Đánh giá kết quả sớm phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ

Nghiên cứu được thực hiện nhằm mục tiêu: (1) xác định chỉ định phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ. (2) đánh giá kết quả bước đầu phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp qua ngõ âm đạo trong điều trị sa tạng chậu nữ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHẪU THUẬT ĐẶT MẢNH GHÉP QUA NGÕ ÂM ĐẠO ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU NỮ Nguyễn Trung Vinh*, Lê Văn Cường** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sa tạng chậu (Pelvic Organ Prolapse) biết đến với tên gọi hội chứng sa sàn chậu (Descending Perineum syndrome) nguyên nhân khiếm khuyết cấu trúc nâng đỡ treo giữ tạng chậu: tiết niệu, sinh dục hậu môn trực tràng Chẩn đoán điều trị thực lúc với sa ba tạng chậu dựa lý thuyết hợp (Integral theory) theo quan điểm sàn chậu học (Pelviperineology) Phương pháp phẫu thuật điều trị kết hợp đa phẫu thuật sử dụng mảnh ghép tổng hợp Polypropylene type I theo nguyên tắc mô thay cấu trúc giải phẫu tổn thương Mục tiêu nghiên cứu: (1) Xác định định phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ (2) Đánh giá kết bước đầu phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp qua ngõ âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An với triệu chứng rối loạn tiểu đại tiện / sa tử cung âm đạo Xác định chẩn đoán thăm khám lâm sàng cộng hưởng từ động tống phân Đánh giá kết phẫu thuật dựa cải thiện triệu chứng lâm sàng Kết quả: Từ tháng 3-2010 đến tháng 11-2010, 34 bệnh nhân nữ từ 36 đến 81 tuổi bị sa tạng chậu có triệu chứng điều trị phẫu thuật Rất biến chứng sau mổ Kết quả: tốt > 90% Kết luận: Phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ cho kết tốt, biến chứng Từ khố: sa tạng chậu, hội chứng sa sàn chậu, sa nâng, sàn chậu học, cộng hưởng từ động tống phân ABSTRACT INTRA-VAGINAL GRAFT PROCEDURES IN THE TREATMENT OF FEMALE PELVIC ORGAN PROLAPSE Nguyen Trung Vinh, Le Van Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 282 – 289 Introduction: Pelvic Organ Prolapse (POP) or Descending Perineum syndrome (DPS) are caused by the pelvic support defects Diagnosis and treatment of DPS or POP must not be seperated and follow the integral theory of the concept of Pelviperineology Methods: Female patients committing to Pelviperineology Department – Trieu An Hospital with symtoms of urinary and evacuated dysfunction and genital prolapse Diagnosis was determined by physical examination and MRI defecography Assess the post-op results of intravaginal graft procedures Results: From March 2010 to Nov 2010, 34 female patients aging from 36 to 81, with symptomatic * Khoa Sàn chậu Niệu BV Triều An TP HCM ** Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 282 Email: ts.vinh@yahoo.com Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học POP were treated by intravaginal graft procedures Less intra and post operation complications Good results with > 90 % excellent outcomes Conclusion: Intravaginal graft procedures in the treatment of female Pelvic Organ Prolapse is an efficient technique with less complications Keywords: Pelvic Organ Prolapse, Descending Perineum syndrome, Levator plate sagging, Pelviperineology, MRI