Đánh giá kết quả sớm phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ

Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định chỉ định phẫu thuật của phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ; đánh giá kết quả bước đầu phương pháp kết hợp đa phẫu thuật trong điều trị sa tạng chậu nữ.

Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ SỚM PHƯƠNG PHÁP KẾT HỢP ĐA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU NỮ Nguyễn Trung Vinh*, Lê Văn Cường ** TÓM TẮT Đặt vấn đề: Sàn chậu học (Pelviperineology) chuyên khoa hợp chuyên khoa tiết niệu, sinh dục hậu mơn trực tràng với mục đích điều trị bệnh chuyên khoa không làm xấu bệnh hai chuyên khoa lân cận Chẩn đoán sa tạng chậu nữ nên dựa vào lý thuyết hợp (Integral theory) sàn chậu học phương tiện chẩn đốn hình ảnh Cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) Về điều trị, điều trị bảo tồn thủ thuật, phương pháp điều trị ngoại khoa kết hợp nhiều phẫu thuật lúc dựa quan điểm sàn chậu học Trên giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu sa tạng chậu nữ Ở nước ta, đề tài nghiên cứu vấn đề Mục tiêu nghiên cứu: Xác định định phẫu thuật phương pháp kết hợp đa phẫu thuật điều trị sa tạng chậu nữ Đánh giá kết bước đầu phương pháp kết hợp đa phẫu thuật điều trị sa tạng chậu nữ Phương pháp: Tiêu chuẩn chọn bệnh: bệnh nhân nữ vào khoa Sàn chậu Bệnh viện Triều An với triệu chứng rối loạn tiểu đại tiện (tiểu són, táo bón ) sa sinh dục Xác định chẩn đoán thăm khám lâm sàng cộng hưởng từ động tống phân Đánh giá kết phẫu thuật dựa cải thiện triệu chứng lâm sàng so sánh trước sau mổ Kết quả: Từ 6-2010 đến 9-2011 (15 tháng), 65 bệnh nhân nữ từ 25 đến 87 tuổi (trung bình 53,42) bị sa tạng chậu có triệu chứng điều trị phẫu thuật Rất biến chứng sau mổ Thời gian nằm viện trung bình 9,37 ngày Theo dõi – 12 tháng, kết quả: tốt 89 %, trung bình 11 % Kết luận: Cộng hưởng từ động tống phân phương tiện chẩn đốn xác thương tổn vùng chậu Phương pháp kết hợp đa phẫu thuật theo quan điểm sàn chậu học điều trị sa tạng chậu nữ cho kết tốt, biến chứng Từ khoá: sa tạng chậu, hội chứng sa sàn chậu, sa nâng, sàn chậu học, cộng hưởng từ động tống phân ABSTRACT EARLY ASSESSEMENT OF CONCOMITANT PROCEDURES IN THE TREATMENT OF FEMALE PELVIC ORGAN PROLAPSE Nguyen Trung Vinh, Le Van Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 16 - Supplement of No - 2012: 290 - 299 Introduction: Pelviperineology is a new speciality including urology, gynecology and coloproctology Diagnosis and treatment of Pelvic Organ Prolapse (POP) must not be seperated and follow the integral theory of pelviperineology and MRI defecography Methods: Female patients committing to Pelviperineology Department – Trieu An Hospital with symtoms of POP and urinary and evacuated dysfunction Diagnosis was determined by physical * Khoa Sàn chậu Niệu BV Triều An TP HCM ** Bộ môn Giải phẫu học, Đại học Y Dược TP.HCM Tác giả liên lạc: TS Nguyễn Trung Vinh ĐT: 0913939625 290 Email: ts.vinh@yahoo.com Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Nghiên cứu Y học examination and MRI defecography Assess the post-op results of concomitant procedures Results: From June 2010 to Sept 2011 (15 months), 65 female patients aging from 25 to 87, with symptomatic POP were treated by concomitant procedures Less intra and post operation complications Good results with 89 % excellent outcomes Conclusion: MRI Defecography is a reliable instrument for diagnosis of perineologic defects Concomitant procedures in the treatment of female Pelvic Organ Prolapse is an efficient technique with less complications Keywords: Pelvic Organ Prolapse, Descending Perineum syndrome, Levator plate