Xoắn mạc nối lớn là một nguyên nhân đau bụng cấp tính hiếm gặp với biểu hiện lâm sàng khá giống các bệnh lý bụng khác và rất khó được chẩn đoán trước phẫu thuật. nghiên cứu tài liệu và thảo luận về nguyên nhân tiềm năng, các yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán và điều trị đối với xoắn mạc nối lớn.
TRAO ĐỔI HỌC TẬP NHÂN MỘT TRƯỜNG HỢP XOẮN MẠC NỐI LỚN ĐƯỢC CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 175 Nguyễn Văn Mạnh1, Nguyễn Đình Thành1 TÓM TẮT Xoắn mạc nối lớn nguyên nhân đau bụng cấp tính gặp với biểu lâm sàng giống bệnh lý bụng khác khó chẩn đốn trước phẫu thuật Ở đây, báo cáo trường hợp bệnh nhân nam 31 tuổi nhập viện với triệu chứng viêm ruột thừa cấp tính Xoắn mạc nối lớn phát mổ nội soi phẫu thuật cắt bỏ thực mà khơng có biến chứng sau phẫu thuật Trong báo cáo này, nghiên cứu tài liệu thảo luận nguyên nhân tiềm năng, yếu tố nguy cơ, phương pháp chẩn đoán điều trị xoắn mạc nối lớn Từ khóa: Xoắn mạc nối lớn, thiếu máu mạc nối, nhồi máu mạc nối A CASE OF OMENTAL TORSION WAS DIAGNOSED AND TREATMENTED AT MILITARY HOSPITAL 175 ABSTRACT Greater omental torsion is a rare cause of acute abdominal pain with a clinical presentation quite resembling other abdominal pathologies and is difficult to be diagnosed preoperatively Here, we report the case of a 31-year-old male patient presented with the symptoms of acute appendicitis Omental torsion was discovered upon laparoscopy and the torsed omentum was excised without postoperative complications In this report, we reviewed literatures and discussed about potential causes, contributing factors, diagnosis and treatment for omental torsion Keywords: Omental torsion, Omental Ischemia, Omental infarction Bệnh viện Quân y 175 Người phản hồi (Corresponding): Nguyễn Văn Mạnh (manhnguyen2388@gmail.com) Ngày nhận bài: 28/5/2020, ngày phản biện: 6/6/2020 Ngày báo đăng: 30/12/2020 95 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 ĐẶT VẤN ĐỀ Xoắn mạc nối lớn (Omental torsion - OT) định nghĩa đơn giản xoắn mạc nối lớn thường xoắn trục dài theo chiều kim đồng hồ Đây tình trạng bệnh lý gặp, mơ tả lần đầu Eitel (1899), ước tính tỷ lệ mắc 0,0016 - 0,037%, so sánh với tỷ lệ viêm ruột thừa cấp tính tỷ lệ gặp OT 4/1000 trường hợp viêm ruột thừa cấp tính [8] Biểu OT tình trạng đau bụng khu trú cấp tính giống với triệu chứng viêm ruột thừa cấp viêm túi mật cấp tính bệnh nhân nữ bắt chước triệu chứng xoắn buồng trứng Biểu lâm sàng không đặc hiệu làm cho chẩn đốn OT trước phẫu thuật khó khăn mà hầu hết trường hợp OT chẩn đoán phẫu thuật [5, 7] Trong số trường hợp, chụp cắt lớp vi tính (CLVT) siêu âm giúp chẩn đốn OT trước phẫu thuật Gần toàn trường hợp OT điều trị phẫu thuật cắt bỏ, vài trường hợp OT chẩn đoán trước mổ tổn thương phận nhỏ mạc nối lớn điều trị bảo tồn [6] CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 29 tuổi đưa vào Khoa Cấp cứu tình trạng đau bụng hố chậu phải (HCP) hạ vị nghiêm 96 trọng ngày thứ kèm theo chán ăn sốt Trước ngày bệnh nhân biểu đau âm ỉ thượng vị chẩn