Luận văn thạc sĩ y học đề tài đánh giá kết quả của phẫu thuật longo trong điều trị trĩ tại bệnh viện việt đức

Nghiên cứu: So sánh kết quả ñiều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo phương pháp Longo với phương pháp Milligan-Morgan [6], thời gian ñánh giá kết quả bệnh nhân xa nhất là 12 tháng, nhưng chưa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN THÀNH QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG

ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN

VIỆT ĐỨC

LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC

HÀ NỘI – 2010

TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI



NGUYỄN THÀNH QUANG

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ

CỦA PHẪU THUẬT LONGO TRONG

ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ TẠI BỆNH VIỆN

LỜI CẢM ƠN

Để hoàn thành luận văn này tôi xin trân trọng cám ơn Ban giám hiệu,

Phòng ñào tạo sau Đại học; Bộ môn Ngoại Trường Đại học Y Hà Nội; Ban giám ñốc Bệnh viện Việt Đức; Bệnh viện Đa khoa Hòe Nhai và Khoa Ngoại tổng hợp BVĐK Hòe Nhai ñã quan tâm giúp ñỡ, tạo ñiều kiện thuận lợi cho tôi trong học tập và nghiên cứu

Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới các thầy: GS TS Hà Văn Quyết, PGS TS Nguyễn Ngọc Bích, PGS.TS Phạm Đức Huấn, PGS.TS Nguyễn Xuân Hùng,

TS Trần Hiếu Học ñã cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi tiến bộ hơn trong

học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn này

Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin chân thành cám ơn thầy, Phó giáo sư, tiến sỹ Trịnh Hồng Sơn; người ñã tận tình giúp ñỡ và rèn luyện tôi ngày một trưởng thành hơn trong học tập, nghiên cứu khoa học cũng như trong cuộc sống

Xin trân trọng cảm ơn toàn thể y bác sỹ khoa phẫu thuật tiêu hóa Bệnh viện Việt Đức ñã tạo ñiều kiện cho tôi học tập và nghiên cứu

Xin ñược chia sẻ thành quả học tập với những người thân yêu trong gia

ñình, nơi hậu phương vững chắc cho mọi sự phấn ñấu vươn lên của bản thân tôi

Nguyễn Thành Quang

ĐẶT VẤN ĐỀ 1

Chương 1: TỔNG QUAN 3

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MƠN 3

1.1.1 Giải phẫu ống hậu mơn 3

1.1.2 Sinh lý 8

1.2 TÌNH HÌNH CHẨN ĐỐN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 10

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh 10

1.2.2 Tình hình chẩn đốn trĩ trên thế giới và tại Việt Nam 11

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM 14

1.3.1 Các phương pháp điều trị bệnh trĩ 15

1.3.2 Phẫu thuật Longo 17

1.3.3 Kết quả điều trị bằng phẫu thuật Longo 18

Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 30

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 30

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân 30

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ31 2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 31

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu 31

2.2.2 Nội dung nghiên cứu 31

Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 37

3.1 ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG 37

3.1.1 Tuổi, giới tính 37

3.1.2 Nghề nghiệp 38

3.1.3 Thời gian mắc bệnh trĩ 38

3.1.4 Các yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39

3.1.5 Các phương pháp đã điều trị trước phẫu thuật Longo 39

3.1.6 Các triệu chứng lâm sàng và hình thái tổn thương 40

3.2 KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ TRONG MỔ 44

3.2.1 Tính chất phẫu thuật 44

3.2.2 Thời gian phẫu thuật 45

3.2.3 Khó khăn và thuận lợi trong mổ 45

3.2.4 Xử trí bổ xung 46

3.2.5 Giải phẫu bệnh vòng cắt 47

3.3 KẾT QUẢ GẦN SAU PHẪU THUẬT LONGO 49

3.3.1 Đau sau mổ 49

3.3.2 Chảy máu sau mổ 50

3.3.3 Bí ñái sau mổ 50

3.3.4 Đại tiện lần ñầu sau mổ 51

3.3.5 Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện 51

3.3.6 Cảm giác lần ñầu sau ñại tiện 52

3.3.7 Thời gian dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52

3.3.8 Thời gian nằm viện 53

3.4 KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT LONGO 54

3.4.1 Tỷ lệ khám lại bệnh nhân 54

3.4.2 Thời gian trở lại công việc bình thường 54

3.4.3 Tái phát trĩ 55

3.4.4 Hẹp hậu môn sau mổ 55

3.4.5 Khả năng tự chủ hậu môn 55

3.4.6 Tự nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị 56

3.4.7 Đánh giá kết quả theo tiêu chuẩn nghiên cứu 56

3.4.8 Các bệnh phối hợp 56

3.4.9 Các triệu chứng lâm sàng khác 57

Chương 4: BÀN LUẬN 58

TRĨ 58

4.1.1 Đặc ñiểm chung 58

4.1.2 Đặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân bị bệnh trĩ 59

4.2 KẾT QUẢ GẦN SAU MỔ LONGO 60

4.2.1 Kết quả trong mổ 60

4.2.2 Kết quả giải phẫu bệnh 65

4.2.3 Kết quả gần sau mổ Longo 67

4.3 KẾT QUẢ XA SAU MỔ LONGO 73

4.3.1 Thời gian trở lại công việc bình thường 74

4.3.2 Tái phát trĩ 74

4.3.3 Hẹp hậu môn 76

4.3.4 Tự chủ hậu môn 77

4.3.5 Tắc mạch trĩ 78

4.3.6 Vấn ñề của vòng cắt 79

4.3.7 Về sự hài lòng của bệnh nhân 79

4.3.8 Phân loại kết quả ñiều trị 79

KẾT LUẬN 80 TÀI LIỆU THAM KHẢO

PHỤ LỤC

Bảng 3.1 Phân bố theo tuổi và giới 37

Bảng 3.2 Nghề nghiệp 38

Bảng 3.3 Thời gian mắc bệnh trĩ 38

Bảng 3.4 Một số yếu tố liên quan tới phát sinh bệnh trĩ 39

Bảng 3.5 Các phương pháp ñã ñiều trị trước phẫu thuật Longo 39

Bảng 3.6 Triệu chứng cơ năng 40

Bảng 3.7 Phân ñộ trĩ nội 40

Bảng 3.8 Phân loại theo vị trí giải phẫu 41

Bảng 3.9 Phân loại theo biến chứng 41

Bảng 3.10 Số lượng các búi trĩ 42

Bảng 3.11 Một số bệnh lý khác ñi kèm ở vùng hậu môn 42

Bảng 3.12 Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật 43

Bảng 3.13 Xét nghiệm máu 43

Bảng 3.14 Soi ñại tràng trước mổ 44

Bảng 3.15 Tính chất phẫu thuật 44

Bảng 3.16 Thời gian phẫu thuật 45

Bảng 3.17 Khó khăn và thuận lợi trong mổ 45

Bảng 3.18 Khâu tăng cường vào chỗ nối máy 46

Bảng 3.19 Xử trí bổ xung 46

Bảng 3.20 Vòng cắt theo chiều ngang trung bình 47

Bảng 3.21 Nhận xét vòng cắt theo chiều dài 47

Bảng 3.22 Biểu mô mảnh cắt 48

Bảng 3.23 Độ sâu của các mảnh cắt 48

Bảng 3.24 Đau sau mổ 49

Bảng 3.25 Chảy máu sau mổ 50

Bảng 3.26 Bí ñái sau mổ 50

Bảng 3.28 Tính chất phân sau lần ñầu ñại tiện 51

Bảng 3.29 Cảm giác ñại tiện lần ñầu sau mổ 52

Bảng 3.30 Thời gian phải dùng thuốc giảm ñau sau mổ 52

Bảng 3.31 Thời gian nằm viện 53

Bảng 3.32 Tỷ lệ khám lại của các bệnh nhân sau mổ 54

Bảng 3.33 Thời gian trở lại công việc bình thưòng 54

Bảng 3.34 Tái phát trĩ 55

Bảng 3.35 Tình trạng hẹp hậu môn 55

Bảng 3.36 Khả năng tự chủ hậu môn 55

Bảng 3.37 Nhận ñịnh của bệnh nhân về kết quả ñiều trị 56

Bảng 3.38 Đánh giá kết quả ñiều trị theo tiêu chuẩn nghiên cứu 56

Bảng 3.39 Các bệnh phối hợp 56

Bảng 3.40 Các triệu chứng lâm sàng khác 57

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trĩ là những cấu trúc bình thường ở ống hậu môn Bệnh trĩ là tập hợp những bệnh lý có liên quan ñến biến ñổi cấu trúc của mạng mạch trĩ và các tổ chức tiếp xúc với mạng mạch này [7], [8] Bệnh trĩ tuy không ñe doạ ñến sự sống còn, nhưng gây khó chịu, ảnh hưởng ñến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân

Trên thế giới, theo J.E Goligher (1984) hơn 50 % số người ở ñộ tuổi trên 50 mắc bệnh trĩ [9], [37], [93], nghiên cứu của J.Denis (1991) công bố tỷ

lệ mắc bệnh trĩ từ 25- 42 % [9], [88] Là một trong những bệnh khá thường gặp ở vùng hậu môn trực tràng, Nguyễn Mạnh Nhâm và cộng sự [24], [27] cho biết bệnh trĩ chiếm tới 45 % dân số Đinh Văn Lực (1987) cho biết bệnh trĩ chiếm tỷ lệ 85 % các bệnh lý ngoại khoa vùng hậu môn trực tràng [23] Mục tiêu chính của ñiều trị bệnh trĩ là giảm thiểu các triệu chứng gây khó chịu và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh Điều trị trĩ trên thế giới cũng như ở Việt Nam có rất nhiều phương pháp: ñiều chỉnh chế ñộ ăn uống, chế ñộ làm việc, vệ sinh tại chỗ, dùng thuốc ñông tây y toàn thân hoặc tại chỗ, các thủ thuật ñiều trị trĩ (tiêm xơ, thắt vòng ) cho ñến các phương pháp phẫu thuật kinh ñiển (Milligan- Morgan, Toupet ) Các phương pháp cắt trĩ kể trên

