Nghiên cứu kết quả điều trị U lạc nội mạc tử cung tái phát tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế

ĐẶT VẤN ĐỀ Lạc nội mạc tử cung là một trong những bệnh lý lành tính thường gặp trong phụ khoa, trong đó có sự hiện diện lạc chỗ của mô tuyến và mô đệm nội mạc tử cung nằm ngoài buồng tử cung và có liên quan đến đau vùng chậu và vô sinh. Mặc dù được miêu tả lần đầu cách đây hơn 300 năm nhưng cho đến nay vẫn còn nhiều bàn cãi về cơ chế sinh bệnh, nguyên nhân và thái độ xử trí [22]. Khoảng 1/3 phụ nữ lạc nội mạc tử cung không có triệu chứng nên tần suất chính xác của lạc nội mạc tử cung vẫn là một con số bí ẩn. Nhưng phần lớn các tác giả đều ghi nhận khoảng 10% phụ nữ độ tuổi sinh đẻ bị LNMTC [74]. Ở các phụ nữ đau vùng chậu tỷ lệ LNMTC thay đổi từ 5- 21%. Đối với các phụ nữ có triệu chứng đau vùng chậu, vô sinh hoặc cả hai, tần suất LNMTC là 35-50% [65]. Triệu chứng của lạc nội mạc tử cung rất đa dạng, thường gặp nhất là thống kinh, giao hợp đau và đau vùng chậu mãn tính không theo chu kỳ. Ngoài triệu chứng đau, lạc nội mạc tử cung cũng có những tác động liên quan đến khả năng sinh sản, nguy cơ bị vô sinh ở các bệnh nhân lạc nội mạc tử cung cao gấp 20 lần so với các bệnh nhân không bị lạc nội mạc tử cung [35], [37]. Việc điều trị triệt để bệnh vẫn còn gặp nhiều khó khăn. Theo Thomas M.D Hoogle “Lạc nội mạc tử cung có khuynh hướng tái phát trừ khi được phẫu thuật tận gốc”. Điều trị nội khoa và ngoại khoa bảo tồn chỉ tạo ra một sự thuyên giảm tạm thời nhưng không thể loại trừ tất cả các tổn thương vi thể, tổn thương sau phúc mạc. Khoảng 21,5% bệnh nhân tái phát sau 2 năm và từ 40 - 45% bệnh nhân có tái phát bệnh sau 5 năm [40]. Phương pháp điều trị hiện nay có ba mục tiêu chính: giảm đau, tăng tỷ lệ mang thai cho phụ nữ mong muốn có con và trì hoãn tái phát càng lâu càng tốt. Lạc nội mạc tử cung tái phát từ lâu đã được công nhận là một vấn đề nghiêm trọng. Việc loại bỏ hay giảm tái phát hiện nay chưa thực sự có hiệu quả. Tái phát sau phẫu thuật xảy ra do tổn thương còn sót lại của lạc nội mạc tử cung. Tốc độ tăng trưởng vi thể của lạc nội mạc tử cung không thể phát hiện qua phẫu thuật. Hiện nay chúng ta biết rất ít về cơ chế của nó và làm thế nào để kiểm soát nó. Có rất ít báo cáo về hiệu quả của phẫu thuật lần hai đối với lạc nội mạc tử cung tái phát. Nếu có những thông tin về các yếu tố liên quan đến sự tái phát lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng như thời điểm phẫu thuật, phương pháp phẫu thuật, sử dụng nội tiết trước và sau phẫu thuật … thì các nhà lâm sàng sẽ có kế hoạch điều trị cụ thể trên những bệnh nhân có nguy cơ cao. Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về sự tái phát của lạc nội mạc tử cung cũng như các yếu tố tác động đến sự tái phát của bệnh. Hầu hết các nghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của từng yếu tố như: hiệu quả điều trị nội khoa trước phẫu thuật, hoặc điều trị nội khoa sau phẫu thuật, so sánh các phương pháp phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung, đánh giá kết quả nội soi điều trị bệnh nhân vô sinh có lạc nội mạc tử cung… Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: ”Nghiên cứu kết quả điều trị U lạc nội mạc tử cung tái phát tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế” nhằm hai mục tiêu: -Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lạc nội mạc tử cung tái phát. -Đánh giá kết quả điều trị u lạc nội mạc tử cung tái phát.

HỒNG THỊ LIÊN CHÂU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U LẠC

NỘI MẠC TỬ CUNG TÁI PHÁT TẠI KHOA PHỤ SẢN

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

HUẾ - 2013

- -HỒNG THỊ LIÊN CHÂU

NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ U LẠC

NỘI MẠC TỬ CUNG TÁI PHÁT TẠI KHOA PHỤ SẢN

BỆNH VIỆN TRUNG ƯƠNG HUẾ

Chuyên ngành Sản Phụ khoa

Mã số:

LUẬN ÁN CHUYÊN KHOA CẤP II

Người hướng dẫn khoa học:

BSCKII BẠCH CẨM AN

TS CHÂU KHẮC TÚ

HUẾ - 2013

AFS : American Fertility Society

Hiệp hôi sinh sản Hoa Kỳ

Chỉ số sinh sản ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU 3

1.1 Sinh lý bệnh lạc nội mạc tử cung 3

1.2 Mô học lạc nội mạc tử cung 4

1.3 Dịch tể học lạc nội mạc tử cung 5

1.4 Đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng của u lạc nội mạc tử cung 6

1.5 Điều trị lạc nội mạc tử cung 15

1.6 Tình hình nghiên cứu điều trị lnmtc trên thế giới và tại Việt Nam 25

1.7 Sự tái phát lạc nội mạc tử cung sau điều trị 28

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 34

2.1 Đối tượng nghiên cứu 34

2.2 Phương pháp nghiên cứu 34

2.3 Thu thập và xử lý số liệu 46

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 47

3.1 Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng của u lạc nội mạc tử cung tái phát 47

3.2 Đánh giá kết quả điều trị u lạc nội mạc tử cung tái phát 56

Chương 4: BÀN LUẬN 63

4.1 Đặc điểm chung, lâm sàng và cận lâm sàng của u lạc nội mạc tử cung tái phát 63

4.2 Đánh giá kết quả điều trị u lạc nội mạc tử cung tái phát ở buồng trứng 78

KẾT LUẬN 86

KIẾN NGHỊ 88 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 1.1 Phân chia mức độ LNMTC theo Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ đã

sửa đổi (AFS) 12

Bảng 1.2 Chỉ số sinh sản EFI ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung 13

Bảng 1.3 Phân loại LNMTC theo F.O.A.T.I.RVS của GEE 14

Bảng 1.4 Phương thức điều trị ngoại khoa đối với u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng 20

Bảng 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo lứa tuổi 47

Bảng 3.2 Phân bố theo địa bàn cư trú 47

Bảng 3.3 Phân bố đối tượng theo trình độ học vấn 48

Bảng 3.4 Phân bố đối tượng theo nghề nghiệp 48

Bảng 3.5 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo số con 49

Bảng 3.6 Đặc điểm kinh nguyệt của nhóm nghiên cứu 49

Bảng 3.7 Tiền sử điều trị LNMTC của nhóm nghiên cứu 50

Bảng 3.8 Phân bố theo giai đoạn của AFS trong phẫu thuật lần 1 50

Bảng 3.9 Phân bố theo thời gian tái phát 50

Bảng 3.10 Liên quan giữa giai đoạn theo AFS vói thời gian tái phát 51

Bảng 3.11 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng cơ năng 51

Bảng 3.12 Phân bố đối tượng theo cường độ triệu chứng đau trước PT 52

Bảng 3.13 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng thực thể 53

Bảng 3.14 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo mức độ dính 54

Bảng 3.15 Phân bố theo giai đoạn của AFS trong phẫu thuật lần 2 54

Bảng 3.16 Phân bố triệu chứng đau theo mức độ dính 55

Bảng 3.17 Phân bố nồng độ CA-125 theo giai đoạn LNMTC 55

Bảng 3.18 Đặc điểm kích thước u LNMTC 56

Bảng 3.19 Vị trí khối u trên siêu âm 56

Bảng 3.22 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo thời gian phẫu thuật 57

Bảng 3.23 Liên quan giữa giai đoạn LNMTC với thời gian phẫu thuật 58

Bảng 3.24 Tai biến trong phẫu thuật 58

Bảng 3.25 Thời gian hậu phẫu 59

Bảng 3.26 Thay đổi cường độ triệu chứng đau trước và sau điều trị 59

Bảng 3.27 Thay đổi triệu chứng đau vùng chậu trước và sau điều trị 60

Bảng 3.28 Thay đổi triệu chứng thống kinh trước và sau điều trị 60

Bảng 3.29 Thay đổi triệu chứng giao hợp đau trước và sau điều trị 60

Bảng 3.30 Thay đổi triệu chứng đại tiện khó trước và sau điều trị 61

Bảng 3.31 Chất lượng cuộc sống trước và sau điều trị 61

Bảng 3.32 Tỉ lệ có thai chung sau điều trị 61

Bảng 4.1 Tuổi trung bình LNMTC của các nghiên cứu 63

Bảng 4.2 So sánh tỷ lệ tái phát giữa các nghiên cứu 66

Bảng 4.3 Liên quan giữa phân độ AFS với thời gian tái phát 68

Bảng 4.4 Phân bố các triệu chứng hay gặp của LNMTC 69

Hình 1.1 U LNMTC trên MRI 9

Hình 1.2 LNMTC ở phúc mạc (A) và buồng trứng (B) 10

Hình 1.3 LNMTC mức độ IV 11

Hình 2.1 Thước đo cảm giác đau 35

Hình 2.2 Thước đánh giá chất lượng sống 35

Hình 2.3 Thang điểm đánh giá chất lượng tình dục 39

DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1 Phân bố đối tượng nghiên cứu theo triệu chứng cơ năng 51

