Sa tạng chậu gây ra triệu chứng không thoải mái kéo dài cho bệnh nhân, khối sa lớn vượt ra ngoài âm đạo gây cản trở vận động. Có nhiều phương pháp điều trị sa tạng chậu khác nhau tùy mức độ sa và tình trạng của bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, không còn giao hợp thì khâu bít âm đạo là sự lựa chọn tối ưu.
Trang 1ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LEFORT
TRONG ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU Ở PHỤ NỮ LỚN TUỔI
Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đoàn*, Huỳnh Đoàn Phương Mai*
TÓM TẮT
Giới thiệu: Sa tạng chậu gây ra triệu chứng không thoải mái kéo dài cho bệnh nhân, khối sa lớn vượt
ra ngoài âm đạo gây cản trở vận động Có nhiều phương pháp điều trị sa tạng chậu khác nhau tùy mức độ
sa và tình trạng của bệnh nhân Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, không còn giao hợp thì khâu bít âm đạo
là sự lựa chọn tối ưu
Kết quả: thực hiện khâu bít âm đạo trên 9 bệnh nhân sa tạng chậu độ IV, thời gian phẫu thuật trung bình 37
phút (25-45 phút), lượng máu mất 83 ml (50-150 ml) Không có trường hợp nào bị tổn thương bàng quang, trực tràng hoặc tử vong sau mổ Tất cả các bệnh nhân đều cảm thấy hài lòng sau phẫu thuật
Kết luận: Khâu bít âm đạo có hiệu quả điều trị khối sa âm đạo và sự hài lòng của bệnh nhân
Từ khóa: Sa tạng chậu, khâu bít âm đạo kỹ thuật LeFort
ABSTRACT
OBLITERATIVE LEFORT COLPOCLEISIS FOR PELVIC ORGAN PROLAPSE IN ELDERLY WOMEN
Nguyen Van An, Pham Huu Doan, Huynh Doan Phuong Mai
* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 103 - 107
Introduction: Pelvic organ prolapse causes significant chronic discomfort for the patient which with time
becomes an object of distress As the prolapse increases in severity the tissues prolapsing out of the vaginal orifice will result in a mechanical impediment to walking There are various modalities of treatment for pelvic organ prolapse For older patients who do not desire vaginal function, colpocleisis may be an appropriate choice
Result: Colpocleisis was performed in 9 elderly patients’ pelvic organ prolapse stage IV The mean operating
time was 37 minutes (25–45 mins) The mean blood loss was 83 (50-150 ml) No intraoperative injury or death
occurred All patients reported that they were satisfied
Conclusion: Colpocleisis was effective in resolving prolapse and pelvic symptoms and was associated with
high patient satisfaction
Key words: Pelvic Organs Prolapse, LeFort Colpocleisis
ĐẶT VẤN ĐỀ
Sa tạng chậu là một bệnh lý thường gặp, ảnh
hưởng đến chất lượng cuộc sống của hàng triệu
phụ nữ trên toàn thế giới Phẫu thuật điều trị sa
tạng chậu bao gồm 2 nhóm: phẫu thuật tái tạo
(khôi phục giải phẫu âm đạo và chức năng giao
hợp) hoặc phẫu thuật xóa bỏ (khâu bít âm đạo)
Phẫu thuật tái tạo sàn chậu ngả âm đạo và phẫu
thuật khâu bít âm đạo được chứng minh giảm
chi phí điều trị và rút ngắn thời gian phẫu thuật, thời gian nằm viện, và thời gian để trở lại hoạt động hàng ngày so với các phương pháp phẫu thuật ngã bụng(5) Các phẫu thuật tái tạo sàn chậu như treo sàn chậu vào mỏm nhô, cố định tử cung vào dây chằng cùng gai, đặt lưới nâng đỡ thành âm đạo có tỷ lệ thành công cao nhưng tồn tại nhiều nguy cơ liên quan phẫu thuật nên không thích hợp với các bệnh nhân quá lớn tuổi Đối với những bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh
* Bệnh viện Bình Dân
Trang 2lý nội khoa khác đi kèm, những người không
còn nhu cầu hoạt động tình dục và những người
muốn tránh phẫu thuật cắt bỏ tử cung thì phẫu
thuật khâu bít âm đạo được xem là sự lực chọn
tối ưu Thuật ngữ khâu bít âm đạo (colpocleisis)
được thực hiện đầu tiên vào năm 1823 khi
Gerardin miêu tả việc bóc tách thành trước và
sau âm đạo, sau đó khâu chúng lại vị trí màng
trinh Tuy nhiên đến năm 1877, kỹ thuật này
được Leon LeFort báo cáo kết quả rộng rãi
Trong bài báo của Le Fort, ông mô tả kỹ thuật
khâu bít âm đạo một phần, không cắt bỏ tử cung
Kỹ thuật của ông dựa trên giả thiết việc khâu
chồng nếp các thành âm đạo có thể ngăn ngừa tử
cung sa ra ngoài, nhưng nếu âm hộ quá rộng có
thể dẫn đến kết qủa không thành công(6) Cho
đến ngày nay, lý thuyết của LeFort vẫn được
chấp nhận và thực hiện rộng rãi trên toàn thế
giới Chúng tôi thực hiện nghiên cứu này nhằm
đánh hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật
khâu bít âm đạo ở những phụ nữ lớn tuổi tại
đơn vị Niệu Nữ bệnh viện Bình Dân
ĐÔI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca
Thời gian nghiên cứu: tháng 1/2016 –
tháng 8/2017
Tiêu chuẩn chọn mẫu
Bệnh nhân sa tạng chậu mức độ nặng
(III, IV)
Lớn hơn 70 tuổi
Mắc nhiều bệnh lý nội khoa
Bệnh nhân không còn hoạt động tình dục
Tiêu chuẩn loại trừ
Viêm loét cổ tử cung và âm đạo chưa điều
trị ổn
Nghi ngờ bệnh lý phụ khoa ác tính
Cách thực hiện
Bệnh nhân được gây tê tủy sống, nằm tư thế
sản phụ khoa
Đánh dấu vị trí thành trước và thành sau âm
đạo 2 hình thang / chữ nhật tùy kích thước của
khối sa Bóc tách biểu mô âm đạo thành trước và thành sau Lúc bóc tách lưu ý có thể làm thủng bàng quang hoặc trực tràng vì sa tạng chậu mức
đô nặng thành âm đạo rất lỏng lẻo, các cấu trúc mạc nâng đỡ đã bị rách gần như hoàn toàn
Hình 1: biểu mô âm đạo thành trước sau khi bóc tách
Khâu 2 đáy hình thang / chữ nhật ở vị trí gần cổ tử cung để đẩy lộn cổ tử cung vào trong
Hình 2: khâu lộn mép cổ tử cung Khâu xếp nếp
thành trước và thành sau âm đạo (mạc mu cổ ở phía trước và mạc trực tràng âm đạo lúc này đã bị rách) chồng lên nhau từ vị trí gần cổ tử cung
Trang 3Hình 3: khâu xếp nếp thành trước và thành sau âm
đạo
Khâu lại thành âm đạo trước và sau, đặt dẫn
lưu penrose
Tất cả các mũi khâu của chúng tôi bằng chỉ
Vicryl và khâu mũi rời để có thể dẫn lưu dịch
trong thời gian hậu phẫu
Trước khi kết thúc phẫu thuật, nội soi bàng
quang và thăm khám trực tràng kiểm tra để
đảm bảo không khâu vào thàng bàng quang
trực tràng
Hình 4: Âm đạo bệnh nhân sau khi kết thúc
phẫu thuật
Bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu, rút thông tiểu và penrose 1 ngày sau phẫu thuật
KẾT QUẢ
