Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 57 NHN XẫT V C IM LM SNG, CN LM SNG V X TR CHA NGOI T CUNG TI PHT TI BNH VIN PH SN TRUNG NG NM 2013 Th Ngc Lan(1), m Th Qunh Liờn , Nguyn Vn Xuyờn(2) (1) (2) Bnh vin Ph Sn Trung ng, Trng i hc Y H Ni (2) TểM TT Mc tiờu nghiờn cu: Nhn xột v c im lõm sng, cn lõm sng v x trớ cha ngoi t cung (CNTC) tỏi phỏt ti bnh vin Ph sn trung ng nm 2013 i tng v phng phỏp nghiờn cu: hi cu mụ t trờn 310 bnh nhõn CNTC tỏi phỏt c chn oỏn v iu tr ti bnh vin Ph sn Trung ng nm 2013 Kt qu nghiờn cu: T l CNTC tỏi phỏt l 11,3% CNTC tỏi phỏt c chn oỏn v iu tr sm Cú 46,3% bnh nhõn cha b ct c vũi t cung, nờn cn lm IVF iu tr vụ sinh Cú 29,5% s bnh nhõn cha c iu tr ni khoa v t l thnh cụng l 93% T khúa: CNTC tỏi phỏt, phu thut trit , phu thut bo tn VTC, iu tr ni khoa CNTC ASSESSMENT FOR CLINICAL, SUB-CLINICAL FEATURES AND TREATMENT OF RECURRENT ECTOPIC PREGNANCY AT NATIONAL HOSPITAL OF OBSTETRICS AND GYNECOLOGY IN 2013 (1) o Thi Ngoc Lan , am Thi Quynh Lien , Nguyen Van Xuyen(2) (1) National hospital of Obstetrics and Gynecology, 2) Hanoi Medical University (2) SUMMARY Objective: Assessment for clinical, sub-clinical features and treatment recurrent ectopic pregnancy at National hospital of Obstetrics and Gynecology in 2013 Material and Methods: Retrospective descriptive with 310 recurrent ectopic pregnancy medical records was diagnosed and treated at NHOG in 2013 Result: The rate of recurrent ectopic pregnancy was 11,3% Recurrent ectopic pregnancy was diagnosed and treated early 46,3% of patients have been cut the whole of fallopian tubes, so IVF for infertility treatment There are 29,5% of the patients was treated by medical with methotrexate and the success rate was 93% Key words: Recurrent ectopic pregnancy, Radical surgery, Conservative surgery, Medical treatment for ectopic pregnancy Kỷ yếu hội Nghị - 2014 58 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp T VN Cha ngoi t cung l mt cp cu sn ph khoa v luụn l c quan tõm hng u cụng tỏc chm súc sc khe sinh sn cho ph n khụng ch Vit Nam m cũn trờn ton th gii Cha ngoi t cung khụng ch nh hng trc tip ti sc khe, kh nng sinh sn m cũn e da ti tớnh mng, hnh phỳc ca ngi ph n tui sinh sn Tn sut CNTC khụng ngng gia tng Vit Nam cng nh trờn th gii [1][2] S gia tng ca tn sut CNTC c nhiu tỏc gi cho l s gia tng cỏc yu t nguy c nh viờm nhim vựng tiu khung, viờm vũi t cung (VTC), tin s no hỳt thai, phu thut to hỡnh VTC, cỏc bin phỏp k hoch húa gia ỡnh (dng c t cung, thuc trỏnh thai n thun progestin liu thp), cỏc tin b iu tr vụ sinh v h tr sinh sn [1][2] Nh s tin b ca khoa hc