Đánh giá hiệu quả của phẫu thuật LeFort trong điều trị sa tạng chậu ở phụ nữ lớn tuổi

Sa tạng chậu gây ra triệu chứng không thoải mái kéo dài cho bệnh nhân, khối sa lớn vượt ra ngoài âm đạo gây cản trở vận động. Có nhiều phương pháp điều trị sa tạng chậu khác nhau tùy mức độ sa và tình trạng của bệnh nhân. Đối với những bệnh nhân lớn tuổi, không còn giao hợp thì khâu bít âm đạo là sự lựa chọn tối ưu.

Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học ĐÁNH GIÁ HIỆU QUẢ CỦA PHẪU THUẬT LEFORT TRONG ĐIỀU TRỊ SA TẠNG CHẬU Ở PHỤ NỮ LỚN TUỔI Nguyễn Văn Ân*, Phạm Hữu Đồn*, Huỳnh Đồn Phương Mai* TĨM TẮT Giới thiệu: Sa tạng chậu gây triệu chứng không thoải mái kéo dài cho bệnh nhân, khối sa lớn vượt âm đạo gây cản trở vận động Có nhiều phương pháp điều trị sa tạng chậu khác tùy mức độ sa tình trạng bệnh nhân Đối với bệnh nhân lớn tuổi, không giao hợp khâu bít âm đạo lựa chọn tối ưu Kết quả: thực khâu bít âm đạo bệnh nhân sa tạng chậu độ IV, thời gian phẫu thuật trung bình 37 phút (25-45 phút), lượng máu 83 ml (50-150 ml) Khơng có trường hợp bị tổn thương bàng quang, trực tràng tử vong sau mổ Tất bệnh nhân cảm thấy hài lòng sau phẫu thuật Kết luận: Khâu bít âm đạo có hiệu điều trị khối sa âm đạo hài lòng bệnh nhân Từ khóa: Sa tạng chậu, khâu bít âm đạo kỹ thuật LeFort ABSTRACT OBLITERATIVE LEFORT COLPOCLEISIS FOR PELVIC ORGAN PROLAPSE IN ELDERLY WOMEN Nguyen Van An, Pham Huu Doan, Huynh Doan Phuong Mai * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Supplement Vol 22 - No 2- 2018: 103 - 107 Introduction: Pelvic organ prolapse causes significant chronic discomfort for the patient which with time becomes an object of distress As the prolapse increases in severity the tissues prolapsing out of the vaginal orifice will result in a mechanical impediment to walking There are various modalities of treatment for pelvic organ prolapse For older patients who not desire vaginal function, colpocleisis may be an appropriate choice Result: Colpocleisis was performed in elderly patients’ pelvic organ prolapse stage IV The mean operating time was 37 minutes (25–45 mins) The mean blood loss was 83 (50-150 ml) No intraoperative injury or death occurred All patients reported that they were satisfied Conclusion: Colpocleisis was effective in resolving prolapse and pelvic symptoms and was associated with high patient satisfaction Key words: Pelvic Organs Prolapse, LeFort Colpocleisis chi phí điều trị rút ngắn thời gian phẫu thuật, ĐẶT VẤN ĐỀ thời gian nằm viện, thời gian để trở lại hoạt Sa tạng chậu bệnh lý thường gặp, ảnh động hàng ngày so với phương pháp phẫu hưởng đến chất lượng sống hàng triệu thuật ngã bụng(5) Các phẫu thuật tái tạo sàn chậu phụ nữ toàn giới Phẫu thuật điều trị sa treo sàn chậu vào mỏm nhô, cố định tử tạng chậu bao gồm nhóm: phẫu thuật tái tạo cung vào dây chằng gai, đặt lưới nâng đỡ (khôi phục