sagging, Pelviperineology, MRI Defecography ĐẶT VẤN ĐỀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU Sàn chậu học (Pelviperineology), chuyên khoa hợp chuyên khoa tiết niệu, sinh dục hậu môn trực tràng với mục đích điều trị bệnh chuyên khoa không làm xấu bệnh hai chuyên khoa lân cận Sa tạng chậu nữ gồm sa thành trước âm đạo (bọng đái niệu đạo), sa sinh dục (tử cung, vòm âm đạo) sa thành sau âm đạo (ruột non, túi sa trực tràng) Thực tế khám lâm sàng bệnh nhân sa sàn chậu cho thấy: rối loạn tiểu đại tiện (són tiểu, tiểu gấp, táo bón,…) ln xảy đồng thời với sa sinh dục ngược lại Vì để chẩn đốn sa tạng chậu nữ, hợp lý dựa vào lý thuyết hợp (Integral theory) sàn chậu học phương tiện chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) Về điều trị, điều trị bảo tồn thủ thuật, phương pháp điều trị ngoại khoa kết hợp nhiều phẫu thuật lúc dựa quan điểm sàn chậu học: mô thay cấu trúc giải phẫu bị tổn thương Trên giới, có nhiều cơng trình nghiên cứu sa tạng chậu nữ Ở nước ta, đề tài nghiên cứu vấn đề Thiết kế nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả cắt ngang Thời gian NC: từ 6/ 2010 - 9/ 2011 (15 tháng) Tiêu chuẩn chọn bệnh: BN nữ chẩn đoán hội chứng sa sàn chậu dựa lâm sàng cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) Chỉ định phẫu thuật: Sa nâng > độ II + sa tạng chậu có triệu chứng (rối loạn tiểu đại tiện + sa sinh dục > độ I) Phương pháp phẫu thuật: kết hợp nhiều phẫu thuật lúc để điều trị sa tạng chậu Vô cảm: tê tủy + tê màng cứng (giảm đau hậu phẫu) Phục hồi nâng qua ngõ sau hậu môn (Retroanal Levator Plate Myorraphy - RLPM) Mục tiêu nghiên cứu Xác định định phẫu thuật phương pháp kết hợp đa phẫu thuật điều trị sa tạng chậu nữ Đánh giá kết bước đầu phương pháp kết hợp đa phẫu thuật điều trị bệnh lý sa tạng sàn chậu người bệnh nữ Việt Nam Sản Phụ Khoa Các phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu qua ngõ âm đạo: bóc tách mơ niêm thành trước sau âm đạo dung dịch nước muối sinh lý + pha Adrenaline 1/200.000 Phẫu thuật phục hồi thành trước âm đạo (Anterior vaginal wall repairs): có / khơng đặt mảnh ghép điều trị sa bọng đái niệu đạo (Urethrocele, Cystocele, Urthrocystocele) Phẫu thuật phục hồi phức hợp dây chằng tử cung (Cardinal uterosacral ligaments repairs): điều trị sa sinh dục túi sa trực tràng cao: sa ruột non (Enterocele), sa đại tràng sigma (Sigmoidocele), sa mỡ phúc mạc (Peritoneocele) Phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo: khâu gấp nếp đường (Porterior midline plication colporrhaphy) phục hồi vị trí tổn thương (Site specific defects repairs) 291 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 điều trị túi sa trực tràng giữa, thấp (Rectocele) + sa nhão thể sàn chậu (Perineocele) Các phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu qua ngõ hậu môn: Phẫu thuật phục hồi ống nâng hậu môn: phẫu thuật khâu treo (Rectoanal mucosal plication) điều trị lồng (Internal rectoanal intussusception), trĩ, sa niêm hậu mơn Biến chứng sớm: mức độ đau, bí tiểu, đại tiện lần đầu, chảy máu, nhiễm khuẩn Biến chứng muộn: di chứng, đánh giá cải thiện triệu chứng lâm sàng, tỷ lệ tái phát Theo dõi sau mổ qua điện thọai, thơ hồi đáp, khám định kỳ 1, 3, 6, 12 tháng Đánh giá mức độ hài lòng bệnh nhân: tốt, trung bình, KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN Trong thời gian 15 tháng từ tháng 6-2010 đến tháng 9-2011, đối tượng nghiên cứu gồm 65 nữ nằm viện với chẩn đoán hội chứng sa sàn chậu (sa tạng chậu có triệu chứng) rặn gắng sức kéo dài sanh đẻ táo bón gây chấn thương trực tiếp lên cấu trúc nâng đỡ sàn chậu, hậu sa tạng chậu dẫn đến rối loạn chức sàn chậu chắn xảy ra(16) Táo bón: theo A Lembo (2003) táo bón