Bài viết Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa hồi sức ngoại thần kinh - BVCR có nội dung trình bày về: Chấn thương sọ não, cơ chế sinh bệnh chấn thương sọ não, tăng áp lực trong sọ, chẩn đoán và điều trị chấn thương tại khoa gây mê hồi sức... Mời các bạn cùng tham khảo.
Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Tổng Quan HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH -BVCR Trần Quang Vinh1 MỞ ĐẦU - Chấn thương sọ não (CTSN) bệnh lý thường gặp ngành phẫu thuật thần kinh CTSN nặng có tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di chứng Nguyên nhân tử vong hàng đầu người lớn 44 tuổi trẻ em tuổi Tại Mỹ, năm có 1,5 triệu người bị CTSN, tử vong 52.000 người Nam nhiều nữ hai lần Tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu gây CTSN(4) Tại việt nam, tai nạn giao thông nguyên nhân hàng đầu CTSN - Phù não, tăng áp lực sọ (ALTS), thiếu máu nuôi não tổn thương thứ phát, nguyên nhân gây tử vong để lại di chứng - Hô hấp (PaO2, PaCO2), tuần hồn (huyết áp động mạch): có liên quan nhiều đến phù não, tăng áp lực sọ, thiếu máu nuôi não CƠ CHẾ BỆNH SINH CTSN MÁU TỤ DẬP NÃO SỐT CAO PHÙ NÃO Tăng ALNS HƠN MÊ RL T KHÍ (CO2) Tăng áp lực sọ Não nằm hộp sọ, cấu trúc xương cứng, không giãn nở Theo giả thuyết Monro-Kellie: bên hộp sọ gồm thành phần: não, máu lưu thơng, dịch não tủy kèm theo thành phần khác (máu tụ, u não, áp xe não…), thành phần tăng lên thành phần khác giảm xuống để giữ áp lực sọ khơng thay đổi, thành phần tiếp tục tăng áp lực sọ tăng lên Sự tuần hoàn tưới máu não ổn định đảm bảo chức hoạt động não Công thức sau giải thích ảnh hưởng tăng áp lực sọ tuần hoàn tưới máu não Khi áp lực sọ tăng, áp lực tưới máu não, lưu lượng tuần hoàn não bị giảm, dẫn đến thiếu máu nuôi não, gây rối loạn chuyển hóa não, não bị tổn thương trầm trọng ALTMN LLTHN = SĐKMMN HATB - ALTS = -SĐKMMN LLTHN: lưu lượng tuần hoàn não (cerebral blood flow CBF ) ALTMN: áp lực tưới máu não ( cerebral perfusion pressure - CPP) SĐKMMN: sức đề kháng mạch máu não (cerebral vascular resistance - CVR ) HATB: huyết áp động mạch trung bình ( mean arterial pressure - MAP ) ALTS: áp lực sọ ( intracranial pressure - ICP ) ĐIỀU TRỊ Vấn đề hô hấp Làm thông đường hô hấp: hút đàm giải, chất ói, lấy dị vật miệng, đường thở, thở oxy Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy Tác giả liên lạc: TS Trần Quang Vinh ĐT: 0903 712 998 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Email: vinhcrhospital@gmail.com Tổng Quan Y Học TP Hồ Chí Minh * Tập 17 * Phụ Số * 2013 Đặt nội khí quản: để chuẩn bị cai máy thở + Chỉ định đặt nội khí quản: - Hơn mê sâu: GCS (Glasgow coma score) ≤ - Trong trường hợp có tổn thương phổi (dập phổi, viêm phổi), nên dùng kiểu thở áp lực để tránh nguy làm tổn thương phổi thêm - Khi cần thiết để tăng thơng khí: trường hợp phù não, đến giai đoạn cần tăng thơng khí (1) - Khi cần thiết phải tăng tần số thở, ý nguy auto-PEEP (=PEEP nội sinh: intrinsic PPEP)(3) - Khi có chấn thương vùng hàm mặt trầm trọng: làm cản trở đường hô hấp, khơng đảm bảo thơng khí tốt - Trong trường hợp cần thiết để cải thiện tình trạng thiếu oxy (giảm PaO2), cài đặt PEEP với áp lực cao dần PEEP≤ 10 cmH2O: không làm tăng ALTS + Chú ý việc đặt nội khí quản - Tránh đặt qua đường mũi có vỡ sàn sọ kèm theo, động tác làm cho ống nội khí quản qua chỗ vỡ sàn sọ (mảnh sàng ) vào nhu mô não, gây tổn thương nhiễm khuẩn não cao (viêm màng não, áp xe não) - Cần đánh