Defecography, Intravaginal graft procedure âm đạo điều trị sa tạng chậu bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ nhân nữ Việt Nam Sa tạng chậu (Pelvic Organ Prolapse) bao PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU gồm sa sinh dục (tử cung, vòm âm đạo), sa thành trước âm đạo (bọng đái, niệu đạo) sa Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt thành sau âm đạo (vách trực tràng âm đạo: túi ngang Thời gian nghiên cứu: từ tháng 3/ 2010 sa ruột non-Enterocele, túi sa thành trước trực đến tháng 11/ 2010 (9 tháng) Tiêu chuẩn chọn tràng-Rectocele), liên quan đến bệnh: BN nữ chẩn đoán sa tạng chậu chuyên khoa: tiết niệu, sinh dục, hậu mơn có triệu chứng có định phẫu thuật đặt trực tràng Ngồi lâm sàng có tên mảnh ghép qua ngõ âm đạo điều trị sa gọi khác hội chứng sa sàn chậu (Perineum tạng chậu Mảnh ghép tổng hợp descending syndrome - PDS) (Parks, 1966), Polypropylene type I: Optilene ® Mesh LP (Bchúng có nguyên nhân sa nhão Braun) / Surgimesh® WN (Aspide) Chỉ định cấu trúc nâng đỡ vùng chậu (bản nâng phẫu thuật: sa sàn chậu (sa nâng hậu hậu môn, dây chằng mạc nội chậu) mơn) > độ II có kèm theo: Đây tác nhân gây triệu chứng Sa thành trước âm đạo (Sa bọng đái niệu rối loạn chức sàn chậu rối loạn tiểu đạo) > độ I đại tiện (són tiểu, tiểu gấp, táo bón, ) kèm Sa tử cung/ sa mỏm cắt âm đạo > độ I theo sa sinh dục Hiện chẩn đoán sa tạng Sa thành sau âm đạo (Sa thành trước trực chậu nữ chủ yếu dựa lý thuyết hợp tràng kiểu túi: Enterocele (cao) và/ Rectocele (Integral theory) theo quan điểm sàn chậu học (thấp) > độ I (Pelviperineology) phương tiện chẩn đoán Phương pháp phẫu thuật: kết hợp nhiều hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân phẫu thuật lúc để điều trị sa tạng (MRI Defecography) Phương pháp phẫu chậu phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng thuật điều trị kết hợp đa phẫu thuật hợp qua ngõ âm đạo phẫu thuật chính: sử dụng mảnh ghép tổng hợp Polypropylene type I theo nguyên tắc mô thay cấu trúc giải phẫu tổn thương Trên giới có nhiều cơng trình khoa học chuyên ngành sa tạng chậu nữ, đặc biệt chuyên khoa Niệu dục Ở nước ta, đề tài nghiên cứu vấn đề Bóc tách mơ niêm thành trước sau âm đạo dung dịch nước muối sinh lý + pha Adrenaline 1/200.000 Mục tiêu nghiên cứu Xác định định phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ Bóc tách rộng hai bên khoang cạnh âm đạo (chủ yếu tay) đến bề mặt bịt tương ứng với cung gân mạc chậu (đường trắng) từ mặt sau xương mu gai tọa Đánh giá kết bước đầu phương pháp phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp qua ngõ Đặt mảnh ghép tổng hợp (Optilene mesh, Surgimesh) đưa hai bên lỗ bịt theo kỹ thuật Sản Phụ Khoa Rạch mở niêm âm đạo theo đường từ vết tích màng trinh gần sát cổ tử cung 283 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 không căng (tension free technique) thay cho mạc mu cổ thành trước âm đạo phục hồi vách trực tràng âm đạo thuộc thành sau âm đạo (có khơng đặt mảnh ghép) Đóng vết mổ mũi khâu liền Vicryl 2.0 Khơng dẫn lưu Biến chứng sớm: mức độ đau, bí tiểu, đại tiện lần đầu, chảy máu, nhiễm khuẩn Biến chứng muộn: di chứng, đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng Theo dõi sau mổ: qua điện thọai, thơ hồi đáp, khám định