chia làm loại(6) Táo bón chức năng, đại tràng co bóp bình thường chiếm 59%, điều trị đáp ứng tốt với nội khoa thuốc nhuận trường thực phẩm nhiều chất xơ Loại thứ hai táo bón học (41%) bao gồm đại tràng chậm co bóp (Colonic inertia) chiếm 13%, bế tắc đường (Outlet obstruction) chiếm 25% kết hợp hai chiếm 3% Táo bón học cần điều trị vật lý trị liệu (bài tập Kegel…), thủ thuật (kích điện, phản hồi sinh học…) phẫu thuật Trong phạm vi nghiên cứu đề tài, 100% BN bị táo bón loại táo bón học bế tắc đường ra, chẩn đoán lâm sàng theo tiêu chuẩn ROME II chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ động tống phân (MRI Defecography) Yếu tố thuận lợi Tổn thương cấu trúc nâng đỡ treo giữ tạng chậu Một thống kê gần Mỹ cho thấy 50% phụ nữ sinh đẻ theo đường tự nhiên bị sa tạng chậu sinh lần có tỷ lệ mổ sa tạng chậu gấp lần gấp 8,4 lần sinh trở lên(7) Trong lô nghiên cứu chúng tơi, có TH nữ chưa sanh đẻ, TH sinh lần 55/65TH (84,6%) sinh từ >2 lần theo đường âm đạo Điều cho thấy nữ sinh nhiều theo đường tự nhiên dễ mắc hội chứng sa sàn chậu Tác động yếu tố Sa ống nâng hậu mơn: bình thường, nâng (Levator Plate) khe nâng (Levator Hiatus) có tác dụng khép chặt trục tạng chậu (niệu đạo, âm đạo, ống hậu môn) góp phần tạo nên góc sinh lý cho tạng chậu Ngồi ra, nâng điểm tựa ngồi lên tạng chậu (bọng đái, tử cung, trực tràng) có tác dụng nâng đỡ giúp chúng nằm đường mu cụt (Pubococcygeal Line - PCL) kể lúc rặn Bản nâng HM bình thường Phúc mạc chậu Sa nâng HM Áp suất nội bụng Áp suất nội bụng Bản nâng HM Thể sàn chậu 292 Túi thoát vị Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Như đề cập, tác động yếu tố rặn gắng sức kéo dài sanh đẻ táo bón mạn tính chấn thương trực tiếp lên cấu trúc nâng đỡ tạng chậu, đặc biệt với đường nối nâng hậu môn làm khe nâng bị toác rộng, tổn thương mạc nội chậu dây chằng treo giữ tạng chậu, hậu dẫn đến sa nhão khơng tránh khỏi tạng chậu(2) Ngồi vùng sàn chậu sau, ống nâng hậu môn cấu trúc giải phẫu chưa hiểu biết tường tận Theo nghiên cứu công bố trước đây(9, 10, 11), giả thiết bó dọc ống hậu mơn trực tràng (HMTT) thành phần cấu trúc này, có nguyên ủy bờ tự khe nâng hậu môn bám tận dây chằng treo trĩ (dây chằng Parks) Suy yếu điểm bám tận tạo nên bệnh thường gặp vùng hậu môn trĩ (kèm thêm yếu tố sa dãn đám rối tĩnh mạch trĩ), sa niêm HMTT (lồng trong), sa niêm ngồi hậu mơn Để điều trị thương tổn có định, chúng tơi sử dụng phẫu thuật khâu treo để phục hồi phần bám tận phẫu thuật khâu nâng để phục hồi phần nguyên uỷ bó dọc ống HMTT (điều trị sa trực tràng, trĩ vòng nặng) Tổn thương mạc nội chậu (Endopelvic fascia) dây chằng sàn chậu (Perineal ligaments): cấu trúc nâng đỡ vùng chậu De Lancey (1993) ví hình ảnh lều phân làm mức độ(5) Đỉnh lều (De Lancey I) cố định: gọi vùng đỉnh (Apical compartment) ngang mức vòng cổ tử cung (Cervical ring), nơi bám tận (ở vị trí vòng cổ) phức hợp dây chằng tử cung (Cardinal uterosacral ligaments), bị tổn thương dẫn đến sa sinh dục (tử cung vòm âm đạo) Thành lều (De Lancey II) phần nằm ngang, di động âm đạo: thành trước âm đạo bao gồm dây chằng mu niệu đạo (Pubourethral ligament) mạc mu cổ (Pubocervical fascia), bị tổn thương dẫn đến rối loạn tiểu tiện Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học sa niệu đạo (Urethrocele) gây són tiểu (stress incontinence) sa bọng đái (Cystocele) gây tiểu gấp (urgency incontinence), sa hai (Urethrocystocele) bệnh nhân mắc rối loạn tiểu thể hỗn hợp (mixed incontinence) Thành sau âm đạo bao gồm vách trực tràng âm đạo (Rectovaginal septum), gọi vách ngồi lớp mạc trực tràng âm đạo (mạc Denonvillier) lớp có thêm lớp âm đạo(20) Vách có vị trí bị tổn thương: Ngun ủy vách trực tràng âm đạo bám vào