Mẫu nghiên cứu của chúng tôi có 9 bệnh nhân sa tạng chậu mức độ IV (phân độ POPQ), với các đặc điểm được mô tả trong bảng 1
Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu
Tuổi 70-79 80-89
>90
76,35 tuổi
5 TH (55,5%)
3 TH (33,3%)
1 TH (11,2%) Sinh con ngả âm đạo 6,76 lần (4-9) Tiền căn phẫu thuật sa tạng chậu 0 Bệnh lý nội khoa
Tăng huyết áp Đái tháo đường Thiếu máu cơ tim
4 TH (44,4%)
3 TH (75%)
2 TH (50%)
4 TH (100%)
Số bệnh nội khoa đi kèm
1 bệnh
≥ 2 bệnh
1 TH (11,1%)
2 TH (88,9%)
Tất cả các bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu của chúng tôi đều đến khám vì khối sa lớn ở âm đạo cản trở vận động, gây trở ngại khi đi tiểu và đại tiện Hai bệnh nhân có loét âm đạo, được điều trị trước phẫu thuật (22%) Năm bệnh nhân được điều trị trước đó bằng vòng nâng âm đạo nhưng bệnh nhân và thân nhân mong muốn được điều trị chữa lành
Thời gian phẫu thuật trung bình 37 phút
(25-45 phút) Lượng máu mất trung bình 83 ml (50-150ml), không có bệnh nhân nào cần phải truyền máu trong và sau mổ Trong phẫu thuật không
có trường hợp nào ghi nhận có tổn trương trực tràng nên các bệnh nhân được khuyến khích ăn
và vận động sớm sau phẫu thuật, không cần nuôi ăn tĩnh mạch Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 3,5 ngày (2-7 ngày) Hai bệnh nhân có tiền căn loét âm đạo trước đó, dù đã điều trị ổn định tình trạng loét âm đạo nhưng hậu phẫu bệnh nhân vẫn được dùng kháng sinh điều trị kéo dài 7 ngày và theo dõi hậu phẫu chúng tôi không ghi nhận bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn tiến triển trên lâm sàng và cận lâm sàng
Trang 4Các bệnh nhân được theo dõi hậu phẫu sau 1
tháng và 3 tháng ghi nhận các triệu chứng rối
loạn đường tiểu dưới mới xuất hiện và sự hài
lòng của bệnh nhân 100% bệnh nhân đều hài
lòng với kết quả phẫu thuật, không có bệnh
nhân nào tiểu khó hoặc tiểu không kiểm soát khi
gắng sức xuất hiện sau phẫu thuật
BÀN LUẬN
Sa tạng chậu gây ra tình trạng không thoải
mái kéo dài cho bệnh nhân do cảm giác nặng
vùng chậu, khối sa lớn lồi ra ngoài âm đạo gây
khó khăn khi vận động, đi tiểu và đại tiện
Theo thời gian sa tạng chậu trở thành nguyên
nhân làm hạn chế vận động và các hoạt động
sinh hoạt thường nhật Với sa tạng chậu mức
độ III, IV các cấu trúc mô tràn ra từ lỗ âm đạo
sẽ dẫn đến một trở ngại cơ học khi đi bộ Một
số trường hợp khối sa âm đạo kéo theo niệu
quản làm niệu quản gập góc gây 2 thận ứ
nước, diễn tiến đến suy thận(2) Đối với bệnh
nhân trên 70 tuổi, dụng cụ nâng âm đạo được
chọn lựa cho những bệnh nhân trì hoãn phẫu
thuật hoặc không thể phẫu thuật Tuy nhiên,
sử dụng dụng cụ nâng âm đạo cũng đem lại
một số vấn đề bất tiện cho bệnh nhân Có một
số bệnh nhân không thể tìm được kích thước
dụng cụ nâng thích hợp cho âm đạo Trong
quá trình mang dụng cụ nâng âm đạo có thể bị
viêm loét âm đạo nếu không được vệ sinh
đúng cách(2) Đối với những bệnh nhân lớn
tuổi, việc vệ sinh dụng cụ nâng âm đạo định
kì cũng là một “gánh nặng” vì bệnh nhân
không thể tự thực hiện được, cần nhờ người
thân thực hiện giúp Các biến chứng do dụng