kỳ 1, 3, 6, tháng Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân KẾT QUẢ & BÀN LUẬN Các yếu tố thuận lợi chế sinh bệnh Trong thời gian tháng từ tháng 3-2010 đến tháng 11-2010, đối tượng nghiên cứu gồm 34 nữ nằm viện với chẩn đoán hội chứng sa sàn chậu có triệu chứng Các kết thu thập sau: Tuổi: trung bình 58,1 36 lớn 81, 28/34 (82%) trường hợp (TH) lớn 45 tuổi Điều cho thấy phụ nữ độ tuổi > 45, thiếu hụt oestrogen gây tượng thối hóa keo làm teo nhão cấu trúc (cơ, mạc, dây chằng) nâng đỡ treo giữ quan vùng chậu(6) Tiền sử phẫu thuật vùng chậu: Ở phụ nữ lớn tuổi có tiền sử cắt bỏ tử cung sa, đồng nghĩa toàn cấu trúc giải phẫu vùng chậu thay đổi, từ mỏm cắt dễ bị sa tái phát(6) Trong lô nghiên cứu, 4/34 TH qua phẫu thuật cắt bỏ tử cung, thăm khám lâm sàng phim cộng hưởng từ động phát sa mỏm cắt âm đạo kèm theo sa nâng Sanh đẻ theo đường tự nhiên: thống kê gần Mỹ cho thấy 50% phụ nữ sinh đẻ theo đường tự nhiên bị sa tạng chậu sinh lần có tỷ lệ mổ sa tạng chậu gấp lần gấp 8,4 lần sinh trở lên(8) Trong lơ nghiên cứu chúng tơi, có TH sinh lần 31/34 TH (91%) sinh từ lần trở lên Điều cho thấy nữ sinh nhiều 284 theo đường tự nhiên dễ mắc hội chứng sa sàn chậu Tổn thương cấu trúc nâng đỡ treo giữ tạng chậu Sa nâng ống nâng hậu môn: nâng phần nằm ngang nâng hậu mơn (Levator Plate), bình thường chưa bị sa, tạng chậu (trực tràng, tử cung, bọng đái) ngã sau tựa bề mặt nâng Một nâng bị sa nhão toác rộng, tạng chậu nhiều bị ảnh hưởng Các tạng chậu ví tàu, mặt nước nâng mạc nội chậu dây chằng xem dây neo giữ Dưới tác động làm tăng áp suất nội bụng (như rặn táo bón, rặn lúc sinh đẻ, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính,…) nâng bị tốc rộng(7) khơng kịp sửa chữa dây neo giữ bị rách đứt dần, tàu chìm Như sa nâng làm khe nâng toác rộng dẫn đến lỏng lẻo tạng chậu xem giai đoạn đầu khởi bệnh không điều trị dẫn đến giai đoạn sau sa tạng chậu nguyên nhân rối loạn chức sàn chậu (Pelvic floor dysfunction)(13) Phần đứng thẳng nâng tạo thành ống nâng hậu môn (Levator tunnel) bao quanh ba trục tạng chậu (đoạn xa niệu đạo, đoạn xa âm đạo ống hậu môn).Ống nâng hậu môn thành phần tạo nên bó dọc kết hợp chạy hai thắt ngồi trong, có liên hệ mật thiết đến chế sinh bệnh sa niêm trực tràng hay lồng (Internal Rectoanal Intussusception), trĩ vòng nặng sa niêm ngồi hậu mơn(14,11) Tổn thương mạc nội chậu (Endopelvic fascia) dây chằng: phương tiện nâng đỡ thành trước âm đạo dây chằng mu niệu đạo (Pubourethral ligament) mạc mu cổ (Pubocervical fascia) bị tổn thương dẫn đến rối loạn tiểu tiện sa niệu đạo (Urethrocele), sa bọng đái (Cystocele) sa bọng đái niệu đạo (Urethrocystocele) gây són tiểu (stress incontinence), tiểu gấp (urgency incontinence) rối loạn tiểu thể hỗn hợp (mixed Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 incontinence) Trục sau hay gọi trục treo (cổ tử cung thành sau âm đạo) phương tiện treo nâng sàn chậu bao gồm phức hợp dây chằng tử cung (Cradinal uterosacral ligaments), vòng cổ tử cung (Cervical ring), vách trực tràng âm đạo (Rectovaginal septum) thể sàn chậu(15,16) Tùy vị trí nhão đứt: cao, nơi bám vào vòng cổ tử cung dây chằng tử cung Nghiên cứu Y học đầu vách trực tràng âm đạo (mức DeLancey I) nguyên nhân sa tử cung âm đạo, túi sa trực tràng cao (sa