Biểu đồ 3.2 Phân bố theo giai đoạn của AFS trong phẫu thuật lần 2 54

Biểu đồ 3.3 Phân bố nồng độ CA-125 theo giai đoạn LNMTC 55

Biểu đồ 3.4 Liên quan giữa giai đoạn LNMTC với thời gian phẫu thuật 58

Biểu đồ 3.5 Thay đổi cường độ triệu chứng đau trước và sau điều trị 59

Biểu đồ 3.6 Thời gian thấy kinh trở lại sau khi kết thúc điều trị 62

Triệu chứng của lạc nội mạc tử cung rất đa dạng, thường gặp nhất làthống kinh, giao hợp đau và đau vùng chậu mãn tính không theo chu kỳ.Ngoài triệu chứng đau, lạc nội mạc tử cung cũng có những tác động liên quanđến khả năng sinh sản, nguy cơ bị vô sinh ở các bệnh nhân lạc nội mạc tửcung cao gấp 20 lần so với các bệnh nhân không bị lạc nội mạc tử cung [35],[37] Việc điều trị triệt để bệnh vẫn còn gặp nhiều khó khăn Theo ThomasM.D Hoogle “Lạc nội mạc tử cung có khuynh hướng tái phát trừ khi đượcphẫu thuật tận gốc” Điều trị nội khoa và ngoại khoa bảo tồn chỉ tạo ra một sựthuyên giảm tạm thời nhưng không thể loại trừ tất cả các tổn thương vi thể,tổn thương sau phúc mạc Khoảng 21,5% bệnh nhân tái phát sau 2 năm và từ

40 - 45% bệnh nhân có tái phát bệnh sau 5 năm [40] Phương pháp điều trịhiện nay có ba mục tiêu chính: giảm đau, tăng tỷ lệ mang thai cho phụ nữmong muốn có con và trì hoãn tái phát càng lâu càng tốt

Lạc nội mạc tử cung tái phát từ lâu đã được công nhận là một vấn đềnghiêm trọng Việc loại bỏ hay giảm tái phát hiện nay chưa thực sự có hiệuquả Tái phát sau phẫu thuật xảy ra do tổn thương còn sót lại của lạc nội mạc

tử cung Tốc độ tăng trưởng vi thể của lạc nội mạc tử cung không thể pháthiện qua phẫu thuật Hiện nay chúng ta biết rất ít về cơ chế của nó và làm thếnào để kiểm soát nó Có rất ít báo cáo về hiệu quả của phẫu thuật lần hai đốivới lạc nội mạc tử cung tái phát Nếu có những thông tin về các yếu tố liênquan đến sự tái phát lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng như thời điểm phẫuthuật, phương pháp phẫu thuật, sử dụng nội tiết trước và sau phẫu thuật … thìcác nhà lâm sàng sẽ có kế hoạch điều trị cụ thể trên những bệnh nhân có nguy

cơ cao

Hiện nay chưa có nhiều nghiên cứu về sự tái phát của lạc nội mạc tửcung cũng như các yếu tố tác động đến sự tái phát của bệnh Hầu hết cácnghiên cứu đánh giá sự ảnh hưởng của từng yếu tố như: hiệu quả điều trị nộikhoa trước phẫu thuật, hoặc điều trị nội khoa sau phẫu thuật, so sánh cácphương pháp phẫu thuật trong lạc nội mạc tử cung, đánh giá kết quả nội soiđiều trị bệnh nhân vô sinh có lạc nội mạc tử cung…

Xuất phát từ những lý do trên chúng tôi tiến hành đề tài: ”Nghiên cứu kết quả điều trị U lạc nội mạc tử cung tái phát tại khoa Phụ sản Bệnh viện Trung ương Huế” nhằm hai mục tiêu:

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của u lạc nội mạc tửcung tái phát

- Đánh giá kết quả điều trị u lạc nội mạc tử cung tái phát

Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

1.1 SINH LÝ BỆNH LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Mặc dù không phải là một bệnh lý ác tính nhưng LNMTC biểu hiện

sự tăng sinh tế bào, xâm nhập tế bào và tân sinh mạch máu mới Có nhiềuthuyết sinh bệnh học được đưa ra để giải thích bệnh nguyên của LNMTC.Trong đó, có ba thuyết sinh bệnh học của LNMTC vẫn còn nổi trội cho đếnngày nay, đó là thuyết chuyển sản, thuyết cấy ghép và thuyết cảm ứng [17]

Sự hiện diện LNMTC ở vùng chậu được cho là do sự kết dính của cácmảnh nội mạc tử cung với phúc mạc, sự xâm nhập của biểu mô, tạo mạchmáu mới và đáp ứng miễn dịch không đầy đủ làm cho các mảnh ghép vẫn tồntại và phát triển

Tuy nhiên, có nhiều bằng chứng cho thấy rằng các tế bào nội mạc lạcchỗ không những không cấy ghép được mà còn bị loại khỏi các vị trí lạc chỗ.Người ta cho rằng ‘hệ thống thải loại’ của hệ miễn dịch đã loại bỏ các tế bàonội mạc lạc chỗ và ngăn ngừa sự cấy ghép, phát triển thành tổn thươngLNMTC ở những phụ nữ khoẻ mạnh Trong vòng 15 năm qua, có nhiều dữliệu cho thấy có sự thay đổi miễn dịch qua trung gian tế bào và miễn dịch dịchthể ở hầu hết các bệnh nhân LNMTC [26], [66]

1.1.1 Thuyết chuyển sản

Theo thuyết chuyển sản LNMTC trong khoang chậu phát triển từchuyển sản tế bào màng phúc mạc thành chậu Tuy nhiên, LNMTC khônghiện diện trong các tổ chức khác có nguồn gốc từ biểu mô màng bụng nhưkhoang bụng, khoang ngực đã chống lại thuyết này [73]

1.2 MÔ HỌC LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Có thể chia lạc nội mạc tử cung thành 03 loại riêng biệt:

1.2.1 Lạc nội mạc tử cung ở bề mặt

- Phúc mạc: gồm tổn thương dưới trung mô và tổn thương trong biểu

mô Cả hai loại này đều bao gồm mô tuyến và mô đệm, đáp ứng với nhữngthay đổi hormone trong chu kỳ kinh nguyệt Đặc trưng của các tổn thương lạcnội mạc cũ là các tuyến phồng lên dạng nang, được nâng đỡ bởi ít tế bào đệm,

và bao xung quanh bởi mô sợi Loại tổn thương này không đáp ứng với nhữngthay đổi hormone

- Buồng trứng: tổn thương lạc nội mạc ở bề mặt buồng trứng tương tự

như tổn thương bề mặt phúc mạc và có thể xuất hiện ở tất cả các nơi trên bềmặt của buồng trứng Tổn thương xuất huyết thường liên quan với sự hìnhthành dính quanh buồng trứng với các mức độ khác nhau và thường gặp ở mặtsau của buồng trứng [26]

1.2.2 Lạc nội mạc tử cung thâm nhiễm sâu

Đặc trưng của LNMTC thâm nhiễm sâu là sự tăng sinh mô sợi- mạchmáu kèm với ít mô tuyến nội mạc và mô đệm mà không có biểu mô bề mặt

Khác với LNMTC ở phúc mạc, LNMTC thâm nhiễm sâu không có sự thayđổi đáng kể trong suốt chu kỳ kinh nguyệt [26].

1.2.3 U lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng

U LNMTC ở buồng trứng (BT) là nang BT mà thành nang được bao phủbởi mô NMTC và bên trong có chứa dịch màu nâu đen Đối với u LNMTC ở BTtồn tại lâu, mô nội mạc dần dần được thay thế bằng mô sợi Cuối cùng, tất cả cácthành phần tuyến của NMTC biến mất và do đó không có bằng chứng củaLNMTC Trong hầu hết trường hợp, thành nang bị xơ hoá với những điểm tăngsinh mạch máu và các tổn thương nội mạc xuất huyết [26]

1.3 DỊCH TỂ HỌC LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

1.3.1 Tần suất

Tỷ lệ thực sự của bệnh LNMTC vẫn còn mơ hồ Sự biểu hiện khácnhau trong quần thể bệnh cùng với phương pháp và tiêu chuẩn chẩn đoáncũng như sự thiếu toàn diện trong nghiên cứu dịch tễ học đã dẫn đến sự khókhăn để đưa ra một con số chính xác Ước tính tỷ lệ này vào khoảng 10% dân

số nói chung Các nghiên cứu có quy mô lớn cho thấy tỷ lệ 0,5 - 5% ở phụ nữsinh sản bình thường và 25 - 40% ở phụ nữ vô sinh [104]

Ở các phụ nữ đau vùng chậu, tỷ lệ LNMTC thay đổi từ 5 - 21%, trong mộtnghiên cứu lớn hơn thì tỷ lệ này khoảng 8% Đối với các phụ nữ có triệu chứngđau vùng chậu, vô sinh hoặc cả hai, tần suất LNMTC là 35% - 50% [95]

Trẻ vị thành niên bị thống kinh nặng hoặc đau vùng chậu dường như lànhóm nguy cơ cao bị LNMTC Tỷ lệ LNMTC ở trẻ vị thành niên có đau vùngchậu từ 17 - 73%, [47], [114], [116]

Vào những năm đầu của thập niên 70, tỷ lệ LNMTC được xác địnhbằng phẫu thuật hay bệnh học là 1,6/1000 phụ nữ da trắng trong độ tuổi từ

