Nhân một trường hợp u tuyến cận giáp cường tiết parahormone biến chứng viêm tuỵ thể nặng được chẩn đoán và điều trị thành công tại Bệnh viện Quân y 175

Căn nguyên gây viêm tụy thường do rượu, sỏi mật, tăng lipid máu. Tăng calci máu là nguyên nhân hiếm gặp gây viêm tụy, thường là tăng calci máu thứ phát sau cường tiết parahormon do Adenoma cận giáp.

TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 12 - 12/2017 NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP U TUYẾN CẬN GIÁP CƯỜNG TIẾT PARAHORMONE BIẾN CHỨNG VIÊM TUỴ THỂ NẶNG ĐƯỢC CHẨN ĐỐN VÀ ĐIỀU TRỊ THÀNH CƠNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Trần Văn Hiều1, Trần Hà Hiếu1, Nguyễn Hồng Khải1, Nguyễn Chí Tùng1, Trương Đình Cẩm1 TĨM TẮT Căn nguyên gây viêm tuỵ thường rượu, sỏi mật, tăng lipid máu Tăng calci máu nguyên nhân gặp gây viêm tuỵ, thường tăng calci máu thứ phát sau cường tiết parahormon Adenoma cận giáp Trong thực hành lâm sàng, gặp trường hợp Adenoma tuyến cận giáp cường tiết parahormon gây tăng calci máu biến chứng viêm tuỵ thể nặng từ gợi ý: tăng nồng độ calci máu, loãng xương, sỏi thận, sỏi tuỵ Sau phẫu thuật cắt u cận giáp, kết hợp điều trị viêm tuỵ bệnh nhân có đáp ứng tốt Chúng tơi trình bày ca bệnh với mục đích để làm rõ chế bệnh sinh, mối liên quan cường cận giáp bệnh lý viêm tuỵ phương pháp điều trị Từ khoá: Viêm tuy, cường cận giáp nguyên phát A CASE OF SERVERE PANCREATITIS DUE TO PRIMARY HYPERPARATHYROIDISM WHICH DIAGNOSED AND TREATED WELL IN 175 MILITARY HOSPITAL ABSTRACT The cause of pancreatitis are largely dominated by alcohol, gallstones, hyperlipidemia Hypercalcemia is a rare cause of pancreatitis which usually secondary to the secretion of parathyroid hormone following parathyroid adenoma We found one case of hypercalcemia due to adenoma hyperparathyroidism with development servere pancreatitis from the suggestions: Hypercalcemia, osteoporosis, kidney stones, Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Trần Văn Hiều (drtranvanhieu@gmail.com) Ngày nhận bài: 3/9/2017 Ngày phản biện đánh giá báo: 12/9/2017 Ngày báo đăng: 25/12/2017 (1) 98 TRAO ĐỔI HỌC TẬP pancreatic stones After resection Parathyroid adenoma, pancreatitis treatment, patient has responded well We present the case for the purpose of further clarifying the pathogenesis of the disease, the association between hyperparathyroidism and pancreatitis as well as the therapeutic approach Keywords: Pancretitis, primary hyperparathyroidism MỞ ĐẦU chẩn đốn điều trị có hiệu Cường cận giáp nguyên phát Khoa Nội tiêu hoá Bệnh viện Quân Y hội chứng gồm rối loạn tuyến 175 cận giáp tăng tiết parahormone, nguyên BÁO CÁO CA BỆNH nhân cường tuyến phần lớn adenoma, Bệnh nhân nam N V D, 56 tuổi, tiền phần tăng sinh, gặp ung sử phẫu thuật lấy sỏi