đoán viêm dày điều trị thuốc giảm tiết, giảm co thắt tình trạng đau không cải thiện, bệnh nhân trung tiện được, chưa đại tiện ngày Khám thực thể, thể trạng bệnh nhân trung bình (BMI: 24,5kg/m2), nhịp tim 90 lần/phút, huyết áp 130/80 mmHg, nhịp thở 18 lần/phút, độ bão hòa oxy ngoại biên 99% sốt 38°C Khám bụng dấu hiệu đề kháng rõ phần tư phải kèm theo có cảm giác khối mass tay không rõ ranh giới khu vực HCP – hạ vị, dấu hiệu viêm phúc mạc chỗ rõ, thăm trực tràng không thấy u, máu, túi Douglas ấn đau tức Khám phổi tim không cho thấy bất thường Phân tích máu, tình trạng nhiễm trùng rõ với bạch cầu 14,4 G/l (N: 76,8%), khơng có rối loạn đông máu, chức gan, thận, điện giải máu giới hạn bình thường Hình ảnh siêu âm ổ bụng cho thấy khối thâm nhiễm mỡ lớn vùng góc hồi manh tràng, có dịch tự vùng HCP, phúc mạc cục có dấu hiệu viêm khơng thấy hình ảnh ruột thừa Tính chất đau bụng khơng giảm có xu hướng ngày tăng theo dõi Chúng định tiến hành phẫu thuật nội soi (PTNS) để chẩn đốn xử trí, chẩn đốn trước mổ viêm phúc mạc cục nghĩ nhiều viêm ruột thừa cấp TRAO ĐỔI HỌC TẬP Hình 1A: Hình ảnh siêu âm trước mổ Hình 2: A: Vị trí xoắn sát gốc, mạch máu xoắn theo chiều kim đồng hồ vòng Khi mổ nội soi, xác định tổn thương OT, vị trí xoắn gần sát gốc mạc nối lớn, xoắn theo chiều kim đồng hồ vòng, đoạn mạc nối chỗ xoắn hoại tử đen dính vào thành bụng HCP, nhiều quai hỗng tràng, hồi tràng đại tràng sigma dính bọc lấy khối mạc nối hoại tử, phúc mạc cục viêm xung huyết mạnh Vị trí mạc nối hoại tử có tượng xuất huyết, dịch huyết đỏ sẫm khung chậu lượng vừa, ruột thừa hoàn toàn không viêm Chúng tiến hành chuyển mổ mở đường rốn để gỡ dính cắt Hình 1B: Hình ảnh xoắn mạc nối lớn kèm theo dính hỗng tràng đại tràng B: Hình ảnh xoắn mạc nối lớn sau gỡ dính hỗng tràng đại tràng bỏ khối mạc nối hoại tử Sau phẫu thuật, bệnh nhân hồi phục tốt xuất viện vào ngày thứ Kết mô bệnh học xác nhận OT (xuất tiết fibrin huyết có chứa tế bào viêm cấp tính với phản ứng viêm xung huyết xuất huyết kèm theo mô hoại tử) BÀN LUẬN Xoắn mạc nối lớn (OT) nguyên nhân đau bụng cấp tính gặp, xảy lứa tuổi chiếm ưu nam giới trưởng thành khó để chẩn đốn lâm 97 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 sàng trước phẫu thuật Chẩn đốn trước phẫu thuật xác báo cáo khoảng 0,6 - 4,8%; Basson Jones phân tích 223 trường hợp xoắn tiết lộ có bệnh nhân chẩn đốn xác trước phẫu thuật [2],[4, 5, 7] OT nguyên phát thứ phát OT nguyên phát (Primary Omental Torsion - POT) xảy trường hợp bệnh lý ổ bụng liên quan, đầu xa mạc nối lớn tự (cịn hiểu xảy khơng có ngun nhân bệnh lý) POT xảy nhiều nhóm tuổi từ 30 đến 50 tuổi (83 trường hợp, 52,5%) tỷ lệ nam/nữ 2:1 [1] Sinh bệnh học POT chưa xác định rõ ràng, số yếu tố liên quan báo cáo gồm biến thể giải phẫu, tác động học béo phì Các biến thể giải phẫu gặp mạc nối lớn chẻ đôi, mạc nối lớn phụ, dị dạng mạch máu mạc nối lớn…[4] Các yếu tố học bao gồm yếu tố chấn thương (nâng tạ, ho, nôn mửa mạnh mẽ, lao động nặng nhọc, ăn nhiều thức ăn, chấn thương bụng) , tình trạng tăng nhu