Hemophilia mắc phải là một bệnh lý rất hiếm gặp nhất là khi có thai với biểu hiện lâm sàng là chảy máu kéo dài, xét nghiệm có yếu tố VIII giảm, APTTkéo dài, kháng đông nội sinh dương tính, định lượng kháng thể kháng VIII tăng rất cao. Bệnh nhân được điều trị bằng bồi phụ các chế phẩm máu trong đó có chế phẩm thay thế hàng đầu hiện nay là Novoseven VIIa. Bài báo này đề cập tới một trường hợp có thai đủ tháng đẻ thường đường âm đạo bị chảy máu kéo dài do bệnh Hemophilia A mắc phải nhằm mục tiêu rút kinh nghiệm trong việc xử trí sản khoa cũng như việc kết hợp với điều trị về mặt huyết học.
Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 27 NHN MT TRNG HP HEMOPHILIA MC PHI GP TI BNH VIN PH SN TRUNG NG Nguyn Phng Tỳ (1), Trn Danh Cng (2) (1) (2) Bnh vin Ph sn Trung ng, i Hc Y H Ni TểM TT Hemophilia mc phi l mt bnh lý rt him gp nht l cú thai vi biu hin lõm sng l chy mỏu kộo di, xột nghim cú yu t VIII gim, APTT kộo di, khỏng ụng ni sinh dng tớnh, nh lng khỏng th khỏng VIII tng rt cao Bnh nhõn c iu tr bng bi ph cỏc ch phm mỏu ú cú ch phm thay th hng u hin l Novoseven VIIa Bi bỏo ny cp ti mt trng hp cú thai thỏng thng ng õm o b chy mỏu kộo di bnh Hemophilia A mc phi nhm mc tiờu rỳt kinh nghim vic x trớ sn khoa cng nh vic kt hp vi iu tr v mt huyt hc A CASE OF ACQUIRED HEMOPHILIA AT THE NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY (1) (2) Nguyen Phuong Tu , Tran Danh Cuong (1) National Hospital of Obstetrics and Gynecology, (2) HaNoi Medical College ABTRACT Acquired Hemophilia is a very rare disease especially in obstetrics which the common clinic symptom is bleeding, coagulation test shows that factor VIII deficiency, prolong APTT, mixingtest positive, factor VIII inhibitor increases very high.The patient is treated by products replaced blood transfusion and the top product now is Novoseven VIIa This report mentions one case of in-term pregnancy who had normal delivery suffers vaginal bleeding caused by hemophilia A to make the aims of giving experiences in the obstetrics treatment as well as in combination with treatment hematologic side T VN Hemophilia mc phi l mt bnh lý chy mỏu bt thng gim yu t ụng mỏu cú s xut hin ca t khỏng th gõy nờn Hin t l mc bnh l - 1,5/1 triu ngi [1] v t l t vong l 8% (Canada Associated of Nurse Hemophilia Care) õy l bnh lý rt him gp, cú th biu hin c nam v n mi la tui nhng a phn gp tui trung niờn v ln tui trc ú cha tng phỏt hin cú bt thng v chy mỏu cng nh khụng cú tin s bt thng chy mỏu gia ỡnh Khi cú yu t thun li i kốm nh cú thai, Kỷ yếu hội Nghị - 2014 28 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp dựng thuc (penicillin, thuc nam), tin s hen, bnh lý t min, ung th hay tan