k thut (nh siờu õm, nh lng -hCG), s phỏt trin ca y t, tin b iu tr CNTC ó em li nhng kt qu iu tr rt kh quan Cỏc bin phỏp iu tr bao gm phu thut ct VTC cha cha, phu thut ly cha, bo tn VTC v iu tr ni khoa vi MTX [3] Cú hai cõu hi m hu ht ngi bnh ó tng mt ln b cha ngoi t cung luụn au ỏu l ln cú thai sau tụi cú b cha ngoi t cung na khụng v t l ú l bao nhiờu? V ú cng l mi quan tõm, trn tr ca cỏc bỏc s sn khoa phi lm gỡ gim t l tỏi phỏt Ti Vit nam nhng nghiờn cu v CNTC tỏi phỏt cha nhiu Do vy, chỳng tụi thc hin ti ny nhm mc tiờu: Tỡm hiu mt s c im lõm sng, cn lõm sng ca CNTC tỏi phỏt Hng x trớ CNTC tỏi phỏt I TNG V PHNG PHP NGHIấN CU 2.1 i tng nghiờn cu 2.1.1 Tiờu chun chn bnh nhõn: - Nhng bnh nhõn cú tin s iu tr CNTC, c chn oỏn lõm sng v iu tr CNTC tỏi phỏt ti khoa Ph 1, Bnh vin Ph sn Trung ng nm 2013 - Cỏc thụng tin v cỏc yu t nghiờn cu c ghi y h s 2.1.2 Tiờu chun loi tr: - H s khụng thụng tin cho nghiờn cu 2.2 Phng phỏp nghiờn cu: 2.2.1 Thit k nghiờn cu: Chỳng tụi thit k nghiờn cu theo phng phỏp nghiờn cu hi cu mụ t trờn cỏc bnh nhõn CNTC tỏi phỏt c chn oỏn v iu tr ti bnh vin Ph sn Trung ng Tỡm t l ph n mc CNTC tỏi phỏt, cng nh cỏc yu t nguy c cho CNTC v phng phỏp iu tr cho nhng bnh nhõn ny 2.2.2.C mu nghiờn cu: Kỷ yếu hội Nghị - 2014 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 59 Chn c mu khụng xỏc sut, ly tt c bnh ỏn c chn oỏn xỏc nh v bnh nhõn ó iu tr CNTC tỏi phỏt ti bnh vin Ph Sn Trung ng nm 2013 Qua thu thp s liu chỳng tụi ly c 310 bnh ỏn tiờu chun chn vo nghiờn cu 2.2.3.Phõn tớch v x lý s liu: S liu c nhp v x lý, phõn tớch trờn phn mm thng kờ y hc SPSS 16.0 KT QU NGHIấN CU V BN LUN 3.1.Tỡnh hỡnh CNTC ti khoa ph 1, bnh vin Ph sn trung ng: M ni soi M m iu tr MTX Theo dừi, hỳt BTC chn oỏn Biu Tỡnh hỡnh iu tr CNTC nm 2013 Tng s bnh nhõn vo vin theo dừi CNTC l 3542 trng hp, ú cú 2743 trng hp c chn oỏn v iu tr CNTC M ni soi 2094 trng hp chim 76,3%, iu tr ni khoa 630 trng hp chim 23% v t l thnh cụng ca iu tr ni khoa l 92,4% Theo nghiờn cu ca chỳng tụi, s CNTC tỏi phỏt l 310 trng hp (chim t l 11,3% tng s CNTC), ú 31 trng hp cú tin s b CNTC ln Hu ht cỏc nghiờn cu [4 - 7] cho thy t l CNTC tỏi phỏt l 10 15% Qua nghiờn cu ca Fernandez H [4] cho thy, nu trc õy ngi bnh ó cú mt ln cha ngoi t cung thỡ nguy c CNTC ln cú thai sau cao gp 20 ln so vi bỡnh thng Cú n 10% ph n cú tin s CNTC s cú b CNTC ln cú thai sau, v nguy c tng n 50% hoc nhiu hn nu ngi bnh cú nhiu hn mt ln CNTC quỏ kh Nguy c CNTC tỏi phỏt l nh c lp vi phng phỏp iu tr l phu thut hay dựng thuc 3.2.Tin s sn ph khoa ca i tng nghiờn cu Bng Tin s sn khoa S lng T l % Cha cú 108 34,8 