thận bên phải cách thư tuyến Cường cận giáp nguyên phát tháng Vào viện ngày 05/06/2017 bệnh gặp, nữ gặp nhiều trướng bụng, đau thượng vị, đau cột sống nam, tuổi từ 30 - 50 Triệu chứng thắt lưng xương đùi bên Khi vào viện: cường cận giáp phụ thuộc vào hai rối Thể trạng gầy (BMI: ), không phù, loạn huỷ xương tăng calci máu từ khơng sốt gây hai nhóm triệu chứng: nhóm triệu Tim nhịp 80 chu kỳ/ phút, huyết chứng xương (hư xương cường cận giáp) nhóm triệu chứng ngồi xương áp: 100/ 70 mmHg Thơng khí hai phổi rõ, khơng có ran (phần lớn hậu tình trạng tăng Bụng cổ trướng tự mức độ vừa, calci máu) Trong nhóm triệu chứng ngồi xương, biểu hệ thống tiêu hố bao gan - lách không to, ấn thượng vị đau nhẹ, gồm rối loạn chức (chán ăn, mendel (-), ấn điểm Mayo - robson khơng buồn nơn, khó tiêu, táo bón), loét dày - đau tá tràng, viêm tuỵ sỏi tuỵ [1] Xét nghiệm thường quy: Viêm tuỵ tình trạng tổn thương Cơng thức máu: viêm nhu mơ tuỵ tình trạng hoạt hố Hồng cầu: 3,33 T/L; Hemoglobin: 83 enzyme tuỵ tuyến tuỵ gây g/l; Hematocrit: 26,9% trình tự tiêu Nguyên nhân gây viêm Bạch cầu: 8,1G/L; Neutro : 75,7% tuỵ chiếm phần lớn rượu sỏi mật Sinh hoá máu: Cường tuyến cận giáp nguyên phát Glucose : 6,4 mmol/l xem nguyên nhân gặp gây viêm tuỵ cấp viêm tuỵ mạn, tỉ lệ gặp khoảng Ure : 12,2 mmol/l; Creatinin: 193 3,6% Có nhiều chế tăng calci micromol/l máu thứ phát cường tiết parahormone Amylase : 974,3 U/L ; Lipase : chế bệnh sinh quan trọng Sự xuất 672,2 U/L, GOT: 60 U/L mối liên quan tác động hai Cholesterol: 3,1 mmol/l; Triglycerid: bệnh lý nhiều bất đồng [2] 1,5 mmol/l; Ca++: 3,53 mmol/l Chúng tơi xin trình bày trường hợp Protein:68,99 g/l; Albumin: lâm sàng viêm tuỵ thể nặng adenoma 28,3 g/l tuyến cận giáp gây tăng nồng độ calci máu 99 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 12 - 12/2017 Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng thấy tổn thương tuỵ (nhu mô thô, teo nhỏ, sỏi tuỵ hoại tử đầu tuỵ), dịch ổ bụng lượng nhiều, sỏi thận bên Chọc thăm dò dịch ổ bụng thấy dịch đỏ máu không đông - chất dịch tiết với nồng amylase dịch tăng cao (3070 U/L) Nhận định trường hợp viêm tuỵ mạn đợt cấp thể hoại tử xuất huyết có tăng calci máu - suy thận cấp trước thận sỏi thận bên Trước kiện bệnh nhân đau nhức nhiều xương cột sống thắt lưng, xương đùi bên kèm theo tăng calci máu nghĩ tới nguyên hay gặp cường tuyến cận giáp bệnh đa u tuỷ xương Khảo sát đánh giá tổn thương xương khung chậu, xương cột sống, xương sọ chụp X quang, tuỷ đổ đo mật độ xương thấy loãng xương vùng cột sống thắt lưng (T-score: - 3,4) Bằng siêu âm phát khối u cận giáp thuỳ trái tuyến giáp, định lượng nồng độ parahormone tăng cao lần so với giới hạn bình thường cao (416,2 ng/ml) Hội chẩn viện đưa chẩn đoán xác định: U tuyến cận giáp cường tiết parahormone