Hội chứng mạc treo tràng trên là bệnh hiếm gặp, tần xuất bệnh theo một số báo cáo từ 0,013- 0,03%, đặc trưng bởi sự tắc nghẽn D3 tá tràng do chèn ép của động mạch mạc treo tràng trên và động mạch chủ. Bệnh cảnh lâm sàng với biểu hiện tắc ruột cao, cơ thể mệt mỏi gầy sút cân. Việc chẩn đoán còn khó khăn, dễ nhầm lẫn với bệnh lí hẹp môn vị.
TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 HỘI CHỨNG MẠC TREO TRÀNG TRÊN NHÂN TRƯỜNG HỢP ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trịnh Văn Thảo* Lã Văn Tuấn*, Nguyễn Thành Nam* TÓM TẮT Hội chứng mạc treo tràng bệnh gặp, tần xuất bệnh theo số báo cáo từ 0,013- 0,03%, đặc trưng tắc nghẽn D3 tá tràng chèn ép động mạch mạc treo tràng động mạch chủ Bệnh cảnh lâm sàng với biểu tắc ruột cao, thể mệt mỏi gầy xút cân Việc chẩn đốn cịn khó khăn, dễ nhầm lẫn với bệnh lí hẹp mơn vị Nội soi dày tá tràng thấy có nhiều thức ăn ứ đọng, tá tràng giãn rộng Chụp CTscanner thấy chit hẹp D3 tá tràng vị trí động mạch mạc treo tràng động mạch chủ Điều trị nội khoa hiệu quả, điều trị ngoại khoa định điều trị nội khoa thất bại Hơn 20 năm qua, gặp trường hợp Điều trị nối tá hỗng tràng cho kết tốt Chúng xin thông báo trường hợp TWO CASES OF MESENTERIC SYNDROME TREATED AT HOSPITAL 175 SUMMARY Mesenteric syndrome is a rare disease, the frequency of disease in some reports from 0.013 to 0.03%, characterized by D3 duodenal obstruction due to compression of the superior mesenteric artery and the aorta Clinical manifestations of intestinal obstruction with high , thin soda tired body weight The diagnosis is difficult, confused with pyloric stenosis Gastroduodenal endoscopy found more food stagnation, dilated duodenum Take CTscanner see D3 duodenal strictures in place between the superior mesenteric artery and the aorta Medical treatment less effective; surgical treatment is indicated when medical treatment fails Over the past 20 years, we have only seen cases Connection with the treatment of duodenal jejunal for better results We report the two cases ĐẶT VẤN ĐỀ trên(superior mesenteric artery syndrome Hội chứng động mạch mạc treo tràng hội chứng SMA), biết đến với * Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trịnh Văn Thảo (Email: drtrinhthao175@gmail.com) Ngày gửi bài: 10/9/2015 Ngày phản biện đánh giá: 16/9/2015 15 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 tên gọi khác như: hội chứng Wilkie, hội chứng Cast, bệnh lí gặp theo thống kê Mỹ tỉ lệ khoảng 0,013- 0,03% Năm 1861 lần Carl Freiherr von Rokitansky mô tả triệu chứng lâm sàng tử thi nạn nhân, tác giả chưa biết bệnh lí năm 1927 Wilkie công bố hàng loạt 75 bệnh nhân Đặc trưng hội chứng chèn ép đoạn thứ ba tá tràng động mạch chủ bụng (abdominal aorta- AA) động mạch mạc treo tràng (superior mesenteric artery-SMA) Điều dẫn đến tắc nghẽn toàn phần tá tràng cấp tính, mãn tính, hay khơng liên tục Có nhiều ngun nhân gây nên hội chứng này: bình thường góc tạo AA MA khoảng 450 (từ 38- 560 ), lý làm hẹp góc từ 6- 250 gây 16 kẹp D3 tá tràng Khoảng