mỏu bnh d xut hin khỏng th khỏng yu t VIII, l cỏc t khỏng th cú kh nng trung hũa yu t VIII dn n chy mỏu nng n trờn lõm sng gõy nguy him ti tớnh mng khin cho vic iu tr tr nờn khú khn v chi phớ iu tr ln [1] Vi mc tiờu gúp thờm mt kinh nghim iu tr bnh Hemophilia A nhõn mt trng hp cú thai thỏng chuyn d ti bnh vin Ph Sn Trung ng 1.1.Gii thiu bnh ỏn : Bnh nhõn Nguyn Th T - 32 tui - Para 0000 Vo vin ngy 08/02/2014 vi lý chuyn d so thai 38 tun Bnh nhõn khụng cú tin s bnh lý kốm theo, gia ỡnh bờn khụng mc bnh hemophilia Trc ú nm bnh nhõn cng ó tng cú ln chy mỏu bt thng, nhiờn iu tr ti Vin Huyt hc thỡ cng khụng c chn oỏn l cú bnh lý hemophilia bm sinh hay mc phi Trong thi gian mang thai hon ton bỡnh thng, khụng mỏu õm o, khụng phi truyn mỏu, nhiờn bnh nhõn ch c lm cỏc xột nghim huyt hc thụng thng cho cuc ti Bnh vin Ph Sn Trung ng m khụng cú bt k xột nghim chuyờn sõu no v bnh hemophilia Bnh nhõn c theo dừi chuyn d t nhiờn thng gỏi 2900g khe mnh ngy 09/02/2014, kt thỳc chuyn d giai on c khõu tng sinh mụn, sau ú ting xut hin mỏu õm o bt thng, kim tra cú t mỏu thnh phi õm o ti vt khõu tng sinh mụn, tin hnh ly mỏu t v khõu phc hi nhng ch s sinh tn ca bnh nhõn kộm i kốm theo chy mỏu nhiu hn, mỏu loóng ti Lỳc ny va tin hnh khõu cm mỏu v va hi sc truyn mỏu, bnh nhõn c iu tr ti khoa hi sc lm cỏc xột nghim phỏt hin cú yu t VIII gim, tỡnh trng sn khoa n nh chuyn vin Huyt hc truyn mỏu Trung ng iu tr tip Sau 12 ngy bnh nhõn phi quay li vin Ph Sn Trung ng ln vỡ mỏu õm o kộo di Tỡnh trng bnh nhõn lỳc vo vin : Tnh, khụng st, thiu mỏu nng, da xanh niờm mc nht rừ, M 95 l/p, HA 90/60 mmHg, kim tra õm o cú nhiu mỏu cc v thnh õm o cú im chy mỏu Khỏm thy t cung co hi c, cú phn ng thnh bng, s cú h chu (T) kớch thc khong cm, khụng di ng, mt mm, khụng au, ranh gii khụng rừ rng Tin hnh kim tra ly ht mỏu cc v khõu cm mỏu nhng quỏ trỡnh phc hi li tng sinh mụn, tỡnh trng mỏu khụng ngng ti im khõu c v thnh õm o mn nỏt lm cho vic khõu phc hi rt khú khn Song song vi vic cm mỏu l quỏ trỡnh bi ph li lng mỏu mt bng cỏc ch phm mỏu thay th, nhiờn vỡ mỏu bnh nhõn cú khỏng th khỏng yu t VIII nờn a cỏc ch phm thụng thng vo thỡ lp tc yu t VIII ú b trung hũa ngay, iu ny lm cho vic cm mỏu khụng h d Trong ton trng bnh nhõn cng ngy cng xu i, õm o tip tc mỏu khụng ngng, lng mỏu b sung khụng th ỏp ng c khin tỡnh trng ca bnh nhõn cú th nguy him n tớnh mng, lỳc ny vic s dng ch phm novoseven VIIa ó kp thi cu sng c bnh nhõn Kỷ yếu hội Nghị - 2014 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 29 Xột nghim: S lng: hng cu = 3.04 T/l, bch cu = 25 G/l, tiu cu = 325 G/l, Hb = 88 g/l, Fibrinogen = 5.04, PT = 94 %, APTT bnh /chng > 5, APTT > 100 Khỏng ụng ni sinh: dng tớnh nh