ñã ñược thực hiện nhiều thập kỷ nay nếu chỉ ñịnh ñúng và thực hiện ñúng kỹ thuật nói chung có kết quả tốt Tuy nhiên ñau sau mổ, chít hẹp hậu môn sau

mổ, ỉa són sau mổ và thời gian nằm viện sau mổ kéo dài vẫn là mối quan ngại cho người bệnh và phẫu thuật viên

Tháng 8/ 1998, tại hội nghị phẫu thuật nội soi quốc tế lần thứ 6 ở Rome phẫu thuật viên người Italia, Antonio Longo ñã trình bày tổng kết một phương pháp phẫu thuật ñể ñiều trị trĩ với nội dung cơ bản là cắt một vòng niêm mạc,

dưới niêm mạc trực tràng trên ñường lược khoảng 3 cm, nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ ñồng thời loại bỏ nguồn máu ñi từ niêm mạc tới cho các búi trĩ [35], [65]

Được ñánh giá có nhiều ưu ñiểm như an toàn, hiệu quả, kỹ thuật dễ thực hiện ñặc biệt ít ñau sau mổ và nhanh chóng ñưa bệnh nhân trở về sinh hoạt bình thường, phẫu thuật Longo ñược áp dụng ở hầu hết các trung tâm phẫu thuật tại các nước có nền kinh tế phát triển [58], [62] Tại Việt Nam ñã ñược một số cơ sở y tế áp dụng và ñã có thông báo về kết quả ban ñầu [34], [35] Tại bệnh viện Việt Đức ñã có ñề tài: Nghiên cứu ứng dụng phẫu thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức [3], thời gian ñánh giá kết quả của ñề tài xa nhất là 28 tháng Nghiên cứu: So sánh kết quả ñiều trị phẫu thuật bệnh trĩ theo phương pháp Longo với phương pháp Milligan-Morgan [6], thời gian ñánh giá kết quả bệnh nhân xa nhất là 12 tháng, nhưng chưa có

ñề tài nào nghiên cứu ñánh giá kết quả của phẫu thuật Longo với thời gian dài

hơn vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu ñề tài: “Đánh giá kết quả của phẫu thuật Longo trong ñiều trị bệnh trĩ tại bệnh viện Việt Đức’’ với mục ñích:

1 Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của các bệnh nhân bị bệnh trĩ ñược ñiều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức

2 Đ ánh giá kết quả của phẫu thuật Longo

Chương 1 TỔNG QUAN

1.1 GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ ỐNG HẬU MÔN

1.1.1 Giải phẫu ống hậu môn

Ống hậu môn hay còn gọi là ñoạn trực tràng tầng sinh môn là phần trực tràng ñi ngang qua phần sau của tầng sinh môn Được giới hạn ở trên bởi giải mu- trực tràng của cơ nâng hậu môn, phía dưới là bó dưới da của cơ thắt ngoài Ống hậu môn hợp với phần thấp của trực tràng (bóng trực tràng) một góc 900- 1000 chạy xuống dưới ra sau và ñổ ra da ở lỗ hậu môn ở tam giác ñáy chậu sau Ống hậu môn dài 3- 4 cm, ñường kính khoảng 3 cm, ñóng mở chủ ñộng [19], [23], [31] Từ ngoài vào trong ống hậu môn ñược cấu tạo bởi các lớp cơ, lớp niêm mạc và hệ thống mạch máu thần kinh [9], [93]

1.1.1.1 Cơ vùng hậu môn

Vùng hậu môn có nhiều cơ tạo thành hình thể ống hậu môn và góp phần

quan trọng trong hoạt ñộng chức năng của hậu môn

* Cơ thắt ngoài:

Thuộc hệ cơ vân, hình ống và bao quanh bên ngoài cơ thắt trong, vượt quá bờ dưới cơ thắt trong khi ñi sâu xuống phía dưới tiến sát tới da rìa hậu môn, cơ thắt ngoài là cơ riêng của vùng này gồm có 3 phần: phần dưới da, phần nông và phần sâu [11], [23], [30]

Phần dưới da: Nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn Xuyên qua phần này có các sợi xơ- cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào, từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhăn da, làm cho da có các nếp nhăn Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm ñiểm là lỗ hậu môn [9], [11], [33]

Phần nông: phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dưới

da Phần nông là phần to nhất của cơ thắt ngoài Phần này xuất phát từ sau chạy ra trước, vòng quanh hai bên hậu môn, có một số sợi bám vào trung tâm cân ñáy chậu [9], [11]

Phần sâu: nằm trên phần nông Các thớ cơ của phần này hoà lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn [9], [11], hai bó này duy trì góc hậu môn trực tràng và có chức năng ñặc biệt trong tự chủ hậu môn

* Cơ thắt trong: thuộc hệ cơ trơn, là phần dày lên của lớp cơ vòng hậu môn Cấu trúc hình ống dẹt, cao 4- 5 cm, dày 3- 6 mm, màu trắng ngà, co bóp

tự ñộng [9], [11]

* Cơ nâng hậu môn, gồm hai phần: phần thắt và phần nâng

Phần thắt xoè giống hình cái quạt gồm 3 bó (bó mu bám ở mặt sau xương mu, bó ngồi bám ở gai hông, bó chậu bám vào cân cơ bịt trong), cả 3

bó ñều tụm lại chạy ở hai bên trực tràng, tới sau hậu môn ñính với nhau, ñính vào xương cụt hình thành phên ñan hậu môn- xương cụt [9], [11]

Phần nâng, chỉ bám vào xương mu, ở phía trên phần thắt, bám tận bằng hai bó ở phía trước và phía bên hậu môn Hai bó ở hai bên ñan vào nhau ở phía trước của hậu môn Bó bên của hai bên ñan vào lớp cơ của thành trực tràng và bám vào bó sâu của cơ thắt ngoài

* Cơ dọc dài phức hợp:

Tạo bởi các thớ cơ dọc của lớp cơ thành trực tràng, các sợi từ cân chậu trên, một số nhánh sợi cơ trên xuất phát từ cơ nâng hậu môn và bó sâu của cơ thắt ngoài Dải cơ dọc này chạy giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, xuống phía dưới toả thành hình nan quạt và tận cùng ở phần thấp của cơ thắt trong tạo nên các dây chằng Parks cố ñịnh niêm mạc hậu môn vào mặt trong cơ thắt trong [11], [19], [23]

1.1.1.2 Lớp niêm mạc hậu môn

Lòng ống hậu môn ñược phủ bởi lớp biểu mô với cấu trúc thay ñổi dần

từ trong ra ngoài Đường lược: là mốc quan trọng trong phẫu thuật hậu môn- trực tràng Đường lược chia ống hậu môn làm hai phần trên van và dưới van

mà sự khác biệt mô học là rõ rệt

Phần trên van là biểu mô trụ ñơn, giống biểu mô của trực tràng

Phần dưới van là biểu mô không sừng hoá, không có tuyến bã và nang lông gọi là niêm mạc Herman

- Đường hậu môn da: là ranh giới giữa da quanh lỗ hậu môn và lớp niêm mạc của ống hậu môn Đường liên cơ thắt: là rãnh nằm giữa bó dưới da

cơ thắt ngoài và cơ thắt trong Đường này nằm ngay phía trên ñường hậu môn

da và dưới ñường lược khoảng 1 cm Đường hậu môn trực tràng: là ranh giới

1.1.1.3 Mạch máu của hậu môn – trực tràng

- Động mạch: có ba ñộng mạch cấp máu cho vùng này

Động mạch trực tràng trên (ñộng mạch trĩ trên): là nhánh tận của ñộng mạch mạc treo tràng dưới Động mạch này chia 3 nhánh: nhánh phải trước, nhánh phải sau và nhánh trái bên (trùng với vị trí ba bó trĩ chính thường gặp trên lâm sàng), tương ứng với mô tả của Miles (1919) 11h, 8h, 3h [6], [37], [71], [88] Các nhánh này nối thông với nhau và nối thông với các tĩnh mạch qua shunt

Động mạch trực tràng giữa (ñộng mạch trĩ giữa): ñộng mạch trực tràng giữa bên phải và bên trái xuất phát từ ñộng mạch hạ vị, cấp máu cho phần dưới bóng trực tràng và phần trên của ống hậu môn [37], [93]

Động mạch trực tràng dưới (ñộng mạch trĩ dưới): ñộng mạch trực tràng dưới bên phải và bên trái xuất phát từ ñộng mạch thẹn trong cấp máu cho hệ thống

cơ thắt, các nhánh tận cấp máu cho 1/3 dưới hậu môn và vùng da hậu môn

- Tĩnh mạch: gồm ñám rối tĩnh mạch trĩ trong và ñám rối tĩnh mạch trĩ ngoài Đám rối tĩnh mạch trĩ trong: máu từ ñám rối tĩnh mạch trĩ trong ñược dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên, ñổ về tĩnh mạch mạc treo tràng dưới (hệ cửa) Khi ñám rối tĩnh mạch trĩ trong giãn tạo nên trĩ nội

Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài: máu từ ñám rối tĩnh mạch trĩ ngoài ñổ vào tĩnh mạch trực tràng giữa và dưới rồi ñổ vào tĩnh mạch hạ vị (hệ chủ) qua tĩnh mạch thẹn Đám rối tĩnh mạch trĩ ngoài giãn tạo ra trĩ ngoại

Hai ñám rối này ñược phân cách nhau bởi dây chằng Parks, khi dây chằng này thoái hoá mất ñộ bền chắc sẽ chùng ra, hai ñám rối sát liền nhau, trĩ nội sẽ liên kết với trĩ ngoại tạo nên trĩ hỗn hợp Khi trĩ hỗn hợp to ra, không nằm riêng rẽ nữa mà liên kết nhau tạo nên trĩ vòng [12], [19]

Theo Treitz và Stelzner cấu trúc mạch máu trong các mô dưới niêm mạc

và dưới da của ống hậu môn mà ông gọi là thể hang của trực tràng, tổ chức này ngoài khả năng co giãn còn có thể chun lại góp phần trong sự tự chủ của hậu môn Giả thuyết này có cơ sở ở một số bệnh nhân sau phẫu thuật cắt trĩ rối loạn tự chủ của hậu môn, có thể do bị cắt mất thể hang này [9]

- Các nối thông ñộng – tĩnh mạch:

Durett cho thấy có sự thông thương giữa ñộng – tĩnh mạch ở lớp dưới niêm mạc của ống hậu môn và máu ở trĩ là máu ñộng mạch nên tác giả ñưa ra

lý thuyết thông ñộng tĩnh mạch góp phần gây bệnh [19]

Theo Thomson có sự liên thông giữa ñộng mạch và tĩnh mạch ở mạng mạch trĩ, toàn bộ hệ thống ñộng tĩnh mạch này nằm ở lớp dưới niêm mạc trong một hệ thống tổ chức thể hang và chịu sự ñiều khiển của thần kinh thực vật [9], [27], [88]

Soullard (1975) cho rằng hiện tượng chảy máu trong bệnh trĩ là do các rối loạn tuần hoàn tại chỗ của chính các mạch máu nối thông này chứ không phải là do hiện tượng giãn tĩnh mạch [1], [9]

1.1.1.4 Thần kinh

Hậu môn trực tràng ñược chi phối bởi thần kinh sống và thần kinh thực vật [30], [37] Hoạt ñộng bài tiết phân thực hiện ñược tự chủ thông qua sự chi phối của hai hệ thần kinh này

- Thần kinh sống: hệ thần kinh sống có dây thần kinh hậu môn, tách từ dây cùng III và dây cùng IV Dây này vận ñộng cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh lỗ hậu môn, phẫu thuật làm tổn thương dây này sẽ gây nên mất tự chủ khi ñại tiện

- Thần kinh thực vật: hệ thần kinh thực vật có các sợi thần kinh tách từ ñám rối hạ vị

Các dây giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lưng

Các sợi phó giao cảm xuất phát từ hai nguồn

Các sợi tận cùng của dây thần kinh X ñi qua ñám rối mạc treo tràng dưới, qua dây cùng trước và dây hạ vị ñi xuống Các nhánh này vận ñộng và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng

Các dây cương tách ra từ ñoạn cùng của tuỷ sống và mượn ñường ñi của rễ trước thần kinh cùng II, III, IV tới ñám rối hạ vị chi phối cho các tạng niệu dục, ñiều này giải thích cho việc rối loạn tiểu tiện ở các bệnh nhân có phẫu thuật ở vùng hậu môn trực tràng do sự chi phối của thần kinh thực vật

Kerremans cho rằng chức năng của hậu môn trực tràng trong việc chủ ñộng ñại tiện và chủ ñộng nhịn ñại tiện là sự kết hợp của cả hai hoạt ñộng sinh lý, vừa ñộng vừa tĩnh [10] Theo Nguyễn Đình Hối và Nguyễn Mạnh Nhâm khả năng tự chủ của hậu môn là do vùng áp suất cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25- 120 mmHg) tạo ra rào cản chống lại áp suất trong trực tràng (5- 20 mm Hg) [9], [28]

Theo Phillips và Edwards (1965) cơ chế van trực tràng có vai trò trong

sự tự chủ ñối với phân lỏng [19]

Theo Parks (1954) trực tràng và hậu môn thẳng góc với nhau nên khi mặt trước trực tràng ñè lên ống hậu môn sẽ làm bít lòng hậu môn lại [46] Khi phân xuống trực tràng làm tăng áp lực trong bóng trực tràng và kích thích các bộ phận nhận cảm áp lực ñể từ ñó gây ra các phản xạ giúp tự chủ hậu môn (phản xạ ức chế và phản xạ bảo vệ)

- Phản xạ ức chế: bắt ñầu bằng việc cơ thắt trong giãn ra ñể phân tiếp xúc với các tế bào nhạy cảm ở phần trên ống hậu môn, từ ñó cơ thể nhận cảm ñược khối lượng và tính chất phân, sự nhận biết này là vô thức

- Phản xạ bảo vệ: trong khi cơ tròn trong giãn ra thì cơ tròn ngoài vẫn co thắt không cho phân ra ngoài, khi cơ thể nhận biết ñược khối lượng, tính chất phân thì cơ thắt ngoài co thắt mạnh hơn không cho phân ra ngoài, ñồng thời trực tràng giãn ra ñể thích nghi với khối lượng phân lớn hơn, khi ñó áp lực trong bóng trực tràng ñã giảm xuống và cảm giác buồn ñi ngoài triệt tiêu do các bộ phận nhận cảm không còn bị kích thích Phản xạ ñó là vô thức, có sự chỉ huy của trung tâm phía dưới tuỷ sống và vỏ não

1.1.2.2 Cơ chế ñại tiện

Ống hậu môn với chức năng sinh lý chính là ñào thải phân bằng ñộng

tác ñại tiện Hoạt ñộng sinh lý bình thường của ống hậu môn hoàn toàn tự chủ [13], [28], [89]

Khi muốn ñi ñại tiện thì cơ thể phải huỷ bỏ cơ chế giữ phân như ñã nêu, phân xuống ñến trực tràng áp lực trong bóng trực tràng ñến ngưỡng (45 mmHg) thì có cảm giác buồn ñại tiện: phản xạ ức chế cơ thắt ngoài và bó mu trực tràng xuất hiện làm cho hai cơ này giãn ra, kết hợp với tư thế ngồi gấp ñùi 900 sẽ làm mất góc hậu môn- trực tràng; ñộng tác rặn làm tăng áp lực trong ổ bụng ñể ñẩy phân xuống, lúc này hiệu ứng van không còn nữa áp lực

trực tràng tăng cao vượt quá sức cản của ống hậu môn, phân ñược tống ra ngoài [28], [78]

1.2 TÌNH HÌNH CHẨN ĐOÁN TRĨ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

1.2.1 Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh

Nguyên nhân của bệnh trĩ chưa ñược xác ñịnh một cách rõ ràng Nhiều

yếu tố ñược coi như là nguyên nhân thuận lợi phát sinh bệnh [37], [93]

- Tư thế ñứng: trĩ gặp nhiều ở những người phải ñứng lâu, phải ngồi nhiều

Taylor và Egbert chứng minh ñược áp lực tĩnh mạch trĩ ở tư thế nằm là 25 cm nước khi ñứng áp lực tăng lên là 75 cm nước [28]

- Táo bón: bệnh nhân bị táo bón khi ñại tiện phải rặn nhiều, khi rặn áp lực trong lòng ống hậu môn tăng gấp 10 lần Parks cho rằng ñây là một nguyên nhân quan trọng gây ra trĩ [78]

- Tăng áp lực trong khoang bụng: ở người lao ñộng tay chân nặng nhọc, suy tim… áp lực trong ổ bụng tăng và bệnh trĩ dễ xuất hiện

- U hậu môn trực tràng và tiểu khung làm cản trở máu hậu môn trực tràng trở về cũng là nguyên nhân của trĩ

- Thai kỳ: trĩ thường gặp lúc phụ nữ ñang mang thai, sau mỗi lần mang thai, trĩ ñều nặng hơn Theo Parks ở phụ nữ trẻ thì thai kỳ là nguyên nhân gây trĩ nhiều nhất [19]

Đã có nhiều công trình nghiên cứu khác nhau về nguyên nhân và cơ

chế bệnh sinh của bệnh trĩ [37], [88] Những công trình này ñã dựa trên cơ

sở nhận xét lâm sàng hoặc trên cơ sở tổ chức học ñể xây dựng nên các lý thuyết cắt nghĩa cơ chế bệnh sinh Trong các thuyết nêu ra có hai thuyết ñược nhiều người chấp nhận

- Thuyết mạch máu: sự rối loạn điều hồ thần kinh vận mạch gây phản ứng quá mức điều chỉnh bình thường của mạng mạch trĩ và vai trị của các shunt động – tĩnh mạch Khi các yếu tố khởi bệnh tác động làm các shunt mở rộng, máu động mạch chảy vào ồ ạt làm các đám rối bị đầy, giãn quá mức, nhất là nếu lúc đĩ lại cĩ một nguyên nhân cản trở đường máu trở về (rặn mạnh vì táo bĩn, co thắt cơ trịn…) các mạch máu phải tiếp nhận một lượng máu quá khả năng chứa đựng nên phải giãn ra (xung huyết), nếu tiếp tục tái diễn sẽ đi đến chảy máu, máu đỏ tươi vì đi trực tiếp từ động mạch sang tĩnh mạch

- Thuyết cơ học: do áp lực rặn trong lúc đại tiện khĩ khăn (táo bĩn) các

bộ phận nâng đỡ các tổ chức trĩ bị giãn dần trở nên lỏng lẻo, các búi trĩ (vốn

là bình thường) bị đẩy xuống dưới và dần dần lồi hẳn ra ngồi lỗ hậu mơn, luồng máu tĩnh mạch trở về bị cản trở, trong khi luồng máu từ động mạch vẫn đưa máu đến vì áp lực cao Quá trình đĩ tạo thành vịng luẩn quẩn, lâu dài làm mức độ sa trĩ càng nặng lên

