Nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ chủ yếu gặp ở tháng đầu; nhiễm trùng do nhóm virus Herpesviridae chủ yếu xảy ra trong 6 tháng đầu, bệnh do CMV và viêm gan virus thường xảy ra muộn hơn sau 6 tháng sau ghép.
Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP SAU GHÉP THẬN: KINH NGHIỆM TẠI BỆNH VIỆN QUÂN Y 103 Hoàng Mạnh An*, Đỗ Tất Cường*, Bùi Văn Mạnh* TÓM TẮT Mở đầu: Nghiên cứu 180 bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Quân y 103 Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 180 bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Quân y 103, Kết quả: Chúng nhận thấy: Nhiễm trùng gặp với tỉ lệ cao (31,67%), hay gặp nhiễm trùng đường tiết niệu (13,33%), nhiễm trùng nhóm virus Herpesviridae (21,05) bao gồm 8,89% bị nhiễm bị bệnh CMV Bệnh nhân tử vong liên quan trực tiếp đến nhiễm trùng chiếm 1,12% Các loại nhiễm trùng gặp rải rác thời điểm sau ghép Kết luận: Nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ chủ yếu gặp tháng đầu; nhiễm trùng nhóm virus Herpesviridae chủ yếu xảy tháng đầu, bệnh CMV viêm gan virus thường xảy muộn sau tháng sau ghép Từ khóa: Ghép thận, nhiễm trùng sau ghép, bệnh viện Quân y 103 ABSTRACT INFECTION AFTER KIDNEY TRANSPLANTATION: EXPERIENCE OF MILITARY HOSPITAL 103 Hoang Manh An, Do Tat Cuong, Bui Van Manh * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 20 - No - 2016: 40 - 44 Background: Study on 180 kidney transplant recipients at Military Hospital 103 Methods: Study on 180 kidney transplant recipients at Military Hospital 103 Results: The results showed: the rate of infection after kidney transplantation was high (31.67%) and the most common infection was urinary tract infection (13.33%), herpesviridae virus group (21.05%) including 8.89% due to CMV The mortality rate due to infection was 1.12% Conclusions: Urinary tract infection and wound healing related majority happened during the first month; infection due to herpes viruses group appeared mainly during the first months CMV disease and hepatitis usually occurred later after months post transplantation Key words: Kidney transplantation, post-transplant infections, Military Hospital 103 Tuy nhiên năm gần tỉ lệ mắc bệnh ĐẶT VẤN ĐỀ tử vong nhiễm trùng sau ghép thận giảm Ghép thận kỹ thuật ghép tạng phổ đáng kể chẩn đoán điều trị tốt biến đáp ứng miễn dịch đào thải thận ghép Mặc dù tỉ lệ tử vong liên quan đến nhiễm diễn phức tạp, liều thuốc ức chế trùng sau ghép cao, từ 10-15% đa miễn dịch sử dụng cho bệnh nhân ghép thận dạng Đến tháng 5/2015 có gần 200 ca ghép thường cao so với số loại ghép tạng thận thực BVQY103 Chúng tiến khác Giảm sức đề kháng phải dùng thuốc hành nghiên cứu nhằm mục tiêu: chống thải ghép kéo dài yếu tố thuận lợi để Khảo sát tỉ lệ loại nhiễm trùng tác nhân gây nhiễm trùng vi khuẩn, thường gặp sau ghép thận BVQY 103 virus, nấm, ký sinh trùng xâm nhập gây bệnh Tìm hiểu thời gian mắc bệnh số Trước nhiễm trùng nguyên nhân hàng loại nhiễm trùng thường gặp sau ghép thận đầu gây tử vong bệnh nhân sau ghép thận 40 