Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa hồi sức ngoại thần kinh - BVCR

Bài viết Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng tại khoa hồi sức ngoại thần kinh - BVCR có nội dung trình bày về: Chấn thương sọ não, cơ chế sinh bệnh chấn thương sọ não, tăng áp lực trong sọ, chẩn đoán và điều trị chấn thương tại khoa gây mê hồi sức... Mời các bạn cùng tham khảo.

HỒI SỨC BỆNH NHÂN CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO NẶNG

TẠI KHOA HỒI SỨC NGOẠI THẦN KINH -BVCR

1

Khoa Hồi Sức Ngoại Thần Kinh, BV Chợ Rẫy

Tác giả liên lạc: TS Trần Quang Vinh ĐT: 0903 712 998 Email: vinhcrhospital@gmail.com

MỞ ĐẦU

- Chấn thương sọ não (CTSN) là bệnh lý

thường gặp trong ngành phẫu thuật thần kinh

CTSN nặng có tỉ lệ tử vong cao, để lại nhiều di

chứng Nguyên nhân tử vong hàng đầu ở người

lớn dưới 44 tuổi và trẻ em trên 1 tuổi Tại Mỹ,

hằng năm có 1,5 triệu người bị CTSN, tử vong

52.000 người Nam nhiều hơn nữ hai lần Tai nạn

giao thông là nguyên nhân hàng đầu gây

CTSN(4) Tại việt nam, tai nạn giao thông cũng là nguyên nhân hàng đầu của CTSN

- Phù não, tăng áp lực trong sọ (ALTS), thiếu máu nuôi ở não là những tổn thương thứ phát, nguyên nhân chính gây tử vong hoặc để lại di chứng

- Hô hấp (PaO2, PaCO2), tuần hoàn (huyết áp

động mạch): có liên quan rất nhiều đến phù não,

tăng áp lực trong sọ, thiếu máu nuôi ở não

CƠ CHẾ BỆNH SINH

Tăng áp lực trong sọ

Não nằm trong hộp sọ, là cấu trúc xương

cứng, không giãn nở được Theo giả thuyết của

Monro-Kellie: bên trong hộp sọ gồm các thành

phần: não, máu lưu thông, dịch não tủy và có

thể kèm theo các thành phần khác (máu tụ, u

não, áp xe não…), khi một thành phần tăng lên

thì các thành phần khác giảm xuống để giữ áp

lực trong sọ không thay đổi, nếu thành phần đó

vẫn tiếp tục tăng thì áp lực trong sọ sẽ tăng lên

Sự tuần hoàn và tưới máu ở não ổn định

sẽ đảm bảo chức năng hoạt động của não

Công thức sau sẽ giải thích ảnh hưởng của sự

tăng áp lực trong sọ trên sự tuần hoàn và tưới

máu ở não

Khi áp lực trong sọ tăng, áp lực tưới máu

não, lưu lượng tuần hoàn não bị giảm, dẫn đến

sự thiếu máu nuôi ở não, gây ra rối loạn chuyển

hóa ở não, não bị tổn thương trầm trọng hơn

LLTHN = - = -

SĐKMMN SĐKMMN

LLTHN: lưu lượng tuần hoàn não (cerebral blood flow - CBF )

ALTMN: áp lực tưới máu não ( cerebral perfusion pressure - CPP)

SĐKMMN: sức đề kháng của mạch máu não (cerebral vascular resistance - CVR )

HATB: huyết áp động mạch trung bình ( mean arterial pressure - MAP )

ALTS: áp lực trong sọ ( intracranial pressure - ICP )

ĐIỀU TRỊ Vấn đề hô hấp

Làm thông đường hô hấp: hút đàm giải,

chất ói, lấy dị vật ở miệng, đường thở, thở oxy

CTSN

RL T KHÍ (CO2)

PHÙ NÃO

MÁU TỤ DẬP NÃO SỐT CAO

HÔN MÊ Tăng ALNS

Đặt nội khí quản:

+ Chỉ định đặt nội khí quản:

- Hôn mê sâu: GCS (Glasgow coma score) ≤

7

- Khi cần thiết để tăng thông khí: trong

trường hợp phù não, đến giai đoạn cần tăng

thông khí (1)

- Khi có chấn thương vùng hàm mặt trầm

trọng: làm cản trở đường hô hấp, không đảm

bảo sự thông khí tốt

+ Chú ý trong việc đặt nội khí quản

- Tránh đặt qua đường mũi nếu có vỡ sàn sọ

kèm theo, vì động tác này có thể làm cho ống

nội khí quản đi qua chỗ vỡ ở sàn sọ (mảnh sàng

) vào trong nhu mô não, gây tổn thương và

nhiễm khuẩn ở não rất cao (viêm màng não, áp

xe não)

- Cần đánh giá về đáp ứng lời nói (verbal

response) trước khi đặt nội khí quản, vì sau khi

đặt nội khí quản không thể đánh giá về phần

này được

- Nên dùng an thần và giảm đau trước khi

đặt nội khí quản để tránh làm bệnh nhân dãy

dụa, vật vã, gây tăng ALTS

Giúp thở bằng máy thở

- Cài đặt ban đầu các thông số: kiểu thở A/C

hoặc SIMV, tần số thở=12 lần/phút, Vt= 6-8

ml/kg, I:E=1:2, PEEP=3-5 cmH2O, trigger=3 đến

5l/phút (loại dòng) hoặc 1 đến 2 cmH2O (loại áp

lực) FiO2: lúc đầu chọn 100%, theo dõi SpO2

hoặc khí máu động mạch, sau đó cho hạ dần

xuống <60%, tốt nhất là duy trì trong khoảng

40%

- Sau khi cài đặt, 30 phút sau kiểm tra lại khí

máu, điều chỉnh lại thông số của máy thở để đạt

được yêu cầu của bệnh lý

- Trong trường hợp bệnh nhân thở nhanh,

nhiễm kiềm hô hấp, ưu tiên chọn kiểu thở

SIMV, kết hợp với các thuốc giảm đau và an

thần sẽ giúp điều chỉnh tình trạng rối loạn này(3)