biến chứng tổn thương viêm tuỵ mạn đợt cấp thể hoại tử xuất huyết tràn dịch máu ổ bụng, suy thận cấp trước thận - sỏi thận hai bên Xử trí: bệnh nhân phẫu thuật cắt u tuyến cận giáp kích thước cm, kết phẫu bệnh lý adenoma tuyến Hậu phẫu, theo dõi nồng độ calci máu thường mức giới hạn thấp 1,8 - 1,9 mmol/l, khơng có biểu tetani, tình trạng viêm tuỵ tiến triển tốt lên, hết tràn dịch máu ổ bụng, bệnh nhân ăn uống được, tăng 10 kg/ tháng Hình1 Hình ảnh CT cho thấy sỏi tuỵ, Hình Hình ảnh CT cho thấy đầu tuỵ Hình Hình ảnh mơ bệnh học nhiều dịch ổ bụng hoại tử, sỏi thận bên Adenoma tuyến cận giáp sau phẫu thuật 100 TRAO ĐỔI HỌC TẬP BÀN LUẬN Mối liên quan viêm tuỵ cường cận giáp đề cập từ lâu y văn Viêm tuỵ bệnh lý rối loạn chức ngoại tiết cường cận giáp rối loạn chức nội tiết Có nhiều giả thuyết chưa thật rõ ràng nguyên nhân mối quan hệ hai bệnh lý Một số bệnh nhân cường cận giáp miêu tả có lắng đọng calci, vơi hố hình thành sỏi tuyến tuỵ [7] Trong thực nghiệm, hoại tử cục tuyến tuỵ xảy thử nghiệm tăng liều hormone tuyến cận giáp [4] Ca lâm sàng báo cáo liên quan cường cận giáp vơi hố tuỵ vào năm 1974 Martin Canseco Cope cộng thông báo kết họ viêm tuỵ xem biểu khác cường cận giáp nguyên phát [12] Sự xuất viêm tụy sau cường cận giáp nguyên phát gặp với tỉ lệ trung bình 3,6% (1,5 - 15,3%) Cường cận giáp nguyên phát làm tăng tỉ lệ yếu tố nguy viêm tuỵ lên 10 – 30 lần [2], viêm tuỵ thường xảy giai đoạn tiến triển bệnh lý cận giáp Cơ chế xuất viêm tuỵ cường cận giáp ngun phát cịn nhiều tranh cãi tăng calci máu yếu tố liên quan có ý nghĩa [5] Shah cho nồng độ calci máu tăng cao 1,3 lần so với bình thường yếu tố liên quan tới khởi phát viêm tuỵ Nồng độ calci máu bệnh nhân cường cận giáp có viêm tuỵ cao bệnh nhân có cường cận giáp đơn bệnh nhân viêm tuỵ mạn - biến chứng cường cận giáp nồng độ calci máu cao bệnh nhân viêm tuỵ mạn nguyên nhân rượu viêm tuỵ vô [11] Tăng calci máu gây số biến chứng: tăng nồng độ calci dịch tuỵ làm tăng q trình hoạt hố trypsinogen thành trypsin ống tuỵ, hoạt hố enzym tuỵ thơng qua hệ thống tiêu thể thuỷ phân, kết tủa calci đơng vón với protein làm khởi nguồn viêm tuỵ Di truyền cho yếu tố nguy Thật vậy, đột biến gen SPINK1 (Serine Protease Inhibitor Kazal type I) gen CFTR (Cystic Fibrosis Transmembrane Conductance Regulator) thường phát triển viêm tuỵ cấp bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát [8] Trong case lâm sàng gặp, tăng nồng độ calci máu dường chế gây viêm tuỵ, với nồng độ calci máu tăng 1,33 lần so với giá trị bình thường cao Do vậy, nghiên cứu tìm hiểu chế khác nhau, mối liên quan cường cận giáp nguyên phát viêm tuỵ có nhiều dạng khác Jacob cộng đề xuất bảng phân loại mối liên quan dạng [9]: Cường cận giáp nguyên phát biểu viêm tuỵ cấp, cường cận giáp nguyên