1.2.2 Tình hình chẩn đốn trĩ trên thế giới và tại Việt Nam

1.2.2.1 Các đặc điểm chung

Bệnh trĩ rất thường gặp, nhất là ở những người trưởng thành và lớn tuổi Ở các nước Âu Mỹ tỷ lệ khoảng 50 % dân số mắc bệnh này [37] Trong một nghiên cứu đánh giá kết quả điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật Longo cho

140 bệnh nhân, Arnaud và cộng sự (1998) thấy tuổi trung bình là 43,8 (từ 19 đến 83 tuổi) [40]; nghiên cứu của I Kanellos (2006) và cộng sự tại trường đại học Aristotle,Thessaloniki, Hilạp thực hiện trong 4 năm từ 1998- 2002 với

126 bệnh nhân trĩ độ 4, tuổi trung bình là 43,9 (từ 22- 49) [64] Nhưng cũng

cĩ tác giả thấy bệnh gặp ở trẻ em, Mentzer [19] trong 179 trường hợp thăm khám hậu mơn ở trẻ nhỏ thấy cĩ 4 trường hợp là trĩ, cịn Gant thấy trong 236 bệnh nhân nhi cĩ 17 trường hợp trĩ Tại phịng khám khoa phẫu thuật tiêu hĩa bệnh viện Việt Đức từ tháng 3-1993 đến tháng 6- 1996 trong số 1378

bệnh nhân ñến khám bệnh về hậu môn trực tràng có 624 trường hợp bị trĩ Có thể thấy rằng ñến nay chưa có một thống kê ñầy ñủ về phân bố của bệnh vào các lứa tuổi khác nhau, song phần lớn các tác giả thấy gặp ở tuổi

trưởng thành là chủ yếu

Bệnh gặp ở cả nam và nữ, tỷ lệ nam và nữ ñược tìm ra ở các nghiên cứu khác nhau cũng chưa có sự thống nhất, Beattie và cộng sự [42] thấy bệnh gặp ở nam và ở nữ với tỷ lệ nam/nữ là 1,41; ở Braxin, viện trường ñại học Sao Paulo, Sergio Carlos Nahas và cộng sự (2003) [86] lại thấy tỷ lệ nam là 53 %

và nữ là 47 % Tại Việt Nam các thông báo về bệnh trĩ cũng có sự khác nhau tương ñối về tỷ lệ nam và nữ, trong khi Dương Phước Hưng và cộng sự (2004) thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam (nữ 59,6 %, nam 40,4 %) thì Nguyễn Mạnh Nhâm lại thấy bệnh hay gặp ở nam giới với tỷ lệ nam/nữ là 681/408 [24]

1.2.2.2 Biểu hiện lâm sàng

Ba triệu chứng thường gặp nhất: chảy máu, khối sa hậu môn và ñau [8], [13], [37], [88]

- Chảy máu khi ñi ngoài ở các mức ñộ khác nhau, chảy máu là triệu chứng báo ñộng, tần suất xuất hiện chảy máu trong bệnh trĩ từ 50 % ñến 75 % ñôi khi máu chảy nhiều buộc bệnh nhân ñi khám cấp cứu Thường máu chảy không nhiều, màu ñỏ tươi, chảy rỉ ra theo phân

- Khối trĩ sa hậu môn, sa từng bó hay cả vòng trĩ khi ñi ngoài hoặc gắng sức Bó trĩ sa có thể tự co lên, phải dùng tay ñẩy lên hay sa thường xuyên kèm chảy dịch hậu môn, ngứa…gây khó chịu

- Đau vùng hậu môn, tuy không thường có nhưng vẫn chiếm khoảng 15% mà nguyên nhân do sa trĩ tắc mạch

Trĩ ngoại tắc mạch: là những khối nhỏ, ñơn ñộc, màu xanh tím, nằm dưới da rìa hậu môn Phần lớn sẽ tự tiêu ñể lại miếng da thừa ở rìa hậu môn

Trĩ nội tắc mạch: hiếm gặp hơn, biểu hiện là những cơn ñau dữ dội trong ống hậu môn, soi hậu môn thấy khối màu xanh tím, niêm mạc nề nhẹ Sa trĩ tắc mạch: ñau dữ dội vùng hậu môn, khó có thể ñẩy trĩ vào lòng hậu môn, ñi kèm là hiện tượng viêm, phù nề niêm mạc vùng hậu môn trực tràng, tiến triển theo hai hướng, triệu chứng ñau giảm ñi bó trĩ nhỏ lại tạo thành di tích là mảnh da thừa hay u nhú phì ñại hoặc tiếp tục tiến triển thành hoại tử

Trong nghiên cứu của nhiều tác giả, Beattie G C (2000) thấy 51 % ỉa máu, 19 % sa trĩ và 30 % ngứa và chảy dịch ở hậu môn ở nhóm có 43 bệnh nhân ñược ñiều trị phẫu thuật [42], nhóm tác giả của bệnh viện Virgen del Camino, Tây Ban Nha nghiên cứu 55 bệnh nhân thấy triệu chứng ỉa lòi khối chiếm 100 % [65] Trịnh Hồng Sơn thấy 58 % bệnh nhân trĩ có ñại tiện từng ñợt ra máu tươi và ỉa lòi khối ở hậu môn [34]

Thăm trực tràng là ñộng tác bắt buộc ñối với bệnh nhân trĩ, ngoài xác ñịnh mức ñộ tổn thương của búi trĩ, các bệnh ñi kèm với bệnh trĩ như apxe,

rò, nứt kẽ còn phát hiện các thương tổn nguyên nhân mà trĩ chỉ là triệu chứng như ung thư hậu môn trực tràng

Soi trực tràng- ñại tràng: theo Nguyễn Đình Hối không phải là ñể phát hiện thương tổn của trĩ mà chính là ñể phát hiện các thương tổn của bóng trực tràng và ñại tràng chậu hông ñi kèm [8]

1.2.3.3 Phân ñộ và phân loại trĩ

Phân ñộ trĩ có ý nghĩa trong việc ñánh giá tổn thương và nghiên cứu chỉ ñịnh ñiều trị, phân ñộ trĩ ñược chia theo mức ñộ tổn thương về lâm sàng và giải phẫu Tổn thương về lâm sàng và giải phẫu bệnh trĩ ñược nhiều tác giả phân ñộ theo tiêu chuẩn của bệnh viện S’t Maks London, tuỳ theo quá trình

phát triển trĩ nội chia làm 4 ñộ: [7], [20]

- Độ 1: trĩ cương tụ, có thể có hiện tượng chảy máu (chỉ to lên trong lòng ống hậu môn)

- Độ 2: sa trĩ khi rặn, tự co lên sau khi ñi ngoài

- Độ 3: sa trĩ khi rặn, phải dùng tay ñẩy lên

- Độ 4: trĩ sa thường xuyên, kể cả trường hợp sa trĩ tắc mạch

Theo giải phẫu lấy ñường lược làm mốc người ta chia thành trĩ nội và trĩ ngoại [9], [88]

- Trĩ nội: phát sinh ở khoang dưới niêm mạc, trên ñường lược, có nguồn gốc từ ñám rối trĩ nội

- Trĩ ngoại: nằm ở khoang cạnh hậu môn, dưới da, dưới ñường lược, từ ñám rối trĩ ngoại (mạch trực tràng dưới)

- Trĩ hỗn hợp: trĩ nội và trĩ ngoại lúc ñầu còn phân cách với nhau bởi vùng lược, ở vùng này niêm mạc dính chặt với mặt trong cơ thắt trong bởi dây chằng Parks Khi dây chằng Parks bị thoái hoá, nhẽo ra không ñủ sức phân cách trĩ nội và trĩ ngoại, những búi trĩ này hợp lại với nhau tạo thành trĩ hỗn hợp

1.3 CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ BỆNH TRĨ, KẾT QUẢ TRÊN THẾ GIỚI VÀ TẠI VIỆT NAM

Bệnh trĩ có thể ñiều trị ñơn giản bằng chế ñộ ăn uống (chống táo bón, hạn chế bia rượu và chất kích thích), ñiều chỉnh chế ñộ làm việc, sinh hoạt cho ñến các biện pháp can thiệp vào búi trĩ từ ñơn sơ ñến phức tạp như nong hậu môn, tiêm xơ, dùng tia hồng ngoại, thắt trĩ bằng vòng cao su, hay bằng các loại hình phẫu thuật cắt bỏ búi trĩ (phương pháp Whitehead, phương pháp Toupet, phương pháp Milligan- Morgan, phương pháp Ferguson…), không cắt búi trĩ mà chỉ triệt mạch nuôi trĩ theo phương pháp Longo

1.3.1 Các phương pháp ñiều trị bệnh trĩ

1.3.1.1 Điều trị nội khoa

Điều trị nội khoa thông thường bao gồm dùng thuốc làm vững bền thành mạch, giảm ñau chống viêm, chống phù nề, chống táo bón (bằng chế ñộ ăn giàu chất xơ, uống nhiều nước, dùng thuốc làm mềm phân), vệ sinh hậu môn bằng nước ấm (sau khi ñi ngoài và ngâm hậu môn vào nước ấm 10- 15 phút 2-

3 lần trong ngày) Theo Keighley chế ñộ ăn uống nhiều chất xơ giúp phòng ngừa táo bón và làm giảm triệu chứng của bệnh trĩ [19] Đỗ Đức Vân và cộng

sự (1996) sử dụng Daflon 500 mg ñiều trị trĩ cấp tính kết quả tốt 29,5 %, trung bình 54,5 % [38] Nguyễn Thị Thanh Nguyên ở bệnh viện Y học cổ truyền Trung ương dùng bài thuốc “ khô trĩ tán A” chữa cho 10465 bệnh nhân trĩ kết quả 80 % rụng trĩ [8]