ruột non, sa đại tràng sigma, sa mỡ phúc mạc) thấp, nơi bám đầu vách trực tràng âm đạo vào thể sàn chậu (mức DeLancey II)(5) dẫn đến túi sa trực tràng thấp sa nhão thể sàn chậu Có thể tóm tắt vị trí tổn thương vùng sàn chậu sau: Trục treo  D/C tử cung  Vòng cổ tử cung Thành sau âm đạo  Vách trực tràng âm đạo  Thể sàn chậu Thành trước âm đạo  Mạc mu cổ  D/C mu niệu đạo Sa bọng đái Sa niệu đạo Sa tử cung Sa ruột non (cao) Túi sa trực tràng Rối loạn chức sàn chậu (Hội chứng sa sàn chậu) Do có nguồn gốc phơi học, khiếm khuyết giải phẫu vùng sàn chậu ln có khuynh hướng xảy đồng thời(6) Một người bị sa sinh dục ln kèm theo táo bón / tiểu són ngược lại Vì lâm sàng, người bị sa sinh dục ln kèm theo táo bón / tiểu són ngược lại Ở giai đoạn đầu với mức độ sa nâng nhẹ (M > độ I), trục tạng chậu bị ảnh hưởng (rối loạn tiểu đại tiện chưa trầm trọng) phẫu thuật phục hồi nâng đơn có hiệu Khi mức độ sa sàn chậu nặng (M > độ II) + sa tạng chậu > độ I, phương tiện neo giữ (mạc dây chằng) bị rách đứt tương ứng với triệu chứng lâm sàng nặng định phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu cần đặt Sản Phụ Khoa Vấn đề đặt mảnh ghép tổng hợp kỹ thuật mổ khơng căng Phân loại mảnh ghép: có nhiều loại mảnh ghép tổng hợp dùng y học, đặc biệt sử dụng phẫu thuật điều trị thoát vị Sự phân loại dựa cấu trúc (đơn sợi đa sợi), kích thước lỗ, độ mềm dẻo, trọng lượng, cấu tạo (đan dệt) Có loại (type) mảnh ghép tổng hợp (Syntheyic mesh)(1): Type I: mảnh ghép có kích thước lỗ lớn > 75µm, đơn sợi dễ cho tẩm nhuận đại thực bào (macrophages), fibroblast mạch máu nhỏ, nhờ có sức nâng đỡ tốt nguy nhiễm khuẩn thấp, thường định sử dụng.trong phẫu thuật điều trị sa sinh dục Thuộc type I kể: Polypropylene mesh (Atrium®, Marlex®, 285 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Prolene®,…), Polyvinylidene fluoride mesh (Gynemesh®,…) Type II: mảnh ghép có kích thước lỗ nhỏ < 10µm, nguy nhiễm khuẩn cao Polytetrafluoroethylene mesh (Gore-tex®,…) Type III: có kích thước lỗ lớn, đa sợi Polyethylene tetraphthalate mesh (Mersilene®, Teflon®,…) Type IV: kích thước l cc nh < 1àm Polyester-silicone-coated mesh (Intermeshđ, AMSđ,) rt dùng phẫu thuật tái tạo sàn chậu Ngồi phân loại dựa trên: Mảnh ghép tan (Absorbable mesh): Polyglactin 910 (Vicryl®,…), Polyglycolic acid (Dexon®, Davis & Geck®,…) Mảnh ghép hỗn hợp (Mixed mesh): Polyglactin 910 + Polypropylene (Vypro®) Đa sợi đơn sợi: đơn sợi nguy nhiễm khuẩn đa sợi (do khoảng gian sợi nhỏ < 10 µm) Kỹ thuật mổ không căng (Tension free technique): cấu trúc vùng sàn chậu di động lên xuống võng hay bạt trải ngang qua lối khung chậu bé (pelvic outlet) Vì tất phẫu thuật tái tạo vùng sàn chậu phải tuân theo ngun tắc khơng căng, điển phương pháp phẫu thuật điều trị tiểu khơng kiểm sốt gắng sức (Stress urinary incontinence), phẫu thuật tái tạo thành trước, thành sau âm đạo có khơng đặt mảnh ghép phải tuân theo kim nam này(12,13) Chẩn đốn Trong lơ nghiên cứu triệu chứng lâm sàng ghi nhận sau: Triệu chứng đường tiết niệu: - 29/34 TH rối loạn tiểu tiện: tiểu són gắng sức, tiểu gấp, 16 thể hỗn hợp Túi sa Niệu đạo Bọng đái ĐNĐ 286 Triệu chứng Lâm sàng Són tiểu Tiểu gấp Thể hỗn hợp BN 16 Triệu chứng đường âm đạo: 3/4 TH tiền sử cắt tử cung bị sa mỏm cắt âm đạo (độ I), 25 TH sa tử cung (23 sa độ I, sa độ II) Triệu chứng đường hậu mơn: 34/34 TH Rectocele kèm táo bón (chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME II), 20/34 TH sa trĩ vòng, 4/34 TH lồng trực tràng hậu mơn RL Đại tiện ĐT tắc nghẽn ĐT khơng hết phân Mót rặn Đau tức hậu môn Phân cục lổn nhổn ĐT < lần/ tuần Hỗ trợ (tay,thụt tháo, thuốc) Số BN 34 34 31 34 30 31 34 Chẩn đoán theo kết Cộng hưởng từ động tống phân Hiện chưa có tiêu chuẩn vàng cho chẩn đốn sa tạng chậu (4,9) Sa sinh dục thường xác định dựa thăm khám lâm sàng phương tiện chẩn đốn hình ảnh siêu âm nội soi, XQ động, cộng hưởng từ động, niệu dòng đồ… Kết cho thấy thương tổn xuất riêng lẻ mà thường kèm theo sa tạng chậu kế cận (sa thành trước âm đạo tức sa bọng đái niệu đạo sa thành sau âm đạo liên quan mật thiết với thể túi sa trực tràng) Nguyễn Đình Hối cs (2005) nghiên cứu 56 ca rectocele dựa thăm khám lâm sàng đo áp lực hậu mơn, siêu âm lòng hậu mơn trực tràng XQ trực tràng động(9).Trong lơ nghiên cứu này, ngồi thăm khám lâm sàng để xác định hội chứng sa sàn chậu sa bọng đái niệu đạo, sa tử cung, túi sa trực tràng, sa nút sàn chậu, sa nâng… hai nghỉ rặn, kết chẩn đốn xác phải dựa vào kết phim cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) với bảng phân mức độ nặng sau: Bảng phân độ Sa Sàn chậu (Comiter CV)(4) Độ I (nhẹ) II (trung bình) Đường M M>2-4cm M≥4-6cm Đường H H>6-8cm H≥8-10cm BN /34 28/34 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 III (nặng) M≥6cm H≥10cm 6/34 Trong lô bệnh gia tăng hai đường M (đường - Muscular line) H (đường khe - Hiatus line) khơng ghi nhận có thay đổi mang tính tương quan Vì định phẫu thuật dựa phân độ sa đường M Tất 34 TH có mức độ sa sàn chậu M > độ II Có 11 TH lúc có loại thương tổn túi sa trực tràng khác Bảng phân độ Sa bọng đái niệu đạo (Yang vcs) Độ I (nhẹ) II(trung bình) III (nặng) Độ sâu Túi sa đo MRI > – cm > – cm > cm BN 18 Nghiên cứu Y học nâng hậu môn, sa bọng đái niệu đạo, sa tử cung, túi sa trực tràng thể thấp, giữa, cao (gồm sa mỡ phúc mạc, sa ruột non, sa đại tràng chậu hông), sa thể sàn chậu, kẹt thần kinh thẹn, co thắt mu trực tràng nghịch lý, lồng hậu môn trực tràng, trĩ,…Từ kết chẩn đốn hình ảnh phối hợp với thăm khám lâm sàng, đề phương án kết hợp đa phẫu thuật theo lý thuyết hợp sàn chậu học(2,3,12) (thường từ - phẫu thuật/ BN) Ở nước ta kỹ thuật chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ động mới, số sở chụp số nhân lực thơng thạo kỹ thuật chưa nhiều, chi phí chụp đắt nên BN đồng ý chụp lại kiểm tra sau mổ, lơ bệnh này, có 12/34 (35%) BN chụp lại Đây điểm hạn chế công tác nghiên cứu bệnh lý vùng sàn chậu Chỉ định phẫu thuật HR MR Bảng phân độ Túi sa trực tràng (Yang vcs) Độ Độ sâu Túi sa đo MRI I (nhẹ) > – cm II(trung bình) > – cm III (nặng) > cm Túi sa trực tràng Thể Cao: - Sa mỡ phúc mạc Sa ruột non Thể Thể thấp BN 26 34 BN 13 10 16 Trong lô nghiên cứu 34 TH chụp cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) Đây phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại cho kết xác đầy đủ, chẩn đoán tổng hợp bệnh lý sa tạng sàn chậu: sa Sản Phụ Khoa Ở giai đoạn đầu với mức độ sa nâng nhẹ (M > độ I), trục tạng chậu bị ảnh hưởng (rối loạn tiểu đại tiện chưa trầm trọng) phương pháp điều trị Vật lý trị