Cú 136 43,9 Cú 66 21,3 Tng 310 100 Tin s sn khoa Kỷ yếu hội Nghị - 2014 60 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp S bnh nhõn cha cú hoc mi ch cú l 244 trng hp, chim ti 78,7% CNTC tỏi phỏt Vỡ vy nhu cu tip tc mang thai nhng ln tip theo v s lo lng ca bnh nhõn v s tip tc tỏi din CNTC l rt ln Mt nghiờn cu mi ca tỏc gi De Bennetot M v cng s c cụng b trờn sinh sn v vụ sinh ca nhúm nghiờn cu ti Clermont Ferrand Phỏp trờn1064 ph n cú thai ngoi t cung c chn oỏn v iu tr t nm 1992 v 2008 cho thy t l mang thai sau 24 thỏng dao ng t 67 n 76 % v t l thai ngoi t cung tỏi phỏt l 19% S tỏi phỏt cao nht sau iu tr methotrexate - 25% - mc dự cao hn khụng cú ý ngha thng kờ so vi cỏc phng phỏp iu tr khỏc Thụng ip quan trng nht ca bi bỏo l kh nng sinh sn sau thai ngoi t cung cao hn ph n c iu tr bo tn Bng 2: Tin s iu tr CNTC S lng T l % iu tr ni khoa 60 19,4 Phu thut ct VTC bờn cha 233 75,2 Phu thut bo tn VTC 55 17,7 Cỏc phng phỏp iu tr Cú 75% bnh nhõn ó b ct VTC cỏc ln iu tr CNTC trc ú, nờn nhu cu c gi li VTC ln iu tr ny l rt cao Bng 3: Cỏc yu t nguy c cú trờn cỏc bnh nhõn CNTC tỏi phỏt S lng T l % Viờm nhim ph khoa 12 3,9 ó phu thut vũi t cung iu tr vụ sinh 15 4,8 Tin s no phỏ thai 146 47,1 iu tr vụ sinh 21 6,8 Phu thut vựng tiu khung 47 15,2 Cỏc yu t nguy c T bng trờn cho thy, yu t nguy c hay gp nht l tin s no hỳt thai (47,1%) Kt qu ny tng t nghiờn cu ca tỏc gi Lờ Anh Tun [1] v V Vn Du [8] Theo Lờ Anh Tun, nguy c CNTC nhúm cú tin s hỳt thai cao gp 2,5 ln so vi nhúm chng v s khỏc bit ny cú ý ngha thng kờ Phõn tớch sõu hn mi liờn quan ny, tỏc gi Lờ Anh Tun kt lun rng nhng bnh nhõn cú tin s hỳt thai trc ln cú thai ny cú nguy c CNTC cao gp 4,9 ln so vi nhúm chng Nhng ph n cú tin s hỳt thai ln, cú nguy c CNTC cao gp 5,4 ln so vi nhng ph na cha hỳt thai ln no Kỷ yếu hội Nghị - 2014 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 61 3.3.c im lõm sng ca i tng nghiờn cu Triu chng c nng Chm kinh 91,6 Ra huyt bt thng 69,7 au bng 73,5 Triu chng thc th TC kớch thc bỡnh thng 88,4 49,0 Cnh t cung cú mm, n au 75,5 Cung Douglas n khụng au Triu chng ton thõn 1,0 Khụng cú khoỏng Cú khoỏng 99,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 Biu c im lõm sng Trong 310 bnh nhõn nghiờn cu, triu chng c nng hay gp nht l chm kinh chim 91,6%, sau ú l au bng h v (73,5%) v cui cựng l mỏu õm o bt thng (69,7%) Theo nghiờn cu ca tỏc gi Phm Th Thanh Hin [2] triu chng hay gp nht li l mỏu õm o chim 86%, sau ú l au bng 75,25% v chm kinh ch chim 67,75% Trong nghiờn cu ca chỳng tụi ch cú trng hp CNTC cú triu chng choỏng (chim 1%) v cú ti 75,5% trng hp khỏm thy cựng