Bài viết Hồi sức sau ghép phổi: Nhân một trường hợp ghép phổi thành công tại Bệnh viện Quân y 103 nhận xét về kết quả hồi sức sau ghép phổi từ người cho sống nhân 1 trường hợp đầu tiên thành công.
TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 HỒI SỨC SAU GHÉP PHỔI: NHÂN MỘT TRƢỜNG HỢP GHÉP PHỔI THÀNH CÔNG TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Tô Vũ Khương1; Bùi Văn Mạnh1; Đỗ Quyết2 Trần Viết Tiến1; Nguyễn Trường Giang2 TÓM TẮT Đặt vấn đề: ghép phổi kỹ thuật khó thành công ghép tạng việc hồi sức sau mổ khó khăn Mục tiêu: nhận xét kết hồi sức sau ghép phổi từ người cho sống nhân trường hợp thành công Đối tượng phương pháp: nghiên cứu ca bệnh, bệnh nhân nam tuổi, nhận phổi từ người cho sống huyết thống Các biện pháp hồi sức sau mổ: thở máy, bù dịch điện giải, ức chế miễn dịch Tiến hành thu thập số liệu biện pháp hồi sức kết điều trị, từ nhận xét kết điều trị Kết quả: bệnh nhân rút nội khí quản sau ngày Chức phổi hồi phục tốt, khí máu trở kết bình thường sau tuần Bệnh nhân viện sau tháng, khơng có đợt thải ghép cấp Kết luận: tiếp tục thơng khí nhân tạo sau mổ đến ổn định, bù dịch giữ phổi “khô” điều trị chống thải ghép phù hợp sau mổ biện pháp hồi sức giúp ghép phổi thành công * Từ khóa: Ghép phổi; Hồi sức Critical Care after Lung Transplantation: A Case Study Report at 103 Military Hospital Summary Introduction: Lung transplantation is the most difficult technique in organ transplanttaion due to difficulty in the critical care post operation Objectives: To remark on critical care results of the first case of living lung transplantation Subjects and method: A case study; a man years old received the lung from living related donors The main management postoperation: Ventilation, water and electrolyte replacement and immunosuppression The main management and results was collected Results: Patient was extubated after days The lung function was smoothly recovered, blood gaz returned to normal value within the first week Patient was discharged after months without episode of acute rejection Conclusions: Continue to ventilate until condition of patient is stable, kept lung in “dry side” and proper immunosuppressive management are major critical care regimen to ensure the success of lung transplant * Keywords: Lung transplantation; Critical care Bệnh viện Quân y 103 Học viện Quân y Người phản hồi (Corresponding): Bùi Văn Mạnh(drmanhbui@gmail.com) Ngày nhận bài: 21/08/2018; Ngày phản biện đánh giá báo: 28/09/2018 Ngày báo đăng: 05/10/2018 104 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 ĐẶT VẤN ĐỀ Ghép phổi đến hy vọng cho nhiều bệnh nhân (BN) bị bệnh phổi giai đoạn cuối ngày phát triển, chấp nhận rộng rãi vài thập niên qua [1] Điều trị hồi sức BN sau ghép phổi gặp nhiều khó khăn, ngồi lý kỹ thuật, chức phổi liên quan chặt chẽ với chức tim, nhiễm trùng, thải ghép (khơng có tiêu chuẩn chẩn đốn xác)…, đặc biệt giai đoạn sớm sau