15 - 49 Nghiên cứu hồi cứu trên các bệnh án xuất viện gần đây cho thấyLNMTC được chẩn đoán ở phụ nữ có độ tuổi từ 15 đến 49 tuổi với tỷ lệ

1,3/1000 BN LNMTC dường như giới hạn ở các phụ nữ độ tuổi sinh đẻ vàvài năm sau mãn kinh Điều này gợi ý rằng, sinh bệnh học của LNMTC liênquan đến nội tiết estrogen Các nghiên cứu cho thấy phụ nữ phương Đông cónguy cơ bị LNMTC cao nhất, tiếp đến là phụ nữ da trắng và thấp nhất là phụ

nữ da đen Hàng năm, hơn 5,5 triệu phụ nữ Mỹ và Canada bị ảnh hưởng bởibệnh LNMTC [24], [95]

1.3.2 Các yếu tố nguy cơ

Có nhiều nghiên cứu liên quan đến dịch tễ học của LNMTC đã đượccông bố Các tác giả đưa ra một số yếu tố nguy cơ như sau [24]:

- Các đặc điểm dân số xã hội học như tuổi, chủng tộc, tình trạng kinh tế

xã hội, học vấn, tình trạng hôn nhân

- Tiền sử sinh sản bao gồm đặc điểm chu kỳ kinh nguyệt, các yếu tốliên quan đến thai kỳ như số lần sinh, thời gian vô sinh trước đó, sẩy thai tựnhiên hay phá thai, tuổi có thai lần đầu hay sinh lần đầu

- Các biện pháp tránh thai đã sử dụng

- Các thói quen: hút thuốc, uống rượu, cà phê, tập thể dục, số bạn tình

- Các đặc điểm thể trạng: chiều cao, cân nặng, chỉ số khối cơ thể vàmàu tóc

Nhiều yếu tố nguy cơ của LNMTC cũng đã được đưa ra Tuy nhiên,người ta vẫn bàn cãi về vai trò của các yếu tố nguy cơ này [95], [96]

1.4 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG CỦA U LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

1.4.1 Đặc điểm lâm sàng của u LNMTC

Các triệu chứng bệnh lý của LNMTC phong phú và đa dạng như thốngkinh, giao hợp đau, vô sinh, ra máu âm đạo, ỉa chảy, táo bón … hoặc không

có biểu hiện gì Vì vậy, chẩn đoán LNMTC đôi khi bị chậm trễ và khôngchính xác Tại Mỹ, người ta ước tính rằng khoảng 27% phụ nữ bị bệnh

LNMTC có triệu chứng ít nhất là 6 năm trước khi được chẩn đoán [103] Cáctriệu chứng hay gặp nhất là vô sinh, thống kinh, giao hợp đau vùng tiểu khunghoặc đau vùng lưng Hiếm gặp hơn là các triệu chứng khác có nguồn gốc đặchiệu xuất phát từ sự thâm nhiễm sâu của các tổ chức bệnh lý LNMTC Co thắtruột hoặc xuất huyết qua trực tràng hoặc bàng quang có thể là hậu quả của cáctình trạng đó.

Hầu hết các nghiên cứu vẫn chỉ ra một cách chưa rõ ràng mối liên quangiữa triệu chứng đau vùng chậu với vị trí tổn thương và mức độ bệnhLNMTC [78] Tuy nhiên với triệu chứng điển hình và tái khám thường xuyên

có thể rất hữu ích trong chẩn đoán bệnh LNMTC [27], [74]

Với sự phân bố của các triệu chứng khá điển hình trên đã chỉ ra sự liênquan đến vị trí tổn thương của bệnh lý LNMTC Vị trí thường gặp nhất củaLNMTC là buồng trứng, dây chằng tử cung - cùng, túi cùng sau, phúc mạc Các

vị trí ít gặp hơn như ngoài phúc mạc bao gồm phổi, màng phổi, da, sẹo mổ đẻ

cũ, trực tràng, ruột thừa, ruột, bàng quang, niệu quản, tầng sinh môn [103]

Theo Farquhar C và cộng sự, dấu hiệu điển hình khi khám lâm sàng ởbệnh nhân LNMTC vùng chậu là tử cung dính, kém di động và túi cùng saucăng tức Có thể sờ thấy các nốt ở dây chằng tử cung-cùng và túi cùng saukhi khám trực tràng-âm đạo ở 1/3 trường hợp LNMTC Buồng trứng thườnglớn, dính vào dây chằng rộng hay thành bên khung chậu [18] Khám mỏ vịt

có thể phát hiện các tổn thương điển hình màu xanh hay các tổn thương tăngsinh màu đỏ, chạm vào dễ chảy máu Các nốt căng đau ở dây chằng tử cung-cùng và túi cùng sau

Việc chẩn đoán xác định LNMTC được quyết định bằng giải phẫu bệnh

lý, nhưng về mặt chẩn đoán lâm sàng thì nội soi hiện nay được xem là tiêuchuẩn vàng [12] Tuy nhiên, khám lâm sàng và quan sát qua nội soi không

cho phép chẩn đoán hoặc tiên đoán mức độ LNMTC sâu, đặc biệt là các vị trídưới phúc mạc [69].

1.4.2 Đặc điểm cận lâm sàng của u LNMTC

1.4.2.1 Các chất đánh dấu sinh học

Nhiều tác giả đã thực hiện các nghiên cứu nhằm xác định giá trị củabiện pháp phối hợp nhiều chất đánh dấu sinh học trong chẩn đoán LNMTCnhư: interleukin (IL), IL 8, yếu tố hoại tử khối u-alpha (TNF-α), CA-125 và

CA 19-9 Nghiên cứu của Somigliana và cs cho thấy việc phối hợp đồng thờiCA-125, CA19-9 và interleukin-6 không làm tăng giá trị chẩn đoán LNMTC

so với CA-125 đơn thuần [82], [85], [112], [115]

CA-125 được xem là chất đánh dấu sinh học có liên quan đến sự hiệndiện tổ chức LNMTC Đã có nhiều nghiên cứu quan tâm đến sự hiện diện CA-

125 trong bệnh LNMTC để nhằm mục đích cũng cố được giá trị của nó trongchẩn đoán LNMTC Trong hầu hết các nghiên cứu, độ đặc hiệu của CA-125được báo cáo hơn 85%, với độ nhạy thay đổi từ 20-50% nói lên giới hạn củaviệc sử dụng nó trong chẩn đoán LNMTC Định lượng nồng độ CA-125 trongmáu hữu ích trong việc phát hiện LNMTC mức độ nặng nhưng chỉ có giá trịnghi ngờ trong việc phát hiện LNMTC mức độ nhẹ và trung bình [45]

1.4.2.2 Siêu âm đường âm đạo

Siêu âm đường âm đạo hoặc trực tràng là công cụ chẩn đoán quan trọnglượng giá u LNMTC ở buồng trứng Cả siêu âm đường bụng và nhạy hơn làsiêu âm đường âm đạo được dùng rộng rãi để chẩn đoán LNMTC [120]

Nhiều tác giả đã miêu tả các đặc điểm siêu âm của u LNMTC ở buồngtrứng và cố gắng xác định các dấu hiệu điển hình Đặc trưng của u LNMTCtrên siêu âm là khối giảm âm lan tỏa gọi là “sôcôla” Tuy nhiên vẫn có một sốbiểu hiện khác như trống âm, khối đặc, những điểm vôi hóa nổi bật trên thànhcủa u…[69], [75], [128]

Patel và cs (1999) đã tiến hành nghiên cứu gồm 226 BN (có 252 khối ubuồng trứng) nhằm xác định các dấu hiệu siêu âm điển hình giúp phân biệt uLNMTC và các khối u buồng trứng khác Đặc điểm “giảm âm lan toả” hiện diện

ở 95% u LNMTC và 19% ở u không phải LNMTC, 35% u LNMTC có nốt tăng

âm ở thành u so với 8% ở u không phải LNMTC [106]

Khi tổn thương LNMTC ở các vị trí khác: trong cơ tử cung, thâmnhiễm sâu đến các bộ phận trong khung vùng chậu thì hình ảnh đặc trưng trênsiêu âm khác nhau [28], [31], [78], [110]

1.4.2.3 Cộng hưởng từ (MRI)

Giống như siêu âm đường âm đạo, MRI giúp phát hiện và phân biệtLNMTC ở buồng trứng với những khối u buồng trứng khác nhưng nó khôngthể phát hiện những tổn thương nhỏ ở phúc mạc [40] Đối với việc phát hiệnnhững tổn thương ở phúc mạc, MRI ưu việt hơn so với siêu âm đường âmđạo nhưng chỉ phát hiện được 30-40% tổn thương Trong chẩn đoán LNMTC

ở trực tràng-đại tràng sigma, MRI có độ nhạy, độ đặc hiệu, giá trị dự đoándương tính, giá trị dự đoán âm tính lần lượt là 83%, 98%, 98%, 85% [40]

Hình 1.1 U LNMTC trên MRI

Hình ảnh MRI cho thấy đặc điểm điển hình của u LNMTC ở buồngtrứng và tổn thương dạng đặc là một khối tăng tín hiệu trên MRI T1 và cókhuynh hướng giảm tín hiệu trên MRI T2 [66].

