Đánh giá hiệu quả của lactulose đường thụt trong điều trị bệnh não gan ở bệnh nhân xơ gan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Xơ gan bệnh thường gặp Việt Nam giới, chiếm hàng đầu bệnh lý gan mật (19%) [1] Xơ gan nhiều nguyên nhân gây nên viêm gan virus, rượu, bệnh lý đường mật: sỏi mật, viêm xơ hóa đường mật, viêm gan tự miễn Ở nước ta nguyên nhân gây xơ gan chủ yếu viêm gan virus rượu Từ Laenec phát xơ gan vào năm 1819, có nhiều tiến khoa học kỹ thuật giúp chẩn đoán điều trị xơ gan xong tỷ lệ tử vong xơ gan cao, theo tổ chức y tế giới tỷ lệ dao động từ 10-20/100.000 người dân Ở nước ta tỷ lệ tử vong xơ gan bệnh viện ước tính khoảng 27,7% [2] Nguyên nhân tử vong bệnh nhân xơ gan chủ yếu biến chứng như: Bệnh não gan, xuất huyết tiêu hóa, hội chứng gan thận, nhiễm trùng dịch cổ trướng… Bệnh não gan biến chứng hay gặp bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối biến chứng hay gặp lâm sàng Trước xuất hôn mê gan, bệnh nhân xơ gan thường có biến đổi chức thần kinh thời gian dài giai đoạn chuyển tiếp bình thường mê gan thực gọi bệnh não gan tiềm ẩn Nhiều nghiên cứu bệnh não gan tiềm ẩn bệnh nhân xơ gan chiếm từ 30-80%[3,4], 50% bệnh nhân có bệnh não gan tiềm ẩn phát triển thành bệnh não gan thời gian 6-12 tháng [5] Cơ chế bệnh sinh hôn mê gan có nhiều điểm chưa thật rõ, có nhiều giả thiết nêu trí vai trò chất chứa gốc Nitơ có nguồn gốc từ ruột gây ảnh hưởng bất lợi lên hoạt động hệ thần kinh trung ương Những chất lưu hành hệ tuần hoàn thể hậu giảm chức gan qua shunt cửa - chủ Khi xuất mô não chúng làm thay đổi dẫn truyền thần kinh gây nên rối loạn ý thức hành vi Nhiều công trình nghiên cứu vai trò tăng ammoniac (NH3) máu sinh bệnh học hôn mê gan, độc tố khác, giả thuyết khác đề cập tới, chúng tác động độc lập tương tác với NH3 dẫn đến thay đổi thần kinh Trên giới điều trị mê gan gặp nhiều khó khăn, hiệu điều trị không cao, việc điều trị tập trung vào giải yếu tố bệnh sinh mà giảm NH3 máu vấn đề ưu tiên hàng đầu Từ 1977 Lactulose phê duyệt trở thành lựa chọn hàng đầu điều trị bệnh não gan Xu hướng điều trị sử dụng Rifaximin đơn kết hợp Rifaximin với Lactulose Tuy nhiên nước ta chưa sử dụng Rifaximin điều trị nên Lactulose thuốc đầu tay lựa chọn điều trị tiền hôn mê gan hôn mê gan Với tác dụng loại trừ nguồn NH3 đại tràng Lactulose có hiệu rõ rệt sử dụng nhiều thực hành lâm sàng điều trị tiền hôn mê gan hôn mê gan Nhưng Việt Nam chưa có nghiên cứu đánh giá cụ thể thay đổi nồng độ NH3 q trình điều trị Lactulose đường thụt tơi thực đề tài nghiên cứu “Đánh giá hiệu Lactulose đường thụt điều trị bệnh não gan bệnh nhân xơ gan” Nhằm nghiên cứu mục tiêu sau: Tìm hiểu biểu lâm sàng cận lâm sàng bệnh nhân xơ gan có hội chứng não gan Nhận xét thay đổi số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, NH3 máu bệnh nhân hội chứng não gan xơ gan trước sau thụt Lactulose Chương TỔNG QUAN 1.1 Bệnh xơ gan Xơ gan nhiều nguyên nhân gây giai đoạn cuối bệnh gan mạn tính Dù nguyên nhân nào, xơ gan gồm đặc điểm tổn thương mô bệnh học sau [1] - Tổn thương hoại tử thối hóa tế bào nhu mơ gan - Tái tạo tế bào nhu mô gan - Xơ tăng sinh lan tỏa - Tổn thương lan tỏa toàn gan - Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan 1.1.1 Dịch tễ học xơ gan Xơ gan Laenec mô tả lần vào năm 1819 bệnh nhân nghiện rượu Ở nước Âu Mỹ xơ gan thường rượu, Pháp chiếm tới 55-75% [2] Việt Nam nước phát triển chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử, loại xơ gan thường xảy sau bị viêm gan virus, đặc biệt viêm gan virus B