giải phẫu âm đạo chức giao thành âm đạo có tỷ lệ thành cơng cao tồn hợp) phẫu thuật xóa bỏ (khâu bít âm đạo) nhiều nguy liên quan phẫu thuật nên Phẫu thuật tái tạo sàn chậu ngả âm đạo phẫu không thích hợp với bệnh nhân lớn tuổi thuật khâu bít âm đạo chứng minh giảm Đối với bệnh nhân lớn tuổi có nhiều bệnh * Bệnh viện Bình Dân Tác giả liên lạc: BS Huỳnh Đồn Phương Mai ĐT: 01203723687 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Email: drhdpmai005@gmail.com 103 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 lý nội khoa khác kèm, người khơng nhu cầu hoạt động tình dục người muốn tránh phẫu thuật cắt bỏ tử cung phẫu thuật khâu bít âm đạo xem lực chọn tối ưu Thuật ngữ khâu bít âm đạo (colpocleisis) thực vào năm 1823 Gerardin miêu tả việc bóc tách thành trước sau âm đạo, sau khâu chúng lại vị trí màng trinh Tuy nhiên đến năm 1877, kỹ thuật Leon LeFort báo cáo kết rộng rãi Trong báo Le Fort, ông mô tả kỹ thuật khâu bít âm đạo phần, không cắt bỏ tử cung Kỹ thuật ông dựa giả thiết việc khâu chồng nếp thành âm đạo ngăn ngừa tử cung sa ngồi, âm hộ q rộng dẫn đến kết qủa không thành công(6) Cho đến ngày nay, lý thuyết LeFort chấp nhận thực rộng rãi tồn giới Chúng tơi thực nghiên cứu nhằm đánh hiệu tính an tồn phẫu thuật khâu bít âm đạo phụ nữ lớn tuổi đơn vị Niệu Nữ bệnh viện Bình Dân ĐƠITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU khối sa Bóc tách biểu mơ âm đạo thành trước thành sau Lúc bóc tách lưu ý làm thủng bàng quang trực tràng sa tạng chậu mức nặng thành âm đạo lỏng lẻo, cấu trúc mạc nâng đỡ bị rách gần hồn tồn Hình 1: biểu mơ âm đạo thành trước sau bóc tách Khâu đáy hình thang / chữ nhật vị trí gần cổ tử cung để đẩy lộn cổ tử cung vào Nghiên cứu mô tả hàng loạt ca Thời gian nghiên cứu: tháng 1/2016 – tháng 8/2017 Tiêu chuẩn chọn mẫu Bệnh nhân sa tạng chậu mức độ nặng (III, IV) Lớn 70 tuổi Mắc nhiều bệnh lý nội khoa Bệnh nhân khơng hoạt động tình dục Tiêu chuẩn loại trừ Viêm loét cổ tử cung âm đạo chưa điều trị ổn Nghi ngờ bệnh lý phụ khoa ác tính Cách thực Bệnh nhân gây tê tủy sống, nằm tư sản phụ khoa Đánh dấu vị trí thành trước thành sau âm Hình 2: khâu lộn mép cổ tử cung Khâu xếp nếp thành trước thành sau âm đạo (mạc mu cổ phía trước mạc trực tràng âm đạo lúc bị rách) chồng lên từ vị trí gần cổ tử cung đạo hình thang / chữ nhật tùy kích thước 104 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Nghiên cứu Y học Bệnh nhân theo dõi hậu phẫu, rút thông tiểu penrose ngày sau phẫu thuật KẾT QUẢ Mẫu nghiên cứu chúng tơi có bệnh nhân sa tạng chậu mức độ IV (phân độ POPQ), với đặc điểm mô tả bảng Bảng 1: Đặc điểm mẫu nghiên cứu Hình 3: khâu xếp nếp thành trước thành sau âm đạo Khâu lại thành âm đạo trước sau, đặt dẫn lưu penrose Đặc điểm Tuổi 70-79 80-89 >90 Sinh ngả âm đạo Tiền phẫu thuật sa tạng chậu Bệnh lý nội khoa Tăng huyết áp Đái tháo đường Thiếu máu tim Số bệnh nội khoa