Người ta đã tiến hành nhiều nghiên cứu nhằm so sánh độ chính xác củaMRI và siêu âm trong chẩn đoán LNMTC trong cơ tử cung Các nghiên cứutrước đây cho thấy rằng MRI có độ chính xác cao hơn siêu âm đường âm đạo,trong khi đó các nghiên cứu sau này cho thấy có độ chính xác tương đương.Các kết quả nghiên cứu khác nhau có thể do tiến bộ về kỹ thuật hoặc do mẫunghiên cứu [28], [42]

1.4.2.4 LNMTC qua nội soi ổ bụng

Nội soi ổ bụng và xét nghiệm mô học tổn thương là tiêu chuẩn vàng chochẩn đoán LNMTC [10], [65], [120] Về mặt mô học chẩn đoán LNMTC khi

có hai hoặc nhiều hơn các đặc điểm sau: biểu mô nội mạc, tuyến nội mạc, môđệm [32]

Hình 1.2 LNMTC ở phúc mạc (A) và buồng trứng (B) [103]

Tổn thương điển hình của phúc mạc là tổn thương “rực nóng”, có màuxanh đen với mô sợi bao bọc bên ngoài ở nhiều mức độ khác nhau Nhưngphần lớn là tổn thương không điển hình: đỏ hoặc phúc mạc tẩm nhuộm màu

vàng nâu hoặc những khiếm khuyết của phúc mạc Những tổn thương đỏ cónhiều mạch máu tăng sinh cao và ở giai đoạn sớm của bệnh Những tổnthương tẩm nhuộm là giai đoạn bệnh đang hình thành hoặc tiến triển Cả 2dạng này đều liên quan đến các triệu chứng Tổn thương trắng ít mạch máu, íthoạt động hơn và thường ít triệu chứng [51] Theo Gere và cs (2007), các tổnthương LNMTC màu đỏ có khả năng gây dính cao hơn so với các tổn thương

Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ đã đưa ra một hệ thống phân loại dựa trênnhững đặc điểm lúc phẫu thuật nội soi hay mổ hở (American Fertility SocietyClassification) Sau đó, hệ thống này đã được sửa đổi để thừa nhận tính đadạng về mặt hình thái của LNMTC và cải thiện giá trị tiên lượng ở những phụ

nữ có triệu chứng đau và vô sinh (rAFS) Hệ thống phân loại này (đã đượcsửa đổi) dựa trên bề rộng, chiều sâu các tổn thương LNMTC ở phúc mạc,buồng trứng, túi cùng sau, cùng với mức độ dính mà LNMTC gây ra ở buồng

trứng và hai vòi tử cung [103].

Bảng 1.1 Phân chia mức độ LNMTC theo Hiệp hội Sinh sản Hoa Kỳ

đã sửa đổi (AFS) [103]

tổng số điểm đánh giá lúc phẫu thuật Chỉ số EFI có giá trị từ 0-10 điểm, với 0điểm có tiên lượng xấu nhất và 10 điểm có tiên lượng tốt nhất [22].

Bảng 1.2 Chỉ số sinh sản EFI ở bệnh nhân lạc nội mạc tử cung [22]

Tiền sử Điểm Dấu hiệu ghi nhận lúc mổ Điểm

Chỉ số chức năng vòi tử cung7-8

4-61-3

320Thời gian vô sinh (năm)

≤3

>3

20

Điểm số lạc nội mạc AFS

<16

≥16

10Sản khoa

Có thai

Không có thai

10

Tổng điểm AFS

<71

≥71

10

Chỉ số khả năng sinh sản = Tổng điểm tiền sử + Tổng điểm phẫu thuật

Ngoài phân loại theo AFS, hệ thống phân loại theo F.O.A.T.I đượccông bố lần đầu vào năm 1996 trong hội nghị lần V về LNMTC tạiYokohama của nhóm nghiên cứu về LNMTC (G.E.E) [5] Ba nguyên tắc cơbản của F.O.A.T.I là:

- Mô tả chính xác những vị trí khác nhau của LNMTC với công thức

mô tả chính xác hơn so với việc cho điểm số tùy tiện

- Đánh giá chức năng, không chỉ đơn thuần là các sang thương ở vòitrứng và BT, đánh giá ảnh hưởng của hiện tượng dính lên khả năng di độngcủa phần phụ và không chỉ đơn thuần đánh giá mức độ dính

- Đánh giá thêm các tổn thương: Viêm và tổn thương của khoang trựctràng – âm đạo

Các yếu tố = những vị trí khác nhau của LNMTC theo phân loại F.O.A.T.I.RVS [5]

* F = Foci = LNMTC ở bề mặt phúc mạc, kể cả thanh mạc vòi trứng và BT

1 = tổn thương nhưng không ảnh hưởng có hại

2 = tổn thương quan trọng với tiên lượng xấu (gây vô sinh, gây đau)

Bảng 1.3 Phân loại LNMTC theo F.O.A.T.I.RVS của GEE [5]

mất nhu độngphần phụ

thương

Tắcmộtphần(đoạn

xa hay gần) nênxem cả hai vòitrứng

Tắc hoàn toàn vàvĩnh viễn 2 vòitrứng

=2R+đường niệu+trực tràng=2RU

máu, tổn thương

đỏ ở phúc mạc

viêm

1.5 ĐIỀU TRỊ LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG

Mục tiêu của điều trị là loại bỏ hầu hết hay tất cả các tổn thươngLNMTC, khôi phục giải phẫu bình thường, ngăn chặn hay trì hoãn sự tiếntriển của bệnh, giảm các triệu chứng và làm tăng khả năng sinh sản Vì thếphải có kế hoạch điều trị toàn diện, chú ý đến những than phiền của bệnhnhân và mong muốn của bệnh nhân trong việc sinh sản Điều trị có thể nộikhoa, ngoại khoa hoặc kết hợp cả hai [7], [18]

1.5.1 Điều trị nội khoa

Mục đích chính của điều trị nội khoa trong LNMTC là giảm đau Hiếmkhi áp dụng điều trị nội khoa ở các bệnh nhân mong muốn có thai vì việc điềutrị có thể làm xấu thêm khả năng sinh sản ở những phụ nữ này Do bệnh cótính chất mãn tính và thường tái phát nên cần phải điều trị kéo dài hay lặp lại.Hiệu quả điều trị đạt cao nhất trong khi dùng thuốc, tái phát thường xảy ra ởkhoảng nghĩ giữa các đợt điều trị Việc lựa chọn loại thuốc phụ thuộc vàomức độ bệnh, tác dụng phụ của thuốc và chi phí điều trị [125]

Vercellini và cs (2002) đã tiến hành một thử nghiệm ngẫu nhiên nhằm

so sánh hiệu quả của cyproterone acetate (12,5mg/ngày, uống liên tục 06tháng) so với thuốc ngừa thai uống (desogestrel 0,15mg và ethinyl Estradiol0,02 mg) Các tác giả đã lựa chọn 90 bệnh nhân LNMTC tái phát triệu chứngđau từ mức độ trung bình đến mức độ nặng sau phẫu thuật bảo tồn Biến sốchính của nghiên cứu là mức độ hài lòng của bệnh nhân Điều này được xem

là quan trọng để đánh giá hiệu quả của thuốc cũng như tác động của các tácdụng phụ Các triệu chứng như thống kinh, giao hợp đau, đau vùng chậukhông theo chu kỳ kinh giảm một cách đáng kể Ngoài ra, chất lượng sốngliên quan đến sức khoẻ, tình trạng tâm lý và sự hài lòng về mặt tình dục cũngđược cải thiện rõ rệt Không có sự khác nhau có ý nghĩa giữa hai nhóm Ít có

tác dụng phụ về mặt chuyển hoá 33/45 (73%) phụ nữ trong nhómcyproterone acetate và 30/45 (67%) trong nhóm thuốc ngừa thai uống hài lòngvới việc điều trị [55], [124].

Phân tích tổng hợp của Olive cho thấy điều trị nội khoa có hiệu quả hơn

so với giả dược và không có sự khác biệt về hiệu quả điều trị giảm đau giữacác biện pháp điều trị nội khoa [102]

Các loại thuốc kháng viêm non-steroid hoặc thuốc viên ngừa thai đượcxem là lựa chọn thích hợp để điều trị triệu chứng cho những trường hợp đaunhẹ, thống kinh Hiệu quả của thuốc ngừa thai uống dạng kết hợp trong việclàm giảm các triệu chứng vào khoảng 80% và có thể dùng lâu dài

Đối với trường hợp đau vừa hoặc không thuyên giảm với cách điều trịtrên hoặc tái phát sẽ được sử dụng chất đồng vận GnRH Tuy nhiên, khi dùngchất đồng vận GnRH kéo dài có thể có tác dụng phụ là gây loãng xương nênchỉ được sử dụng không quá 6 tháng Nếu khả năng kinh tế không đáp ứngvới việc dùng chất đồng vận GnRH thì Progestin là thuốc được lựa chọnhàng thứ nhì sau chất đồng vận GnRH [65], [100]

Các loại thuốc điều trị nội khoa hiện nay như: progesteron, thuốc ngừathai uống phối hợp, danazol và GnRH, thuốc ức chế men thơm hoá [125]

1.5.1.1 Các thuốc đang được sử dụng

- Progestogen:

Progestogen đã được sử dụng để điều trị LNMTC trong hơn 40 nămqua Progestogen tạo nên một môi trường hormone thiếu estrogen không theochu kỳ bằng cách ức chế gonadotropin, ức chế phóng noãn và gây vô kinh.Progestogen có ưu điểm dung nạp tốt hơn và tránh được các biến chứng củaliệu pháp sử dụng estrogen [125]

- Thuốc ngừa thai uống viên kết hợp, liều thấp

Liều thường dùng là 1 viên/ngày trong 6-12 tháng Hiệu quả củathuốc ngừa thai uống dạng kết hợp trong việc làm giảm các triệu chứng làkhoảng 80%