liệu (bài tập Kegel, phản hồi sinh học), thủ thuật (kích điện, ghế từ trường) phẫu thuật phục hồi nâng đơn có hiệu Khi mức độ sa sàn chậu nặng (M > độ II) + sa tạng chậu > độ I, phương tiện neo giữ (mạc dây chằng) bị rách đứt tương ứng với triệu chứng lâm sàng nặng định phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp cần đặt Phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo dành cho trường hợp sa tạng chậu nặng dựa kết thăm khám lâm sàng phim cộng hưởng từ động tống phân điều trị nội khoa thất bại Các định phẫu thuật gồm có: Sa nâng hậu môn (M ≥ độ II) Sa thành trước âm đạo (Sa bọng đái niệu đạo) > độ I 287 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Sa thành sau âm đạo: - Túi sa trực tràng thể cao: mỡ phúc mạc, ruột non, đại tràng chậu hông > độ I.Túi sa trực tràng giữa, thấp > độ II Phương pháp phẫu thuật Chúng kết hợp đa phẫu thuật lúc để điều trị bệnh lý sa tạng chậu theo quan điểm sàn chậu học không thực phẫu thuật riêng lẻ Trong lô nghiên cứu này, phẫu thuật điều trị sa tạng chậu kết hợp sau: MGTT + MGTS + PHBN + TH KT MGTT + MGTS + PHBN 10 TH MGTT + MGTS + KT TH MGTT + MGTS TH MGTT + KT TH MGTT + PHTS + PHBN TH PHTT + MGTS + PHBN TH MGTS + PHBN + KT TH MGTS + PHBN TH 34 TH = 28 MGTT + MGTS, MGTT, MGTS (MG: mảnh ghép, TT: thành trước âm đạo, TS: thành sau âm đạo, PH: phục hồi, BN: nâng hậu môn, KT: khâu treo (10)) Kết phẫu thuật Trong thời gian theo dõi từ 1-9 tháng sau mổ, đánh giá kết phẫu thuật trục ba tạng chậu sau: Trục hậu môn trực tràng: 34 TH nhập viện táo bón bế tắc đường chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME II, nguyên nhân chủ yếu thương tổn túi sa trực tràng (có 11 TH có túi sa trực tràng khác lúc) lồng hậu môn trực tràng (4 TH) Ngoài thêm số thương tổn khác kèm trĩ vòng (20 TH) Kết điều trị táo bón (34/34 TH) RL Đại tiện Số BN Cải thiện ĐT tắc nghẽn 34 34 (100%) ĐT khơng hết phân 34 31 (91%) Mót rặn 31 30 (96%) Đau tức hậu môn 34 31 (91%) Phân cục lổn nhổn 30 30 (100%) ĐT < lần/ tuần 31 30 (96%) Hỗ trợ (tay, thuốc, thụt 34 34 (100%) tháo) Như kết cải thiện tốt sau mổ triệu chứng táo bón > 91% Kết điều 288 trị trĩ (20/34TH): kết tốt 100% phẫu thuật phục hồi nâng vả khâu treo Trục tiết niệu: 29/34 TH TH tiểu són, TH tiểu khẩn cấp, 16 TH thể hỗn hợp 27 TH cải thiện tốt sau mổ, TH thể hỗn hợp cải thiện trung bình Tỷ lệ đạt kết tốt 93% Trục sinh dục: 25 TH sa sinh dục (23 TH sa tử cung độ I, TH sa độ II) + 3TH sa mỏm cắt âm đạo Sau mổ 28 TH có kết cải thiện tốt trước mổ Tuy nhiên lô bệnh này, không ghi nhận kết giao hợp đau trước sau mổ Từ kết trên, rút số kinh nghiệm sau: Phẫu thuật đặt mảnh ghép để tái tạo thành trước thành sau âm đạo có ưu điểm phẫu thuật khơng căng nên sau mổ đau so với phẫu thuật khơng đặt mảnh ghép, yếu tố quan trọng bệnh nhân lớn tuổi cấu trúc sàn chậu bị sa nhão nặng Sa nâng > độ II (M > cm) kèm theo rối loạn tiểu đại tiện nặng cần phải kết hợp đa phẫu thuật với mục đích phục hồi sa nâng hậu mơn lúc với sa nhão mạc nội chậu (mạc mu cổ, cung gân mạc chậu, mạc trực tràng âm đạo) dây chằng (DC mu niệu đạo, DC tử cung cùng), nhiên phương tiện nâng đỡ treo giữ thực rách đứt định đặt mảnh ghép thay điều cần thiết việc điều trị có kết Dữ liệu sau mổ Thời gian mổ: lúc đầu, phẫu thuật kéo dài