viêm gan virus C Ở Việt Nam tỉ lệ nhiễm virus viêm gan B cao từ 14-25% dân số 40% số đưa đến xơ gan [2] Ngồi loại xơ gan viêm gan, xơ gan rượu, Việt Nam gặp số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống năm chưa 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virus có tới 75% tử vong vòng 1-5 năm Theo tài liệu nước, bệnh nhân xơ gan không điều trị, có tới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau năm có 8,3% bệnh nhân sống năm Ở bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân xơ gan sống sau năm chiếm tỉ lệ 6,6% [2] 1.1.2 Nguyên nhân xơ gan - Viêm gan virus: Virus viêm gan B C gây nên bệnh gan mạn tính dẫn đến xơ gan - Rượu: Uống rượu nhiều thời gian dài năm dẫn tới phá hủy tế bào gan gây xơ gan - Viêm gan tự miễn - Các bệnh gan rối loạn chuyển hóa nhiễm sắt, bệnh Wilson, thiếu hụt alpha1 antitrypsin [6] - Các bệnh nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây thuốc [7] - Các nguyên nhân mạch máu Budd – Chiria, tăng áp lực tĩnh mạch cửa tiên phát 1.1.3 Chẩn đoán xơ gan [8] * Đặc điểm lâm sàng Biểu lâm sàng xơ gan gồm hai giai đoạn: giai đoạn sớm xơ gan bù, giai đoạn muộn xơ gan bù - Ở giai đoạn sớm triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, bệnh nhân làm việc bình thường Các triệu chứng khơng đặc hiệu: có đau nhẹ hạ sườn phải, bụng chướng hơi, gan to, mềm, lách mấp mé bờ sườn, giãn vi mao mạch da Ở giai đoạn cần làm xét nghiệm thăm dò chức gan, siêu âm ổ bụng, soi ổ bụng sinh thiết gan - Ở giai đoạn muộn biểu hai hội chứng: Tăng áp lực tĩnh mạch cửa suy chức gan: Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa Trên lâm sàng có triệu chứng điển hình + Cổ trướng: Tự do, dịch thấm lượng protein < 25g/l, phản ứng rivalta (-) + Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa – chủ: Trên lâm sàng thấy: tuần hoàn bàng hệ, trĩ chảy máu, xuất huyết tiêu hóa giãn vỡ tĩnh mạch thực quản + Lách to: Trong xơ gan lách to theo chiều dọc Hội chứng suy tế bào gan + Mệt mỏi, ăn đầy bụng, chậm tiêu + Vàng da, củng mạc mắt vàng + Sao mạch lòng bàn tay son hai + Xuất huyết da niêm mạc, thường xuất huyết sau va chạm chỗ tiêm chỗ, xuất huyết thành vệt, mảng, đám + Phù hai chi dưới, phù mềm, ấn lõm + Ở giai đoạn muộn chức gan suy giảm nặng nề bệnh nhân suy giảm trí tuệ mê * Các xét nghiệm cận lâm sàng Công thức máu: - Tiểu cầu giảm - Thường có thiếu máu đẳng sắc, có chảy máu tiêu hóa gây thiếu máu nhược sắc Đơng máu: Giảm yếu tố đông máu, giảm tỷ lệ prothombin Sinh hóa máu: - Protein máu giảm, đặc biệt albumin giảm nhiều, tỷ lệ albumin/globulin đảo ngược A/G giảm - Bilirubin tăng trực tiếp lẫn gián tiếp, trực tiếp tăng nhiều - Transaminase tăng có hủy hoại tế bào gan - Men phosphatase kiềm tăng - Đường máu giảm - Cholesterol máu giảm - Urê, creatinin bình thường, tăng có suy thận Chẩn đốn hình ảnh - Siêu âm: Nhu mô gan không đều, bờ mấp mô, tĩnh mạch cửa giãn, phát lách to, tĩnh mạch lách giãn, dịch tự ổ bụng - Nội soi dày thực quản: có giãn tĩnh mạch thực quản hay giãn tĩnh mạch phình vị - Soi ổ bụng sinh thiết gan: gan thường thay đổi màu sắc, bề mặt lần sần Trong trường hợp nghi ngờ sinh thiết gan để chẩn đốn xác định 1.1.4 Phân loại mức độ xơ gan Có nhiều cách phân loại xơ gan thông dụng phân loại xơ gan theo Child – Pugh P Casles 1986 Bảng 1.1: Phân loại Child – Pugh Thơng số Cổ trướng Bệnh não gan Bilirubin TP(µmol/l) Albumin (g/l) Tỷ lệ Prothrombin (%) Tương ứng điểm Không có Giai đoạn 35 > 60 điểm Ít Giai đoạn 1-2 35-50 28-35 40-60 điểm Nhiều Giai đoạn 3-4 >50