giá đáp ứng lời nói (verbal response) trước đặt nội khí quản, sau đặt nội khí quản khơng thể đánh giá phần - Nên dùng an thần giảm đau trước đặt nội khí quản để tránh làm bệnh nhân dãy dụa, vật vã, gây tăng ALTS Giúp thở máy thở - Cài đặt ban đầu thông số: kiểu thở A/C SIMV, tần số thở=12 lần/phút, Vt= 6-8 ml/kg, I:E=1:2, PEEP=3-5 cmH2O, trigger=3 đến 5l/phút (loại dòng) đến cmH2O (loại áp lực) FiO2: lúc đầu chọn 100%, theo dõi SpO2 khí máu động mạch, sau cho hạ dần xuống 320mOsm/ l Barbiturate Barbiturate có tác dụng làm giảm chuyển hóa não, giảm nhu cầu sử dụng oxy não, làm giảm lượng máu đến nhiều não, qua làm giảm áp lực sọ Barbiturate gây hạ huyết áp nên xử dụng thuốc phải ý theo dõi huyết áp Nhiều tác giả dùng Barbiturate để điều trị tăng ALTS phương pháp điều trị không thành công Pentobarbital (Nembutal) Liều ban đầu: 10mg/kg Truyền tĩnh mạch 30 phút Duy trì: 1mg/kg/giờ Hoặc: Thiopental (Pentothal) Liều ban đầu: 3-5mg/kg Truyền tĩnh mạch Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức Sau truyền 24 giảm liều: 2,5mg/kg/giờ Vấn đề tăng thơng khí - Bệnh nhân đặt nội khí quản, thở máy - Điều chỉnh thơng số máy thở để đạt theo yêu cầu - Có thể hạ thấp PaCO2 = 30-35 mmHg Khơng để PaCO2 40 + Huyết áp tâm thu < 90 mmHg + Khi khám vận động,bệnh nhân có tư duỗi cứng não vỏ - Phù não, tăng áp lực sọ, thiếu máu nuôi não nguyên nhân gây tử vong để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Hồi sức bệnh nhân CTSN nặng (có mổ khơng mổ) cần ý: - Việc điều trị bắt đầu từ lúc bị chấn thương: trường, lúc vận chuyển, khoa cấp cứu - Luôn đảm bảo tốt vấn đề hơ hấp tuần hồn: khơng để tình trạng thiếu oxy, tăng giảm CO2 mức, không để hạ huyết áp (duy trì huyết áp trung bình >80mmHg, nâng huyết áp cao hơn, theo tình trạng tăng áp lực sọ) Rối loạn hô hấp tuần hoàn dẫn đến phù não, tăng áp lực sọ, thiếu máu nuôi não 14 Andrews B.T (2003), “The intensive care management of patients with head injury”, Neurosurgical intensive care, Mc Graw-Hill New york, pp 227-240 Bhardwaj A, Mirski M.A (2011), “Airway management and Mechanical ventilation in the NCCCU”, Hand book of Neurocritical care, pp 99-113 George Samandouras (2010), “Traumatic Brain Injury”, The Neurosurgeon’s Handbook, pp 207 – 238 Greenberg M.S (2010), “Head trauma”, Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Lakeland,Florida pp 850 919 Miulli D and Siddiqi J (2008), “Ventilator management”, Neurosurgical intensive care, pp 313-328 Muizelaar J P., Kiarash S (2009), “Hypertonic saline in neurocritical care: is continuous infusion appropriate?”, Critical care Medicine, vol 37, No 4, pp 1521 – 1522 Trần Quang Vinh (2005), “Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng”, Sổ tay hướng dẫn lâm sàng, Bộ Y tế bệnh viện Chợ Rẫy, tr 57-59 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... động ,bệnh nhân có tư duỗi cứng não vỏ - Phù não, tăng áp lực sọ, thiếu máu nuôi não nguyên nhân gây tử vong để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân TÀI LIỆU THAM KHẢO KẾT LUẬN Hồi sức bệnh nhân CTSN nặng. .. – 1522 Trần Quang Vinh (2005), Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng , Sổ tay hướng dẫn lâm sàng, Bộ Y tế bệnh viện Chợ Rẫy, tr 5 7-5 9 Chuyên Đề Gây Mê Hồi Sức ... lực sọ - Có thể đo ngồi màng cứng, màng cứng, nhu mô não, não thất Thường dùng nhu mô não não thất - Đo não thất có giãn não thất Có thể kết hợp với dẫn lưu dịch não tủy để điều tri tăng ALTS -