cụ nâng âm đạo trực tiếp gây ra thì hiếm gặp,
chủ yếu là do bệnh nhân không tuân thủ được
quy trình chăm sóc Chăm sóc không đúng
cách có thể dẫn đến loét âm đạo Vì thế bệnh
nhân và người nhà luôn hy vọng vào 1
phương pháp điều trị có thể “chữa lành” được
bệnh lý Một nghiên cứu về tỷ lệ bệnh tật và tỷ
lệ tử vong của phẫu thuật âm đạo ở phụ nữ
lớn tuổi kết luận rằng mặc dù tuổi tác không
phải là chống chỉ định phẫu thuật nhưng có
thể gây tăng nguy cơ phẫu thuật đối với phụ
nữ(7) Như đã nói trên, bệnh lý sa tạng chậu chỉ ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân chứ không nguy hiểm đến tính mạng Nên việc điều trị “chữa lành” sa tạng chậu ở phụ nữ lớn tuổi vẫn còn là một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng, cần cân nhắc giữa hiệu quả đem lại và yếu tố nguy cơ mà bệnh nhân phải chấp nhận
Tuổi trung bình trong nhiên cứu của chúng tôi là 76,35 tuổi, trong đó có 44,4% các bệnh nhân đều có các bệnh lý nội khoa đi kèm, chủ yếu là bệnh lý tim mạch Tuổi trung bình trong nghiên cứu của Abbasy là 62 (50-85 tuổi)(1), của Soo Cheng là 81 tuổi (70-96) với 27,3% có bệnh lý nội khoa đi kèm trong đó chủ yếu là tăng huyết áp(6) Thời gian phẫu thuật trung bình của chúng tôi là
37 phút (25 – 45 phút), lượng máu mất trung bình là 83 ml (50 – 150) Nghiên cứu của Soo Cheng có thời gian phẫu thuật trung bình là 78 phút (30 – 135 phút), lượng máu mất trung bình
là 123 ml (50 – 300 ml) Thời gian nằm viện trung bình 2,6 ngày (1-5 ngày)(6) Tuổi trung bình trong nhóm bệnh nhân của Krissi là 77 tuổi (61-92), 29,8% có tiền căn cắt tử cung trước đó Thời gian phẫu thuật trung bình là 60 phút (40 – 80) Thời gian nằm viện 3,5 ngày (2- 9 ngày) Sau phẫu thuật có 2 bệnh nhân bị nhiễm khuẩn và được điều trị thành công bằng kháng sinh Tất cả các bệnh nhân đều hài lòng sau mổ(4)
Với thời gian theo dõi trung bình 48 tháng sau phẫu thuật khâu bít âm đạo ở những phụ nữ trên 70 tuổi, nghiên cứu của Fitzgerald năm 2008
có 27,3% bệnh nhân đã chết vì các bệnh lý nội khoa khác tại thời điểm phỏng vấn qua điện thoại Kết quả của nghiên cứu này nhấn mạnh rằng kết quả giải phẫu lâu dài sau phẫu thuật không phải là mối quan tâm lớn trong điều trị sa tạng chậu ở những phụ nữ lớn tuổi Thay vào
đó, chọn lựa kỹ thuật mổ có tỷ lệ tử vong trong lúc mổ và chu phẫu thấp, kết quả sau mổ đem lại cho bệnh nhân sự hài lòng và cải thiện chất lượng cuộc sống là những vấn đề được cân nhắc chính Trong nghiên cứu của Fitzgerald, 59,1%
Trang 5bệnh nhân có từ hai bệnh lý nội khoa đi kèm và
không có tử vong xảy ra trong lúc phẫu thuật và
thời gian hậu phẫu gần(3) Zebede báo cáo tỷ lệ tử
vong 1,3% khi theo dõi 325 phụ nữ cao tuổi trong
vòng 3 tháng sau khi khâu bít âm đạo(7) Bệnh
nhân tử vong với các bệnh lý nội khoa nặng bao
gồm thuyên tắc phổi, nhồi máu cơ tim và sốc
nhiễm trùng Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật và
giảm nguy cơ tử vong là những vấn đề chính khi
chọn lựa phương pháp phẫu thuật đối với người
cao tuổi Tác giả khuyến cáo các biện pháp dự
phòng huyết khối trong khi phẫu thuật: kê cao