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 ĐỐITƯỢNG-PHƯƠNGPHÁPNGHIÊNCỨU Đối tượng nghiên cứu 180 BN ghép thận theo dõi BV103 từ năm 2001-2015 Phương pháp nghiên cứu Nghiên cứu Y học - Lao hạch: tổn thương hạch bạch huyết, hạch to dần; khơng đau có sưng, nóng, đỏ, đau giai đoạn sau; thường sốt chiều; tổn thương dạng bã đậu, có tế bào Langhans; AFB (+), BK (+) PCR lao (+); điều trị thuốc chống lao có hiệu BN xét nghiệm sàng lọc nhiễm trùng trước ghép theo dõi định kỳ sau ghép (CMVCytomegalo Virus, HBV-Hepatitis B Virus, HCV-Hepatitis C Virus, EBV-Ebstain Barr Virus) - Chẩn đoán nhiễm trùng đường tiết niệu: hội chứng bàng quang (+) (đái rắt, đái buốt, đái máu); có sốt; cấy khuẩn nước tiểu dòng nước tiểu lấy qua sonde niệu đạo dương tính; nitrite nước tiểu (+); nước tiểu có tế bào mủ bạch cầu nước tiểu >5000 tế bào/phút Có thể nhiễm trùng đường tiết niệu không triệu chứng: cấy khuẩn (+) khơng có triệu chứng lâm sàng Khi có triệu chứng, dấu hiệu nhiễm trùng bệnh nhân tiến hành khám lâm sàng làm xét nghiệm để chẩn đoán xác định - Chẩn đoán HBV cấp sau ghép: HbsAg (+) và/hoặc anti HBc-IgM (+) sau ghép; Chẩn đoán HBV mạn: HbsAg (+) tháng Các thông số nghiên cứu Xử lý số liệu Theo phương pháp thống kê y học Thiết kế nghiên cứu Mô tả, tiến cứu, theo dõi dọc Phương pháp tiến hành nghiên cứu Thu thập số liệu - Tuổi giới người nhận thận - Quan hệ người nhận người hiến thận - Các marker trước ghép: virus viêm gan B (HBV), virus viêm gan C (HCV), HIV, HBsAg, anti HCV, Cytomegalo Virus - CMV (CMV-IgG, CMV-IgM), Ebstain Barr Virus - EBV (EBV-IgG, EBV-IgM) - Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng, thời gian mắc đợt nhiễm trùng sau ghép: viêm phổi, viêm gan virus B, Herpes, Zona, Bệnh CMV, thủy đậu, lao, nhiễm trùng tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm trùng vết mổ… - Tử vong có liên quan đến nhiễm trùng Các tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá - Chẩn đoán nhiễm CMV: CMV-IgG (+); CMV-IgM (-) khơng có triệu chứng lâm sàng bệnh CMV - Chẩn đoán bệnh CMV: CMV-IgG (+) và/hoặc CMV-IgM (+); DNA- PCR (+) có triệu chứng lâm sàng bệnh CMV phổi, thận, tiêu hóa KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU Bảng 1: Phân bố tuổi, giới người nhận thận (n=180) Tuổi Giới Nhỏ Lớn Trung bình Nam (%) Nữ (%) 17 60 34,3 9,8 137 (76,11) 43 (23,89) Độ tuổi trung bình người nhận trẻ, nam nhiều nữ Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo quan hệ người nhận - hiến thận (n=180) Quan hệ Bố mẹ cho Con cho bố mẹ Anh em cho Không huyết thống Số lượng 77 01 41 61 Tỉ lệ (%) 42,78 0,56 22,77 33,89 Bố mẹ hiến cho chiếm tỉ lệ cao (42,78%) Bảng 3: Xét nghiệm marker virus viêm gan (n=180) Xét nghiệm HBsAg dương tính HBsAg âm tính Anti HCV âm tính Số lượng BN 05 175 180 Tỉ lệ (%) 2,78 97,22 100 41 Nghiên cứu Y học Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 Có BN có HbsAg (+) trước ghép, tất BN có anti HCV (-) Bảng 4: Xét nghiệm kháng thể (KT) kháng CMV EBV (n=144) KT Kết Người nhận KT Dương tính Âm tính IgG Người cho (+), người nhận (-) Dương