ghép [4] Tại Bệnh viện Quân y 103, ca ghép thùy phổi từ hai người cho sống huyết thống Việt Nam thực ngày 21 - 02 - 2017 Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Nhận xét hiệu biện pháp hồi sức sau ghép BN ghép phổi thành công điều trị kiểm sốt nhiễm trùng (hơ hấp); điều chỉnh dinh dưỡng (đường tiêu hóa, tĩnh mạch); hướng dẫn tập hô hấp liệu pháp (3 tuần) - Phương pháp phẫu thuật: lấy thùy phổi trái bố (28 tuổi) thùy phổi phải bác (30 tuổi); cắt phổi BN; ghép thùy phổi người cho vào bên Bác Người nhận Bố Hình 1: Mơ hình ghép thùy phổi từ người hiến sống ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU * Quy trình hồi sức sau mổ [2]: Đối tƣợng nghiên cứu - Thở máy: BN nam, tuổi, chẩn đoán giãn phế quản lan tỏa bẩm sinh, biến chứng suy hô hấp, tâm phế mạn, suy dinh dưỡng độ III BN ghép thùy phổi từ người cho sống huyết thống vào ngày 21 - 02 - 2017 Bệnh viện Quân y 103 Phƣơng pháp nghiên cứu - Mô tả ca bệnh - Nhận xét kết điều trị với biện pháp hồi sức áp dụng * Các bước tiến hành nghiên cứu: - Người nhận: khám lâm sàng, xét nghiệm đánh giá chức quan; + Máy thở: Newport E (trẻ em), phương thức thở kiểm soát áp lực Mode thở PEEP điều chỉnh linh hoạt phù hợp tình trạng cụ thể BN + Khi BN tự thở rút ống nội khí quản (NKQ), tiếp tục cho thở máy với phương thức không xâm nhập dòng cao (NHF: Non-invasive High Flow), có kết hợp thở khí NO thời gian ngắn đến ổn định - Bù dịch điện giải: + Dung dịch truyền: glucose 5% ringer lactat + Điện giải: bù đủ kali canxi theo xét nghiệm, bù yếu tố vi lượng: magie 105 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 + Tính cân vào - chặt chẽ, kết hợp dùng lợi tiểu để ln giữ tình trạng BN thiếu nước nhẹ để giữ phổi “khô”, tránh phù phổi + Hút đờm, lấy bệnh phẩm cấy khuẩn xét nghiệm + Dùng dopamin giữ mạch, huyết áp, thông số huyết động ổn định - Các thuốc hỗ trợ: PGE1, immunoglobuline + Duy trì lượng nước tiểu tối thiểu 0,5 ml/phút - Giảm đau: kết hợp propofol fantanyl để giảm đau sau mổ, bảo đảm thơng khí ổn định, hỗ trợ tập lý liệu phổi vận động sớm - Chống nhiễm trùng: + Kháng sinh mạnh chống nhiễm khuẩn: meronem: 60 mg/kg/ngày chia lần, ngày đầu; klacid: mg/kg/ngày chia lần, từ ngày - 21 sau phẫu thuật; azithromicin: 10 mg/kg/ngày, cách ngày, từ ngày thứ 22 sau phẫu thuật dùng kéo dài + Chống nấm: amphotericine B, fluconazol - Điều trị ức chế miễn dịch [3]: + Kiểm tra siêu âm: đánh giá dịch màng phổi định rút dẫn lưu - Lý liệu hô hấp vận động: quan trọng, sớm, tăng dần thời gian cường độ + Giai đoạn hồi sức tích cực: thay đổi tư giờ, tập vận động thụ động chủ động (bắt đầu 48 sau ghép), hỗ trợ thở, tập thở bụng, hỗ trợ ho, dẫn lưu tư thế, tập vận động vùng, tập tăng sức (gian sườn, ngực, chân, tay ) giường + Ngày thứ cho BN ngồi xe đẩy, sau tập quanh giường (thổi bóng bay, thổi dụng cụ tập hơ hấp, đo thơng khí phổi) + Các vận động sớm: ngồi, đứng, + Giai đoạn sau: tăng dần tập, hướng dẫn vận