động ruột thay đổi đột ngột vị trí thể… yếu tố dẫn đến gia tăng áp lực ổ bụng gây di chuyển thụ động mạc nối lớn dẫn tới xoắn [4] Xoắn mạc nối lớn thứ phát (Secondary Omental Torsion – SOT) phổ biến so với xoắn nguyên phát có liên quan rõ ràng đến bệnh lý bụng cụ thể Ở SOT, đầu xa cố định dính số tình trạng bệnh lý thoát vị bẹn (đa số), khối u, u nang, 98 vị bên bên ngồi, dính vào ổ viêm ổ bụng, vết thương sau phẫu thuật sẹo mổ… Trong đó phần lớn trường hợp xoắn xảy nguyên nhân thoát vị bẹn [1, 6] Sự xoắn mạc nối lớn thường xoắn dọc trục theo chiều kim đồng hồ quanh điểm then chốt độ xoắn xác định dựa vào điểm then chốt Khi q trình xoắn xảy làm cho cung cấp máu bị suy yếu. Các tĩnh mạch thành phần dễ bị chèn ép tổn thương ban đầu tình trạng ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch chỗ xoắn gây phù nề chảy máu. Q trình phục hồi mạc nối lớn tháo xoắn khơng q trình tổn thương tiếp tục [6]. Kết xuất huyết tạo chất lỏng huyết đặc trưng bên khoang màng bụng. Khi xoắn tiến triển, gây tắc động mạch dẫn đến nhồi máu xuất huyết cấp tính cuối hoại tử Trên lâm sàng, xoắn nguyên phát thứ phát biểu tương tự nhau, biểu đau bụng cấp tính với đau khởi phát đột ngột khu trú, thường xuyên đau hố chậu phải đơi kèm theo buồn nơn, nơn sốt nhẹ [7]. Tiền sử bệnh nhân có biểu đau tương tự nghiêm trọng hơn. Biểu lâm sàng OT không đặc hiệu thường bắt chước bệnh lý bụng khác: 66% viêm ruột thừa 22% viêm túi mật… Có tới 50% trường hợp OT thăm khám sờ thấy có khối mass vùng bụng dấu hiệu viêm phúc mạc chỗ TRAO ĐỔI HỌC TẬP [3, 5]. Mặc dù vậy, dấu hiệu hoại tử mạc nối lớn xảy mà khơng phải ngun nhân xoắn (có thể huyết khối gây bệnh lý tim mạch tình trạng tăng đơng). Siêu âm cho thấy khối phức tạp hỗn hợp đặc có vùng giảm âm dịch tự khoang màng bụng. Chụp CLVT có độ nhạy cao cho thấy mức độ tổn thương mạc nối lớn không đặc hiệu để chẩn đoán. Các dấu hiệu cổ điển OT CLVT tổn thương mờ, dấu hiệu xoáy khối mỡ với dải tuyến tính đồng tâm mạc nối lớn (đây hình ảnh mạch máu xoắn quanh trục trung tâm) [1, 3, 6]. Mặc dù, CLVT khơng thể chẩn đốn xác định có tổn thương CLVT có đặc điểm tương tự chẳng hạn viêm bờ mỡ đại tràng, đám quánh ruột thừa u có chứa chất béo dựa vào hình ảnh tồn vẹn quan khác ổ bụng để chẩn đốn loại trừ Đơi khi, siêu âm CLVT thiết lập chẩn đốn cách an tồn cho phép điều trị bảo tồn tránh phải can thiệp phẫu thuật không cần thiết [6] Điều trị OT cịn có quan điểm chưa đồng thuận Một số báo cáo chứng minh OT hồi phục thành cơng với điều trị bảo tồn OT tổn thương lành tính tự khỏi Điều trị bảo tồn bao gồm sử dụng thuốc giảm đau đường uống, thuốc chống viêm kháng sinh dự phòng Diễn tiến tổn thương OT sau rút lại, xơ hóa hồn thành nhiễm q trình viêm thường tuần [7] Điều trị phẫu thuật chọn chẩn đốn khơng chắn dấu hiệu lâm sàng trở nên tồi tệ trình điều trị bảo tồn Trong PTNS phương pháp tuyệt vời để chẩn đoán điều trị ưu điểm như: kiểm tra đầy đủ khoang bụng để xác nhận chẩn đốn, thuận lợi để xử trí tổn thương rửa phúc mạc, giảm thiểu xâm lấn phẫu thuật, giảm đau