tính IgM Âm tính Kết Người nhận Số Tỉ lệ Số Tỉ lệ lượng % lượng % 136 94,44 Dương tính 129 89,60 08 05,56 Âm tính 15 10,40 IgG Người cho 01 0,69 (+), người 0 nhận (-) 0 IgM Dương tính 0,69 144 100 Âm tính 143 99,31 Hầu hết người nhận hiến thận có IgG kháng CMV dương tính Bảng 5: Các loại nhiễm trùng gặp sau ghép (n=180) Loại nhiễm trùng sau ghép Số đợt Tỉ lệ (%) Viêm gan virus B bùng phát cấp tính sau 03 1,67 ghép Viêm gan B sau ghép (âm tính trước 04 2,24 ghép) Viêm gan C sau ghép (âm tính trước 01 0,56 ghép) Nhiễm trùng đường tiết niệu 18 13,33 Nhiễm Herpes 08 4,44 Zona thần kinh liên sườn 13 7,22 Thủy đậu nặng 02 1,12 Lao (phổi, màng phổi, hạch, trung thất, 10 5,56 ruột) Nhiễm trùng vết mổ 11 9,44 Bệnh CMV (phổi, tiêu hoá, thận) 16 8,89 Viêm phổi - phế quản vi khuẩn 07 3,89 Toxoplasma não 01 0,56 BK nước tiểu (+) 03 1,67 Viêm tinh hoàn/quai bị 04 2,24 Tổng cộng 101 Các nhiễm trùng sau ghép đa dạng Các loại nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm virus nhóm herpes, lao quan gặp với tỉ lệ cao Bảng 6: Thời gian mắc nhiễm trùng sau ghép Loại nhiễm trùng Tháng Tháng Tháng Trên đầu 2-3 4-6 tháng Viêm gan virus B bùng phát sau ghép Viêm gan B sau ghép Viêm gan C sau ghép Nhiễm trùng đường tiết 4 niệu 42 Loại nhiễm trùng Nhiễm Herpes Zona thần kinh liên sườn Thủy đậu nặng Lao Nhiễm trùng vết mổ Bệnh CMV Viêm phổi - phế quản vi khuẩn Toxoplasma não BK thận Viêm tinh hoàn Tổng cộng Tháng Tháng Tháng Trên đầu 2-3 4-6 tháng 10 14 31 47 12 11 Các loại nhiễm trùng gặp rải rác thời điểm sau ghép, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, Herpes Zona gặp chủ yếu tháng đầu, viêm gan virus xảy muộn sau tháng Bảng 7: Tỉ lệ BN bị nhiễm trùng Số đợt nhiễm trùng Tổng số BN nhiễm trùng Số BN mắc > loại nhiễm trùng Số BN mắc loại nhiễm trùng Số BN mắc loại nhiễm trùng Số BN mắc loại nhiễm trùng Tử vong nhiễm trùng Số lượng Tỉ lệ (%) 57 31,67 02 01,12 12 06,67 20 11,11 23 12,78 02 01,12 Tỉ lệ BN bị nhiễm trùng cao (31,67%), có tới 18,89% mắc từ loại nhiễm trùng trở lên BÀN LUẬN Do đáp ứng miễn dịch đào thải mảnh ghép BN ghép thận phức tạp nên giai đoạn đầu sau ghép bệnh nhân ghép thận phải dùng thuốc ức chế miễn dịch liều cao Vì tháng đầu sau ghép giai đoạn dễ mắc nhiễm trùng liên quan đến giảm sức đề kháng chống lại tác nhân gây nhiễm trùng dùng thuốc chống thải ghép kéo dài(2,3) Các tác nhân gây nhiễm trùng bệnh nhân ghép thận đa dạng: vi khuẩn, virus, nấm…Mặc dù việc kiểm soát nhiễm khuẩn sau ghép có nhiều tiến song nhiễm trùng sau ghép thách thức lớn bệnh nhân bị nhiễm trùng thường diễn biến nặng bị nhiều loại nhiễm trùng đồng thời liên tiếp(3,6) Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 A Nghiên cứu Y học B C Hình 1: Thủy đậu bội nhiễm tụ cầu Lao hạch trung thất sau Viêm phổi CMV (A) Trần Văn H., 22t (B) Nguyễn Hữu Th., 26t (C) Bùi Khác Nh., 34t Kết bảng cho thấy sau ghép có 31,67% số bệnh nhân bị loại nhiễm trùng khác Một số loại nhiễm trùng gặp với tỉ lệ cao nhiễm khuẩn đường tiết niệu, lao quan (ảnh 2), nhiễm CMV…, đáng ý bệnh CMV gây tình trạng nhiễm