Bệnh trĩ hiện nay còn rất nhiều phương pháp phẫu thuật, do chưa có phương pháp nào thực sự hoàn hảo thì phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo ngày càng được ứng dụng rộng rãi, đặc biệt đối với trĩ độ II, III, IV. Ưu điểm của phương pháp là sau mổ ít đau, thời gian nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sức khỏe nhanh.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ TRĨ THEO PHƯƠNG PHÁP LONGO TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Hồng Minh, Nguyễn Quốc Dũng Trương Đức Cường, Nguyễn Thành Nam TÓM TẮT Bệnh trĩ cịn nhiều phương pháp phẫu thuật, chưa có phương pháp thực hồn hảo phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo ngày ứng dụng rộng rãi, đặc biệt trĩ độ II, III, IV Ưu điểm phương pháp sau mổ đau, thời gian nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sức khỏe nhanh Nghiên cứu tiến hành 60 BN cho thấy: Tỷ lệ bệnh nhân hết trĩ đạt 96,7%; tỷ lệ bệnh nhân đau nhiều 8,3%; thời gian nằm viện trung bình 3,84±2,16 ngày, bệnh nhân hài lòng với kết điều trị ASSESSMENT OF OUTCOME OF LONGO PROCEDURE TO HEMORRHOIDS ABSTRACT There are many different surgical procedures for haemorrhoids and no method is really a perfect treatment Nowadays, Longo procedure is increasingly widely used, especially for internal hemorrhoids grade II, III, IV with a number of advantages, such as reducing post operative pain and bleeding, short hospital stays, fast recovery times The study was conducted on 60 patients showed that: The cured rate was 96.7%; the percentage of severe pain was 8.3%; The average length of hospital stay was 3.84 ± 2.16 days, patients satisfied with treatment outcome ĐẶT VẤN ĐỀ người lớn thay đổi từ 58- 86% tùy theo Trĩ bệnh phổ biến vùng hậu mẫu nghiên cứu Tại Mỹ có 50% người môn trực tràng biết từ thời thượng 50 tuổi mắc bệnh, tỷ lệ tăng dần theo cổ đến chưa có định nghĩa tuổi cao tuổi 70 Tại Việt Nam xác thỏa đáng, tần suất mắc bệnh số liệu thống kê Nguyễn Mạnh Nhâm Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Quốc Dũng (drdung175@yahoo.com.vn) Ngày gửi bài: 01/8/2015 Ngày phản biện đánh giá: 14/8/2015 (1) 58 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 12/2015 tần suất mắc bệnh trĩ kết luận 45% dân số mắc bệnh, Nghiên cứu Đinh Văn Lực cho thấy bệnh trĩ chiếm 85% bệnh lý ngoại khoa vùng hậu mơn trực tràng Có nhiều phương pháp phẫu thuật điều trị trĩ như: Milligan-Morgan cắt trĩ búi để hở vết thương, Ferguson cắt trĩ búi khâu kín vết thương, Parks cắt trĩ búi niêm mạc Các phương pháp gây đau nhiều sau mổ, thời gian nằm viện kéo dài, tốn kèm phiền toái ướt hậu môn, trung đại tiện tự chủ, trĩ tái phát…Phẫu thuật Longo cắt khoanh niêm mạc trực tràng máy bấm nhằm triệt mạch trĩ lớp niêm mạc mà không can thiệp vào vùng da hậu môn làm cho búi trĩ khơng cịn cung cấp máu đạt mục đích điều trị bệnh tránh các hạn chế Tuy nhiên phương pháp Longo áp dụng với búi trĩ to, trĩ chảy máu, trĩ huyết tắc, trĩ kèm sa niêm mạc trực tràng, trĩ ngoại Qua thời gian áp dụng kỹ thuật thực đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo Bệnh viện quân y 175 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu gồm 60 BN bị bệnh trĩ điều trị phẫu thuật theo phương pháp Longo bệnh viện quân y 175 từ năm 2010 đến 2013 1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng Trĩ độ II, III, IV có bệnh hậu mơn kèm như: nứt kẽ, huyết tắc, polipe hậu môn, da thừa hậu môn 1.2 Tiêu chuẩn loại trừ - Trĩ triệu chứng: mang thai, xơ gan… - Trĩ kèm số bệnh lý khác có viêm nhiễm chỗ rị hậu mơn, áp xe cạnh hậu mơn - Trĩ có biến chứng: Chảy máu nhiều, huyết tắc, hoại tử - Bệnh nhân có chống định can thiệp ngoại khoa: rối loạn đông chảy máu, suy gan… Phương pháp nghiên cứu 2.1 Loại hình nghiên cứu: Sử dụng phương pháp nghiên cứu tiến cứu, mơ tả cắt ngang, khơng phân nhóm 2.2 Nội dung nghiên cứu 2.2.1 Một số đặc điểm mẫu nghiên cứu Tuổi, giới tính, thời gian mắc bệnh, số triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng chính, tổn thương phối hợp: nứt kẽ, da thừa… 2.2.2 Phương pháp tiến hành Dựa vào triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng đưa chẩn đoán trước mổ xác định bệnh nhân có định can thiệp phẫu thuật Chuẩn bị bệnh nhân - Giải thích, chuẩn bị tâm lý cho bệnh nhân - Nhịn ăn thụt tháo trước mổ Chuẩn bị dụng cụ 59 TAÏP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 - Dụng cụ gây tê tủy sống: Kim gây tê tủy sống, thuốc Marcain - Bộ dụng cụ Longo PPH03, dụng cụ phẫu thuật, pan hậu môn Tiến hành phẫu thuật - Vô cảm: Tê tủy sống - Nong hậu mơn, làm lịng hậu mơn trực tràng - Đặt cố định van trịn hậu mơn - Khâu vòng niêm mạc trực tràng đường lược 2-3 cm Prolen 2/0 - Đặt máy bấm, buộc cố định đầu bấm, cắt khoanh vòng niêm mạc máy bấm - Rút dụng cụ, kiểm tra vòng cắt, kiểm tra khoanh niêm mạc đặt thêm miếng Spongel vòng cắt khâu cầm máu tăng cường chảy máu nhiều Sau mổ Giới tính - Điều trị kháng sinh, giảm đau - Theo dõi biến chứng: chảy máu, áp xe, sót trĩ…các biện pháp can thiệp 2.3 Thu thập xử lý số liệu - Tuổi, giới, thời gian mắc bệnh - Lâm sàng: độ trĩ, bệnh lý kết hợp - Tai biến phẫu thuật, cách xử lý - Đau sau mổ: thuốc giảm đau, số ngày sử dụng loại thuốc giảm đau - Các biến chứng, biện pháp xử lý - thời gian nằm viện - Xử trí số liệu theo thuật toán thống kê KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Nghiên cứu tiến hành bệnh viện quân y 175 với 60 BN thời gian từ 2010 đến 2013 20 Nam Nữ 40 Biểu đồ 3.1 Giới tính Nam 40 BN (75%), nữ 20 BN (25%) 60 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Độ tuổi 30 30 25 21 Dưới 20 20-40 41-60 Trên 60 20 Dưới 20 15 20-40 10 41-60 Trên 60 Biểu đồ 3.2 Độ tuổi Tuổi trung bình: 31,46 ± 11,82; độ tuổi từ 20-40 chiếm đa số 30 BN (50%); thấp 17 tuổi, cao 83 tuổi Thời gian mắc bệnh 15 Dưới năm 18 1-3 năm 4-5 năm Trên năm 21 Biểu đồ 3.3 Thời gian mắc bệnh Thời gian mắc bệnh 1-5 năm chiếm đa số với 39 BN (65%) Lâm sàng Bảng 3.1 Triệu chứng lâm sàng Triệu chứng Tần suất Tỷ lệ % Đi cầu máu 51 85 Sa trĩ 42 70 Đau tức hậu môn 27 45 Đa số BN cầu máu 51 BN (85%), 24 BN (40%) có triệu chứng 61 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SOÁ - 12/2015 Phân độ Bảng 3.2 Phân độ trĩ Độ II Độ III Độ IV Tần suất 18 37 Tỷ lệ% 30 61,67 8,33 Trĩ Độ III chiếm đa số 37 BN (61,67%) Cơ cấu bệnh Bảng 3.3 Cơ cấu bệnh Cơ cấu bệnh Trĩ đơn Trĩ kết hợp bệnh lý hậu môn Tần suất 52 Tỷ lệ% 86,67 13,33 Trĩ đơn 52 BN (86,67%) Giảm đau sau mổ Có 55 BN (91,67%) đau mức độ nhẹ đến vừa sử dụng thuốc giảm đau Nonsteroide Có BN (8,33%) đau nhiều phải dùng giảm đau nhóm giảm đau gây nghiện Thời gian sử dụng thuốc giảm đau trung bình 2,55±1,26 ngày Biến chứng cách xử lý Bảng 3.4 biến chứng cách xừ lý Biến chứng Số BN Tỷ lệ % Biện pháp xử lý Chảy máu 1,7 Khâu cầm máu Sót trĩ 3,4 PT cắt búi trĩ Hẹp hậu môn 1,7 Nong hậu môn Ngày nằm điều trị Ngày nằm điều trị trung bình 3,84±1,56 ngày Ngắn ngày, Dài ngày Các BN ổn định viện, khơng có tử vong BÀN LUẬN mắc bệnh cao từ 20-40 tuổi với 30 BN Đặc điểm chung nhóm ng- (50%), nhóm có tỷ lệ mắc bệnh thấp 20 tuổi với BN (3,4%).Tuy nhiên, hiên cứu trường hợp phẫu 1.1 Giới tính tuổi: thuật bệnh viện quân y 175, Trong mẫu nghiên cứu BN nam chiếm không phản ánh phân bố bệnh theo 75%, nữ chiếm 25%, tỷ lệ nam/ nữ 3/1 giới thực tế, độ tuổi hoàn Gặp lứa tuổi, BN nhỏ tuổi 17 toàn phù hợp với nghiên cứu khác với tuổi, lớn tuổi nhât 83 tuổi Nhóm có tỷ lệ tần suất mắc bệnh tăng dần theo tuổi Theo 62 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Trần Trọng Dương tỷ lệ nam/nữ 3/1, tuổi từ 19-75, trung bình 40,49 Nghiên cứu Nguyễn Thành Quang tuổi từ 2086, trung bình 48,44±16,08 1.2 Thời gian mắc bệnh: Phần lớn BN có thời gian mắc bệnh từ 1-5 năm 39 BN (65%) BN đến muộn nhiều lý tâm lý e ngại, tính chất bệnh khơng cấp tính nhiều đại tiện có máu tự hết, đau hậu mơn thống qua BN điều trị nội khoa, đông y… bệnh nặng tới khám để điều trị phẫu thuật, điều phù hợp với nghiên cứu Nguyễn Thành Quang 90 BN bệnh viện Việt Đức thời gian mắc bệnh từ 1-5 năm chiếm 56,6% 1.3 Triệu chứng lâm sàng: Trong nhóm nghiên cứu, BN chủ yếu có triệu chứng cầu máu, sa trĩ đau tức hậu mơn Trong bệnh nhân có biểu lâm sàng phổ biến cầu máu với 51 BN (85%), sa trĩ 42 BN (70%) số BN có biểu triệu chứng 24 BN (40%) Tỷ lệ BN trĩ độ II 30%, độ III 61,67% độ IV 8,33% Như vậy, đa số BN đến phẫu thuật với đầy đủ triệu chứng điển hình, triệu chứng lâm sàng phù hợp với nghiên cứu khác, theo Trần Trọng Dương cầu máu 75,4%; sa trĩ 52,4%, Nguyễn Thành Quang tỷ lệ 57,7% 100% Bên cạnh bệnh trĩ cần phẫu thuật có bệnh lý kết hợp vùng hậu mơn cần xử lý kèm là: da thừa hậu mơn, nứt kẽ hậu môn, polype hậu môn, Papyloma ống hậu môn, trĩ ngoại… Trong nghiên cứu, trĩ nội đơn 52 BN (86,67%) Nhóm có bệnh lý hậu mơn kết hợp BN (13,33%) Các BN sau phẫu thuật Longo phẫu thuật xử lý bệnh hậu môn kết hợp tùy theo bệnh lý Kết phẫu thuật Bệnh nhân sau cắt khoanh niêm mạc, kiểm tra diện cắt Nếu diện cắt khơng chảy máu chảy máu ít, đặt miếng Spongel dự phòng Trường hợp chảy máu nhiều tiến hành khâu cầm máu tăng cường 2.1 Đau sau phẫu thuật Đau sau phẫu thuật trĩ vấn đề