mặt sau vòng xơ cổ tử cung, bị tổn thương túi Douglas bị toác rộng dẫn đến túi sa trực tràng cao (High rectocele) bao gồm sa ruột non (Enterocele) sa đại tràng chậu hông (Sigmoidocele) sa mỡ phúc mạc (Peritoneocele) Vị trí đường bên vách trực tràng âm đạo, bị tổn thương dẫn đến túi sa trực tràng (Mid rectocele) Vị trí bám tận vào thể sàn chậu (Perineal body), bị rách đứt dẫn đến túi sa trực tràng thấp (Low rectocele) thường kèm theo sa nhão thể sàn chậu Chân lều (De Lancey III) phần đứng thẳng, cố định âm đạo: phía trước võng âm đạo (Vaginal hammock) hồ dính chặt chẽ với đoạn niệu đạo xa, phía sau thể sàn chậu Thể sàn chậu bị sa nhão, kết hợp với túi sa trực tràng thấp nguyên nhân thường gặp táo bón mạn tính hội chứng bế tắc đường Trong trường hợp này, cần kết hợp phẫu thuật phục hồi thành sau âm đạo (sửa chữa rectocele) tái tạo thể sàn chậu lúc điều trị táo bón có hiệu lâu dài Tổn thương trục treo sàn chậu: vùng đỉnh thành sau âm đạo gọi trục sau (Superoapical axis) hay trục treo (Suspensory axis) bao gồm phức hợp dây chằng tử cung cùng, vòng cổ tử cung, vách trực tràng âm đạo thể sàn chậu Trục treo phương tiện treo nâng sàn 293 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 chậu(19), bị tổn thương dẫn đến rối loạn chức sàn chậu hay hội chứng sa sàn chậu Cơ chế sa tạng chậu nữ dẫn đến rối loạn chức sàn chậu tóm tắt qua sơ đồ sau: SA BẢN CƠ NÂNG HẬU MÔN DeLancey I TRỤC TREO D/C CHÍNH TỬ CUNG CÙNG VỊNG CỔ TỬ CUNG DeLancey II THÀNH TRƯỚC ÂM ĐẠO THÀNH SAU ÂM ĐẠO D/C MU NIỆU ĐẠO VÁCH TRỰC TRÀNG ÂM ĐẠO MẠC MU CỔ THỂ SÀN CHẬU Sa Niệu đạo Sa Bọng đái Sa Bọng đái niệu đạo ỐNG CƠ NÂNG HẬU MƠN BĨ DỌC KẾT HỢP Sa Tử Cung Sa Ruột non(cao) Túi sa trực tràng Lồng TTHM Trĩ vòng Sa niêm nậu mơn RỐI LOẠN CHỨC NĂNG SÀN CHẬU Do đó, nguyên tắc phẫu thuật phục hồi sa nhão tạng chậu sa sàn chậu tóm lược sau: giai đoạn đầu, có nâng hậu mơn bị tổn thương, tạng chậu bị sa mức độ nhẹ phẫu thuật phục hồi nâng có kết định Giai đoạn trễ, mạc nội chậu dây chằng bị tổn thương, rối loạn tiểu đại tiện sa sinh dục mức độ nặng kết hợp đa phẫu thuật nhằm phục hồi (bằng mơ chỗ) thay cấu trúc giải phẫu (bằng mảnh ghép tổng hợp) với vị trí tổn thương cần thiết(15) Chẩn đốn Lâm sàng: từ trước đến nay, chuyên khoa tiết niệu (Urology), phụ khoa (Gynecology) hậu môn trực tràng (Proctology) theo hướng phát triển ba chuyên khoa riêng biệt Gần đây, chuyên khoa đời với lý thuyết hợp (Integral theory) kết hợp ba chuyên khoa nói trên, chuyên khoa Sàn chậu học (Pelviperineology) Theo chuyên khoa này, việc thăm khám lâm sàng phải đánh giá 294 lúc trục tạng chậu (Three Axis Perineal Evaluation)(3), với mục đích điều trị chuyên khoa không gây ảnh hưởng xấu đến chuyên khoa khác(3,16,15) Thực tế thăm khám lâm sàng bệnh nhân sa sàn chậu cho thấy sa tạng mà thường gặp rối loạn tiểu tiện (són tiểu, tiểu gấp,…) rối loạn đại tiện (táo bón,…) ln xảy đồng thời với sa sinh dục ngược lại Trong lô nghiên cứu với 65 BN phân loại sau: 24 trường hợp (TH) (37%) rối loạn tiểu tiện: tiểu không kiểm sốt gắng sức (Són tiểu): TH, tiểu gấp: TH, rối loạn tiểu thể hỗn hợp: 12 TH 65 TH (100%) rối loạn đại tiện: đại tiện khó táo bón TH (10,7%) có cảm giác đau thốn giao hợp (Dyspareunia), TH sa tử cung độ II Tất 65 BN có >2 triệu chứng kéo dài 12 tuần, chẩn đoán theo tiêu chuẩn ROME II: Rối loạn đại tiện Cảm giác đại tiện tắc nghẽn Đại tiện không hết phân Mót rặn Đau tức hậu mơn Phân cục lổn nhổn Số BN 65/65 65/65 60/65 65/65 58/65 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 Rối loạn đại tiện Đại tiện < lần / tuần Hỗ trợ đại tiện (tay, thuốc, tụt tháo) Số BN 59/65 65/65 Cộng hưởng từ động tống phân: Cả 65 BN chẩn đốn hình ảnh cộng hưởng từ động