trùng nặng tỉ lệ tử vong cao Lao gặp nhiều quan khác lao phổi, lao màng phổi, lao ruột, lao hạch Kết nghiên cứu phù hợp với số nghiên cứu công bố Các đợt nhiễm khuẩn đường tiết niệu thường nhẹ với biểu nước tiểu có nhiều bạch cầu, hồng cầu, nitrite dương tính ; đơi có hội chứng bàng quang (tức vùng bàng quang, đái buốt, đái rắt…) mức độ khác nhau; cấy khuẩn nước tiểu dòng dương tính cần điều trị ngắn ngày (3-5 ngày) Ở giai đoạn muộn (trên tháng), tỉ lệ BN bị nhiễm virus họ Herpesviridae cao Herpes Simplex Virus, Varicella Zoster Virus (thủy đậu, Zona), thường gặp từ tháng thứ đến hết năm đầu sau ghép (bảng 5) Những nhiễm trùng loại cao gấp 10 lần so với quần thể chung(4) Với herpes zona việc điều trị thường không phức tạp, khỏi nhanh dùng acyclovir có trường hợp nặng(1,7) thủy đậu biến chứng thường nặng, trẻ em gây nhiều biến chứng não, gan, phổi, tụy…Trong nghiên cứu có BN bị thủy đậu, có BN nặng (ảnh 1) có tổn thương nặng ngồi da, bội nhiễm tụ cầu vàng, tổn thương gan, thận Bệnh nhân phải sử dụng Acyclovir truyền tĩnh mạch, điều trị chống nhiễm khuẩn ni dưỡng tích cực, chăm sóc tồn diện nên khơng có bệnh nhân tử vong Đáng ý có bệnh nhân bị đồng thời liên tiếp 3-4 loại nhiễm trùng diễn biến nặng Bảng cho thấy có tới 18,89% bệnh nhân mắc loại nhiễm trùng trở lên Chúng nhận thấy có bệnh nhân dễ mắc nhiễm trùng, có bệnh nhân phải nằm viện điều trị nhiễm trùng nhiều tháng liền Nhiễm khuẩn phổi-phế quản nguyên nhân khác gặp phổ biến, có chiếm tới 70% loại nhiễm khuẩn BN sau ghép thận(4,7) Viêm phổi dù nguyên nhân BN ghép thận nặng tỉ lệ tử vong cao, đặc biệt viêm phổi Cytomegalo Virus Viêm phổi Cytomegalo Virus diễn biến nhanh thường dẫn đến suy hơ hấp vòng vài ngày Các triệu chứng lâm sàng sốt kéo dài, tím tái, đau ngực, khó thở thể rầm rộ biểu ho, khạc đờm khơng có khơng rõ BN bị viêm phổi CMV thường bị suy hô hấp cấp tiến triển nặng (Acute Respiratory Distress Syndrome-ARDS), ưu thán nặng, X quang có hình ảnh thâm nhiễm viêm phổi kẽ (90% thâm nhiễm phổi tiến triển nhanh, 10% có viêm phổi thùy)(4) 43 Nghiên cứu Y học Trong nghiên cứu chúng tơi, có BN bị viêm phổi CMV có BN viêm phổi nặng tiến triển thành ARDS phải thở máy, điều trị đặc hiệu với Galciclovir truyền tĩnh mạch, hồi sức tích cực, có BN tử vong (ảnh 3) Một nghiên cứu 118 BN ghép thận từ người sống người chết não theo dõi BV103 nhiều năm(1) cho thấy 8/118 BN (6,8%) bị ARDS 5/8 BN (62,5%) tử vong vòng tuần Kết nghiên cứu phù hợp với nhiều nghiên cứu khác Nhiều nghiên cứu cho thấy viêm phổi thường gặp tháng đầu sau đợt điều trị chống thải ghép cấp, 60% không rõ nguyên nhân, số vi khuẩn, virus, nấm hay gặp CMV(3,5,7) Viêm gan sau ghép thận biến chứng nặng hay gặp virus viêm gan B (2045%), virus viêm gan C (7-60%) làm giảm thời gian sống thêm bệnh nhân thận ghép(1,4) Chúng gặp BN (5%) bị viêm gan B sau ghép thận từ tháng đến năm có trường hợp tử vong, trường hợp bị viêm gan C Điều đáng ý BN bị viêm gan B xét nghiệm marker viêm gan B trước ghép âm tính sau ghép có BN viêm gan cấp nặng sau ghép tháng (bảng 6) Vì trường hợp