có tế bào nội mạc tử cung XN CA 125: 36.39 u/ ml 85 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ: U lạc nội mạc tử cung thành bụng Được tiến hành phẫu thuật 16/12/2015: rạch da theo đường vết mổ cũ vị trí góc phải vết mổ Khối u kích thước: 3cmx4cmx4cm, có ranh giới khơng rõ, xâm lấn qua lớp cơ, cân, dính sát vào phúc mạc Đã tiến hành phẫu thuật lấy bỏ tồn khối u, dịch khối u có màu chocolate Tái tạo thành bụng, đóng thành bụng lớp Bệnh nhân theo dõi sau mổ, vết thương ổn định cắt sau 10 ngày viện Kết sinh thiết giải phẫu bệnh: LNMTC thành bụng, phù hợp với chẩn đoán trước mổ Sau mổ bệnh nhân hết đau, theo dõi sau 10 tháng tình trạng bệnh nhân ổn định, không tái phát Trường hợp thứ hai: Bệnh nhân Lê Thị T sinh năm 1985, vào viện ngày 15/8/2016, PARA: 1001 tiền sử mổ lấy thai năm 2012 (đường mổ pfannenstiel) Sau năm bệnh nhân xuất khối vùng vết mổ cũ đau Khối u đau âm ỉ, đau nhiều 86 hành kinh, đau ngày tăng Bệnh nhân chưa điều trị nhập viện điều trị tình trạng dấu hiệu sinh tồn ổn định Khám bụng phát khối kích thước khoảng 2cmx3cmx3cm bên phải vết mổ cũ, mật độ mềm, ranh giới không rõ, ấn đau nhẹ, da thành bụng bình thường Siêu âm: khối phản âm không khoảng 2cmx3cmx3cm vùng hố chậu phải XN CA 125: 37.40 u/ ml Chọc sinh thiết chẩn đoán lạc nội mạc tử cung Bệnh nhân chẩn đoán trước mổ: u LNMTC thành bụng Bệnh nhân tiến hành phẫu thuật ngày 17/8/2016, bóc tồn khối u làm mô bệnh học (khối u nằm da, lớp cân), tái tạo lại thành bụng Kết mô bệnh học: LNMTC thành bụng, phù hợp với chẩn đoán trước mổ Sau mổ bệnh nhân hết đau, theo dõi sau tháng tình trạng bệnh nhân ổn định, khơng tái phát TRAO ĐỔI HỌC TẬP - SỐ - 12/2016 Hình ảnh minh họa Bệnh nhân: Lê Thị T LNMTC trước mổ Khối u bóc BÀN LUẬN Dịch tễ học LNMTC có tỷ lệ cao phụ nữ độ tuổi sinh sản, theo Trịnh Hồng Hạnh, nhóm tuổi hay gặp nhóm lứa tuổi sinh sản, nhóm 30- 39 tuổi chiếm tỷ lệ cao với 46.8% [3] Kết phù hợp với tác giả, bệnh nhân thời điểm phát bệnh 32 31 tuổi Theo tác giả Horton tuổi trung bình 31.4 [2] Tỷ lệ LNMTC thành bụng thấp Theo Jan-Hein J.Hensen với Quá trình mổ lấy u Bên khối u bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai tỷ lệ LNMTC thành bụng có 0.8% , tác giả theo dõi năm trường hợp mổ lấy thai có 12 trường hợp LNMTC sẹo mổ cũ [4] Theo Khalifa Al- Jabri cho tỷ lệ bệnh 1.6% [5] Nghiên cứu 10 năm gần gặp trường hợp LNMTC sẹo mổ cũ bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai Tuy nhiên có trường hợp chẩn đoán nhầm với bệnh lý ngoại khoa khác chưa quan tâm thống 87 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 kê mức Thời gian xuất bệnh: theo Horton nghiên cứu 45 trường hợp LNMTC thành bụng từ 1951-2006, thời gian