động hàng ngày, tập với trang bị vật lý trị liệu, giáo dục sau viện - Dinh dưỡng sớm: + Dẫn nhập: basiliximab (simulec) ngày mổ ngày sau mổ (10 mg) + Sau phẫu thuật: truyền ringer actat glucose 5% + Ức chế miễn dịch trì: neoral (6 mg/kg/ngày), cellcept (25 mg/kg/ngày), corticoid liều giảm dần + Sau 18 giờ: nutrison MF6 nhỏ giọt chậm 10 giọt/phút qua sonde dày + Ngày lần ngày thơng khí nhân tạo + Khi BN rút ống NKQ, bắt đầu ăn đường miệng, cắt nutrison, tiếp tục trì truyền dung dịch lactat ringer + glucose 5%, đồng thời cho ăn thức ăn theo chế độ tăng dần độ cứng kích thước ăn bữa ăn thông thường Khi di chuyển bước, cần đánh giá kỹ khả nuốt, điều chỉnh chế độ ăn hàng ngày + Kiểm tra, đánh giá lưu thơng khí phế quản, miệng nối phế quản + Mục tiêu lượng: P (kg) x 35 45 kcal; protein: P (kg) x 1,2 - 1,5 g; 24 - 48 Điều chỉnh liều cyclosporine theo nồng độ mục tiêu C0: 200 - 250 ng/ml tuần đầu, sau giảm dần 150 - 200 100 - 150 ng/ml sau tháng - Nội soi phế quản, siêu âm: 106 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 đầu sau phẫu thuật: 20 kcal/kg/ngày; sau 48 giờ: 25 - 30 kcal/kg/ngày + Cấy khuẩn đầu catheter tĩnh mạch cảnh (sau rút) - Kiểm soát nhiễm khuẩn: quan trọng: + Vệ sinh cá nhân: sử dụng xà tắm khô, mặc quần áo vô trùng + Cấy khuẩn thuỳ phổi cho ghép + Cấy khuẩn: cấy đờm (lấy qua nội soi phế quản ngày 1, 2, sau mổ), cấy dịch ho khạc/dịch khoang miệng (ngày sau phẫu thuật) + Cấy máu (ngày sau phẫu thuật) + Cấy khuẩn đầu chân dẫn lưu khoang màng phổi (sau rút) + Vệ sinh miệng gạc vô trùng: betadin 1% trước ăn 15 phút (dự phòng nhiễm trùng, dùng lâu dài); fungizone sau ăn 30 phút (dự phòng nấm miệng, dùng tháng) + Rửa tay dung dịch sát trùng + Khí dung: bromhexin - lần/ngày, ampho B lần/ngày (1 tháng) KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Các thông số huyết động giai đoạn sớm sau mổ Ngày sau mổ Mạch (lần/phút) Huyết áp (mmHg) CVP (cmH2O) EF (%) Ngày thứ 130 90/60 18 60 Ngày thứ 110 90/60 18 62 Ngày thứ 100 100/60 15 59 Ngày thứ 100 100/60 14 65 Ngày thứ 95 100/60 12 62 Các thông số huyết động ổn định sau mổ Mạch ngày đầu nhanh, sau giảm dần bình thường sau mổ tuần Bảng 2: Các thông số hô hấp giai đoạn sớm sau mổ Ngày sau mổ Thở máy Tự thở (lần/phút) SpO2 (%) Ran nổ Ngày thứ + > 95% ++ Ngày thứ + > 95% + Ngày thứ + > 95% + Ngày thứ NHF (ngắt quãng) 30 > 95% + Ngày thứ NHF (ngắt quãng) 30 > 95% - Ngày thứ Tự thở 26 - 28 > 95% - Ngày thứ sau mổ, BN rút ống NKQ, thông số hô hấp tốt ổn định 107 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 Bảng 3: Các thơng số khí máu giai đoạn sớm sau mổ Ngày sau mổ pH PaO2 (mmHg) paCO2 (mmHg) HCO3- (mmHg) Ngày thứ 7,37 80 37,2 21,9 Ngày thứ 7,40 132 36,5 22,0 Ngày thứ 7,38 129 33,5 20,0 Từ ngày thứ sau mổ, thông số khí máu bình thường Bảng 4: Một số thông số khác giai đoạn sớm sau mổ Ngày sau mổ Nƣớc tiểu Bilan dịch Cân nặng Vận động Ngày thứ 950 ml -200 ml 11,5 kg Tập chỗ Ngày thứ 