quan tâm phẫu thuật viên, có nhiều biện pháp hỗ trợ giúp giảm đau dung dao siêu âm, Legasure, Lase, gây mê, gây tê, thuốc giảm đau, cắt thắt trong… Tuy nhiên, kết nỗi ám ảnh dành cho BN sau phẫu thuật điều trị trĩ Với phẫu thuật Longo không can thiệp vào vùng nhạy cảm với cảm giác đau (vùng Pectel) BN đau sau mổ, BN sau phẫu thuật tùy theo mức độ đau mà dùng NSAID (Diclofenac) nhóm giảm đau gây nghiện (Dolargan) Việc lựa chọn sử dụng giảm đau loại phụ thuộc vào cảm giác đau BN Nếu BN đau vừa dùng Diclofenac, BN đau nhiều cần dùng Dolargan Trong nghiên cứu đa số BN đau vừa với 55 BN (91,67%), có BN (8,33%) đau nhiều cần dùng giảm đau trung ương Ngày thứ sau phẫu thuật, đau thường chuyển sang dùng giảm đau uống Số ngày BN cần dùng giảm đau trung bình 2,55±1,26 ngày Tuy nhiên, có trường hợp đau kéo dài, phải dùng giảm đau tới ngày, trường hợp cắt nhiều da thừa hậu môn phối hợp Theo Nguyễn Thành Quang không đau 24,4%; đau nhẹ vừa 56,7%; đau nhiều 18,9% 2.2 Chảy máu sau mổ Trong phẫu thuật trĩ, chảy máu sau mổ sai sót kỹ thuật cắt búi 63 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 trĩ khâu, buộc không kỹ thuật viêm nhiễm hoại tử thứ phát Trong phẫu thuật Longo chảy máu từ diện cắt mối bấm vịng niêm mạc khơng chặt, chảy máu từ động mạch trĩ nội sau cắt không gim, hoại tử thứ phát hay sau mổ BN ho rặn nhiều gây bung đường gim, máu nghiêm trọng phải truyền máu mổ để khâu cầm máu Trong nghiên cứu, có BN chảy máu diện cắt sau cắt khoanh niêm mạc Đã tiến hành xử lý khâu cầm máu tăng cường mổ đặt Spongel tăng cường phịng chảy máu tiếp diễn Có trường hợp chảy máu sau ngày mổ lại khâu cầm máu, báo cáo Thành Quang Trọng Dương thấy chảy máu mổ khâu cầm máu tăng cường, không thấy chảy máu thứ phát 2.3 Nhiễm trùng sau mổ Một số báo cáo riêng lẽ đưa biến chứng nhiễm trùng sau phẫu thuật Longo nhiễm trùng tiễu khung, khoang sau phúc mạc, thủng trực tràng gây tràn khí khoang sau phúc mạc, tràn khí trung thất, nghiên cứu, khơng có BN có biểu nhiễm trùng chỗ tiểu khung, nghiên cứu giải phẫu bệnh diện cắt Nguyễn Thành Quang cho thấy 86 BN (95,6%) cắt có lớp cơ, BN (2,2%) diện cắt tới lớp mạc tức phẫu thuật cắt nối trực tràng thấp, nhiên khơng có tụt gim, nhiễm trùng 2.4 Sót trĩ Có BN sót trĩ ghi nhận, sau phẫu thuật ngày thứ 2- thấy có búi trĩ lịi ngồi hậu mơn BN tiến hành phẫu thuật lại cắt búi trĩ với gây tê chỗ Nguyên nhân trĩ búi trĩ to, thường độ IV, sau cắt 64 khoanh niêm mạc không treo hết búi trĩ lên Tuy nhiên theo số tác gỉa Nếu khơng xử lý gì, búi trĩ teo nhỏ sau thời gian 2.5 Các biến chứng khác Trong phương pháp phẫu thuật cắt trĩ khác Các tác giả có đề cập đến mơt số biến chứng như: Sa niêm mạc hậu môn, trực tràng, rối loạn tự chủ hậu môn, thủng trực tràng…chúng khơng gặp biến chứng Có BN (1,6%) hẹp hậu môn ghi nhận Nguyên nhân khâu cầm máu tăng cường sau cắt gây sẹo co kéo, phải tiến hành nong hậu mơn Sau BN ổn định, khơng cịn biểu hẹp hậu mơn 2.6 Ngày nằm viện trung bình Trong thời gian đầu, sau phẫu thuật thường phải lưu giữ BN để theo dõi diễn biến