lng yu t VIII: gim nh lng yu t c ch yu t VIII: tng Hiu giỏ khỏng th: 420 Bu (cao) Siờu õm: Hỡnh nh mỏu t h chu trỏi, bung t cung cú t chc dng mỏu cc Chn oỏn: Chy mỏu vt khõu tng sinh mụn sau thng/bnh nhõn Hemophilia A mc phi iu tr: - Khỏng sinh liu cao, phi hp - iu tr chy mỏu: b sung yu t VIII, KHC, ta lnh, cryo, yu t VIII cụ c Hemophil 500 UI, yu t VIIa Novoseven - iu tr c ch dch: solumedrol - Theo dừi sau n nh ly ht mỏu cc bung t cung v khõu phc hi vt rỏch tng sinh mụn 1.2.Din bin : Bnh nhõn c iu tr theo phỏc trờn, cú hi chn v kt hp vi cỏc bỏc s vin Huyt hc truyn mỏu Trung ng, c iu tr song song v mt sn khoa v huyt hc, theo dừi cụng thc mỏu hng ngy, kim tra lm thuc õm o thng xuyờn, iu tr c ni l bnh vin Ph sn Trung ng v vin Huyt hc truyn mỏu trung ng kt qu: bnh nhõn ó mỏu, quỏ trỡnh iu tr khụng xut hin thờm triu chng bt thng no, khụng cú nhim khun, bnh nhõn khụng cho bỳ nờn mỏu kinh tr li, lng mỏu kinh bỡnh thng, th trng dn hi phc Xột nghim: APTT v bỡnh thng, khỏng ụng ni sinh õm tớnh, yu t VIII c trỡ, vin bnh nhõn tip tc iu tr c ch dch ngoi trỳ Sau thỏng iu tr tớch cc, n nh v mt lõm sng, xột nghim cỏc ch s ụng mỏu v bỡnh thng, Hb trỡ mc 105 g/l, APTT 53.3, vt khõu tng sinh mụn ó lin, khụng xut hin cỏc im chy mỏu mi, bnh nhõn c vin v khỏm li theo nh k BN LUN Hemophilia mc phi l mt ri lon dch t nhiờn khỏng th khỏng yu t VIII (bn cht l IgG1 v IgG4, a s gn khụng c nh hon ton) cú kh nng trung hũa yu t VIII Khỏc vi hemophilia c in thng gõy xut huyt ni tng v t mỏu Kỷ yếu hội Nghị - 2014 30 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp cỏc khp, hemophilia mc phi gõy chy mỏu nng c v mụ mm, lõm sng xut hin sau chn thng hoc cú can thip ngoi khoa, sau Khi cú thai thỡ nng yu t VIII cú th tng rt cao (gp 300 - 500 ln) v gim nhanh chúng chuyn d [1], chớnh c im ny gõy khú khn rt ln chn oỏn chớnh xỏc bnh, nu nh khụng c chn oỏn trc cú thai thỡ rt d b qua, nht l hemophilia l mt bnh him gp nờn cỏc nh lõm sng ớt ngh n, ch cú chy mỏu nhiu v kộo di sau thỡ lỳc ú mi ngh ti thỡ ng thi lỳc ny tỡnh trng bnh cng thng tr nờn mun v nng n cú cỏc ri lon ụng mỏu khỏc xut hin i kốm Trong ú, nu bnh c phỏt hin trc thiu yu t VIII thỡ ch cn bi phc trc chuyn d Khi cn hn ch can thip th thut, hn ch forceps Do vy vic phỏt hin c trc bnh lý hemophilia mc phi s giỳp cỏc bỏc s tiờn lng c bnh nhõn v cú nhng bin phỏp h tr sm trỏnh nhng hu qu ỏng tic xy Xột nghim c bn chn oỏn hemophilia mc phi l APTT kộo di, PT bỡnh thng, nng yu t VIII gim, thi gian thrombin v prothrombin bỡnh thng, s lng v chc nng tiu cu bỡnh thng Mixing-test cú khỏng ụng ni sinh (xột nghim c thc hin trn huyt tng ca ngi bỡnh thng v huyt tng ca bnh nhõn vi t l bng nhau, sau 2h 37 C nu mỏu bnh