kèm bệnh ≥ bệnh Giá trị 76,35 tuổi TH (55,5%) TH (33,3%) TH (11,2%) 6,76 lần (4-9) TH (44,4%) TH (75%) TH (50%) TH (100%) TH (11,1%) TH (88,9%) Trước kết thúc phẫu thuật, nội soi bàng quang thăm khám trực tràng kiểm tra để đảm bảo không khâu vào thàng bàng quang trực tràng Tất bệnh nhân mẫu nghiên cứu chúng tơi đến khám khối sa lớn âm đạo cản trở vận động, gây trở ngại tiểu đại tiện Hai bệnh nhân có loét âm đạo, điều trị trước phẫu thuật (22%) Năm bệnh nhân điều trị trước vòng nâng âm đạo bệnh nhân thân nhân mong muốn điều trị chữa lành Hình 4: Âm đạo bệnh nhân sau kết thúc phẫu thuật Thời gian phẫu thuật trung bình 37 phút (2545 phút) Lượng máu trung bình 83 ml (50150ml), khơng có bệnh nhân cần phải truyền máu sau mổ Trong phẫu thuật khơng có trường hợp ghi nhận có tổn trương trực tràng nên bệnh nhân khuyến khích ăn vận động sớm sau phẫu thuật, không cần nuôi ăn tĩnh mạch Thời gian nằm viện sau phẫu thuật trung bình 3,5 ngày (2-7 ngày) Hai bệnh nhân có tiền loét âm đạo trước đó, dù điều trị ổn định tình trạng loét âm đạo hậu phẫu bệnh nhân dùng kháng sinh điều trị kéo dài ngày theo dõi hậu phẫu không ghi nhận bệnh nhân có dấu hiệu nhiễm khuẩn tiến triển lâm sàng cận lâm sàng Tất mũi khâu Vicryl khâu mũi rời để dẫn lưu dịch thời gian hậu phẫu Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 105 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 Các bệnh nhân theo dõi hậu phẫu sau tháng tháng ghi nhận triệu chứng rối loạn đường tiểu xuất hài lòng bệnh nhân 100% bệnh nhân hài lòng với kết phẫu thuật, khơng có bệnh nhân tiểu khó tiểu khơng kiểm sốt gắng sức xuất sau phẫu thuật BÀN LUẬN Sa tạng chậu gây tình trạng khơng thoải mái kéo dài cho bệnh nhân cảm giác nặng vùng chậu, khối sa lớn lồi âm đạo gây khó khăn vận động, tiểu đại tiện Theo thời gian sa tạng chậu trở thành nguyên nhân làm hạn chế vận động hoạt động sinh hoạt thường nhật Với sa tạng chậu mức độ III, IV cấu trúc mô tràn từ lỗ âm đạo dẫn đến trở ngại học Một số trường hợp khối sa âm đạo kéo theo niệu quản làm niệu quản gập góc gây thận ứ nước, diễn tiến đến suy thận(2) Đối với bệnh nhân 70 tuổi, dụng cụ nâng âm đạo chọn lựa cho bệnh nhân trì hỗn phẫu thuật phẫu thuật Tuy nhiên, sử dụng dụng cụ nâng âm đạo đem lại số vấn đề bất tiện cho bệnh nhân Có số bệnh nhân khơng thể tìm kích thước dụng cụ nâng thích hợp cho âm đạo Trong q trình mang dụng cụ nâng âm đạo bị viêm loét âm đạo không vệ sinh cách(2) Đối với bệnh nhân lớn tuổi, việc vệ sinh dụng cụ nâng âm đạo định kì “gánh nặng” bệnh nhân khơng thể tự thực được, cần nhờ người thân thực giúp Các biến chứng dụng cụ nâng âm đạo trực tiếp gây gặp, chủ yếu bệnh nhân khơng tn thủ quy trình chăm sóc Chăm sóc khơng cách dẫn đến lt âm đạo Vì bệnh nhân người nhà ln hy vọng vào phương pháp điều trị “chữa lành” bệnh lý Một nghiên cứu tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong phẫu thuật