từ 30 – 45 phút chưa kinh nghiệm Hiện nay, thời gian mổ 15-25 phút/ phẫu thuật Chảy máu sau mổ: phẫu thuật chảy máu ( 75µm, đơn sợi, khơng tan (Polypropylene type I), có tỷ lệ lộ mảnh ghép thấp, chọn lựa ưu tiên phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu nữ Phương pháp kết hợp đa phẫu thuật có sử dụng đặt mảnh ghép thành trước thành Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học sau âm đạo phục hồi sa tạng chậu cho kết tốt > 90%, biến chứng sau mổ Nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân nhiều hơn, cần chụp MRI sau mổ, có nhóm chứng ngẫu nhiên thời gian theo dõi lâu TÀI LIỆU THAM KHẢO 10 11 12 13 14 15 16 Bako A, Dhar R (2009) Review of synthetic mesh - related complications in pelvic floor reconstructive surgery Int Urogynecol J 20:103-111 Beco J (2008) Interest of retro-anal levator plate myorrhaphy in selected cases of descending perineum syndrome with positive anti-sagging test BMC Surgery; 8:13 Beco J, Mouchel J (2003) Perineology: A new area Int Urogynecol J;17;2: 79-86 Comiter CV, Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S (1999) Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging Urology; 3:454–457 DeLancey JOL (1992) Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy Am J Obstet Gynecol.166:1717–1728 (PubMed) Dietz H.P (2008) The aetiology of prolapse Int Urogynecol J;19: 1323-1329 Lembo A et al (2003) Current concepts Chronique Constipation N Engl J Med, 349: 1360-8 Mant J et al (1997) Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study, BJOG; 104: 579-85 Nguyễn Đình Hối vcs (2005) Đánh giá kết phẫu thuật điều trị chứng táo bón sa trực tràng kiểu túi Y học TPHCM, Tập 9, phụ số 1: 10 -16 Nguyễn Trung Vinh vcs (2004) Phẫu thuật khâu treo điều trị bệnh trĩ (Phẫu thuật Longo cải biên) Tạp chí Hậu Môn Trực Tràng Học Hội HMTT Việt Nam 6:33-7 Nguyễn Trung Vinh vcs (2010) Phẫu thuật phục hồi sau nâng hậu môn điều trị sa sàn chậu Tạp chí Y học TPHCM 14 (2): 263-268 Petros PE, Patrick JW (2008) The Integral theory of continence Int Urogynecol J;19: 35-40 Petros PE (2007) The female pelvic floor Function, dysfunction and management according to the integral theory Springer Second Edition Shafik A Mucosal plication in the treatment of partial rectal prolapse Pediatr Surg Int 1997 12 (5-6): 386-8 Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW (2011) New techniques in Genital prolapse surgery Springer-Verlag London First Edition Zimmern PE, Norton PA (2006) Vaginal surgery for incontinence and prolapse Springer First Edition 289 ... với triệu chứng lâm sàng nặng định phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp cần đặt Phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo dành cho trường hợp sa tạng chậu nặng dựa kết thăm khám lâm sàng phim cộng... pháp phẫu thuật: kết hợp nhiều hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân phẫu thuật lúc để điều trị sa tạng (MRI Defecography) Phương pháp phẫu chậu phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng thuật điều trị kết. .. định phẫu thuật đặt mảnh ghép qua ngõ âm đạo điều trị sa tạng chậu nữ Bóc tách rộng hai bên khoang cạnh âm đạo (chủ yếu tay) đến bề mặt bịt tương ứng với cung gân mạc chậu (đường trắng) từ mặt sau