nhõn cú khỏng th khỏng yu t VIII thỡ khỏng th ú s trung hũa yu t VIII huyt tng bỡnh thng lm cho APTT ca mu trn kộo di) Khi ó xỏc nh c s cú mt ca khỏng th huyt tng thỡ bc tip theo l nh lng hiu giỏ ca khỏng th bng n v Bethesda (Bu) (nguyờn lý ca xột nghim ny l huyt tng cú cht ụng mỏu c hiu vi huyt tng ca bnh nhõn vi cỏc pha loóng khỏc 37 C vũng 2h, kt qu n v Bu cho bit lng khỏng th cú th trung hũa c 50% nng yu t VIII cú hn hp huyt tng trn) Trờn õy l mt trng hp v Hemophilia mc phi rt him gp nht l sn khoa c ghi nhn ti Bnh vin Ph Sn Trung ng Bnh nhõn l n, tui trng thnh, xut hin triu chng chy mỏu khỏ rm r sau thng Xột nghim ca bnh nhõn cú APTT kộo di, cú khỏng ụng ni sinh, nh lng cú yu t VIII gim, yu t IX, XI bỡnh thng, nh lng khỏng th khỏng yu t VIII tng v hiu giỏ khỏng th rt cao Trong vic iu tr hemophilia mc phi cn quan tõm ti mc tiờu chớnh l iu tr chy mỏu v iu tr c ch dch bnh nhõn ny theo ghi nhn ngoi vic truyn KHC, ta lnh, cryo thỡ bnh nhõn cũn c b sung ch phm yu t VIII cụ c hot húa v yu t VII tỏi t hp hot húa (VIIa novoseven), vic chon la ch phm v liu lng s dng da vo kt qu hi chn vi cỏc bỏc s vin Huyt hc truyn mỏu TW Theo nh mụ t bỏo cỏo ca tỏc gi T.Shafi v mt bnh nhõn n 40 tui b chy mỏu sau phu thut bng sau iu tr tht bi vi yu t VIII, ta lnh, phc hp prothrombin cụ c hot húa ó phi iu tr bng yu t VIIa cm mỏu [2] Ngoi vic s dng thuc c ch dch c cỏc nh huyt hc khuyn cỏo nờn s dng cng sm cng tt nhm mc ớch c ch s sn xut thờm khỏng th v liu s dng c theo dừi iu chnh hng ngy, thuc solumedrol c dựng bnh nhõn ny.Trong mt vi nghiờn cu ghi nhn nhiu trng hp bnh nhõn cú th b tỏi phỏt dng hoc gim liu c ch dch v Kỷ yếu hội Nghị - 2014 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 31 mt s tỏc gi cng gi ý vic dựng azathioprine thay th cyclophosphamide cho ph n la tui sinh [3].Bờn cnh ú vic gi v sinh trỏnh nhim khun cng c t ra, nõng cao th trng tin hnh lm thuc õm o, kim soỏt khụng xut hin thờm cỏc im chy mỏu mi, ly ht mỏu cc bung t cung di siờu õm, kim tra thnh õm o ht chy mỏu, bung t cung sch, t cung co hi tt, quỏ trỡnh iu tr khụng xut hin bin chng KT LUN Qua trng hp ny chỳng ta cn phi cú s phi hp cht ch gia cỏc bỏc s sn khoa v chuyờn khoa huyt hc iu tr trc sinh v phi cú k hoch theo dừi x trớ chuyn d hp lý trỏnh trng hp chy mỏu nng n sau TI LIU THAM KHO Craig M.Kessler and Ekatherine Asatiani, Acquired inhibitor to factor VIII, textbook of hemophilia , 2005; Blackwell publishing, 86 - 90 T.Shafi, M.T.Jeha, L.Black and M.AlDouri, Severe acquired hemophilia A treated with recombinant factor VIIa, Br J Hamatol, 1997; 98, 910-2 Paul Giangrande, Acquired hemophilia, 12/2005, No 38, World Federation of Hemophilia Kỷ yếu hội Nghị - 2014