biến chứng, sau có kinh nghiệm với diễn biến thuận lợi phẫu thuật Longo BN thường viện sớm 2-3 ngày sau phẫu thuật, chí ngày sau mổ, ngày nằm điều trị trung bình lơ nghiên cứu 3,84±1,56 ngày, ngắn ngày, dài ngày Thời gian nằm viện dài Nguyễn Thành Quang trung bình 2,13±0,09 ngày, ngắn Trần Trọng Dương trung bình 4,5 ngày Tuy nhiên thời gian nằm viện phụ thuộc nhiều yếu tố điều kiện bệnh viện, quan điểm bác sỹ điều trị, diễn biến sau mổ… 2.7 Hạn chế nghiên cứu Nghiên cứu thực với số lượng BN không nhiều, thời gian chưa đủ dài, chưa nghiên cứu tần suất tái phát xa yếu tố vô quan trọng đánh giá kết phương pháp điều trị chưa đưa tính đại diện, đặc TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 điểm nhóm nghiên cứu tính hiệu phương pháp phẫu thuật Tuy nhiên kết sớm sau mổ khả quan, đặc biệt vấn đề đau sau mổ khơng cịn nỗi ám ảnh BN, thời gian nằm viện ngắn, thời gian hồi phục sức khỏe nhanh KẾT LUẬN Qua nghiên cứu 60 BN phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo rút số kết luận sau: - Đa số bệnh nhân đau vừa cần dùng thuốc giảm đau thông thường với 55 BN (91,67%), bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật - Tỷ lệ bệnh nhân hết trĩ đạt 96,7%; nguy sót trĩ đặc biệt với búi trĩ lớn - Tỷ lệ tai biến, biến chứng phải can thiệp lại 6,7% đó: chảy máu BN (1,7%); sót trĩ BN (3,3%); hẹp hậu mơn BN (1,7%) - Thời gian nằm viện ngắn trung bình 3,84 ± 2,56 ngày, ngắn ngày, dài ngày - Khơng có biến chứng nặng, khơng có tử vong - Phẫu thuật Longo không đồng thời xử trí bệnh hậu mơn kết hợp có bệnh lý hậu mơn phối hợp thường phải tiến hành kỹ thuật khác kèm TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Trọng Dương (2012), “Nghiên cứu kết ứng dụng phẫu thuật Longo điều trị trĩ vòng bệnh viện 19/8”, Luận văn thạc sỹ y khoa HVQY Nguyễn Đình Hối (2002), “Giải phẫu hậu mơn trực tràng”, Bệnh hậu môn trực tràng, NXB TPHCM tr 1-21 Dương Phúc Hưng (2007), “Điều trị ngoại khoa bệnh trĩ”, Điều trị ngoại khoa tiêu hóa, NXB Y học Phạm Gia Khánh (2003) Bệnh trĩ,giáo trình sau đại học, Học việc quân y, tr 302-308 Nguyễn Văn Khoa (1997), “Bệnh Trĩ”, Giáo trình bệnh học ngoại khoa bụng, Học viện quân y, tr 126-129 Nguyễn Thành Quang (2010), “Đánh giá kết phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học y Hà Nội Nguyễn Bá Sơn (1995), “Một số ưu điểm phẫu thuật Whitehead cải biên điều trị trĩ vịng”, tạp chí y học qn sự, tr 28-29 65 ... Qua thời gian áp dụng kỹ thuật thực đề tài với mục tiêu: Đánh giá kết bước đầu phẫu thuật điều trị trĩ theo phương pháp Longo Bệnh viện quân y 175 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Đối tượng... khoa bụng, Học viện quân y, tr 126-129 Nguyễn Thành Quang (2010), ? ?Đánh giá kết phẫu thuật Longo điều trị bệnh trĩ bệnh viện Việt Đức”, Luận văn thạc sỹ y khoa, Đại học y Hà Nội Nguyễn Bá Sơn (1995),... BN bị bệnh trĩ điều trị phẫu thuật theo phương pháp Longo bệnh viện quân y 175 từ năm 2010 đến 2013 1.1 Tiêu chuẩn chọn đối tượng Trĩ độ II, III, IV có bệnh hậu môn kèm như: nứt kẽ, huyết tắc,