khụng au, iu ny cú th l bnh nhõn ó cú tin s CNTC nờn lo lng nờn i khỏm sm, phỏt hin bnh sm hn nờn a phn l CNTC cha v Kt qu ny tng t nh nghiờn cu ca Samantha Butts [9] 3.4 c im cn lõm sng ca i tng nghiờn cu òhCG trc iu tr < 1000 33,2 1000 - 5000 36,8 > 5000 30,0 Du hiu trc tip trờn siờu õm Khi õm vang khụng ng nht 54,2 Hỡnh nhn Tỳi noón hong 13,9 30,6 Phụi thai 11,9 Tim thai 10,6 Du hiu giỏn tip trờn siờu õm Dch Douglas 54,5 BTC rng 99,0 0,0 20,0 40,0 60,0 80,0 100,0 120,0 Biu c im cn lõm sng Kỷ yếu hội Nghị - 2014 62 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp Trong nghiờn cu ny ca chỳng tụi, s bnh nhõn cú lng hCG 1000UI chim 33,2%, iu ny cho thy chỳng tụi chn oỏn c sm CNTC lng hCG cũn khỏ thp V hỡnh nh siờu õm, cú n 306 ca thy hỡnh nh trc tip ca cha trờn siờu õm (chim ti 98,7%), ú hỡnh nh trc tip in hỡnh l 44,5% Ti khoa ph ca chỳng tụi, chn oỏn CNTC, s kt hp ca b ba: triu chng lõm sng, siờu õm u dũ õm o v hCG cho giỏ tr tiờn oỏn dng tớnh cao 3.5.iu tr 3.5.1 Cỏc phng phỏp iu tr Bng Cỏc phng phỏp iu tr S lng T l % Phng phỏp iu tr ni khoa 72 23,2 Phu thut ni soi bo tn VTC 10 3,2 Phu thut ni soi ct VTC 228 73,6 Phng phỏp iu tr - Trong cỏc phng phỏp iu tr CNTC tỏi phỏt, chim t l cao nht l phu thut ni soi ct VTC (73,6%), sau ú l iu tr ni khoa (23,2%) v thp nht l phu thut ni soi bo tn VTC (3,2%) Kt qu ny tng t vi t l cỏc phng phỏp iu tr CNTC núi chung ti khoa ph 1, bnh vin Ph sn trung ng nm 2013 - Cú 26 trng hp CNTC tỏi li trờn bờn VTC ó ct cỏc ln CTNC trc (11,2%) Vỡ vy, phu thut ct VTC CNTC phi ct ti sỏt sng TC trỏnh trng hp CNTC tỏi phỏt trờn phn VTC cũn li - Cú 72 ca iu tr ni khoa, tt c cỏc ca ny u nm s bnh nhõn cha (s 1) Cú 5/72 trng hp iu tr ni khoa tht bi (7%), phi chuyn sang m ni soi T l iu tr ni khoa thnh cụng l 93%, tng t vi cỏc nghiờn cu v ngoi nc [10][11] 3.5.2 Phng phỏp iu tr cho bnh nhõn cha Bng Phng phỏp iu tr CNTC ln ny trờn nhng bnh nhõn cú s S lng T l % iu tr ni khoa 64 26,2 iu tr bo tn VTC bờn cha 3,7 171 70,1 Phng phỏp iu tr iu tr ct VTC bờn cha Trong s 244 bnh nhõn CNTC tỏi phỏt m cha con, cú ti 70% trng hp b ct VTC iu tr v ch cú 30% c iu tr bo tn VTC Kỷ yếu hội Nghị - 2014 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp 63 Bng Phng phỏp iu tr cho bnh nhõn cú s cú tin s ct VTC bờn S lng T l % iu tr ni khoa 48 25,8 iu tr bo tn VTC bờn cha 3,2 iu tr ct VTC cựng bờn ó ct c 19 10,2 iu tr ct VTC bờn i din 113 60,8 Tng 186 100 Phng phỏp iu tr Trong 186 bnh nhõn ó ct VTC ln iu tr trc, cú 113 trng hp ct VTC cũn li ln iu tr ny (60,8%) Vy 244 bnh nhõn CNTC tỏi phỏt m cha cú 113 bnh nhõn b ct c VTC (chim ) Nhng bnh