- Chất đồng vận GnRH

Hiện nay, các chất đồng vận hay được sử dụng là Leuprolide acetate,Nafarelin acetate và Goserelin acetate Hiệu quả của chất đồng vận GnRHtrong việc làm giảm các triệu chứng là tương đương với danazol Sau 5 năm,

tỉ lệ tái phát triệu chứng đau khoảng 55% Khi sử dụng GnRH, tình trạng rahuyết dây dưa xảy ra trong tháng đầu, đến ngày thứ 60 sự ức chế estrogen đãđạt được mức hoàn toàn [8]

- Danazol: Liều tiêu chuẩn của danazol là 400-800 người/ngày trong 6

tháng Các tác dụng phụ của danazol bao gồm tăng cân, mụn mặt, da mặtnhờn, viêm âm đạo teo, đau nửa đầu, chóng mặt, bốc hỏa, rậm lông Khoảng90% phụ nữ giảm đau khi điều trị bằng danazol Thời gian trung bình tái pháttriệu chứng đau là xấp xỉ 6 tháng sau ngừng thuốc [18]

1.5.1.2 Các thuốc đang được nghiên cứu

- Thuốc đối vận GnRH (Cetrorilix, Ganirelix): Các nghiên cứu lâm

sàng ban đầu cho thấy thuốc này an toàn, hiệu quả trong điều trị LNMTCnhưng cần có nhiều nghiên cứu hơn nữa trước khi khuyến cáo sử dụng chúngtrên lâm sàng

- Thuốc điều chỉnh chọn lọc thụ thể estrogen (Raloxifene): điều trị

LNMTC nhờ tính chất kháng estrogen Tuy nhiên, cần có thêm những nghiêncứu để xác định hiệu quả của chúng

- Kháng progesterone (mifepristone): ức chế hoạt động của mô

NMTC Liều 50-100mg/ngày có hiệu quả trong điều trị LNMTC

- Thuốc điều chỉnh chọn lọc thụ thể progesteron (Asoprisnil hay

J867): ức chế chu kỳ kinh nguyệt và gây teo NMTC Với tính an toàn và độdung nạp cao, asoprisnil là thuốc điều trị LNMTC trong tương lai

- Thuốc ức chế men thơm hoá: Hầu hết các nghiên cứu đều cho thấy sửdụng chất ức chế men thơm hóa đơn giản và có hiệu quả hơn các biện phápđiều trị nội khoa hiện nay [18]

1.5.1.3.Tính chất dược lý học của Goserelin

Tên Biệt dược: Zoladex

Dạng bào chế: Thuốc tiêm dưới da (cấy phóng thích chậm)

Thành phần: Goserelin acetate

Dược động học: Sinh khả dụng của Goserelin acetate là hầu như hoànhảo Việc sử dụng mẫu cấy phóng thích chậm (depot) mỗi 4 tuần đảm bảonồng độ hiệu quả được duy trì mà không có tích lũy ở mô Goserelin acetate ítgắn kết với protein và thời gian bán thải trong máu là 2-4 giờ ở người có chứcnăng thận bình thường [125]

Cơ chế tác dụng: Goserelin acetate là một hoạt chất tổng hợp có cấutrúc tương tự với LHRH tự nhiên Sử dụng Goserelin acetate lâu dài dẫn đến

ức chế sự tiết LH tuyến yên do đó làm giảm nồng độ Estradiol huyết thanh.Hiệu quả này có thể phục hồi khi ngưng điều trị Trước tiên Goserelin acetatecũng giống như các chất chủ vận LHRH, có thể làm tăng tạm thời nồng độEstradiol huyết thanh Trong giai đoạn đầu điều trị bằng Goserelin acetate,một vài phụ nữ bị xuất huyết âm đạo với thời gian và mức độ khác nhau.Nồng độ Estradiol huyết thanh được giảm xuống vào khoảng 21 ngày sau liềuđầu và khi điều trị liên tục mỗi 28 ngày, nồng độ Estradiol bị ức chế ở mứctương đương ở phụ nữ mãn kinh Sự giảm nồng độ này liên quan đến đáp ứngđiều trị đối với bệnh lý phụ thuộc hormon như bệnh lạc nội mạc tử cung Nó

sẽ làm giảm độ dày nội mạc tử cung và dẫn đến vô kinh ở phần lớn bệnh nhânđược điều trị và có kinh trở lại sau khi ngưng điều trị [83], [121].

Trong điều trị bệnh lý lạc nội mạc tử cung: Goserelin acetate làm giảmtriệu chứng đau, giảm kích thước và số lượng các tổn thương lạc nội mạc tửcung [105]

Tác dụng phụ: Ảnh hưởng dược lý ở phụ nữ bao gồm nóng bừng mặt,

vã mồ hôi, thay đổi tình dục nhưng hiếm khi cần phải ngưng thuốc Ít gặp:nhức đầu, thay đổi tâm trạng kể cả trầm cảm, khô âm đạo [131]

Goserelin acetate không dùng cho bệnh nhân có tiền sử nhạy cảm vớiGoserelin acetate hay các chất có cấu trúc tương tự LHRH

Việc sử dụng chất chủ vận LHRH ở phụ nữ có thể gây mất chất khoángcủa xương Những dữ liệu gần đây cho thấy mật độ chất khoáng của xươngcột sống mất trung bình 4,6% sau 6 tháng điều trị và sẽ được phục hồi tiếntriển ở mức trung bình là 2,6% so với khi bắt đầu điều trị vào 6 tháng sau khingưng điều trị Cho đến nay, chưa có các dữ liệu lâm sàng nào về ảnh hưởngcủa điều trị bằng Goserelin acetate trong các bệnh trạng phụ khoa lành tínhtrong giai đoạn quá 6 tháng [25], [101]

1.5.2 Điều trị ngoại khoa

Hiệu quả điều trị ngoại khoa mang tính lâu dài hơn so với điều trị nộikhoa Tỉ lệ tái phát sau 5 năm điều trị ngoại khoa khoảng 20% so với 50% củađiều trị nội khoa [18] Các phương thức điều trị ngoại khoa bảo tồn trongLNMTC bao gồm đốt, cắt bỏ tổn thương lạc nội mạc ở phúc mạc, bóc uLNMTC ở BT, loại bỏ các tổn thương lạc nội mạc sâu ở dây chằng tử cung-cùng, vách trực tràng- âm đạo và gỡ dính khôi phục giải phẫu vùng chậu.Ngoài ra, việc điều trị còn loại bỏ các tổn thương liên quan đến ruột, trựctràng, niệu quản

- Tổn thương ở phúc mạc

Phương thức điều trị tối ưu đối với tổn thương lạc nội mạc vẫn chưađược xác định và còn nhiều bàn cãi Nhiều phẫu thuật viên tin rằng việc đốttổn thương bằng dao điện là đủ để đạt được hiệu quả Một số tác giả khác chorằng việc cắt bỏ hoàn toàn tổn thương là điều cần thiết

- U LNMTC ở BT

Vẫn còn nhiều bàn cãi về phương thức tối ưu nhất trong điều trị ngoạikhoa LNMTC ở BT [43] Bảng 1.3 trình bày các phương thức điều trị ngoạikhoa đối với LNMTC ở BT

Bảng 1.4 Phương thức điều trị ngoại khoa đối với u lạc nội mạc tử cung ở

buồng trứng [43]

Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm

Phẫu thuật nội soi:

- Chọc hút qua nội soi

- Bóc u:

+ Trong phúc mạc

+ Chọc hút dưới hướng dẫn siêu âm: có tính khả thi nhưng sẽ có 4

vấn đề chính khi áp dụng Đó là tỉ lệ tái phát cao (28-100%), nguy cơ biếnchứng, không đủ bệnh phẩm để làm mô học và dính sau thủ thuật Đây khôngphải là biện pháp được lựa chọn đầu tiên nhưng cũng không bị chống chỉ địnhhoàn toàn Trong một số trường hợp, chủ yếu là tái phát và kỹ thuật hỗ trợsinh sản, kỹ thuật này có thể là một biện pháp thay thế [43]

+ Phương pháp phẫu thuật tốt nhất đối với u LNMTC ở BT

Tỉ lệ tái phát u và triệu chứng đau vùng chậu của phương pháp mổ mởhay PTNS tương tự nhau Một phân tích gộp gần đây gồm những thử nghiệmlâm sàng ngẫu nhiên tiền cứu nhằm so sánh hiệu quả của PTNS và mổ mởcho thấy hai phương pháp này có tỉ lệ biến chứng tương đương Mặc dùPTNS và mổ mở được các phẫu thuật viên ưa thích như nhau trong một sốquốc gia nhưng người ta đề nghị PTNS là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị uLNMTC ở BT Các kết quả này không ám chỉ rằng không thể chỉ định mổ mởtrong điều trị u LNMTC ở BT Phương pháp này có thể chỉ định trong trườnghợp LNMTC dính mức độ nặng hay LNMTC thâm nhiễm sâu [43], [93]

+ Phương thức điều trị trong phẫu thuật nội soi LNMTC ở BT

Bóc u qua nọi soi là sự lựa chọn đầu tiên trong điều trị bảo tồn LNMTC

ở BT Trong trường hợp bóc u quá khó, việc chọc hút và đốt mặt trong nang

là biện pháp lựa chọn thay thế

Theo Chapron C và cs, chỉ có một nghiên cứu tiến cứu ngẫu nhiên sosánh hiệu quả của các phương thức điều trị bảo tồn khác nhau qua PTNS.Không có sự khác nhau về thời gian phẫu thuật trung bình, lượng máu mất,thời gian hậu phẫu, biến chứng và tỉ lệ chuyển sang mổ hở giữa nhóm bóc utrong phúc mạc (n=32) với nhóm chọc hút rồi đốt mặt trong nang bằng daođiện lưỡng cực Tỉ lệ tái phát triệu chứng thống kinh (15,8% so với 52,9%,p<0,05), giao hợp đau (20% so với 75%, p<0,05), đau vùng chậu mãn tính(10% so với 52,9%, p<0,05) trong nhóm bóc u trong phúc mạc thấp hơn mộtcách đáng kể [43].