sau mổ biến chứng liên quan đến vết mổ [1, 4, 6-8] Chiến thuật phẫu thuật tiến hành xác định loại bỏ phần nhồi máu mạc nối lớn Trường hợp OT báo cáo, lựa chọn điều trị phẫu thuật khơng chắn chẩn đốn Và quan điểm cho phẫu thuật cắt bỏ mạc nối lớn phương pháp điều trị an toàn, hiệu PTNS lựa chọn tốt nhất; điều trị bảo tồn áp dụng vài trường hợp chẩn đoán cách chắn với mức độ tổn thương mạc nối lớn ít, khơng có biến chứng nghiêm trọng KẾT LUẬN Xoắn mạc nối lớn nguyên nhân đau bụng gặp, biểu lâm sàng dễ nhầm lẫn với bệnh lý bụng khác viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp khó chẩn đốn trước phẫu thuật Vì cần nghĩ tới chẩn đoán phân biệt viêm ruột thừa cấp viêm túi mật cấp có yếu tố nghi ngờ chụp cắt lớp vi tính biện pháp hỗ trợ chẩn đoán cần thiết Phẫu thuật cắt bỏ mạc nối lớn phương pháp điều trị an 99 TẠP CHÍ Y DƯỢC THỰC HÀNH 175 - SỐ 24 - 12/2020 toàn, hiệu phẫu thuật nội soi lựa chọn tốt nhất; điều trị bảo tổn áp dụng vài trường hợp chẩn đoán cách chắn với mức độ tổn thương mạc nối lớn ít, khơng có biến chứng nghiêm trọng Abdomen in a 14-Year-Old Boy” Case Rep Surg, 2018, 7257460 TÀI LIỆU THAM KHẢO M Karanikas, K Kofina, F Boz Ali, V Vamvakerou, E Effraemidou, N Lyratzopoulos, A Polychronidis (2018) “Primary greater omental torsion as a cause of acute abdomen-a rare case report” J Surg Case Rep, 2018, (8), rjy207 J Andreuccetti, C Ceribelli, O Manto, M Chiaretti, P Negro, D Tuscano (2011) “Primary omental torsion (POT): a review of literature and case report” World J Emerg Surg, 6, S E Basson, P A Jones (1981) “Primary torsion of the omentum” Ann R Coll Surg Engl, 63, (2), 132-4 Vijay Borgaonkar, Sushil Deshpande, Mukesh Rathod, Imran Khan (2013) “Primary Omental Torsion Is a Diagnostic Challenge in Acute Abdomen-a Case Report and Literature Review” The Indian journal of surgery, 75, (4), 255-257 C Chinaka, S Mansoor, M Salaheidin (2018) “Torsion of the Omentum: A Rare Cause of Acute 100 S Joshi, G A Cuthbert, R Kerwat (2016) “Omental torsion, a rare cause of acute abdomen” BMJ Case Rep, 2016 J Kataoka, T Nitta, M Ota, Y Takashima, Y Yokota, K Fujii, T Higashino, T Ishibashi (2019) “Laparoscopic omentectomy in primary torsion of the greater omentum: report of a case” Surg Case Rep, 5, (1), 76 A Kumar, J Shah, P Vaidya (2016) “Primary omental gangrene mimicking appendicular perforation peritonitis-A case report” Int J Surg Case Rep, 21, 67-9 ... thuật Gần toàn trường hợp OT điều trị phẫu thuật cắt bỏ, vài trường hợp OT chẩn đoán trước mổ tổn thương phận nhỏ mạc nối lớn điều trị bảo tồn [6] CA LÂM SÀNG Bệnh nhân nam 29 tuổi đưa vào Khoa Cấp... mạc nối lớn Trường hợp OT báo cáo, lựa chọn điều trị phẫu thuật khơng chắn chẩn đốn Và quan điểm cho phẫu thuật cắt bỏ mạc nối lớn phương pháp điều trị an toàn, hiệu PTNS lựa chọn tốt nhất; điều. .. chọn tốt nhất; điều trị bảo tồn áp dụng vài trường hợp chẩn đoán cách chắn với mức độ tổn thương mạc nối lớn ít, khơng có biến chứng nghiêm trọng KẾT LUẬN Xoắn mạc nối lớn nguyên nhân đau bụng gặp,