670 ml -200 ml 11,3 kg Nghiêng bên Ngày thứ 350 ml -100 ml 11,2 kg Ngồi xe đẩy Ngày thứ 690 ml + 800ml 12,0 kg Đi quanh giường Thải ghép Khơng Lượng nước tiểu mức bình thường, có lúc thiểu niệu; tuần đầu BN xu hướng cân dịch âm; khơng có biểu thải ghép cấp Bảng 5: Xét nghiệm sinh hóa giai đoạn sớm sau mổ Ngày sau mổ Ure/creatinin (mmol/μmol/l) Pro-BNP (ng/ml) SGOT/SGPT (u/l) Na/K (mmol/l) Ngày thứ 7/39 758,5 65,7/18,5 142/4,0 Ngày thứ 6,5/44 239,2 43/26 136/4,2 Ngày thứ 10,8/34 180,2 31/42 131/4,5 Các thơng số hóa sinh ổn định, Pro-BNP tăng nhẹ ngày đầu, sau giảm nhanh bình thường Hình 1: Ngày sau ghép 108 Hình 2: Ngày sau ghép Hình 3: Ngày sau ghép TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 BÀN LUẬN - Hồi sức sau ghép phổi bao gồm nhiều biện pháp tồn diện, vấn đề then chốt chiến lược thơng khí nhân tạo sau mổ, truyền dịch, chống thải ghép, vận động sớm kiểm soát nghiêm ngặt chống nhiễm trùng - Về vấn đề thơng khí nhân tạo sau mổ: nhận thấy việc tiếp tục thơng khí 48 - 72 đầu cần thiết, sau mổ lớn BN giãy dụa kích thích mạnh đau, dẫn lưu dễ gây chảy máu khó kiểm sốt Chiến lược thơng khí giúp tránh tình trạng tăng sức cản mạch phổi, gây hậu nguy hiểm suy thất phải Việc cai thở máy sớm quan trọng, cần tránh cắt an thần đột ngột giảm đau khơng thỏa đáng, dẫn đến tăng áp động mạch phổi tái phát thiếu máu tuần hoàn vành Các tác giả Nhật Bản chủ trương chọn giải pháp tiếp tục gây mê cho thở máy liên tục - ngày đầu sau mổ để đảm bảo BN nằm thật yên tĩnh, tránh tạng ghép bị xô đẩy dẫn đến rối loạn huyết động Thực tế BN thở máy ngày, sau thơng khí khơng xâm nhập dòng cao ngắt qng ngày tiếp theo, kết hợp với thở khí NO để làm giảm áp lực động mạch phổi, làm hai phổi ghép nở tối đa, tăng huy động phế nang, tránh viêm xẹp phổi Theo chúng tôi, việc áp dụng quy trình thơng khí phù hợp Tuy nhiên, gây mê thở máy dài có nhiều khó khăn phòng tránh nhiễm trùng hơ hấp toàn thân [2, 4] - Về truyền dịch sau mổ: lý thuyết, ngày đầu sau mổ, việc cân lượng dịch tinh thể dịch keo cần thiết Truyền tĩnh mạch liên tục thuốc giãn mạch phổi hay hít thuốc NO, prostacyclin prostaglandin E1 thường sử dụng để giảm tăng gánh thất phải giảm áp lực động mạch phổi Khuyến cáo cần đánh giá kỹ tiền gánh để hướng dẫn truyền dịch sử dụng thuốc co mạch nhằm tối ưu hóa việc tưới máu tạng tránh tải dịch [5] Thực tế BN áp dụng phương châm “giữ phổi khô” cách trì thiếu dịch (“keep dry side”) Thậm chí tuần đầu sau mổ thiếu dịch, có thời điểm gây suy thận chức (giảm lượng nước tiểu, tăng nhẹ ure creatinin máu) phương châm trì thành cơng Những ngày đầu dùng ringer lactate glucose đẳng trương, kết hợp albumin, IVIG, truyền tĩnh mạch, đồng thời truyền liên tục prostaglandin E1 (PGE1) thở xen kẽ khí NO để giảm tăng gánh thất phải giảm áp lực động mạch phổi Kết cho thấy BN phục hồi chức hơ hấp tuần hồn nhanh, khơng có biến chứng tải dịch hay phù phổi - Về liệu pháp ức chế miễn dịch: phác