chân, mang vớ và khuyên bệnh nhân nên vận
động sớm sau mổ là bắt buộc, đặc biệt đối với
phụ nữ mắc bệnh tim mạch(7)
Tỷ lệ thất bại hoặc tái phát sau phẫu thuật
khâu bít âm đạo xảy ra rất hiếm nếu phẫu thuật
loại bỏ được phần lớn thành âm đạo Tuy nhiên,
khi bóc tách quá nhiều niêm mạc âm đạo và
khâu gấp nếp thành âm đạo gần nếp niệu đạo –
bàng quang sẽ làm cho góc niệu đạo – bàng
quang được đưa xuống gần hậu môn, và một số
bệnh nhân xuất hiện tiểu không kiểm soát khi
gắng sức hoặc tiểu khó Để tránh vấn đề này,
Fitzgerald khuyến cáo chỉ bóc tách hai phần ba
thành trước âm đạo Mặc dù vẫn có thể rút niệu
đạo nhẹ, điều này thường không gây khó chịu
cho bệnh nhân và đồng thời làm giảm tỷ lệ tiểu
không kiểm soát sau phẫu thuật(3) Tiểu không
kiểm soát mới suất hiện sau khâu bít âm đạo có
thể gặp ở 8-30% bệnh nhân Nghiên cứu của
chúng tôi và Abbassy không thấy có bệnh nhân
nào xuất hiện tiểu không kiểm soát sau mổ
Abbassy cho rằng việc điều trị dự phòng tiểu
không kiểm soát tiềm ẩn đồng thời trong tất cả
các trường hợp khâu bít âm đạo sẽ làm tăng tỷ lệ
tồn lưu nước tiểu sau mổ so với phẫu thuật điều
trị tiểu không kiểm soát có chọn lọc ở bệnh nhân
có các triệu chứng sau đó(1)
KẾT LUẬN
Kết luận, nghiên cứu của chúng tôi một lần nữa đã chứng minh rằng khâu bít âm đạo theo
kỹ thuật LeFort đạt tỷ lệ thành công cao và đem lại sự hài lòng cho đa số các bệnh nhân Khâu bít âm đạo nên được coi là một trong những lựa chọn phẫu thuật để điều trị sa tạng chậu mức độ nặng ở bệnh nhân cao tuổi không còn khả năng quan hệ tình dục vì phẫu thuật này không cần phải cắt bỏ tử cung, không đòi hỏi bóc tách mô rộng, không cần đi vào ổ bụng nên thời gian hồi phục sau mổ ngắn, ít biến chứng trong và chu phẫu
TÀI LIỆU THAM KHẢO
1 Abbasy S, Lowenstein L, Pham T et al (2009) Urinary retention is uncommon after colpocleisis with concomitant
mid-urethral sling Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol
20(2): pp 213
2 Farthman J et al (2017) Pelvic organ prolapse surgery in
elderly patients Arch Gynecol Obstet, vol 10: pp 110-112
3 Fitzgerald M, Richter H, Bradley C et al (2008) Pelvic support, pelvic symptoms and patient satisfaction after
colpocleisis Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol 19: pp
1603-1609
4 Krissi H, Aviram A, Eitan R et al (2015) Risk factors for recurrence after LeFort colpocleisis for severe pelvic organ
prolapse in elderly women International Journal of Surgery, vol
20: pp 75-79
5 Menard P, Mulfinger C, Estrade P et al (2008) Pelvic organ prolapse in women aged more than 70 years; a literature
review Gynecol Obstet Fertil, vol 36: pp 67-73
6 Soo-Cheen Ng, Gin-Den Chen (2016) Obliterative LeFort colpocleisis for pelvic organ prolapse in elderly women aged
70 years and over Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology,
vol 55: pp 68 – 71
7 Toglia R, Nolan E et al (2003) Morbidity and mortality rates of
elective gynaecologic surgery in the elderly woman Am J Obstet Gynaecol, vol 189: pp 1584-1589.