cách AA SMA bình thường là 10- 20mm, khoảng cách < mm có giá trị chẩn đốn Mơ mỡ sau phúc mạc mơ bạch huyết bình thường có tác dụng mơ đệm cho tá tràng, bảo vệ khỏi đè nén MA Do hội chứng SMA gây số điều kiện như: lớp mô đệm mỏng hay góc mạc treo ruột hẹp, dây chằng Treitz ngắn… Việc chẩn đốn khó khăn, bệnh nhân nhập viện với biểu tắc ruột cao mãn tính, gầy sút cân, ăn không tiêu, buồn nôn nôn thức ăn cũ, dịch mật… Về mặt điều trị: nâng đỡ thể trạng, bù nước điện giải phẫu thuật Phương pháp nối tá- hỗng tràng mang lại hiệu tốt cho người bệnh TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 GIỚI THIỆU CA BỆNH Trường hợp thứ nhất: bệnh nhân Châu Thái Ngọc H 15 tuổi (nữ) Bệnh viện Đa khoa Nam Bình Thuận chuyển đến với chẩn đốn theo dõi hẹp môn vị Biểu bệnh tháng: ăn vào chậm tiêu, đầy bụng, nôn thức ăn cũ lẫn dịch mật, gầy sút cân 5kg/3tháng Vào viện 12/12/2011 chẩn đoán ban đầu hẹp môn vị Bệnh nhân nội soi dày thấy D1, D2 giãn rộng, ứ đọng nhiều thức ăn cũ, chụp x.quang thường uống barit thấy tá tràng giãn rộng CT scan ổ bụng tá tràng giãn, có hình mỏ chim vị trí D3 qua khe AA MA Mổ 23/11/2011 ghi nhận theo protocol góc Treitz treo cao, viêm xơ cứng lớp mỡ SMA AORTA Điều trị: phẫu thuật hạ góc treitz, nối hỗng tràng- dày theo Roux en Y Kết tình trạng nơn ói hết hồn tồn,nhưng ăn tiêu đầy hơi, bệnh nhân tái nhập viện nhiều lần điều trị nội khoa truyền dịch, đạm, mỡ, bổ xung điện giải, giảm tiết, chống phù nề, bệnh có cải thiện Hình ảnh chụp xquang dày tá tràng uống Barite: giãn tá tràng D1,2 Hình cắt cụt tá tràng D3 Hình tá tràng giãn rộng MSCT 17 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 Trường hợp thứ 2: Bệnh nhân Phạm Thế H 73 tuổi (nam) nhập viện vào khoa A3 bệnh viện 175 ngày 16/11/2012 với chẩn đoán sơ tắc ruột hẹp D2 chưa rõ nguyên nhân Bệnh xuất tháng với biểu hiện: ăn vào chậm tiêu, đầy hơi, trướng bụng, buồn nôn nôn thức ăn cũ lẫn dịch mật, sau nôn thấy dễ chịu Trung đại tiện bình thường khơng sốt, khơng vàng da vàng mắt, gầy xút kg/ 1tháng Được nội soi dày, kết dày tá tràng đến D2 giãn lớn ứ đọng nhiều thức ăn Chụp CT-scan ổ bụng có dựng hình hệ động mạch chủ ĐMMTTT thấy: chít hẹp D3, giãn lớn D2, góc hợp AORTA- SMA 22 độ (< 25 độ), khoảng cách từ AORTA- SMA 7,0 mm (< 8mm) Bệnh nhân mổ ngày 23/11/2012 ghi nhận mổ thấy viêm dính xơ hóa khối mơ mỡ đệm góc AORTA- SMA, góc treitz có khối u kích thước 3x 3,5 cm (kết mô bệnh học u sợi- fibrioma), làm hẹp tá tràng D3 Phẫu thuật bóc u, nối hỗng tràng với tá tràng bên- bên Bệnh nhân viện sau tuần điều trị Kết quả: bệnh nhân hết nơn ói, ăn vào khơng đầy bụng, tăng cân nhanh, trở lại sống bình thường BÀN LUẬN Dịch tễ học: Hội chứng động mạch mạc treo tràng trên bệnh gặp, kể từ có báo cáo ca Von Rokitansky năm 1861 đến 2006 có khoảng 400 ca báo cáo [1][8] Ở Việt nam bệnh viện nhi đồng 1, năm từ 20052007 có 14 trường hợp tuổi từ 8- 13[8] Tại Bệnh viện 175 Bộ Quốc Phịng 18 20 năm qua chúng tơi ghi nhận có trường hợp Về tuổi giới, theo hầu hết tác giả, bệnh thường gặp trẻ thành niên, gặp người lớn tuổi Nghiên cứu Wilkie 75 trường hợp có tới 75% nữ, với tuổi trung bình 41, cịn theo Geer, 75% bệnh nhân có độ tuổi từ 10- 39 Hai bệnh nhân bé gái 15 tuổi, cụ ơng 73 tuổi Chẩn đốn Việc chẩn đoán lâm sàng mơ hồ với biểu hiện: ăn vào chậm tiêu, đầy chướng bụng vùng thượng vị, ợ đơi có nơn, gầy sút cân Điều diễn thế, tạo thành vòng luẩn quẩn Chán ăn tình trạng phổ biến bệnh nhân bị hội chứng SMA mạn tính Các triệu chứng phần thuyên giảm tư nằm nghiêng bên trái Các triệu chứng thường trầm trọng nghiêng bên phải nằm ngửa Các tác giả không giải thích lí theo chúng tơi, tư nghiêng phải ngửa tá tràng bị đè đẩy từ phía sau cột sống lưng nên làm cho tình trạng chèn ép trầm trọng Hai bệnh nhân chúng tơi nhập viện với chẩn đốn hẹp môn vị với đầy đủ triệu chứng kể trên, lúc đầu điều trị theo hướng chẩn đoán bệnh khơng đỡ Theo hầu hết tác giả, chẩn đốn hội chứng khó khăn thường chẩn đoán sau loại trừ hết bệnh lý khác Do đó, hội chứng SMA xác định sau thực kiểm tra tồn diện đường tiêu hóa TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 nội soi dày tá tràng, nội soi đại tràng, để đánh giá tình trạng hấp thu, loét viêm ruột Chẩn đoán hiệu dựa vào X-quang bao gồm chụp X-quang dày tá tràng uống thuốc cản quang, đặc biệt chụp MSCT-scan ổ bụng có dựng hình động mạch SMA AORTA Siêu âm chụp động mạch tương phản dùng để biết tốc độ dịng máu chảy qua SMA Theo y văn, có nhiều nguyên nhân dẫn đến SMA như: lớp mỡ MA sau phúc mạc (do rối loạn hấp thu, ung thư, bỏng…), bệnh lý cột sống (gù vẹo cột sống trước, chấn thương cột sống, sau phẫu thuật cột sống), Dây chằng Treitz treo cao ngắn, MA xuất phát thấp L1, phình MA AORTA, đè ép tá tràng dính phúc mạc, viêm xơ khối mô mỡ đệm, khối u sau phúc mạc… Tất nguyên nhân làm giảm góc MA AORTA, khoảng cách MA AORTA chỗ đoạn D3 chui qua ngắn lại Chẩn đốn xác định góc MA- AORTA < 25 độ, khoảng cách MAAORTA < mm Như trường hợp thứ nhất, chưa có kinh nghiệm nên chúng tơi khơng chụp dựng hình động mạch chủ bụng động mạc mạc treo tràng nên không xác định vị trí, hình dáng đo góc SMA AORTA Trong mổ có ghi nhận góc Treitz treo cao ngắn Trường hợp thứ chúng tơi cho chụp MSCT dựng hình động mạch, kết góc khoảng cách SMA- AORTA thỏa mãn giá trị chẩn đoán hội chứng mạc treo tràng Trong trường hợp này, nguyên nhân xuất hội chứng SMA khối u sau phúc mạc góc treitz đẩy AORTA trước làm hẹp góc SMA AORTA Điều trị Theo hầu hết tác giả, điều trị nội khoa chủ yếu áp dụng cho trường hợp nhẹ bệnh cấp tính, ngược lại trường hợp bệnh nặng mạn tính cần thiết phải can thiệp phẫu thuật Trong trường hợp cấp tính hay bệnh nhẹ, điều trị bảo tồn nên ưu tiên hàng đầu thay đổi hoàn toàn loại bỏ yếu tố gây lắng đọng, ngưng kết với dinh dưỡng Thiết lập đường truyền tĩnh mạch để kiểm sốt lượng dinh dưỡng ngồi đường tiêu hoá (Total parenteral nutrition-TPN) Dùng thuốc nhuận trường làm tăng vận động ruột Các triệu chứng thường cải thiện sau khôi phục lại trọng lượng, trừ trường hợp lớp mỡ khơi phục khơng tích tụ góc mạc treo Nếu