tống phân Đây phương tiện chẩn đốn hình ảnh đại, lựa chọn hàng đầu cho kết xác đầy đủ, chẩn đốn tổng hợp bệnh lý sa sàn chậu(4,5) Trong lô nghiên cứu này, kết chẩn đốn hình ảnh dựa phim cộng hưởng từ động sau: Sa nâng hậu môn (Levator Plate Sagging - LPS): 10 TH > độ I (M > 2-4 cm), 55 TH > độ II (M > cm) Sa thành trước âm đạo: sa bọng đái niệu đạo độ I: 12 TH, độ II: TH; sa cổ bọng đái: TH Sa Tử cung (Hysterocele): 40 TH độ I TH độ II Sa vách trực tràng âm đạo: sa ruột non (Enterocele) TH, sa đại tràng chậu hông (Sigmoidocele) TH, sa mỡ phúc mạc (Peritoneocele) 13 TH, túi Sa trực tràng (Rectocele) 58 TH TH độ I, 40 TH độ II, 10 TH độ III Trĩ vòng / búi độ III + Lồng TTHM (Internal intussusception): 29 TH Co thắt Mu trực tràng nghịch lý (Anismus): TH Nhược điểm lớn kỹ thuật chi phí đắt nên BN đồng ý chụp lại kiểm tra sau mổ (trong lơ bệnh này, có 18/65 BN chụp lại) Từ kết chẩn đốn hình ảnh phối hợp với kết chẩn đốn lâm sàng, chúng tơi áp dụng phương pháp kết hợp đa phẫu thuật (thường từ - phẫu thuật) để điều trị cho trường hợp bệnh nhân cụ thể dựa nguyên tắc mơ thay vị trí cấu trúc giải phẫu bị tổn thương: thành trước (mạc mu cổ, dây chằng mu niệu đạo), vùng đỉnh (bản nâng hậu mơn dây chằng tử cung cùng), vách Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học trực tràng âm đạo (tại nguyên ủy: vòng cổ tử cung / bám tận: thể sàn chậu) Phương pháp phẫu thuật Hiện giới, khuynh hướng phân chia bệnh vùng sàn chậu trước thuộc chuyên khoa niệu dục (Urogynecology) bệnh sàn chậu sau thuộc chuyên khoa hậu môn trực tràng (Proctology) tồn tại, số phương pháp phẫu thuật trước nhằm điều trị chứng bệnh riêng lẻ quan không điều trị tổng hợp bệnh vùng chậu lúc theo lý thuyết hợp sàn chậu học Parks (1966)(14) mô tả chi tiết hội chứng sa sàn chậu đề phẫu thuật sửa chữa qua ngõ sau hậu môn (Post-anal repair) mà nhiều tác giả áp dụng để điều trị rối loạn đại tiện vơ Nichols (1982)(12): phẫu thuật tạo hình nâng qua ngõ sau trực tràng (Retro-rectal levatorplasty) để điều trị sa nâng táo bón nặng Shafik (1987)(17): phẫu thuật tạo hình nâng (Levatorplasty) điều trị sa toàn trực tràng Shafik (1997)(18): phẫu thuật khâu gấp nếp niêm mạc điều trị sa trực tràng bán phần Gần J Beco (2008)(2) báo cáo phẫu thuật phục hồi nâng qua ngõ sau hậu môn (Retro-anal levator plate myorrhaphy - RLPM), tác giả cho phẫu thuật điều trị lúc sa tạng chậu coi chìa khóa ngành Sàn chậu học Tuy nhiên, sa nâng tổn thương giai đoạn đầu (M > độ I), triệu chứng rối loạn tiểu đại tiện mức độ nhẹ, lúc phẫu thuật phục hồi nâng hậu mơn có tác dụng(10) Ở giai đoạn sau (M > độ II) thường trục treo sàn chậu dây chằng mạc nội chậu nhiều đếu bị sa nhão, cần phải phục hồi lúc vị trí tổn thương này, đạt kết điều trị(13,19,20) Dựa vào kết chẩn đoán lâm sàng MRI, áp dụng phương pháp kết hợp đa phẫu thuật (thường từ - 4) để phục hồi vị trí tổn thương điều trị đồng 295 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thời sa tạng chậu Phân loại nhóm phẫu thuật kết hợp: Nhóm phục hồi nâng qua ngõ sau hậu môn (BNHM) + phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu qua ngõ âm đạo: 43 TH Trong BNHM + thành trước âm đạo + thành sau âm đạo: 15 TH, BNHM + thành sau âm đạo + khâu treo: 15 TH, BNHM + thành sau âm đạo + thắt ngoài: TH, BNHM + thành sau âm đạo: 12 TH Nhóm phục hồi dây chằng tử cung (DC.CTCC) (mức De Lancey I): 13 TH Trong DC.CTCC + thành trước âm đạo + thành sau âm đạo + khâu treo: TH, DC.CTCC + thành trước âm đạo + thành sau âm đạo: TH, DC.CTCC + thành sau âm đạo + khâu treo: TH, DC.CTCC + thành sau âm đạo: TH Nhóm phục hồi thành trước, sau âm đạo (mức De Lancey II): TH,trong thành sau âm đạo + khâu treo: TH, Thành sau âm đạo + khâu treo + Dystport: TH Phân loại phẫu thuật có / khơng đặt mảnh ghép tổng hợp: PT phục hồi thành trước âm đạo điều trị sa bọng đái niệu đạo (Urethrocele, Cystocele, Urthrocystocele): 14/24 TH đặt mảnh ghép tổng hợp (4 TOT + 10 mảnh ghép chi) 10/24 TH khâu gấp nếp đường PT phục hồi vách trực tràng âm đạo điều trị túi sa trực tràng (Rectocele): 65/65 TH khâu gấp nếp đường thành sau âm đạo phục hồi vị trí tổn thương, có TH Rectocele cao 58 TH Rectocele thấp Các phẫu thuật, thủ thuật khác: PT khâu treo (Rectoanal mucosal plication) phục hồi tổn thương ống nâng hậu môn: lồng trong, trĩ, sa niêm ngồi hậu mơn: 29/76 TH, chích Dystport (Botulinum toxin A) 500UI điều trị co thắt mu trực tràng nghịch lý (Anismus): TH Dữ liệu sau mổ Thời gian phẫu thuật: trung bình 76 phút (25 – 140 phút) cho – phẫu thuật lúc Lúc đầu, ca mổ kéo dài từ 30 – 45 296 phút chưa kinh nghiệm Hiện nay, thời gian mổ 15-25 phút/ phẫu thuật Chảy máu sau mổ: phẫu thuật gần không cần truyền máu chảy máu mổ (< 50 ml/ca) TH máu tụ thành trước âm đạo sau mổ, theo dõi sau tuần máu tụ tự khỏi Đau bí tiểu hậu phẫu: kết hợp nhiều phẫu thuật điều trị sa nâng sa tạng chậu, phương pháp vô cảm để mổ tê tủy, chúng tơi thường gây tê ngồi màng cứng (bơm tiêm điện) thông tiểu lưu khoảng 48 sau mổ để giảm đau hậu phẫu nên biến chứng sớm khơng đánh giá xác Nhiễm khuẩn vết mổ: lúc đầu, lô bệnh 1/50 TH phục hồi nâng qua ngõ sau hậu môn bị nhiễm khuẩn vết mổ, phẫu thuật thành trước sau âm đạo khơng có ca bị nhiễm khuẩn hậu phẫu Thời gian nằm viện: trung bình ngày, ngắn ngày, lâu 18 ngày (1 TH nhiễm khuẩn vết mổ) Thường giữ bệnh nhân đến ngày cắt (7-8 ngày sau mổ) xuất viện với tình trạng đại phận triệu chứng cải thiện tốt Đánh giá kết phẫu thuật Các biến chứng sớm: với mục tiêu đánh giá kết bước đầu, thời gian nằm viện – 18 ngày sau mổ, đánh giá kết sớm trục ba tạng chậu sau: Trục Hậu mơn trực tràng: 65/65 TH nhập viện táo bón chẩn đốn theo tiêu chuẩn ROME II, nguyên nhân thương tổn túi sa trực tràng cao (sa ruột non, sa đại tràng chậu hông, sa mỡ phúc mạc), túi sa trực tràng thấp, lồng trong, co thắt mu trực tràng nghịch lý Ngoài thêm số thương tổn khác thường gặp sa trĩ độ 3,4 Kết điều trị táo bón (65/65 TH): so sánh cải thiện sau mổ dựa tiêu chuẩn ROME II Nhóm phục hồi Bản nâng qua ngõ sau hậu môn (BNHM) + phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu qua ngõ âm đạo (43 TH): 42 TH cải thiện tốt sau mổ, TH cải Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 thiện trung bình (thỉnh thoảng cảm giác đại tiện khơng hết phân) Nhóm phục hồi dây chằng tử cung (13 TH): 13 TH cải thiện tốt sau mổ Nhóm phục hồi thành trước, sau âm đạo (mức De Lancey II) (9 TH): TH cải thiện tốt sau mổ, TH cải thiện trung bình Như tỷ lệ cải thiện tốt sau mổ 59/65 TH (90,7%) Kết điều trị trĩ (29/65TH): tất 29 TH cải thiện tốt sau mổ hết sa trĩ tiêu máu Trục Tiết niệu: 24/65 TH có triệu chứng rối loạn tiểu tiện thăm khám lâm sàng xác định phim cộng hưởng từ động tống phân, có 32 TH rối loạn tiểu tiện (són tiểu, thể hỗn hợp) có định phẫu thuật Nhóm phục hồi Bản nâng qua ngõ sau hậu môn (BNHM) + phục hồi thành trước âm đạo + phẫu thuật khác (15 TH): 12 TH cải thiện tốt sau mổ, TH cải thiện trung bình Nhóm phục hồi dây chằng tử cung cùng: + phục hồi thành trước âm đạo + phẫu thuật khác (9 TH): TH cải thiện tốt sau mổ TH sa mỏm cắt âm đạo kèm sa thành trước âm đạo: TH cải thiện tốt sau mổ, TH cải thiện trung bình Trục sinh dục: 45 TH sa sinh dục (40 TH sa tử cung độ I, TH sa độ II) có TH giao hợp đau Cả 45 TH sa tử cung cải thiện tốt sau mổ, với phương pháp phẫu thuật phục hồi dây chằng tử cung (13 TH) cho kết cải thiện tốt lâm sàng MRI Trong lô nghiên