âm đạo phụ nữ lớn tuổi kết luận tuổi tác chống định phẫu thuật có 106 thể gây tăng nguy phẫu thuật phụ nữ(7) Như nói trên, bệnh lý sa tạng chậu ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân không nguy hiểm đến tính mạng Nên việc điều trị “chữa lành” sa tạng chậu phụ nữ lớn tuổi thách thức bác sĩ lâm sàng, cần cân nhắc hiệu đem lại yếu tố nguy mà bệnh nhân phải chấp nhận Tuổi trung bình nhiên cứu chúng tơi 76,35 tuổi, có 44,4% bệnh nhân có bệnh lý nội khoa kèm, chủ yếu bệnh lý tim mạch Tuổi trung bình nghiên cứu Abbasy 62 (50-85 tuổi)(1), Soo Cheng 81 tuổi (70-96) với 27,3% có bệnh lý nội khoa kèm chủ yếu tăng huyết áp(6) Thời gian phẫu thuật trung bình chúng tơi 37 phút (25 – 45 phút), lượng máu trung bình 83 ml (50 – 150) Nghiên cứu Soo Cheng có thời gian phẫu thuật trung bình 78 phút (30 – 135 phút), lượng máu trung bình 123 ml (50 – 300 ml) Thời gian nằm viện trung bình 2,6 ngày (1-5 ngày)(6) Tuổi trung bình nhóm bệnh nhân Krissi 77 tuổi (61-92), 29,8% có tiền cắt tử cung trước Thời gian phẫu thuật trung bình 60 phút (40 – 80) Thời gian nằm viện 3,5 ngày (2- ngày) Sau phẫu thuật có bệnh nhân bị nhiễm khuẩn điều trị thành công kháng sinh Tất bệnh nhân hài lòng sau mổ(4) Với thời gian theo dõi trung bình 48 tháng sau phẫu thuật khâu bít âm đạo phụ nữ 70 tuổi, nghiên cứu Fitzgerald năm 2008 có 27,3% bệnh nhân chết bệnh lý nội khoa khác thời điểm vấn qua điện thoại Kết nghiên cứu nhấn mạnh kết giải phẫu lâu dài sau phẫu thuật mối quan tâm lớn điều trị sa tạng chậu phụ nữ lớn tuổi Thay vào đó, chọn lựa kỹ thuật mổ có tỷ lệ tử vong lúc mổ chu phẫu thấp, kết sau mổ đem lại cho bệnh nhân hài lòng cải thiện chất lượng sống vấn đề cân nhắc Trong nghiên cứu Fitzgerald, 59,1% Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 Y Học TP Hồ Chí Minh * Phụ Bản Tập 22 * Số * 2018 bệnh nhân có từ hai bệnh lý nội khoa kèm khơng có tử vong xảy lúc phẫu thuật thời gian hậu phẫu gần(3) Zebede báo cáo tỷ lệ tử vong 1,3% theo dõi 325 phụ nữ cao tuổi vòng tháng sau khâu bít âm đạo(7) Bệnh nhân tử vong với bệnh lý nội khoa nặng bao gồm thuyên tắc phổi, nhồi máu tim sốc nhiễm trùng Tỷ lệ tử vong sau phẫu thuật giảm nguy tử vong vấn đề chọn lựa phương pháp phẫu thuật người cao tuổi Tác giả khuyến cáo biện pháp dự phòng huyết khối phẫu thuật: kê cao chân, mang vớ khuyên bệnh nhân nên vận động sớm sau mổ bắt buộc, đặc biệt phụ nữ mắc bệnh tim mạch(7) Tỷ lệ thất bại tái phát sau phẫu thuật khâu bít âm đạo xảy phẫu thuật loại bỏ phần lớn thành âm đạo Tuy nhiên, bóc tách nhiều niêm mạc âm đạo khâu gấp nếp thành âm đạo gần nếp niệu đạo – bàng quang làm cho góc niệu đạo – bàng quang đưa xuống gần hậu môn, số bệnh nhân xuất tiểu khơng kiểm sốt gắng sức tiểu khó Để tránh vấn đề này, Fitzgerald khuyến cáo bóc tách hai phần ba thành trước âm đạo Mặc dù rút niệu đạo nhẹ, điều thường khơng gây khó chịu cho bệnh nhân đồng