1.3.1.2 Điều trị thủ thuật

- Tiêm xơ búi trĩ

Theo Zollinger (1984) người ñầu tiên thực hiện phương pháp này là Morgani (1869) ở Dublin [93], mục ñích chính của tiêm xơ là làm giảm lưu lượng máu ñến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc giúp giảm triệu chứng chảy máu

- Thắt búi trĩ bằng vòng cao su

Nguyên tắc chính của thắt vòng cao su là làm giảm lưu lượng máu ñến búi trĩ, tạo mô sẹo xơ dính vào lớp cơ dưới lớp dưới niêm mạc, do ñó sẽ cố ñịnh ống hậu môn ñúng với nguyên tắc bảo tồn lớp ñệm hậu môn Thắt trĩ bằng vòng cao su ñược thực hiện từ thế kỷ 19 nhưng vì thắt trĩ chung với da quanh hậu môn nên sau thắt rất ñau và không ñược áp dụng rộng rãi

- Nong hậu môn

Lord (1968) ñã dùng phương pháp này bằng cách dùng 4 ngón tay của hai bàn tay hoặc bằng dụng cụ vì Lord cho rằng sự co thắt của cơ vòng hậu

môn là nguyên nhân của trĩ nội, gây trở ngại cho việc ñi ngoài, tăng áp lực trong lòng trực tràng và tắc nghẽn [9], [19]

- Quang ñông hồng ngoại

Phương pháp này ñược Neiger mô tả năm 1979 Mục tiêu của phương pháp là làm cho mô bị ñông lại bởi tác ñộng của sức nóng, tạo nên sẹo xơ làm giảm lưu lượng máu ñến búi trĩ và cố ñịnh trĩ vào ống hậu môn Sự xuyên thấu mô của tia hồng ngoại ñược ñịnh trước bằng cách ñiều chỉnh tốc ñộ của tia và ñộ hội tụ chính xác trên lớp mô này [10]

1.3.1.3 Điều trị phẫu thuật

Điều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật có từ rất lâu ñời [91], [93] là phương pháp ñiều trị tiệt căn nhất, cho ñến nay tuy có nhiều cải tiến về kỹ thuật, nhưng nói chung phẫu thuật vẫn nằm trong hai nhóm: cắt búi trĩ riêng lẻ và

cắt toàn bộ niêm mạc

- Phẫu thuật Milligan- Morgan

Do Milligan và Morgan ñể xướng năm 1937 nhanh chóng ñược chấp nhận Với nguyên tắc cắt riêng biệt từng búi trĩ, ñể lại cầu da và niêm mạc, chỉ ñịnh cho trĩ nội ñộ 3, ñộ 4, trĩ ngoại tắc mạch hoặc sa lồi búi trĩ và tắc nghẹt gây ñau ñớn phải mổ cấp cứu, hiện ñược coi là phẫu thuật cơ bản ñược nhiều phẫu thuật viên ứng dụng nhất

- Phẫu thuật Whitehead

Xuất phát từ nước Anh do Whitehead công bố năm 1882 với nguyên tắc lấy toàn bộ búi trĩ và niêm mạc ống hậu môn bằng bốn ñường rạch dọc theo trục hậu môn, sau ñó ñính niêm mạc phần trực tràng lành với da hậu môn, tuy

có ưu ñiểm là rất triệt ñể nhưng hẹp hậu môn, ñại tiện mất tự chủ, hậu môn luôn tiết dịch lại là mối lo ngại cho các phẫu thuật viên cũng như người bệnh

- Phẫu thuật Toupet A (1969)

Đây là phẫu thuật Whitehead cải tiến bởi Toupet (Pháp) khắc phục nhược ñiểm hẹp hậu môn, ñại tiện không tự chủ và sa niêm mạc [8], [12] Chỉ ñịnh cho trĩ vòng sa lồi ñộ 3, ñộ 4 có thể kèm theo polyp hoặc nứt kẽ hậu môn, trĩ vòng sa tắc mạch

- Phẫu thuật Parks (1965)

Rạch niêm mạc ống hậu môn từ trong ra ngoài theo hình chữ Y lộn ngược, phẫu tích cắt bỏ búi trĩ sau ñó khâu phủ lại niêm mạc trong ống hậu môn, còn gọi là cắt trĩ dưới niêm mạc, với mục ñích giảm ñau sau mổ Đa số

ý kiến cho rằng ñây là phẫu thuật khó, thường phải truyền máu trong khi mổ [28]

- Phẫu thuật Ferguson

Cắt bỏ cả ba búi trĩ nhưng sau ñó khâu kín lại niêm mạc ở hậu môn nên còn gọi là “ cắt trĩ kín ” do Ferguson- Heaton ñề xuất năm 1959 với ưu ñiểm

ít chảy máu trong mổ và nhanh liền sẹo, là phẫu thuật rất ñược thịnh hành ở

Mỹ [8], [28]

1.3.2 Phẫu thuật Longo

Phẫu thuật ñiều trị bệnh trĩ nếu ñược áp dụng ñúng về chỉ ñịnh và kỹ thuật ñều mang lại hiệu quả, tuy nhiên ñau sau mổ, chăm sóc tại chỗ phức tạp, thời gian nằm viện kéo dài, ñặc biệt là nguy cơ rối loạn cảm giác vùng mổ, hẹp hậu môn…là nguyên nhân chính mà bệnh nhân từ chối phẫu thuật

Các phẫu thuật kinh ñiển nói chung ñều ñả kích vào vùng da quanh hậu môn và lớp biểu mô ống hậu môn nơi có nhiều tế bào thần kinh cảm giác nhạy cảm [44], gây ñau nhiều sau mổ Để tránh hay giảm ñau sau mổ, một số phẫu thuật gần ñây ñã tìm cách ñiều trị chỉ tác ñộng vào vùng niêm mạc trên ñường lược và một loạt những công trình ñiều trị bằng khâu máy ra ñời, trong

ñó phẫu thuật Longo ñược xem như một “ bước ñột phá ” mới trong ñiều trị bệnh trĩ [28], [34], [51]

Phẫu thuật Longo với nguyên tắc là cắt vòng niêm mạc, dưới niêm mạc trực tràng trên ñường lược khoảng 3 cm nhằm kéo búi trĩ và niêm mạc trực tràng sa trở về vị trí cũ, ñồng thời cắt nguồn máu từ niêm mạc tới búi trĩ Tác giả ñưa ra ý tưởng này là phẫu thuật viên người Italia có tên A.Longo từ năm

1993 nhưng ñến năm 1998 mới chính thức công bố kết quả [34], [35], [65] Tháng 7/2001 tại Missillac, Pháp, các chuyên gia ở New York, Chicago, Florida, Illinois, Weston, Burlinton (Mỹ), Italia, Pháp, Thuỵ Điển, Anh, Đức, Thuỵ Sỹ, Singapore, Scotland và Australia ñã nhóm họp và nhất trí ñưa ra chỉ ñịnh, chống chỉ ñịnh của phương pháp ñiều trị trĩ bằng máy PPH03 Hội nghị thống nhất không dùng thuật ngữ “ Stapled hemorrhoidectomy ” mà ñặt tên cho kỹ thuật là “ Stapled hemorrhoidopexy ” vì phẫu thuật này không phải là cắt trĩ Một số thành viên của hội nghị ñề nghị thuật ngữ “Stapled hemorrhoidopexy ” cùng nghĩa với “ Kỹ thuật Longo ” [47] Hội nghị ñã thống nhất:

- Chỉ ñịnh: trĩ ñộ 2, ñộ 3 và ñộ 4; trĩ kèm theo những bệnh vùng hậu môn khác cần phẫu thuật (ví dụ: nứt kẽ, da thừa, u nhú, tắc mạch, sa niêm mạc trực tràng…); trĩ ñược ñiều trị bằng những phương pháp khác thất bại

- Chống chỉ ñịnh: apxe hậu môn, hoại thư, hẹp hậu môn, sa toàn bộ trực tràng Theo M.L Corman phẫu thuật trong trường hợp hoại thư hay có nhiễm khuẩn ở hậu môn là con ñường lan truyền nhiễm khuẩn lên tiểu khung, ñặc biệt là hoại thư Fournier [47]

1.3.3 Kết quả ñiều trị bằng phẫu thuật Longo

Từ tháng 4/1998 ñến 8/1998 Arnaud và cộng sự [40] ñã thực hiện phẫu thuật Longo cho 140 bệnh nhân (trĩ ñộ 4 có 40 bệnh nhân, ñộ 3 có 97, ñộ 2 có

2 bệnh nhân) kết luận dùng máy an toàn, hiệu quả, nhanh, ít biến chứng sau

mổ và ít ñau sau mổ

Shalaby và Desoky (2001) trong loạt nghiên cứu 200 bệnh nhân khi so sánh ngẫu nhiên phẫu thuật Longo và Milligan- Morgan cho thấy có sự giảm

áp lực trong ống hậu môn và sự tự chủ ñối với dịch ở nhóm Milligan- Morgan, không thấy hiện tượng này ở nhóm Longo Sau 1 năm theo dõi có 1

% trĩ tái phát, 2 % hẹp hậu môn trong nhóm Longo so với 2 % tái phát, 5 % hẹp hậu môn ở nhóm cắt trĩ [85]

Trong thời gian từ tháng 9/2001 ñến 3/2003 Jai Bikhchandani (Ấn Độ)

và cộng sự ñã ñiều trị trĩ ñộ 3 và ñộ 4 cho 84 bệnh nhân ñược chia làm 2 nhóm (nhóm 1 phẫu thuật theo phương pháp Longo, nhóm 2 phẫu thuật theo phương pháp Milligan- Morgan), kết quả ñược nhóm phẫu thuật kết luận: phẫu thuật Longo ñơn giản, an toàn trong ñiều trị, là phẫu thuật ít xâm hại, ít ñau sau mổ, thời gian nằm viện ngắn hơn so với mổ theo phương pháp Milligan- Morgan, tuy nhiên kết quả xa theo các tác giả cần phải ñược theo dõi thêm [59]

Nghiên cứu hồi cứu của E Ganio và cộng sự (2001) về kết quả lâu dài

và biến chứng 56 bệnh nhân có trĩ ñộ 2, 3, 4 ñược ñiều trị phương pháp Longo, theo dõi thời gian trung bình 33 tháng; ngắn nhất 5 tháng, dài nhất 120 tháng Kết quả: toàn bộ các cuộc mổ ñều thành công Một tháng sau mổ không

có bệnh nhân nào ñau khi ñi ngoài, chảy máu, ngứa hoặc ỉa không tự chủ, không

có triệu chứng tái phát Nhóm tác giả này kết luận nên ñiều trị bằng phương pháp này cho mọi bệnh nhân có chỉ ñịnh phẫu thuật ñể ñiều trị [53]

G Ohana và cộng sự (2007), khi nghiên cứu mô bệnh học từ bệnh phẩm lấy ra từ vòng cắt sau phẫu thuật Longo và ñối chiếu với kết quả sớm và trung hạn sau mổ của 234 trường hợp trĩ ñộ 3 và ñộ 4, tác giả kết luận loại biểu mô

có mặt trong vòng cắt phản ánh vị trí của ñường ghim với vùng pectel nhạy cảm liên quan mức ñộ ñau sau mổ [77]

Tại Việt Nam năm 2001 giáo sư Descottes mổ trình diễn phương pháp Longo trên 3 bệnh nhân tại bệnh viện Việt Đức [26]

Cho ñến nay ñã có một số cơ sở y tế trong nước áp dụng phẫu thuật phẫu thuật Longo [2], [5], [35]

Nguyễn Mạnh Nhâm (2004) cải tiến kỹ thuật Longo khâu gấp niêm mạc trực tràng trên ñường lược 2- 3 cm ñồng thời buộc cố ñịnh một phần niêm mạc (bị sa ra ngoài) có tác dụng sửa chữa cả sa niêm mạc Theo tác giả kết quả ñiều trị hậu phẫu nhẹ nhàng, bệnh nhân ñau ít [25]

Lê Quang Nhân và cộng sự (2004) áp dụng phẫu thuật Longo cải tiến trong ñiều trị trĩ nội ñộ 3 và ñộ 4 cho 41 bệnh nhân tại bệnh viện Bình Dân Thực hiện kỹ thuật tác giả khâu mũi chữ X qua lớp niêm mạc và dưới niêm mạc trên ñường lược nhằm triệt mạch máu ñến cung cấp cho các ñám rối trĩ

và sửa chữa niêm mạc sa ra ngoài, kết quả ñiều trị theo tác giả, bệnh nhân ít ñau sau mổ, không có biến chứng hẹp hậu môn, tuy nhiên thời gian nghiên cứu chưa ñủ dài ñể ñánh giá một cách toàn diện về hiệu quả của phương pháp này [21]

Triệu Triều Dương (2005) ñã báo cáo kết quả sớm trong ñiều trị bệnh trĩ nội ñộ 3 và 4 tại bệnh viện TWQĐ 108 [4] Để tránh khâu vào lớp cơ, trước khi khâu túi, tác giả có tiêm hỗn hợp Epinephrin (Novocaine + Adrenaline = 1/10000) vào dưới niêm mạc vùng ñịnh khâu, kết quả sau mổ 5- 7 ngày bệnh nhân trở lại sinh hoạt bình thường

Thông báo của Trịnh Hồng Sơn và cộng sự (2005) về kết quả bước ñầu trong ñiều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức Trong thông báo của tác giả 100 % bệnh nhân có trĩ nội ngoại ñộ 3 hoặc ñộ 4 Kết quả bước ñầu của phẫu thuật tốt, bệnh nhân ñau rất ít, thời gian nằm viện ngắn (trung bình

2 ngày), không có biến chứng chảy máu hoặc ỉa không tự chủ [34]

Năm 2006 nhóm tác giả bệnh viện TWQĐ 108 thông báo kết quả ñiều trị trĩ ñộ 3 và 4 của phẫu thuật Longo và phẫu thuật Milligan- Morgan [5] Kết quả theo dõi 1 năm nhóm Milligan- Morgan tỷ lệ nứt kẽ hậu môn 8,9 %, da thừa hậu môn 9,1 % và ẩm ướt hậu môn 55 %, không gặp tình trạng này ở nhóm bệnh nhân ñược phẫu thuật bằng phương pháp Longo

Năm 2006 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự thông báo kết quả ñiều trị các trường hợp trĩ tắc mạch cấp cứu bằng phẫu thuật Longo, ñiểm nổi bật trong nghiên cứu này tác giả không can thiệp lấy bỏ búi trĩ tắc mạch, không lấy máu cục của búi trĩ Theo dõi sau mổ dài nhất 14 tháng, ngắn nhất hơn 1 tháng kết quả tốt, không có bệnh nhân nào trở lại viện vì ngứa hậu môn, không ñau hậu môn, không ỉa máu, không hẹp hậu môn, không sa niêm mạc trực tràng và không són phân [35]

Năm 2007 Trịnh Hồng Sơn và cộng sự nghiên cứu giải phẫu bệnh của vòng niêm mạc lấy ra từ máy PPH 03 sau ñiều trị trĩ bằng phẫu thuật Longo ở

54 bệnh nhân trĩ, kết quả 100 % vòng cắt không bị gián ñoạn, ña số các bệnh phẩm sâu ñến lớp cơ, 48 trường hợp là biểu mô trụ, 6 trường hợp có biểu mô lát tầng [36]

1.3.3.1 Kết quả gần sau mổ

Đau sau mổ

Đau sau mổ trĩ luôn là mối quan tâm chính của các phẫu thuật viên và

là lý do bệnh nhân từ chối phẫu thuật Có rất nhiều biện pháp hỗ trợ ñể làm giảm ñau sau mổ: dùng dao siêu âm, dao Ligasure, Laser… Theo Zolligher [93] có 5 mức ñộ ñau sau mổ: không ñau (ñộ A), ñau nhẹ (ñộ B), ñau vừa (ñộ C), ñau nhiều (ñộ D) và ñau dữ dội (ñộ E) Chúng tôi dựa theo phân ñộ ñau của Zolligher ñể bổ xung thuốc giảm ñau cho bệnh nhân

Độ A: không cần dùng thuốc giảm ñau

Độ B và ñộ C: chỉ cần dùng thuốc giảm ñau ñường uống

Độ D: cần bổ xung bằng thuốc giảm ñau bằng ñường tiêm bắp hoặc tiêm tĩnh mạch

Độ E: cần dùng ñến thuốc giảm ñau thuộc nhóm á phiện

Nghiên cứu của Johannes [61], với 140 bệnh nhân ñược mổ theo phương pháp Longo chỉ cần dùng thuốc giảm ñau nhẹ (paracetamol) và phần lớn dùng 2 ngày sau mổ (59,3 %), chỉ có 8,6 % trường hợp phải dùng thuốc giảm ñau ñến 1 tuần Arnaud [40] dùng thang ñiểm ñau ñánh giá mức ñộ ñau sau mổ (0 ñến 10 ñiểm) thấy rằng ở ngày thứ 5 sau mổ, tỷ lệ bệnh nhân 0- 3 ñiểm chiếm 80,7 %, thời gian dùng giảm ñau dưới 2 ngày có 59,3 % (83 bệnh nhân), 2- 7 ngày có 32,1 % (45 bệnh nhân) và trên 7 ngày có 8,6 % (12 bệnh

nhân) Theo Nguyễn Hoàng Diệu [3] thì sau mổ Longo Bệnh nhân không

ñau, không phải dùng thuốc giảm ñau 27,7 %, bệnh nhân ñau nhẹ và ñau vừa chỉ phải dùng thuốc giảm ñau ñường uống chiếm 46,15 %, số bệnh nhân ñau nhiều phải tiêm, truyền thuốc giảm ñau chiếm 26,15 %, không có bệnh nhân nào ñau hậu môn nhiều tới mức phải dùng giảm ñau nhóm á phiện, bệnh nhân dùng giảm ñau sau mổ chủ yếu từ 1 ñến 2 ngày chiếm 70,76 %, chỉ có 1 bệnh nhân phải dùng tới 5 ngày thuốc giảm ñau Thuốc giảm ñau sau mổ nếu phải tiêm, truyền hay uống ñều sử dụng paracetamol

Chảy máu sau mổ

Chảy máu sau mổ là biến chứng cần ñược nghiên cứu vì có khi phải

mổ lại ñể cầm máu sau ñiều trị nội khoa không cầm Được coi là có biến chứng chảy máu sau mổ khi cần phải can thiệp nhét mét, ñắp gạc adrenalin, khâu cầm máu, mổ lại… Chảy máu sau mổ trong vòng 12 giờ hay 24- 48 giờ sau mổ

Theo các tác giả Pháp chảy máu thường xuất hiện trong vòng 48 giờ ñầu hay sau 7- 10 ngày [68] , chảy máu thường bắt nguồn từ ñộng mạch trĩ

nơi có các ñường ghim, ñôi khi gây mất máu nghiêm trọng buộc phải truyền máu hay mổ lại ñể cầm máu Theo Nguyễn Hoàng Diệu thì không có bệnh nhân nào phải mổ lại do chảy máu [3] Beattie trong nghiên cứu có 40 % bệnh nhân có chảy máu trong mổ tại các ñường ghim phải khâu tăng cường [42], I Kanellos (2006) có 104 bệnh nhân (86,6 %) khâu cầm máu bổ xung [64]