- LNMTC ở dây chằng tử cung- cùng và túi cùng sau (TCS): đốt

hay cắt vùng phúc mạc bị ảnh hưởng, bao gồm phần dây chằng tử cung- cùng

- LNMTC ở vách trực tràng- âm đạo: phẫu thuật là biện pháp điều trị

hữu hiệu duy nhất ở các phụ nữ có triệu chứng đau nặng nề do LNMTC ở trựctràng- âm đạo mà không đáp ứng với điều trị nội khoa

1.5.2.2 Điều trị triệt để

Điều trị triệt để bao gồm cắt tử cung toàn phần kèm hay không kèm cắt

1 hoặc 2 phần phụ Biện pháp này được chỉ định ở những bệnh nhân đủ conhoặc không có khả năng sinh con sau điều trị nội thất bại nhiều lần hoặc sauđiều trị ngoại khoa bảo tồn không hiệu quả

1.5.3 Phối hợp điều trị ngoại và nội khoa

Ưu điểm về mặt lý thuyết của điều trị nội khoa trước phẫu thuật là làmgiảm tình trạng viêm, sự tạo mạch và kích thước cũng như sự lan rộng của cáctổn thương lạc nội mạc tử cung Lý do để điều trị nội khoa sau phẫu thuật làlàm tiêu các tổn thương mà phẫu thuật không thể loại bỏ được, tiêu diệt cáctổn thương vi thể và giảm nguy cơ phát tán bệnh khi vỡ u LNMTC khi diđộng [13], [23], [56]

Người ta vẫn còn bàn cãi về giá trị của điều trị nội khoa trước và sauphẫu thuật trong xử trí lạc nội mạc tử cung ở mức độ trung bình và nặng.

Một số tác giả khuyến cáo điều trị nội khoa trước phẫu thuật bằng chấtđồng vận GnRH Mục đích là làm giảm kích thước khối u để quá trình phẫuthuật được dễ dàng hơn và để có một hiệu quả tốt hơn Tuy nhiên, không cóbằng chứng nào cho thấy điều trị nội khoa trước phẫu thuật giúp cải thiện hiệuquả khống chế tình trạng đau và khả năng sinh sản so với điều trị ngoại khoađơn thuần [70]

Tương tự như vậy, điều trị nội khoa sau phẫu thuật là một vấn đề cònnhiều tranh cãi Trong khi một số nghiên cứu cho thấy rằng sự kết hợp nàylàm tăng tỉ lệ có thai và kéo dài khoảng thời gian không có triêu chứng đau thìrất nhiều nghiên cứu khác kết luận rằng không có sự khác biệt về tỉ lệ tái pháttriệu chứng đau và tỉ lệ có thai 1-3 năm sau phẫu thuật

Hornstein và cs đã thực hiện một thử nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên cónhóm chứng đa trung tâm gồm 109 bệnh nhân lạc nội mạc tử cung nhằm đánhgiá hiệu quả của biện pháp phối hợp chất đồng vận GnRH (nafarelin) sauphẫu thuật nội soi so với giả dược (thời gian điều trị 6 tháng sau phẫu thuậtnội soi) Kết quả cho thấy thời gian trung bình cần phải sử dụng thêm loạithuốc giảm đau khác trong nhóm sử dụng nafarelin là >24 tháng so với 11,7tháng trong nhóm giả dược Ngoài ra, 31% bệnh nhân trong nhóm nafarelincần sử dụng thêm biện pháp điều trị giảm đau so với 57% trong nhóm giảdược Cường độ triệu chứng đau trong nhóm nafarelin giảm đáng kể sau 6tháng điều trị, trong khi đó không có sự thay đổi đáng kể trong nhóm giảdược Các tác giả kết luận rằng phối hợp nafarelin sau phẫu thuật làm trì hoănđáng kể sự tái phát triệu chứng đau [77]

Ngược lại, thử nghiệm tiến cứu ngẫu nhiên của Muzil và cs ở 70 bệnhnhân LNMTC cho thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát ở nhóm được

điều trị phối hợp thuốc ngừa thai uống sau phẫu thuật (6,1%) so với nhóm chỉ

có phẫu thuật đơn thuần (2,9%, p>0,05) Ngoài ra, không có sự khác biệt về

tỷ lệ tái phát triệu chứng đau mức độ trung bình-nặng giữa hai nhóm (9,1% sovới 17,1%, p>0,05) Với thời gian theo dõi 12 tháng, tỷ lệ tái phát tích luỹ ởnhóm có phối hợp thuốc ngừa thai sau phẫu thuật thấp hơn so với nhóm phẫuthuật nội soi đơn thuần Tuy nhiên, không có sự khác biệt về tỷ lệ này giữa 2nhóm với thời gian theo dõi là 24 và 36 tháng Các tác giả kết luận rằng, phốihợp thuốc ngừa thai uống sau phẫu thuật không tác động đáng kể đến tỷ lệ táiphát sau phẫu thuật [98] Điều này cũng được ghi nhận trong nghiên cứu củaStefano B và cs [117] Các tác giả đã thực hiện một nghiên cứu nhằm so sánhcủa việc phối hợp danazol sau phẫu thuật (600mg/ngày trong 3 tháng, n=36)với phẫu thuật nội soi đơn thuần Tất cả các bệnh nhân được theo dõi đều đặnmỗi 6 tháng để đánh giá khả năng sinh sản, sự tái phát các triệu chứng đautrong thời gian theo dõi 12 tháng Trong thời gian theo dõi, không có sự khácbiệt về tỷ lệ có thai (55% trong nhóm phối hợp danazol sau phẫu thuật và50% trong nhóm phẫu thuật nội soi đơn thuần) và sự tái phát triệu chứng đaumức độ trung bình/nặng giữa hai nhóm (23% so với 31%) Ở tháng thứ 12,không có sự khác biệt về tỷ lệ tái phát tích luỹ giữa hai nhóm (26% so với34%, log rank test, p>0,05) Các tác giả kết luận rằng sử dụng danazol sauphẫu thuật không có hiệu quả hơn so với phẫu thuật nội soi đơn thuần [117]

Wong và cs đã thực hiện một thử nghiệm ngẫu nhiên nhằm so sánhhiệu quả của danazol và triptorelin (Decapeptyl) trong điều trị lạc nội mạc tửcung mức độ nặng và rất nặng về phương diện cải thiện triệu chứng và điểm

số AFS Sau phẫu thuật nội soi 40 bệnh nhân lạc nội mạc tử cung mức độnặng và rất nặng, các tác giả chia thành hai nhóm gồm một nhóm được điềutrị bằng danazol và một nhóm được điều trị bằng Decapeptyl mỗi 6 tuần vớithời gian điều trị là 6 tháng Nội soi lần hai kiểm tra sau kết thúc liều thuốc

cuối 6 tuần Kết quả cho thấy sử dụng triptoreline mỗi 6 tuần sau phẫu thuậtbảo tồn LNMTC mức độ III và IV hiệu quả hơn danazol về mặt khống chếtriệu chứng, sự chấp nhận và hài lòng của bệnh nhân, duy trì tình trạng giảmestrogen và ức chế tuyến yên và tình trạng vùng chậu sau phẫu thuật [127].

Khi mục tiêu cơ bản của điều trị ngoại khoa là giảm đau và có thaikhông phải là mục tiêu ban đầu thì điều trị nội khoa sau phẫu thuật có thể cógiá trị, đặc biệt đối với những tổn thương rộng và những tổn thương khôngthể cắt bỏ hoàn toàn

1.6 TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ LNMTC TRÊN THẾ GIỚI

VÀ TẠI VIỆT NAM

1.6.1 Tình hình nghiên cứu điều trị lạc nội mạc tử cung trên thế giới

Phương pháp điều trị LNMTC trong 40 năm qua đã có những thay đổi.Điều này phản ảnh được nhận thức về bản chất của bệnh Trước năm 1921,trước khi Sampson - người đầu tiên giải thích nguyên nhân bệnh - thì phươngpháp điều trị ngoại khoa đối với LNMTC vẫn còn dè dặt Các u buồng trứngtổn thương được lấy đi nhưng mô buồng trứng bình thường và tử cung vẫncòn được giữ lại khi có thể đối với mọi lứa tuổi Theo Adi và cs (2010) đã chỉ

ra rằng những tổn thương này thay đổi theo chu kỳ phụ thuộc vào hoạt độngbuồng trứng Tuy không hoàn toàn chỉ trích phương pháp phẫu thuật bảo tồnnhưng ông vẫn xem việc cắt bỏ cả buồng trứng và tử cung là phương pháp antoàn nhất Kết quả là việc phẫu thuật LNMTC được sử dụng rộng rãi trongthập niên tiếp theo [23], [24], [29], [32]

Theo Overton và cs (2007) mô tả vào năm 1929, Read và Roques ởHiệp Hội Y học Hoàng gia và Wharton ở Mỹ đã báo cáo những kết quả tíchcực sau khi áp dụng phương pháp phẫu thuật bảo tồn ở những BN LNMTCtrong độ tuổi sinh sản Ngoài việc tỷ lệ các triệu chứng giảm đáng kể thìphương pháp này còn cho thấy có nhiều trường hợp mang thai sau khi phẫu

thuật Dần dần thì quan điểm về điều trị LNMTC cũng đã phát triển và có cơ

sở hơn Duy trì chức năng sinh sản và giảm các triệu chứng đã trở thành nguyêntắc đầu tiên trong điều trị LNMTC cho những BN trong độ tuổi sinh sản [103]