nhõn ó ct VTC hai bờn khụng cũn kh nng cú thai t nhiờn Nu mun cú cn lm th tinh ng nghim IVF KT LUN T l CNTC tỏi phỏt chim 11,3% tng s CNTC c iu tr ti khoa ph 1, bnh vin Ph sn Trung ng CNTC tỏi phỏt c chn oỏn v iu tr sm (ch cú 1% bnh nhõn cú triu chng choỏng) Cú 113 bnh nhõn b ct c VTC / 244 bnh nhõn cú s 1, chim 46,3% Nhng bnh nhõn ny cn lm IVF iu tr vụ sinh iu tr ni khoa 72 trng hp, chim 29,5% s bnh nhõn cha Phng phỏp iu tr ny cú t l thnh cụng l 93% TI LIU THAM KHO Lờ Anh Tun Kim nh mi liờn quan gia hỳt iu hũa kinh nguyt vi cha ngoi t cung v ỏnh giỏ vic t nhm lm gim nguy c cha ngoi t cung hỳt iu hũa kinh nguyt Lun ỏn Tin s Y hc, trng i hc Y H ni (2004) Phm Th Thanh Hin Nghiờn cu giỏ tr nng progesteron huyt kt hp vi mt s thm dũ ph khoa chn oỏn cha ngoi t cung cha v Lun ỏn Tin s Y hc, trng i hc Y H ni (2007) James Hopkisson The management of ectopic pregnancy Current Obstetrics and Gynecology Vol (15), pp 343 - 347 (2005) Fernandez H, Capmas P, Lucot JP, Resch B, Panel P, Bouyer J; GROG (2013) Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial Hum Reprod 2013 May;28(5):1247 - 53 Kỷ yếu hội Nghị - 2014 64 Hội nghị sản phụ khoa Việt - Pháp De Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, Belard F, Fernandez H, Bouyer J, Canis M, Pouly JL (2013) Fertility after tubal ectopic pregnancy: results of a population-based study Fertil Steril 2012 Nov;98(5):1271 - 6 Nannie Bangsgaard, Claus Otto Lund, Bent Ottesen and Lisbeth Nilas (2003) Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy BJOG: An International Journal of Obstetrics & Gynaecology.Volume 110, Issue 8, pages 765770, August 2003 De Bennetot M, Rabischong B, Aublet-Cuvelier B, Belard F, Fernandez H, Bouyer J, Mage G, Pouly JL (2012) Risk factors for recurrence of ectopic pregnancy J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2012 Feb;41(1):55 - 61 V Vn Du Nghiờn cu iu tr bo tn vũi t cung cha ngoi t cung cha v bng phu thut ni soi Lun ỏn Tin s Y hc, trng i hc Y H ni (2011) Samantha Butts, M.D., Mary Sammel, Sc.D., Amy Hummel, C.C.R.C., Jesse Chittams, M.S., Kurt Barnhart, M.D., M.S.C.E (2003) Risk factors and clinical features of recurrent ectopic pregnancy: a case control study Fertility and Sterility Volume 80, Issue 6, Pages 1340 - 1344, December 2003 10 m Th Qunh Liờn, Th Ngc Lan (2013) Tỡnh hỡnh iu tr ni khoa cha ngoi t cung ti bnh vin Ph sn trung ng nm 2012 Tp Ph sn, 11 (03), 07 - 2013 11 Cobellis, L.; De Lucia, E.,: Treatment for repeat tubal ectopic pregnancy International Journal Of Gynecology & Obstetrics 68(1): 47 - 48, (2000) Kỷ yếu hội Nghị - 2014