từ phẫu thuật đến xuất triệu chứng trung bình 3,6 năm [2] Hai bệnh nhân thời gian xuất bệnh năm năm, gần tường đương với tác giả Điều lý giải cho chế bệnh lý LNMTC Theo Khalifa AlJabri [5] cho giả thuyết gây bệnh lý LNMTC thuyết phục chế di chuyển trực tiếp tế bào nội mạc tử cung tiến hành phẫu thuật, đường rạch khác mà tiếp xúc trực tiếp với nội mạc tử cung (như mổ lấy thai) dễ gây LNMTC đường mổ Ở trường hợp này, chế di chuyển trực tiếp tế bào nội mạc tử cung trình mổ lấy thai có, khơng phải tất có di chuyển tế bào lạc chỗ gây nên bệnh lý LNMTC Có thể chế rối loạn hệ thống miễn dịch, tượng tự tạo kháng thể gây bệnh lý Như lý giải số bệnh nhân sau mổ lấy thai bị LNMTC vết mổ thành bụng thời gian xuất bệnh khác nhau, xuất sau mổ lấy thai [5] Chẩn đoán Triệu chứng lâm sàng xuất khối u vết mổ cạnh vết mổ, 88 đau âm ỉ mạn tính, liên quan tới chu kỳ kinh, mơ bệnh học có diện tế bào nội mạc tử cung bao gồm tế bào tuyến mô đệm [4] Theo Jan-Hein J.Hensen nghiên cứu 12 trường hợp LNMTC thành bụng có bệnh nhân có tính chất đau liên quan tới chu kỳ kinh, 11 trường hợp có khối cạnh vết mổ lấy thai trước [4] Trong nghiên cứu chúng tơi trường hợp tính chất đau liên quan tới chu kỳ kinh, xuất khối vết mổ Theo Blanco nghiên cứu 12 trường hợp LNMTC vết mổ thành bụng sau mổ lấy thai thời gian năm triệu chứng bao gồm có khối u thành bụng 12 trường hợp, đau bụng theo chu kỳ kinh trường hợp, trường hợp không đau bụng theo chu kỳ kinh [1] Triệu chứng lâm sàng LNMTC vết mổ thành bụng bệnh nhân có tiền sử mổ lấy thai, mổ phụ khoa (cắt tử cung, bóc nhân xơ tử cung, ), có khối u vết mổ thành bụng kèm đau, tính chất đau liên quan không liên quan tới chu kỳ kinh Khi phẫu thuật bóc u, lịng u thường chứa dịch màu chocolate Hình ảnh siêu âm khối Echo phù hợp với hình ảnh điển hình u LNMTC [7] CT EMRI có giá trị việc chẩn đốn bệnh, sử dụng giá thành cao TRAO ĐỔI HỌC TẬP - SỐ - 12/2016 Chọc sinh thiết u trước mổ có giá trị chẩn đốn xác định trước mổ Điều trị 3.1 Điều trị nội khoa: có tác dụng giảm đau mà tác dụng loại bỏ sang thương hạn chế [3] Các thuốc sử dụng: Các thuốc kháng viêm NonSteroid: khơng điều trị sang thương LNMTC, có tác dụng làm giảm đau Các thuốc nội tiết: + Các thuốc ngừa thai, Gestrogen chất ức chế estrogen: ức chế phóng nỗn, làm giảm hoạt động mơ nội mạc tử cung + Danazol, chất đồng vận GnRh, chất đối vận GnRh làm teo nội mạc tử cung Các chất ức chế enzym thơm hóa, ức chế phóng nỗn, giảm hoạt động mơ LNMTC 3.2 Phẫu thuật cắt u tận gốc: Là lựa chọn hàng đầu nhằm làm giảm tỷ lệ tái phát [4,6] Hai trường hợp bệnh nhân, trường hợp tổn thương khu trú da lớp cân, trường hợp khu trú da, qua lớp cân dính vào phúc mạc Chúng tơi tiến