phát biểu lộ xuất viêm tuỵ cấp mà khơng có viêm tuỵ mạn, cường cận giáp nguyên phát biểu viêm tuỵ cấp có khơng có lắng đọng calci, hậu phẫu cường cận giáp nguyên phát biến chứng viêm tuỵ cấp Hoàn cảnh phát mối liên quan có đến 75% trường hợp viêm tuỵ cấp [2] Chẩn đoán viêm tuỵ cấp dựa vào triệu chứng đau bụng cấp, tăng nồng độ enzyme tuỵ chẩn đốn hình ảnh Viêm tuỵ cấp xuất tuyến tuỵ trước bình thường 101 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 12 - 12/2017 viêm tuỵ mạn Trong nghiên cứu Bai cộng tỉ lệ viêm tuỵ mạn chiếm 35,3% [2] theo Diallo cộng tỷ lệ chiếm 40% [6] Việc chẩn đoán cường cận giáp nguyên phát ca bệnh chúng tơi dựa vào tìm hiểu ngun viêm tuỵ tăng nồng độ calci máu Chẩn đoán xác định nồng độ PTH tăng lần (416,2 pg/ml) so với giá trị bình thường (16 - 65 pg/ml) kết hợp siêu âm phát khối u tuyến cận giáp Nồng độ hormone cận giáp bệnh nhân cường cận giáp có xảy viêm tuỵ không cao so với bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát [9] [7] Định vị tổn thương rối loạn tiết thực khảo sát siêu âm chụp cắt lớp vi tính vùng cổ trước thực xạ hình tuyến cận giáp với chất đồng vị MIBI Tc - 99m Tại Western, khảo sát nghiên cứu thấy u tuyến (adenoma) tuyến cận giáp gặp từ 58 - 79% trường hợp, cường sản chiếm 12 - 21% u ác tính khơng ghi nhận trường hợp [10] Việc phát cường cận giáp nguyên phát thường dựa vào triệu chứng tăng calci máu Trong đợt tiến triển bệnh lý tuyến cận giáp, bệnh nhân biểu viêm tuỵ thường có triệu tổn thương quan khác Theo đó, sỏi thận chiếm 42-46%, 35% trường hợp sỏi mật [9] [10] Badhada thấy lắng đọng calci thận, sỏi túi mật sỏi thận, đau quặn thận, bệnh lý xương rối loạn tâm thần thường gặp bệnh nhân viêm tuỵ mạn cường cận giáp nguyên phát trường hợp viêm tuỵ mạn nguyên rượu nguyên nhân khác [3] Bệnh nhân biểu 102 đợt cấp tính viêm tuỵ mạn đồng thời có biểu sỏi thận lỗng xương Điều trị viêm tuỵ bệnh nhân cường cận giáp nguyên phát trước hết dựa vào nguyên lý điều trị viêm tuỵ cấp nặng Trong thời gian chưa tiến hành phẫu thuật tuyến cận giáp, cần thiết phải kiểm soát tích cực nồng độ calci máu biện pháp bù nước điện giải, biphosphonate nhóm calcitonin Phẫu thuật tuyến cận giáp cường tiết PTH làm giảm nồng độ PTH nồng độ calci sau mổ cần phải theo dõi chặt chẽ Sau phẫu thuật tuyến cận giáp làm giảm tình trạng viêm tuỵ cấp tất trường hợp [10] Trong viêm tuỵ mạn, việc phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cường tiết PTH làm hết tình trạng viêm cấp tính khơng thể giải đảo ngược tình trạng viêm tuỵ mạn xảy trước [9] Trong ca bệnh chúng tôi, sau tiến hành phẫu thuật cắt u tuyến tuyến cận giáp biểu đợt cấp viêm tuỵ mạn giảm nhanh chóng, hết tràn dịch máu ổ bụng, enzyme tuỵ giảm KẾT LUẬN Tổn thương tuỵ xảy trình bệnh lý cường cận giáp gặp Nồng độ calci máu bình thường cao bệnh lý cấp mạn tính viêm tuỵ đặc biệt trường hợp viêm tuỵ chưa rõ nguyên cần phải ý thăm dò bổ sung xét nghiệm nội tiết học hay bệnh lý ác tính khác Khi cường cận giáp có biểu viêm tuỵ kèm theo bên cạnh việc điều chỉnh nồng độ calci huyết, điều trị viêm tuỵ phẫu thuật cắt tuyến cận giáp cường tiết cần tiến hành sớm TRAO ĐỔI HỌC TẬP TÀI LIỆU THAM KHẢO Trần Ngọc Ân (2002), “Cường cận giáp nguyên phát”, Bệnh thấp khớp, Nhà xuất y học, Hà Nội, tr 38 - 45 Bai H X., et al (2012), “The association of primary hyperparathyroidism with pancreatitis”, J Clin Gastroenterol, 46(8), 656-61 Bhadada S K., et al (2008), “Chronic pancreatitis in primary hyperparathyroidism: comparison with alcoholic and idiopathic chronic pancreatitis”, J Gastroenterol Hepatol, 23(6), 959-64 Cope O., et al (1957), “Pancreatitis, a diagnostic clue to hyperparathyroidism”, Ann Surg, 145(6), 857-63 Curto C., et al (2009), “Pancréatite aiguë et hyperparathyroïdie primaire  : étude multicentrique de l’Association francophone de chirurgie endocrinienne”, Journal de Chirurgie, 146(3), 270-274 Diallo I., et al (2016), “Primary Hyperparathyroidism and Pancreatitis: A Rare Association with Multiple Facets”, Int Sch Res Notices, 2016, 7294274 Faust D B (1935), “Pancreatic lithiasis”, Annals of Internal Medicine, 9(5), 625-637 Felderbauer Peter, et al (2008), “Pancreatitis Risk in Primary Hyperparathyroidism: Relation to Mutations in the SPINK1 Trypsin Inhibitor (N34S) and the Cystic Fibrosis Gene”, Am J Gastroenterol, 103(2), 368374 Jacob Jubbin, et al (2006), “Does hyperparathyroidism cause pancreatitis? A South Indian experience and a review of published work”, Vol 76, 740-4 10 Janka-Zires M., et al (2015), “Decrease in the Prevalence of Pancreatitis Associated with Primary Hyperparathyroidism: Experience at a Tertiary Referral Center”, Rev Invest Clin, 67(3), 177-81 11 Khoo T K., et al (2009), “Acute Pancreatitis in Primary Hyperparathyroidism: A PopulationBased Study”, J Clin Endocrinol Metab, 94(6), 2115-8 12 Sitges-Serra A., et al (1988), “Pancreatitis and hyperparathyroidism”, Br J Surg, 75(2), 158-60 103 ... 83 enzyme tuỵ tuyến tuỵ g? ?y g/l; Hematocrit: 26,9% trình tự ti? ?u Nguyên nhân g? ?y viêm Bạch c? ?u: 8,1G/L; Neutro : 75,7% tuỵ chiếm phần lớn rư? ?u sỏi mật Sinh hoá m? ?u: Cường tuyến cận giáp nguyên... đề xuất bảng phân loại mối liên quan dạng [9]: Cường cận giáp nguyên phát bi? ?u viêm tuỵ cấp, cường cận giáp nguyên phát bi? ?u lộ xuất viêm tuỵ cấp mà khơng có viêm tuỵ mạn, cường cận giáp nguyên... phát trường hợp viêm tuỵ mạn nguyên rư? ?u nguyên nhân khác [3] Bệnh nhân chúng tơi bi? ?u 102 đợt cấp tính viêm tuỵ mạn đồng thời có bi? ?u sỏi thận lỗng xương Đi? ?u trị viêm tuỵ bệnh nhân cường cận giáp