đồ ức chế miễn dịch với thuốc điều trị dẫn nhập basiliximab thuốc ức chế miễn dịch trì cyclosporine, cellcept corticoid phù hợp, an toàn, chức phổi hồi phục nhanh tốt, không xảy biến chứng thải ghép liều dẫn đến biến chứng nhiễm trùng khó kiểm sốt - Về liệu pháp lý liệu hô hấp: cho BN vận động sớm, tăng dần thời gian cường độ tập luyện quan trọng Ngày thứ thứ hai sau mổ, BN lý liệu hô hấp chỗ nhẹ nhàng thở máy Ngày thứ 5, BN 109 TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 ngồi xe đẩy, sau tập quanh giường kết hợp lý liệu, đặc biệt hỗ trợ thở, tập thở bụng, hỗ trợ ho, dẫn lưu tư Việc lý liệu hô hấp cần có chuyên gia đào tạo bản, kết hợp biện pháp vận động sớm: chỗ, ngồi xe đẩy, đứng, quanh giường quanh phòng… Đây khâu quan trọng trình hồi sức sau mổ ghép phổi KẾT LUẬN Nhân trường hợp ghép phổi thành cơng, chúng tơi có vài nhận xét vấn đề hồi sức sau ghép phổi: - Sau mổ cần cho BN an thần, giảm đau tốt tiếp tục thở máy - ngày; sau rút ống NKQ kết hợp thở máy không xâm nhập dòng cao với khí NO nhằm làm giảm trì ổn định áp lực động mạch phổi - Trong vài ngày đầu, cần trì cân dịch âm tránh không để thừa dịch dễ gây phù phổi - Phác đồ ức chế miễn dịch với điều trị dẫn nhập basiliximab thuốc ức chế miễn dịch trì: cyclosporine, cellcept corticoid phù hợp an toàn 110 - Tập vận động sớm từ thở máy, tăng dần cường độ thời gian, kết hợp lý liệu hô hấp yếu tố quan trọng TÀI LIỆU THAM KHẢO Trulock E.P, Edwards L.B et al The Registry of the International society for Heart and Lung Transplantation: Twentieth official adult lung and heart-lung transplant report 2003 J Heart Lung Transplant 2003, 22, pp.625-635 Christine L Lau, Alexander Patterson, Scott M Palmer Critical care aspects of lung transplantation J Intensive Care Med 2004, 19, pp.83-104 Jenna L Scheffert, Kashif Raza Immunosuppression in lung transplantation J Thorac Dis 2014, (8), pp.1039-1053 Yusen R.D, Christie J.D, Edwards L.B et al The Registry of the International Society for Heart and Lung Transplantation: Thirtieth adult lung and heart-lung transplant report 2013, focus theme: age International Society for Heart and Lung Transplantation J Heart Lung Transplant 2013, 32, pp.965-978 Ihle F et al A potential therapy for progressive lung allograft dysfunction? J Heart Lung Transplant 2013, 32, pp.574-575 ... ng y đầu, sau giảm nhanh bình thường Hình 1: Ng y sau ghép 108 Hình 2: Ng y sau ghép Hình 3: Ng y sau ghép TẠP CHÍ Y - DƯỢC HỌC QUÂN SỰ SỐ CHUYÊN ĐỀ GHÉP TẠNG - 2018 BÀN LUẬN - Hồi sức sau ghép. .. giường quanh phòng… Đ y khâu quan trọng trình hồi sức sau mổ ghép phổi KẾT LUẬN Nhân trường hợp ghép phổi thành cơng, chúng tơi có vài nhận xét vấn đề hồi sức sau ghép phổi: - Sau mổ cần cho BN an... ghép [4] Tại Bệnh viện Quân y 103, ca ghép th y phổi từ hai người cho sống huyết thống Việt Nam thực ng y 21 - 02 - 2017 Chúng tiến hành nghiên cứu nhằm: Nhận xét hiệu biện pháp hồi sức sau ghép