hành cắt tồn u, cắt tổn thương qua lớp cân vào phúc mạc, tái tạo lại thành bụng Nguyên tắc phải cắt rộng tổn thương, hạn chế tế bào nội mạc tử cung rơi rớt lại, tránh tái phát sau mổ Vấn đề có cần điều trị nội khoa kết hợp sau phẫu thuật LNMTC thành bụng vấn đề bàn luận Điều trị nội kết hợp sau mổ trường hợp LNMTC mức độ nặng, mô LNMTC cịn sót lại chưa lấy hết Hai trường hợp khối phẫu thuật lấy rộng tổ chức u, không điều trị nội sau mổ, chưa có biểu tái phát lại Theo Horton tỷ lệ tái phát sau phẫu thuật tận gốc 4,3% [2] KẾT LUẬN LNMTC vết mổ thành bụng bệnh lý gặp Việc chẩn đoán dựa bệnh nhân lứa tuổi hoạt động sinh sản, có tiền sử mổ phụ khoa, đặc biệt mổ lấy thai, xuất khối cạnh vết mổ, đau âm ỉ mạn tính theo khơng theo chu kỳ kinh Mô bệnh học tiêu chuẩn vàng để định chẩn đoán Điều trị phẫu thuật tận gốc lựa chọn nhằm tránh tái phát sau mổ TÀI LIỆU THAM KHẢO Blanco, R, G, Parithivel, V.S, Shah (2003),“ Abdominal wall endometriomas” Am J Surg, 185(6), 596-598 Horton, T.D, Dezee, K.J, 89 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2016 Ahnfeldt, E.P & Wagner,M (2008), Adominal wall endometriosis: a surgeons perspective and review of 445 cases Am J Surg, 196(2), 207 - 2012 Trịnh Hồng Hạnh (2012), “Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật nội soi chẩn đoán điều trị lạc nội mạc tử cung ổ bụng”, Tạp chí Y học thực hành pp 147-149 Jan-Hei J.Hensen, Adrian C.Vanbreda Vriesman and Julien B.C.Puylaert (2006), “Abdominal Wall Endometriosis: Clinical Presentation and Imaging Features with Emphasis on Sonography”, Surgery Research and practice, Vol.186: Issue3, pp.616620 90 Khalifa Al - Jabri.(2015), “Endometriosis at Caesarian Scar” Additional article information, pp.122 Li L., Leng J.H., Lang J.H et al (2010), “Characteristics and trends of surgical management of endometriosis: a review of cases from Peking Union Medical College Hospital from 1983 to 2009”, Zhonghua Fu Chan Ke Za Zhi, 45(8), pp.588 - 92 Phan Thị Ngọc Minh (2007), “Những biểu u lạc nội mạc tử cung siêu âm”, Y học sinh sản, (5), tr 19 - 23 ... ĐỀ Lạc nội mạc tử cung diện mô nội mạc tử cung bên buồng tử cung Bệnh thường gặp lứa tuổi sinh sản, vị trí hay gặp vùng chậu, LNMTC vùng chậu chiếm tỷ lệ thấp Lạc nội mạc tử cung vết mổ thành bụng. .. trình b? ?y triệu chứng, chẩn đoán điều trị trường hợp LNMTC thành bụng Khoa Phụ sản Bệnh viện Quân y 175 GIỚI THIỆU CA BỆNH Trường hợp thứ nhất: Bệnh nhân Huỳnh Thị Thanh N sinh năm 19 72, vào viện. .. khối vết mổ Theo Blanco nghiên cứu 12 trường hợp LNMTC vết mổ thành bụng sau mổ l? ?y thai thời gian năm triệu chứng bao gồm có khối u thành bụng 12 trường hợp, đau bụng theo chu kỳ kinh trường hợp,