điều trị bảo tồn thất bại, trường hợp nghiêm trọng mạn tính, can thiệp phẫu thuật cần thiết Các phương pháp thường dùng cho hội chứng SMA mở thông tá-hỗng tràng, lần đề xuất vào năm 1907 Bloodgood Thực phẫu thuật mở thông tá-hỗng tràng tạo đoạn nối tá tràng hỗng tràng, bỏ qua đoạn bị hẹp gây động mạch chủ bụng động mạch mạc treo tràng Các phương pháp điều trị phẫu thuật sử dụng nối vị tràng, Roux-en-Y mở thông tá- hỗng tràng Trong hai trường hợp nêu trên, ca chưa có kinh nghiệm chúng tơi tiến hành hạ góc treitz nối vị- tràng, kết 19 TẠP CHÍ Y DƯC THỰC HÀNH 175 - SỐ - 12/2015 điều trị hạn chế, bệnh nhân biểu triệu chứng đầy bụng, chậm tiêu triệu chứng nôn cải thiện Trường hợp thứ hai, mổ nối táhỗng tràng bên- bên Maxon khâu vắt lớp mang lại kết tốt Tất triệu chứng đầy bụng, nơn ói chậm tiêu hết, bệnh nhân tăng cân nhanh, trở lại sống bình thường Tương tự nghiên cứu Đào Trung Hiếu số tác giả khác [8] [1][3], …cho thấy phương pháp nối tá hỗng tràng bên- bên phương pháp lựa chọn hàng đầu phẫu thuật điều trị hội chứng mạc treo tràng Một số phương pháp sử dụng nối vị tràng mở thông tá- hỗng tràng theo Rou en Y TÀI LIỆU THAM KHẢO Avinash Shetty (2006) “Superior Mesenteric Artery Syndrome” eMedicine WebMD Retrieved 2008-04-09. Welsch T, Büchler MW, Kienle P (2007) “Recalling superior mesenteric artery syndrome” Dig Surg 24 (3): 149– 56 Cohen LB, Field SP, Sachar DB (1985) “The superior mesenteric artery syndrome The disease that isn’t, or is it?” 20 J Clin Gastroenterol (2): 113–6. 4.Christopher T Buresh, MD, and Mark A Graber, MD.(2006) “Unusual Causes of Recurrent Abdominal Pain”, Emerg Med 38(5):11-18 Laffont I, Bensmail D, Rech C, Prigent G, Loubert G, Dizien O (2002) “Late superior mesenteric artery syndrome in paraplegia: case report and review” Spinal Cord 40 (2): 88–91 doi:10.1038/ sj.sc.3101255 PMID 11926421. Baltazar U, Dunn J, Floresguerra C, Schmidt L, Browder W (2000) “Superior mesenteric artery syndrome: an uncommon cause of intestinal obstruction” South Med J 93 (6): 606– PMID 10881780. Free full text with registration at Medscape Lim,JE(2002): Superior mesenteric artery syndrome presenting with acute massive gastric dilatation, gastric wall pneumatosis and portal venous gas Images in surgery, November 2(2002):pp 840-843 Đào Trung Hiếu (2008), Hội chứng động mạch mạc treo tràng nhân 14 trường hợp Y học TP Hồ Chí Minh Vol 12, No 421- 424 ... treo cao ngắn Trường hợp thứ cho chụp MSCT dựng hình động mạch, kết góc khoảng cách SMA- AORTA thỏa mãn giá trị chẩn đoán hội chứng mạc treo tràng Trong trường hợp n? ?y, nguyên nhân xuất hội chứng. .. SỐ - 12/ 2015 Trường hợp thứ 2: Bệnh nhân Phạm Thế H 73 tuổi (nam) nhập viện vào khoa A3 bệnh viện 175 ng? ?y 16/11 /20 12 với chẩn đoán sơ tắc ruột hẹp D2 chưa rõ nguyên nhân Bệnh xuất tháng với... động mạch mạc treo tràng trên bệnh gặp, kể từ có báo cáo ca Von Rokitansky năm 1861 đến 20 06 có khoảng 400 ca báo cáo [1][8] Ở Việt nam bệnh viện nhi đồng 1, năm từ 20 0 520 07 có 14 trường hợp tuổi