Bí ñái sau mổ

Bí ñái sau mổ là bệnh nhân không ñi tiểu ñược sau khi ñã ñược chườm

ấm phải ñặt sonde tiểu Bí ñái sau mổ là biến chứng hay gặp sau phẫu thuật vùng hậu môn trực tràng Theo Marc Singer nguyên nhân bí ñái do gây tê tủy sống, do dùng nhiều dịch truyền trong và sau mổ, do ñau gây co thắt cơ niệu ñạo [69] Theo Nguyễn Hoàng Diệu tỉ lệ bí tiểu là 16,9% [3], theo Nguyễn Trung Học tỉ lệ này là 22,2% [6]

Đại tiện sau mổ

Đại tiện sau mổ có thể xem như một bước chuyển từ trạng thái bệnh lý sang trạng thái phục hồi sinh lý của hậu môn ở tất cả các bệnh nhân ñược ñiều trị bằng phẫu thuật Theo Nguyễn Hoàng Diệu thì bệnh nhân ñại tiện trong vòng 24-48h chiếm 76,9% [3], tỉ lệ này của Nguyễn trung Học là 86,6% [6]

Thời gian nằm viện

Thời gian nằm viện của bệnh nhân tính từ lúc mổ ñến khi ra viện Thời gian nằm viện là một cách ñánh giá khách quan kết quả ñiều trị của một phương pháp phẫu thuật, là con số cụ thể, thực tiễn mà các phẫu thuật viên quan tâm nhằm hạn chế thấp nhất chi phí cho việc ñiều trị ñồng thời ñánh giá

sự phục hồi sức khỏe sau mổ của bệnh nhân Thời gian nằm từ 1 ñến 2 ngày của Nguyễn Hoàng Diệu là 75,4% [3]

Các biến chứng khác

Năm 2000, Molloy và Kingsmore thông báo một trường hợp nhiễm trùng tiểu khung và khoang sau phúc mạc sau phẫu thuật Longo [75]

Năm 2001, Shalaby và Desoky gặp một trường hợp hẹp hậu môn sau

1.4.3.2 Kết quả xa của bệnh nhân phẫu thuật Longo

Thời gian trở lại công việc bình thường

Thời gian từ khi bệnh nhân ra viện ñến khi bệnh nhân bắt ñầu làm các công việc bình thường Nghiên cứu của L.M Pernice theo dõi 1 tuần sau mổ

ña số bệnh nhân ñau ít hoặc không ñau, ñại tiện có ít máu kèm theo, không thấy nứt ñường ghim, nhiễm trùng vết mổ hay chậm liền Hai tuần sau mổ tất

cả các bệnh nhân ñều trở lại sinh hoạt bình thường [79]

Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [3] cũng phù hợp với các tác giả thế giới, thời gian bệnh nhân trở lại công việc bình thường trung bình là 8,40

yếu ở bệnh nhân trĩ ñộ 4 [76], còn Ganio và cộng sự lại thấy trong nghiên cứu của mình tỷ lệ tái phát trĩ là 20 % [53]

Theo các tài liệu thế giới khi ñề cập ñến tái phát trĩ sau mổ bằng phương pháp Longo ñều không thấy ñề cập ñến tiêu chuẩn cụ thể, mà chỉ thấy ñưa ra các số liệu khác nhau ở từng nghiên cứu [76], [81], [85] Vì phẫu thuật Longo không phải là cắt trĩ [34], [65] cho nên nói ñến tái phát trĩ sau mổ Longo theo chúng tôi là nói ñến sự tồn tại các triệu chứng như trước mổ ? như còn ỉa lòi khối, còn chảy máu trĩ Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [3] có

01 bệnh nhân phàn nàn do vẫn thấy vướng ở hậu môn sau khi ñại tiện cảm giác như vẫn còn búi trĩ như trước mổ, và 03 bệnh nhân vẫn còn cảm thấy chưa thực sự thoải mái khi vẫn còn sờ thấy mảnh da thừa ở rìa hậu môn Như vậy ñể hạn chế thấp nhất sự tồn tại các núm da thừa sau mổ bởi khi lấy ñi cùng phẫu thuật Longo có thể gây sẹo co dính gây hẹp hậu gây ñau sau mổ do tác ñộng vào vùng pectel hơn nữa hậu môn toàn vẹn vẫn là ưu ñiểm của phẫu thuật Longo, vì vậy khi tiến hành khâu túi cần ñảm bảo ñể máy cắt nối vòng niêm mạc không quá cao lên trên trực tràng mà cũng không quá gần ñường lược và vị trí khâu túi cách ñường lược khoảng 2 cm là phù hợp

Hẹp hậu môn

Theo tiêu chuẩn phân loại hẹp của Watts J.M [90]

Hẹp nhẹ: ñại tiện khó, khuôn phân nhỏ Còn dễ dàng ñưa lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn, bệnh nhân ñau khi thăm khám Đường kính hậu môn >1,6 cm Hẹp vừa: khó ñút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn

Hẹp nặng: bệnh nhân táo bón thường xuyên, ñi ngoài lâu, ñau, khuôn phân

bé, không thể ñút lọt ngón trỏ qua lỗ hậu môn Đường kính hậu môn < 1,5 cm

Hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo cũng ñã ñược ñề cập ñến trong một vài thông báo, trong khi nghiên cứu của Ho và cộng sự năm 2000 tỷ lệ biến

chứng hẹp hậu môn là 3,5 % [58] xuất hiện ở 4 tháng ñầu sau mổ thì Shalaby

và Desoky lại thấy tỷ lệ hẹp là 2 % [85] còn nghiên cứu của Beattie [42], Mehigan [73] và Rowsell [82] lại không thấy trường hợp hẹp hậu môn nào Điều này cho thấy biến chứng hẹp hậu môn ít gặp sau phẫu thuật Longo

Theo các tác giả bệnh viện Zhongshan, Thượng Hải, Trung Quốc [67] nguyên nhân gây hẹp hậu môn sau phẫu thuật Longo là các ñường ghim bị nứt sau nhiễm khuẩn ở lớp dưới niêm mạc gây co kéo, theo các tác giả việc dùng kháng sinh dự phòng trước mổ có thể giảm nguy cơ hẹp hậu môn

Các nghiên cứu về mô bệnh học cho biết sự hiện diện của tế bào lát tầng không sừng hóa của da rìa hậu môn ngoài nguyên nhân gây ñau sau mổ như ñã nêu còn là yếu tố thuận lợi gây co kéo, hẹp sau mổ, Brisinda cho rằng vòng cắt thành trực tràng quá dày là nguyên nhân gây hẹp [45], theo Triệu Triều Dương các trường hợp có vòng cắt quá dày bị lẹm vào cơ ñược tác giả nong hậu môn từ ngày thứ 2 sau mổ ñể tránh hẹp [5] Nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [3] có 2 trường hợp “ bị cắt trực tràng thấp ” và 6 trường hợp có biểu mô lát tầng trong diện cắt phía dưới nhưng không gặp trường hợp nào bị hẹp hậu môn, thư trả lời và kết quả khám lại bệnh nhân ñại tiện hoàn toàn bình thường, khuôn phân không nhỏ, cảm giác thoải mái sau ñại tiện

Độ 2: còn khả năng tự chủ với phân rắn nhưng không còn khả năng giữ ñược hơi và phân lỏng

Độ 3: mất tự chủ hậu môn, không còn khả năng giữ ñược hơi, phân lỏng và cả phân ñặc bình thường, mất khả năng nhận cảm và kìm hãm việc ñi ngoài theo ý muốn

Ghi nhận kết quả ño áp lực hậu môn sau mổ, áp lực hậu môn nghỉ là giá trị ño ñược khi bệnh nhân thả lỏng hậu môn tối ña (phản ánh áp lực co bóp của cơ thắt trong); áp lực hậu môn co bóp là giá trị cao nhất ño ñược khi bệnh nhân nín nhịn, nhíu hậu môn tối ña (phản ánh áp lực co bóp của

cơ thắt ngoài)

Nhóm tác giả trường ñại học Bari, Italia [39] thực hiện nghiên cứu ño

áp lực hậu môn ở 20 bệnh nhân trước mổ và sau mổ 6 tháng ñánh giá ảnh hưởng của phẫu thuật Longo ñối với chức năng hậu môn Kết quả, không có

sự thay ñổi lớn về áp lực, chức năng cơ thắt hậu môn Áp lực cơ thắt hậu môn nghỉ trung bình trước mổ 87(30) mmHg sau mổ 81(20) mmHg; áp lực hậu môn co bóp trước mổ 178(43) mmHg, sau mổ 174(60) mmHg Kết quả này cũng gần tương tự với J.P Arnaud [40] khi ño áp lực hậu môn sau mổ cho 112 bệnh nhân (80 %), áp lực nghỉ trung bình trước mổ là 61 mmHg (trong khoảng 43-111mmHg) và 59 mmHg sau mổ (p >0,05), áp lực hậu môn co bóp trung bình trước mổ là 139 mmHg (trong 90-229mmHg) sau mổ là 143 mmHg (84-189mmHg) (p > 0,05)

Shalaby và Desoky (2001) trong loạt nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên

200 bệnh nhân giữa phẫu thuật Longo và Milligan- Morgan cho thấy áp lực trong ống hậu môn và sự tự chủ ñối với dịch ở nhóm cắt trĩ thấp hơn so với nhóm Longo [85]

Theo nhóm tác giả Thụy Sỹ mặc dù các bệnh nhân trong nghiên cứu không ñược làm siêu âm nội soi hậu môn nhưng sự thể hiện các chỉ số của ño