Trong những năm gần đây, điều trị nội khoa LNMTC bằng androgen,chất đồng đẳng GnRH, thuốc ngừa thai phối hợp, progestine đã trở nên phổbiến và dẫn đến ít trường hợp phải phẫu thuật Người ta còn có xu hướngquan tâm đến các loại thuốc như ức chế men thơm hóa, điều chỉnh miễn dịch,kháng tạo mạch… Nhiều bài báo được xuất bản ở Mỹ cho thấy phương phápđiều trị phẫu thuật bảo tồn và điều trị nội khoa đều mang lại kết quả tích cựcngang nhau [15], [29], [125]

Phát huy tính ưu việt của điều trị nội khoa và điều trị ngoại khoa, quanđiểm điều trị nội khoa hoặc ngoại khoa đơn thuần đã chuyển dần sang quanđiểm điều trị phối hợp Nhiều nghiên cứu đã đánh giá hiệu quả của điều trịphối hợp thông qua giảm triệu chứng đau, tăng khả năng sinh sản và giảm táiphát để chọn ra một phương pháp tối ưu nhất điều trị LNMTC [54], [57],[81], [100], [102], [117], [129]

1.6.2 Tình hình nghiên cứu điều trị lạc nội mạc tử cung tại Việt Nam

Tại Việt Nam, các nghiên cứu về LNMTC còn phân tán và chưa có tính

hệ thống Nghiên cứu thực nghiệm lâm sàng ngẫu nhiên có đối chứng củaTrần Thị Thu Lan và cs trên 172 BN LNMTC ở buồng trứng được điều trịprogestins và chất đồng vận GnRH sau phẫu thuật nội soi Kết quả cho thấysau 9 tháng theo dõi, chất đồng vận GnRH làm giảm tái phát u lạc nội mạc12,8% thấp hơn phác đồ Progestins là 15,1% [6]

Nguyễn Thị Thanh Mai (2007) đã nghiên cứu các yếu tố liên quan táiphát LNMTC ở buồng trứng đưa ra kết luận rằng: kích thước u, mức độ bệnhcũng như có thai sau phẫu thuật là 3 yếu tố có ảnh hưởng đến tỷ lệ tái phát uLNMTC sau phẫu thuật [9]

Nghiên cứu của Trần Đình Vinh (2010) về đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng và giá trị của siêu âm Doppler màu trong chẩn đoán và theo dõi kết quảđiều trị LNMTC nhận thấy tỷ lệ u LNMTC tái phát được phát hiện trên siêu

âm là 5,3%, các trường hợp tái phát có kích thước u bằng 20mm chiếm tỷ lệcao nhất 50%[18]

Tại Huế, Lê Anh Phong đã nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, cận lâmsàng và điều trị lạc nội mạc tử cung Kết quả cho thấy thống kinh là triệuchứng chính khiến người bệnh tìm đến thầy thuốc: 51,2% [11]

Nghiên cứu đánh giá hiệu quả của chất đồng vận GnRH trong điều trịLNMTC của Trần Thị Lợi cho thấy sau 12 tháng theo dõi, tỷ lệ có thai chiếm25% và không có trường hợp nào tái phát sau 15 tháng [8]

Trịnh Hồng Hạnh (2008), nghiên cứu hiệu quả phẫu thuật nội soi điềutrị lạc nội mạc tử cung tại buồng trứng có dính tạng trong ổ bụng cho thấy chỉđịnh điều trị LNMTC ở buồng trứng bằng phẫu thuật nội soi cho nhóm bệnh

có biểu hiện đau vùng chậu chiếm tỷ lệ 57,6% và nhóm bệnh có kết hợp với

vô sinh là 22,7% [2]

Năm 2010, tác giả Trần Bá Phê và Nguyễn Viết Tiến tại Bệnh viện Phụsản Trung ương đã nghiên cứu hồi cứu mô tả trên 190 bệnh nhân LNMTC vớimục tiêu khảo sát một số đặc điểm lâm sàng và điều trị LNMTC đã kết luậnrằng phẫu thuật nội soi được xem là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán và điều trịcác trường hợp vô sinh có LNMTC Vấn đề theo dõi và điều trị tiếp sau phẫuthuật cần được tuân thủ chặt chẽ hơn [10]

Lĩnh vực nghiên cứu điều trị LNMTC hiện nay trên thế giới nói chungViệt Nam nói riêng vẫn còn nhiều thách thức, tranh cãi, chưa có giải pháp nàotriệt để có hiệu quả cao nhất, cần có nhiều nghiên cứu hơn trong lĩnh vực điềutrị sớm chọn ra những phương pháp tối ưu nhất nhằm đáp ứng nguyện vọngcủa BN LNMTC

1.7 SỰ TÁI PHÁT LẠC NỘI MẠC TỬ CUNG SAU ĐIỀU TRỊ

Sự tái phát bệnh sau phẫu thuật là vấn đề đáng được quan tâm ở nhữngbệnh nhân lạc nội mạc tử cung Nguy cơ tái phát sau phẫu thuật nội soi là 7-30% sau 3 năm.và nguy cơ này tăng lên 40-50% 5 năm sau khi phẫu thuật [70]

Một nghiên cứu khác báo cáo tỷ lệ tái phát thống kinh là gần 1/3 bệnhnhân trong vòng 1 năm sau khi chỉ được điều trị bằng phẫu thuật nội soi

Theo một nghiên cứu tiến cứu của Beretta và cộng sự [33], thực hiện trên bệnh nhân trải qua phẫu thuật nội soi vì u lạc nội mạc tử cung ở buồng trứng, được phân chia ngẫu nhiên thành hai nhóm: nhóm bóc nang và nhóm chọc hút và phá hủy lớp vỏ nang bằng đốt lưỡng cực Đối tượng nghiên cứu không được điều trị nội tiết trước và sau mổ Sau 24 tháng theo dõi, tỉ lệ tái phát các triệu chứng thống kinh, giao hợp đau, đau vùng chậu không theo chu kỳ của nhóm bóc nang thấp hơn Thời gian trung bình từ lúc mổ đến lúc tái phát triệu chứng đau vùng chậu (mức độ trung bình đến nặng) của nhóm bóc nang là 19 tháng trong khi của nhóm chọc hút và phá hủy vỏ nang là 9,5 tháng.

pháp nội soi điều trị LNMTC Bệnh nhân được sử dụng Danazol sau mổ và phẫuthuật nội soi nhìn lại sau 8 tuần: ở nhóm bóc nang không có tái phát nang nhưnghầu hết các trường hợp đều bị dính phần phụ sau mổ, ở nhóm chọc hút dịch nangrồi phá hủy lớp vỏ nang bằng laser thì sự hình thành dính phần phụ chỉ 25 - 37%nhưng sự tái phát nang chiếm 21 – 22% các trường hợp

Dmowski và Cohen [53] mô tả bệnh vẫn tồn tại khoảng 15% bệnh nhânđược điều trị với Danazol Theo Henzl và cộng sự ghi nhận bệnh vẫn tiếp tụctiến triển ở 4 – 8% bệnh nhân đang điều trị bằng Danazol hay GnRH Phẫuthuật bảo tồn kết hợp với điều trị nội bằng Danazol hay GnRH thì tỷ lệ táiphát sau 12 tháng là 26% [117]

Vai trò của thai kỳ trong việc hạn chế tái phát LNMTC cũng không rõràng Sampson cho rằng thai kỳ làm teo nhỏ các mảnh cấy ghép, các tác giảkhác mô tả có một sự thay đổi đáp ứng của mô LNMTC đối với thai kỳ Điềunày có nghĩa là LNMTC sẽ bị ức chế tạm thời trong lúc mang thai Mc Arthur

và Ulfelder [9] phân tích hiệu quả lâm sàng của thai kỳ đối với LNMTC ở 24bệnh nhân Họ thấy rằng đặc tính của LNMTC thay đổi đáng kể trong quátrình mang thai và sự thoái triển bệnh là do sự giảm đáp ứng của mô đối vớikích thích nội tiết hơn là sự hoại tử thật sự của tổn thương LNMTC Trongnghiên cứu đó, số bệnh nhân vẫn tồn tại LNMTC nhiều hơn số bệnh nhân mà

có thoái triển bệnh hoàn toàn

K.Koga và công sự theo dõi 24 bệnh nhân đã được phẫu thuật nội soibóc u nang buồng trứng, thời gian theo dõi ít nhất là hai năm Tiêu chuẩnđánh giá tái phát trong nghiên cứu là sự hiện diện của nang LNMTC ở buồngtrứng > 2cm qua siêu âm Kết quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát là30,4% Việc điều trị nội khoa trước phẫu thuật làm tăng tỷ lệ tái phát bệnh với

OR = 2,32 (95% khoảng tin cậy = 1,23-4,38) Kích thước nang buồng trứnglớn nhất cũng là một yếu tố nguy cơ tái phát bệnh sau mổ với OR = 1,18(95% khoảng tin cậy = 1,01 – 1,39) Trong khi đó có thai sau phẫu thuật làyếu tố bảo vệ, làm giảm tỷ lệ tái phát bệnh với OR = 0,29 (95% khoảng tincậy = 0,03-0,32) [86]