cứu này, khơng có trường hợp phải cắt bỏ tử cung để điều trị sa sinh dục Riêng chứng giao hợp đau, không theo dõi tỷ lệ sau mổ Từ kết trên, rút số kinh nghiệm sau: Phẫu thuật khâu phục hồi nâng hậu mơn lúc giải rối loạn triệu chứng tạng chậu khó xem chìa khóa ngành Sàn chậu học, với mức độ sa nâng độ I (2 < M < 4cm) có triệu chứng Sản Phụ Khoa Nghiên cứu Y học phẫu thuật đem lại kết khả quan Trường hợp sa nâng > độ II (M > cm) kèm theo rối loạn tiểu đại tiện nặng cần phải kết hợp đa phẫu thuật với mục đích phục hồi lúc vị trí cấu trúc giải phẫu bị tổn thương việc điều trị đạt kết tốt Phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu nữ thực chất phẫu thuật điều trị thoát vị xảy vùng sàn chậu Việc sửa chữa vị trí cấu trúc giải phẫu bị tổn thương phải theo mức độ tổn thương De Lancey I, II, III quan trọng phục hồi tốt trục treo sàn chậu Có nên cắt bỏ tử cung rộng rãi điều trị sa tử cung > độ II: phẫu thuật phục hồi phức hợp chằng tử cung qua ngõ âm đạo áp dụng điều trị cho sa tử cung vòm âm đạo độ I – III, định giúp giới hạn lại định cắt bỏ tử cung rộng rãi điều trị sa sinh dục > độ II Trong thực tế, nhiều trường hợp sa tử cung xảy người nữ sinh đẻ nhiều lớn tuổi, thân tử cung khơng có bệnh bị sa tổn thương cấu trúc nâng đỡ vùng chậu (mạc nội chậu dây chằng) nên sửa chữa vị trí tổn thương cắt bỏ tử cung ví sa mỏm cắt âm đạo chiếm tỷ lệ đáng kể(17) Sa nâng hậu môn tất yếu dẫn đến sa nhão ống nâng hậu môn, nguyên nhân sa niêm trực tràng (lồng trong), trĩ vòng nặng sa niêm ngồi hậu mơn Phẫu thuật khâu treo (khâu gấp nếp vòng niêm mạc hậu mơn trực tràng) phục hồi ống nâng hậu môn điều trị hiệu loại sa nhão Vấn đề nên không nên đặt mảnh ghép tổng hợp (synthetic mesh): thành trước âm đạo phẫu thuật đặt mảnh ghép tổng hợp để điều trị sa bọng đái niệu đạo (14/24 TH) cho kết tốt so với phẫu thuật phục hồi cấu trúc tự thân (khâu gấp nếp đường giữa) (10/24 TH), hậu 297 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 phẫu đau, không bí tiểu tỷ lệ tái phát thấp Đối với thành sau âm đạo ngược lại, vách trực tràng âm đạo phần lớn trường hợp dù bị tổn thương tổ chức mô đủ cho phẫu thuật khâu gấp nếp đường phục hồi túi sa thành trước trực tràng Ngoài việc đặt mảnh ghép tổng hợp thành âm đạo, đặc biệt người nữ khả tình dục, nên cân nhắc tỷ lệ giao hợp đau cao sau mổ(1) Phẫu thuật phục hồi dây chằng tử cung qua ngõ âm đạo để sửa chữa trục treo sàn chậu thực thời gian gần (13 TH) cho thấy phẫu thuật thiếu ngành sàn chậu học để điều trị sa tạng chậu Các biến chứng muộn: thời gian theo dõi 3- 12 tháng, tái khám liên hệ qua điện thoại 37/65 BN (57%) không phát trường hợp bị di biến chứng sau mổ 24 TH đặt mảnh ghép tổng hợp phục hồi thành trước âm đạo Theo dõi sau tháng có TH phát lộ mảnh ghép Tái phát: có TH sa nâng khơng cải thiện phim cộng hưởng từ động, TH sa bọng đái độ II cải thiện Đánh giá kết hài lòng người bệnh qua 37/65 TH: 33 TH hài lòng, TH hài lòng trung bình (do có cảm giác đại tiện khơng hết phân) Điều nói lên kết khả quan phẫu thuật theo lý thuyết hợp chuyên ngành Sàn chậu học chứng sa sàn chậu: sa nâng hậu môn sa tạng chậu khác kèm Phẫu thuật khâu phục hồi nâng hậu môn (RLPM) lúc điều trị triệu chứng tạng chậu nên áp dụng cho trường hợp sa nâng độ I (2 < M < cm) kèm sa tạng chậu có triệu chứng Thực chất sa tạng chậu nữ thoát vị xảy vùng sàn chậu Phẫu thuật phục hồi tuân thủ nguyên tắc điều trị vị phải phục hồi vị trí cấu trúc giải phẫu bị tổn thương theo mức dộ tổn thương De Lancey I, II, III trục treo sàn chậu Phương pháp kết hợp đa phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu nữ cho kết tốt > 89% biến chứng sau mổ Nghiên cứu cần tiếp tục với số lượng bệnh nhân nhiều