thời làm giảm tỷ lệ tiểu không kiểm sốt sau phẫu thuật(3) Tiểu khơng kiểm sốt suất sau khâu bít âm đạo gặp 8-30% bệnh nhân Nghiên cứu Abbassy khơng thấy có bệnh nhân xuất tiểu khơng kiểm soát sau mổ Abbassy cho việc điều trị dự phòng tiểu khơng kiểm sốt tiềm ẩn đồng thời tất trường hợp khâu bít âm đạo làm tăng tỷ lệ tồn lưu nước tiểu sau mổ so với phẫu thuật điều trị tiểu không kiểm sốt có chọn lọc bệnh nhân có triệu chứng sau đó(1) Nghiên cứu Y học KẾT LUẬN Kết luận, nghiên cứu lần chứng minh khâu bít âm đạo theo kỹ thuật LeFort đạt tỷ lệ thành công cao đem lại hài lòng cho đa số bệnh nhân Khâu bít âm đạo nên coi lựa chọn phẫu thuật để điều trị sa tạng chậu mức độ nặng bệnh nhân cao tuổi khơng khả quan hệ tình dục phẫu thuật khơng cần phải cắt bỏ tử cung, khơng đòi hỏi bóc tách mơ rộng, khơng cần vào ổ bụng nên thời gian hồi phục sau mổ ngắn, biến chứng chu phẫu TÀI LIỆU THAM KHẢO Abbasy S, Lowenstein L, Pham T et al (2009) Urinary retention is uncommon after colpocleisis with concomitant mid-urethral sling Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol 20(2): pp 213 Farthman J et al (2017) Pelvic organ prolapse surgery in elderly patients Arch Gynecol Obstet, vol 10: pp 110-112 Fitzgerald M, Richter H, Bradley C et al (2008) Pelvic support, pelvic symptoms and patient satisfaction after colpocleisis Int Urogynecol J Pelvic Floor Dysfunct, vol 19: pp 1603-1609 Krissi H, Aviram A, Eitan R et al (2015) Risk factors for recurrence after LeFort colpocleisis for severe pelvic organ prolapse in elderly women International Journal of Surgery, vol 20: pp 75-79 Menard P, Mulfinger C, Estrade P et al (2008) Pelvic organ prolapse in women aged more than 70 years; a literature review Gynecol Obstet Fertil, vol 36: pp 67-73 Soo-Cheen Ng, Gin-Den Chen (2016) Obliterative LeFort colpocleisis for pelvic organ prolapse in elderly women aged 70 years and over Taiwanese Journal of Obstetrics & Gynecology, vol 55: pp 68 – 71 Toglia R, Nolan E et al (2003) Morbidity and mortality rates of elective gynaecologic surgery in the elderly woman Am J Obstet Gynaecol, vol 189: pp 1584-1589 Ngày nhận báo: 10/10/2017 Ngày phản biện nhận xét báo: Ngày báo đăng: 25/11/2017 25/03/2018 Hội Nghị Khoa Học Kỹ Thuật BV Bình Dân năm 2018 107 ... nhấn mạnh kết giải phẫu lâu dài sau phẫu thuật mối quan tâm lớn điều trị sa tạng chậu phụ nữ lớn tuổi Thay vào đó, chọn lựa kỹ thuật mổ có tỷ lệ tử vong lúc mổ chu phẫu thấp, kết sau mổ đem lại cho... pháp điều trị “chữa lành” bệnh lý Một nghiên cứu tỷ lệ bệnh tật tỷ lệ tử vong phẫu thuật âm đạo phụ nữ lớn tuổi kết luận tuổi tác chống định phẫu thuật có 106 thể gây tăng nguy phẫu thuật phụ nữ( 7)... bệnh lý sa tạng chậu ảnh hưởng đến chất lượng sống bệnh nhân không nguy hiểm đến tính mạng Nên việc điều trị “chữa lành” sa tạng chậu phụ nữ lớn tuổi thách thức bác sĩ lâm sàng, cần cân nhắc hiệu