Nghiên cứu của Fabio và cộng sự thực hiện trên 311 bệnh nhân với thờigian theo dõi là 2 năm Tác giả đánh giá sụ tái phát dựa vào các tiêu chuẩn:khám lâm sàng, siêu âm vùng chậu và thử nghiệm CA - 125 Tỷ lệ tái phát bệnhsau 1 năm là 4,6%, tăng lên 9% sau 2 năm Phân độ III – IV theo AFS làm tăng

tỷ lệ tái phát bệnh hơn phân độ I – II gấp 3 lần sau 2 năm Và cũng theo nghiêncứu này, tuổi là một yếu tố nguy cơ của LNMTC tái phát: nhóm tuổi > 30 tỷ lệtái phát là 13,1% trong khi ở nhóm tuổi 20 -30 tỷ lệ này là 4,6% [59]

Một nghiên cứu khác của Tandoi và cộng sự cho thấy tỷ lệ tái phát

cứu trên 57 phụ nữ ở độ tuổi ≤ 21 (tuổi trung bình lúc chẩn đoán ± SD: 19,0 ±1,1 năm) trong thời gian 5 năm theo dõi, 32 người (56%) tái phát lạc nội mạc

tử cung được chẩn đoán Mổ nội soi ổ bụng lần hai để điều trị tái phát đã đượcthực hiện trong 11 trường hợp (34%) và xác nhận sự hiện diện của bệnh trongtất cả các trường hợp đó, 21 trường hợp còn lại (66%) sự tái phát dựa trên sựtái xuất hiện của các triệu chứng lâm sàng hoặc siêu âm

Với mục tiêu nghiên cứu là xác định các yếu tố liên quan đến sự táiphát LNMTC sau phẫu thuật bảo tồn, Li HJ và cộng sự thực hiện nghiên cứutrên 285 bệnh nhân có thời gian theo dõi sau phẫu thuật tối thiểu là 36 tháng.Tất cả các bệnh nhân đều được hỏi bệnh, thăm khám lâm sàng và siêu âm.Kết quả nghiên cứu cho thấy các yếu tố làm tăng nguy cơ tái phát bệnh là tiền

sử phẫu thuật LNMTC, LNMTC ở hai bên buồng trứng, LNMTC ở buồngtrứng bên trái và ở túi cùng sau Các yếu tố bảo vệ, hạn chế sự tái phátLNMTC là có thai sau phẫu thuật và sử dụng progesterone 6 tháng sau phẫuthuật [90]

Trong một nghiên cứu của Mauro Busacca và cộng sự trên 336 bệnh nhân, thời gian theo dõi ít nhất 6 tháng sau phẫu thuật hoặc 6 tháng sau khi ngưng điều trị nội khoa sau phẫu thuật Tiêu chuẩn chẩn đoán dựa vào sự tái phát nang ở buồng trứng trên siêu âm hoặc khi phẫu thuật lại Tác giả

sử dụng tiêu chuẩn chẩn đoán theo Kupfer và cộng sự là: khối echo kém đồng nhất, khối echo hiện diện một nang hay nhiều nang ở các vị trí khác nhau, xác định khối nghi ngờ bằng cách siêu âm lại vào đầu pha noãn Kết

quả của nghiên cứu cho thấy tỷ lệ tái phát LNMTC ở buồng trứng qua siêu âmsau 1 năm là 7,1%, sau 2 năm là 11,3% Tỷ lệ phẫu thuật lại sau 1 năm là 3,3%,sau 2 năm là 8,2% U LNMTC tái phát trên siêu âm có liên quan đến tái phát đau

trong 73% trường hợp trong khi số còn lại 27% tái phát không có triệu chứng.

Phân độ 4 có tỷ lệ tái phát cao hơn các phân độ khác [36].

Kikuchi I và cộng sự định nghĩa sự tái phát khi phát hiện 1 khối echogiảm âm có kích thước > 2cm ở buồng trứng khi siêu âm qua đường âm đạotrong thời gian theo dõi sau phẫu thuật bóc nang Sự tái phát nang LNMTC ởbuồng trứng có thể là do sự phát triển tự nhiên của nang và cũng có thể tái phát

từ những tổn thương còn sót lại sau phẫu thuật Sau 60 tháng theo dõi, tỷ lệ táiphát cộng dồn là 31,7% Có 51/35 trường hợp có thai sau phẫu thuật chiếm tỷ lệ16,2% Yếu tố tuổi càng trẻ và phân độ bệnh theo AFS càng nghiêm trọng cànglàm tăng nguy cơ tái phát bệnh Tác giả không tìm thấy mối liên quan giữa kíchthước nang cũng như số lượng nang đối với sự tái phát bệnh [84]

Zhou J và cộng sự thực hiện nghiên cứu đánh giá hiệu quả và tácdụng phụ của depot medroxyprogesterone acetate trong việc điều trịLNMTC có phân độ AFS III – IV sau phẫu thuật bảo tồn Nghiên cứu trên

94 bệnh nhân được chia làm 3 nhóm: (1) 34 trường hợp điều trị depotmedroxyprogesterone acetate (DMPA) tiêm bắp 150mg mỗi tháng trong 6tháng, (2) 30 trường hợp điều trị gonadotropin releasing hormone agonists(đồng vận GnRH): tiêm dưới da leuprorelin acetate 3,75mg mỗi tháng trong

6 tháng, (3) 30 trường hợp không sử dụng bất kỳ loại thuốc nào sau phẫuthuật Bệnh nhân sẽ được khảo sát các triệu chứng cơ năng và thực thể trước

và sau phẫu thuật như đau vùng chậu, chu kỳ kinh nguyệt và sự thay đổitrọng lượng cơ thể Chức năng gan, thận, hormone sinh dục cũng được khảosát tại cùng thời điểm Kết quả nghiên cứu cho thấy cả nhóm (1) và (2) đềulàm giảm các triệu chứng vùng chậu (88% và 93%) so với nhóm (3) (p

<0,01) Tỷ lệ tái phát cộng dồn của nhóm sử dụng DMPA là 6% (p<0,05) vàcủa nhóm sử dụng đồng vận GnRH là 7% (p<0,05), thấp hơn đáng kể so vớinhóm không sử dụng thuốc sau mổ Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống

kê giữa hai nhóm DMPA và đồng vận GnRH (p>0,05) Cả nhóm (1) và (2)đều giảm nồng độ estradiol trong huyết thanh đáng kể nhưng nồng độestradiol trong huyết thanh ở nhóm sử dụng DMPA vẫn duy trì ở mức củapha noãn sớm (120 ± 9pmol/l) trong khi đó ở nhóm sử dụng đồng vận GnRHduy trì ở mức của thời kỳ mãn kinh (62 ± 9pmol/l) Như vậy DMPA làphương pháp điều trị LNMTC hiệu quả, an toàn và thuận lợi (giá thành rẻ,

sự chấp nhận rộng rãi và ít tác dụng phụ như thay đổi kinh nguyệt, tăng cân

và ức chế rụng trứng [130]

Cũng thực hiện việc đánh giá hiệu quả của điều trị bằng đồng vậnGnRH trên những bệnh nhân LNMTC phân độ III –IV sau phẫu thuật nội soibảo tồn, Loverro G và cộng sự tiến hành thử nghiệm lâm sàng có nhómchứng (mỗi nhóm có 30 bệnh nhân) để so sánh hiệu quả của việc điều trị 3tháng Triptorelin 3,75mg tiêm bắp mỗi tháng với nhóm tiêm giả dược Cácyếu tố đau vùng chậu tồn tại hay tái phát cũng như sự tái phát nang LNMTC

ở buồng trứng và tỷ lệ có thai sau phẫu thuật được khảo sát trong 5 năm theodõi Kết quả là không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa hai nhóm đốivới các yếu tố tái phát đau vùng chậu, tái phát nang LNMTC ở buồng trứng,

tỷ lệ có thai ở những phụ nữ vô sinh Như vậy việc điều trị bằng Triptorelinsau phẫu thuật nội soi trên những bệnh nhân LNMTC phân độ III – IVkhông hạn chế sự tái phát triệu chứng cũng như tái phát nang LNMTC vàkhông cải thiện khả năng có thai so với nhóm theo dõi [93]

Theo Exacoustos và cộng sự, tái phát của một u lạc nội mạc tử cungbuồng trứng được định nghĩa là sự hiện diện của u nang buồng trứng với cáctiêu chí siêu âm điển hình của nội mạc tử cung và đường kính hơn 10 mm.Theo dõi tái phát bằng các dấu hiệu lâm sàng và siêu âm sau phẫu thuật trongthời gian 6-97 tháng (trung bình 24,6) ở 62 bệnh nhân lạc nội mạc tử cung táiphát, nhận thấy 50 trường hợp tái phát trên buồng trứng đã được điều trị,

7 trường hợp trên buồng trứng không được điều trị bên đối diện, và 5 trườnghợp trên cả hai buồng trứng được điều trị và không được điều trị Sự tái phátcủa lạc nội mạc tử cung có liên quan với các triệu chứng (đau hoặc vô sinh) ở

47 bệnh nhân (76%), trong khi 15 bệnh nhân còn lại (24%) không có triệuchứng Trong số 47 bệnh nhân có triệu chứng tái phát, phẫu thuật lần hai đượcthực hiện ở 15 bệnh nhân Phẫu thuật lần hai được chỉ định bởi các kích thướclớn hơn của u nang tái phát và đáp ứng kém với điều trị nội khoa 32 trườnghợp lạc nội mạc tử cung tái phát kích thước nhỏ hơn không cần can thiệp phẫuthuật lần hai Tuy nhiên trong 31 bệnh nhân có u lạc nội mạc tử cung tái phátkích thước lớn (> 3 cm), chỉ có 45% đã được phẫu thuật lần hai [58]