áp lực hậu môn và bệnh nhân không thể hiện sự mất tự chủ khi ñại tiện cũng

ñủ ñể ñánh giá chức năng cơ thắt Tác giả kết luận phẫu thuật Longo không làm thay ñổi chức năng của hậu môn trực tràng [51] Trong nghiên cứu của Nguyễn Hoàng Diệu [3] có 7 bệnh nhân bị nứt kẽ hậu môn ñi cùng bệnh trĩ,

số bệnh nhân này ñược thực hiện cắt cơ thắt trong và tạo hình hậu môn cùng với phẫu thuật Longo Kiểm tra lại không thấy có bệnh nhân nào mất tự chủ với dịch và hơi Thực hiện ño áp lực hậu môn ñối với các bệnh nhân sau mổ tiến hành ñược 20 bệnh nhân, trong ñó bao gồm các bệnh nhân ñược phẫu thuật phối hợp Tác giả thấy áp lực trung bình lúc nghỉ là 80,0 ± 15,275mm

Hg (từ 40 ñến 90 mmHg), áp lực trung bình lúc co bóp là 150 ± 32,301 mm

Hg (từ 65 ñến 150 mmHg), kết quả này phù hợp với các chỉ số trong nghiên cứu của J.PArnaud và cộng sự [40]

Tắc mạch trĩ Tắc mạch là hiện tượng máu ñông vón thành cục tại búi trĩ,

gây ñau tức khó chịu cho bệnh nhân Vị trí, mức ñộ của tắc mạch

Nứt kẽ hậu môn Bệnh nhân ñau nhiều Có vết nứt kẽ hậu môn, cột báo

hiệu, nhú phì ñại và dấu hiệu co bóp chặt của cơ thắt hậu môn Vị trí của vết nứt kẽ

Vấn ñề của vòng cắt Sau mổ có sờ thấy vòng cắt không, vòng cắt có gồ lên

gây hẹp hậu môn không

Áp xe Khám lại bệnh nhân thấy áp xe trong thành trực tràng, hay ở niêm

mạc hậu môn [81]

Hình thành vách niêm mạc Thường thấy vách gần vòng cắt, gây hẹp lòng

hậu môn như mô tả của các tác giả Ý [81]

Mót rặn khi ñi ñại tiện Khi ñi ñại tiện bệnh nhân mót rặn, sau khi ñại tiện

thì hết triệu chứng ñó

Thay ñổi thói quen khi ñi ñại tiện Trước mổ bệnh nhân có thói quen ñại

tiện vào 1 giờ nhất ñịnh trong ngày, sau mổ không còn ñi vào giờ ñó nữa hoặc

số lần ñi tăng lên

Mức ñộ khó chịu sau mỗi lần ñại tiện Là sự thoải mái hay không, tức hay

ñau rát khi rặn

Sự hài lòng của bệnh nhân (bệnh nhân tự chấm ñiểm theo thang ñiểm 10)

chia theo mức ñộ:

Xấu: dưới 5 ñiểm; trung bình: 5- 6 ñiểm; tốt: 7- 8 ñiểm, rất tốt: 9- 10

Kết quả phẫu thuật Theo Trịnh Hồng Sơn [35] kết quả phẫu thuật ñược xếp

làm 3 loại:

Kết quả tốt: bệnh nhân rất hài lòng với kết quả ñiều trị, chức năng tự chủ bình thường, không hẹp hậu môn, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ Kết quả trung bình: bệnh nhân còn phàn nàn với kết quả ñiều trị, rối loạn tự chủ hậu môn ñộ 1, hẹp nhẹ hậu môn nhưng không cần can thiệp, không tồn tại các triệu chứng như trước mổ

Kết quả xấu: còn các triệu chứng như trước mổ, kèm biến chứng (tắc mạch, chảy máu), mất chức năng tự chủ hậu môn, hẹp hậu môn nặng phải mổ lại

Điểm lại tình hình ñiều trị bệnh trĩ bằng phẫu thuật ở trong nước cho thấy phẫu thuật Longo ñã ñược áp dụng rộng rãi Tại bệnh viện Việt Đức từ năm 2005 ñến nay phẫu thuật này ñã ñược các phẫu thuật viên dùng ñể ñiều trị cho bệnh nhân nhiều hơn Có nhiều ñề tài nghiên cứu về phẫu thuật này Kết quả xa của các bệnh nhân các tác giả mới chỉ nghiên cứu trong thời gian dài nhất là 28 tháng, chưa có ñề tài nghiên cứu nào ñề cập, ñánh giá kết quả

xa hơn nữa của phẫu thuật này, vì vậy việc thực hiện ñề tài ñể mô tả tổn thương và ñánh giá kết quả xa là cần thiết

Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân

Gồm những bệnh nhân trĩ ñã ñược ñiều trị tại bệnh viện Việt Đức thời gian từ 21/07/2005 ñến 18/03/2010 với các tiêu chuẩn:

Bệnh nhân thuộc mọi lứa tuổi

Bệnh trĩ ñộ 2, ñộ 3 và ñộ 4 có thể kèm trĩ tắc mạch, nứt kẽ hậu môn, polyp hậu môn và da thừa hậu môn, không có áp xe hậu môn, rò hậu môn, viêm trực tràng kèm theo

Phẫu thuật Longo do một phẫu thuật viên chuyên khoa thực hiện theo cách thức phẫu thuật thống nhất gồm 8 bước [34], trong ñó cả mổ cấp cứu và

mổ phiên

Bệnh phẩm là vòng niêm mạc lấy ra từ máy PPH 03 ñược nghiên cứu theo quy trình thống nhất với nhóm bác sỹ khoa giải phẫu bệnh BV Việt Đức Bộ dụng cụ phẫu thuật là PPH 03 (Procedure for Prolapse and Haemorrhoids) do Ethicol Endo Surgery- Johnson & Johnson Mỹ sản xuất, gồm có: máy nối, ống nong hậu môn, ống soi hậu môn ñể khâu chỉ vòng, móc luồn chỉ

Bệnh nhân ñã mổ và ra viện, thời gian sau mổ ít nhất là 06 tháng nhiều nhất 63 tháng

Khám lại bệnh nhân tại phòng khám tiêu hoá Việt Đức Bệnh nhân tự chấm ñiểm, thăm khám trực tràng ño áp lực hậu môn Thời gian khám lại tháng 10-11 năm 2010

2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ

Tất cả các trường hợp có phẫu thuật Longo nhưng ñược thực hiện bởi các phẫu thuật viên khác, không có kết quả giải phẫu bệnh theo quy trình nghiên cứu

2.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.2.1 Thiết kế nghiên cứu

- Là nghiên cứu kết hợp hồi cứu và tiến cứu mô tả ñặc ñiểm lâm sàng, kết quả ở những bệnh nhân trĩ ñược ñiều trị bằng phẫu thuật Longo tại bệnh viện Việt Đức từ 21.07.2005 ñến 18.03.2010

- Thông tin ñược ghi nhận ngay từ khi hỏi bệnh, khám bệnh, làm bệnh

án, vào viện, thực hiện phẫu thuật, theo dõi bệnh nhân bằng bộ câu hỏi phỏng vấn Mời bệnh nhân ñến viện ñể ñánh giá kết quả (khám lại trực tiếp)

- Tất cả các dữ liệu nghiên cứu ñược tổng kết và xử lý theo thuật toán thống kê y học của chương trình SPSS 16.0

2.2.2 Nội dung nghiên cứu

2.2.2.1 Mô tả ñặc ñiểm lâm sàng của bệnh nhân trĩ trước mổ

- Ghi nhận các ñặc ñiểm về tuổi, giới, nghề nghiệp (cán bộ viên chức,

hưu trí, công nhân, nội trợ, nghề tự do)

- Tiền sử bệnh, thời gian xuất hiện triệu chứng và các biện pháp ñiều

trị trước phẫu thuật Longo (nội khoa, ñông y, thủ thuật, phẫu thuật)

- Các triệu chứng cơ năng ñược chúng tôi ghi nhận từ bệnh án, ghi

nhận các lý do vào viện: ñau hậu môn, ỉa máu, ỉa lòi khối

- Ghi nhận một số yếu tố liên quan: táo bón, sau ñẻ, các bệnh phối hợp (tăng huyết áp, xơ gan, viêm ñại tràng…)

- Các phương pháp mà bệnh nhân ñã ñiều trị trước mổ (Nội khoa, ñông

y, tiêm xơ búi trĩ, phẫu thuật )

- Chúng tôi ghi nhận các triệu chứng thực thể căn cứ vào bệnh án, mô tả trong mổ, phân ñộ trĩ trong mổ của phẫu thuật viên Phân loại trĩ theo vị trí giải phẫu Phân loại theo biến chứng Ghi nhận số lượng búi trĩ

- Ghi nhận các tổn thương khác kèm theo:

Nứt kẽ hậu môn: vết nứt kẽ, cột báo hiệu, nhú phì ñại và dấu hiệu co bóp chặt của cơ thắt hậu môn

Políp hậu môn và da thừa hậu môn (vị trí, số lượng)

Da thừa hậu môn (vị trí, số lượng)

- Chức năng tự chủ hậu môn trước phẫu thuật

- Một số thăm dò cận lâm sàng: Xét nghiệm máu, Nội soi ñại tràng

2.2.2.2 Kết quả của phẫu thuật Longo

Kết quả trong mổ Ghi nhận thông tin qua cách thức phẫu thuật

-Tính chất phẫu thuật: mổ phiên, mổ cấp cứu Ghi nhận quy trình chuẩn

bị bệnh nhân

-Ghi nhận phương pháp vô cảm: gây tê tủy sống, mê nội khí quản, mask thanh quản

-Các bước thực hiện phẫu thuật: Gồm 8 bước [34]

.Bước 1: Sau khi gây tê, mê nong hậu môn, ñánh giá lại tình trạng búi trĩ, niêm mạc trực tràng, cơ thắt hậu môn…