bùng phát viêm gan cấp sớm sau ghép nên cho việc sàng lọc viêm gan trước ghép phải làm vài lần trước ghép phương pháp tin cậy (ELISA) để tránh bị bỏ sót trường hợp giai đoạn cửa sổ Nghiên cứu nhóm tác giả Bệnh viện Chợ Rẫy cho thấy tỉ lệ viêm gan B sau ghép 5,55%(6), tương tự kết nghiên cứu Về thời gian bị nhiễm trùng chúng tơi thấy có 63,37% đợt nhiễm trùng xảy tháng đầu, chủ yếu nhiễm trùng tiết niệu nhiễm herpes miệng zona thần kinh Sau tháng hầu hết loại nhiễm trùng xảy đáng ý nhiễm CMV bùng phát thành bệnh CMV, diễn biến phức tạp thường kèm với nhiễm lao 44 Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 20 * Số * 2016 nhiễm trùng khác Kết phù hợp với nghiên cứu khác(2,3,6) KẾT LUẬN Sau ghép thận nhiễm trùng gặp với tỉ lệ cao (31,67%), hay gặp nhiễm trùng đường tiết niệu (13,33%), nhiễm trùng nhóm virus Herpesviridae (21,05) Một số loại nhiễm trùng gặp tỉ lệ thấp viêm gan B cấp (3,91%) viêm phổi CMV (8,89%) thường diễn biến nặng tử vong Bệnh nhân tử vong liên quan trực tiếp đến nhiễm trùng chiếm 1,12% Các loại nhiễm trùng gặp rải rác thời điểm sau ghép Nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ chủ yếu gặp tháng đầu; nhiễm trùng nhóm virus Herpesviridae chủ yếu xảy tháng đầu, bệnh CMV viêm gan virus thường xảy muộn sau tháng sau ghép TÀI LIỆU THAM KHẢO Breitenfeldt M.K., Rasenack J., Berthold H et al (2002), “Impact of hepatitis B and C on graft loss and mortality of patients after kidney transplantation”, Clin Transplant, (16), pp 130-36 Bùi Văn Mạnh (2009), ”Nghiên cứu lâm sàng, cận lâm sàng số số miễn dịch bệnh nhân sau ghép thận”, Luận án Tiến sỹ y học, Học viện Quân y Danovitch G et al (2001), “Handbook of kidney transplantation”, Third Edition, Lippincott Williams & Wilkins Rim H, Jung YS (2007), “Pneumonia in kidney transplant recipients”, Abstract Book, 10th Congress of Asean Society Of Organ Transplantation, pp 258 Rungruanghirani S., Nilthong C et al (2007), “Tuberculosis in Thai renal transplant recipients: a 15-year experience”, Abstract Book, 10th Congress of Asean Society Of Organ Transplantation, pp 235 Trần Xuân Trường, Trần Ngọc Sinh (2010), “Viêm gan siêu vi B bệnh nhân ghép thận Bệnh viện Chợ Rẫy”, Y học Việt Nam, tập 375, tr 568-576 Vincent E (2007), “Facing the Facts: The Indirect Effects of Cytomegalovirus”, Transplantation, 84(6), pp S7-10 Ngày nhận báo: 10/11/2015 Ngày phản biện nhận xét báo: 25/11/2015 Ngày báo đăng: 15/05/2016 ... loại nhiễm trùng gặp sau ghép (n=180) Loại nhiễm trùng sau ghép Số đợt Tỉ lệ (%) Viêm gan virus B bùng phát cấp tính sau 03 1,67 ghép Viêm gan B sau ghép (âm tính trước 04 2,24 ghép) Viêm gan C sau. .. Các nhiễm trùng sau ghép đa dạng Các loại nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, nhiễm virus nhóm herpes, lao quan gặp với tỉ lệ cao Bảng 6: Thời gian mắc nhiễm trùng sau ghép Loại nhiễm. .. loại nhiễm trùng gặp rải rác thời điểm sau ghép, nhiễm trùng đường tiết niệu, nhiễm trùng vết mổ, Herpes Zona gặp chủ y u tháng đầu, viêm gan virus x y muộn sau tháng Bảng 7: Tỉ lệ BN bị nhiễm trùng