hơn, cần chụp MRI sau mổ, có nhóm chứng ngẫu nhiên thời gian theo dõi lâu TÀI LIỆU THAM KHẢO Với số lượng bệnh mổ chưa nhiều, thời gian nghiên cứu ngắn nên kết bước đầu Đề tài cần có số lượng BN đơng hơn, có nhóm đối chứng ngẫu nhiên thời gian nghiên cứu lâu KẾT LUẬN Chẩn đoán điều trị hội chứng sa sàn chậu nên dựa theo lý thuyết hợp sàn chậu học, nghĩa đánh giá lúc tạng chậu: tiết niệu dưới, sinh dục, hậu môn trực tràng Cộng hưởng từ động tống phân cho kết đáng tin cậy chẩn đoán hội 298 10 11 Bako A, Dhar R (2009) Review of synthetic mesh - related complications in pelvic floor reconstructive surgery Int Urogynecol J 20:103-111 Beco J (2008) Interest of retro-anal levator plate myorrhaphy in selected cases of descending perineum syndrome with positive anti-sagging test BMC Surgery; 8:13 Beco J, Mouchel J (2003) Perineology: A new area Int Urogynecol J;17;2: 79-86 Comiter CV., Vasavada SP, Barbaric ZL, Gousse AE, Raz S (1999) Grading pelvic prolapse and pelvic floor relaxation using dynamic magnetic resonance imaging Urology; 3:454–457 DeLancey JOL (1992) Anatomic aspects of vaginal eversion after hysterectomy Am J Obstet Gynecol.166:1717–1728 (PubMed) Dietz HP (2008) The aetiology of prolapse Int Urogynecol J;19: 1323-1329 Lembo A et al (2003) Current concepts Chronique Constipation N Engl J Med, 349: 1360-8 Mant J et al (1997) Epidemiology of genital prolapse: observations from the Oxford Family Planning Association Study, BJOG; 104: 579-85 Nguyễn Trung Vinh (2004) Phẫu thuật khâu treo điều trị bệnh trĩ (Phẫu thuật Longo cải biên) Tạp chí Hậu Môn Trực Tràng Học Hội HMTT Việt Nam 6:33-7 Nguyễn Trung Vinh (2010) Phẫu thuật phục hồi sau nâng hậu môn điều trị sa sàn chậu Tạp chí Y học TPHCM 14 (2): 263 – 268 Nguyễn Trung Vinh (2010) Phẫu thuật phục hồi mạc Trực Tràng Âm Đạo điều trị túi sa trực tràng Tạp chí Y học TPHCM 14 (2): 269-277 Chuyên Đề Sức khỏe Sinh sản Bà Mẹ - Trẻ em Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 16 * Phụ Số * 2012 12 13 14 15 16 Nichols DH (1982) Retrorectal levatorplasty with colporrhaphy Clin Obstet Gynecol, 25:939-947 Novick AC, Stephen Jones J (2006) Operative Urology at the Cleveland Clinic Human Press Inc First Edition Parks AG (1967) Post-anal perineorrhaphy for rectal prolapse Proc R Soc Med, 60:920-921 Petros PE (2007) The female pelvic floor Function, dysfunction and management according to the integral theory Springer Second Edition Petros PE Patrick JW (2008) The Integral theory of continence Int Urogynecol J;19: 35-40 Sản Phụ Khoa 17 18 19 20 Nghiên cứu Y học Shafik A (1987) A new concept of the anatomy of the anal sphincter mechanism and the physiology of defaecation XXVIII - Complete rectal prolapse: a technique for repair Shafik A (1997) Mucosal plication in the treatment of partial rectal prolapse Pediatr Surg Int 12 (5-6): 386-8 Theobald PV, Zimmerman CW, Davila GW (2011) New techniques in Genital prolapse surgery Springer-Verlag London First Edition Zimmern PE, Norton PA (2006) Vaginal surgery for incontinence and prolapse Springer First Edition 299 ... định định phẫu thuật phương pháp kết hợp đa phẫu thuật điều trị sa tạng chậu nữ Đánh giá kết bước đầu phương pháp kết hợp đa phẫu thuật điều trị bệnh lý sa tạng sàn chậu người bệnh nữ Việt Nam... cần phải kết hợp đa phẫu thuật với mục đích phục hồi lúc vị trí cấu trúc giải phẫu bị tổn thương việc điều trị đạt kết tốt Phẫu thuật phục hồi sa tạng chậu nữ thực chất phẫu thuật điều trị thoát... sa sinh dục > độ I) Phương pháp phẫu thuật: kết hợp nhiều phẫu thuật lúc để điều trị sa tạng chậu Vô cảm: tê tủy + tê màng cứng (giảm đau hậu phẫu) Phục hồi nâng qua ngõ sau hậu môn (Retroanal