- Kiểu thở SIMV, SPONT thường được dùng

để chuẩn bị cai máy thở

- Trong trường hợp có tổn thương phổi (dập phổi, viêm phổi), nên dùng kiểu thở áp lực để tránh nguy cơ làm tổn thương phổi thêm

- Khi cần thiết phải tăng tần số thở, chú ý nguy cơ auto-PEEP (=PEEP nội sinh: intrinsic PPEP)(3)

- Trong trường hợp cần thiết để cải thiện tình trạng thiếu oxy (giảm PaO2), có thể cài đặt PEEP với áp lực cao dần PEEP≤ 10 cmH2O: không làm tăng ALTS

Khí máu động mạch: duy trì pH=7,35-7,45,

PaO2 = 80-110 mmHg, PaCO2=35-45 mmHg Trong trường hợp ALTS vẫn còn tăng, sau khi

đã dẫn lưu não thất, dùng Mannitol, muối ưu trương, có thể điều chỉnh máy thở để giảm PaCO2, PaCO2= 30-35 mmHg Nếu vẫn còn tăng

áp lực trong sọ, có thể tiếp tục làm giảm PaCO2, nhưng không để PaCO2<25mmHg (gây co thắt mạch máu não, thiếu máu nuôi ở não)

VẤN ĐỀ TUẦN HOÀN Bảo đảm khối lượng tuần hoàn:

- Duy trì áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP): 8-12 cmH2O

- Lượng nước tiểu từ 0,5 -1 ml /kg /giờ (khoảng 30-60 ml/giờ)

- Trường hợp thiếu máu: truyền máu khi hematocrite < 30%

Huyết áp động mạch(5):

- Huyết áp tâm thu <90 mmHg: sẽ gây thiếu máu nuôi ở não

- Luôn duy trì huyết áp trung bình >80-90 mmHg

Các thuốc vận mạch:

Có thể sử dụng Nor-epinephrine hoặc Dopamine để nâng huyết áp lên trong các trường hợp:

- Huyết áp vẫn còn thấp sau khi đã bù đủ dịch

- ALTS tăng cao: cần nâng huyết áp lên cao hơn để đảm bảo áp lực tưới máu não ≥60 mmHg

(ALTMN= HATB – ALTS)

* Chú ý:

Bệnh nhân CTSN đơn thuần, thường không

bị hạ huyết áp, trừ khi ở giai đoạn chết não Nếu

có hạ huyết áp, cần kiểm tra các tổn thương kèm

theo CTSN:

- Choáng chấn thương

- Mất máu nhiều: do rách da đầu để chảy

máu kéo dài, tràn máu màng phổi, xuất huyết ổ

bụng (vỡ gan, lách, thận,…), gãy khung chậu,

gãy xương đùi…

- Gãy cột sống cổ, lưng-thắt lưng: do tổn

thương hệ thống giao cảm, gây giãn mạch máu

ngoại biên (xử trí: truyền dịch + thuốc vận

mạch)

VẤN ĐỀ ĐỘNG KINH SAU CHẤN THƯƠNG

* Động kinh xảy ra sớm sau CTSN (≤7 ngày

sau chấn thương): làm cho tình trạng tăng ALTS

càng nặng Việc điều trị càng tiến hành ngay để

cắt cơn đồng thời ngăn chận không cho cơn xảy

ra Điều trị dự phòng, được chỉ định cho tất cả

bệnh CTSN nặng hoặc tổn thương não khu trú

đáng kể Thuốc được dùng sớm 24 giờ đầu sau

chấn thương, dùng kéo dài đến 1 tuần(5)

Phenytoin: Liều đầu tiên: 15-18mg/ kg, chích

tĩnh mạch (nếu không có loại chích TM, có thể

dùng loại uống) Duy trì: 5mg/kg/24 giờ

Có thể dùng: Carbamazepine, Valproate

sodium

* Động kinh xảy ra muộn (>7 ngày sau chấn

thương ): thường xảy ra ở những bệnh nhân có

động kinh sớm (25% trường hợp), vỡ lún sọ

(15%), máu tụ trong sọ(35%), hôn mê kéo dài

kèm với dập não hoặc máu tụ trong sọ(70%)

Những trường hợp này thời gian điều trị kéo

dài hơn: tiếp tục thêm 3 tháng Theo dõi cơn tái

phát, điện não đồ, điều chỉnh liều và loại thuốc

sử dụng, có nhiều trường hợp phải dùng kéo

dài nhiều năm

VẤN ĐỀ DINH DƯỠNG

Sau CTSN nặng, cân bằng nitrogen âm tính

xảy ra nhanh chóng, do sự chuyển hóa và dị hóa

tăng Việc bù năng lượng và protein rất cần thiết cho cơ thể bịnh nhân để tránh sự sụt cân, teo cơ, sức đề kháng giảm, chậm lành vết thương Việc nuôi ăn bằng đường tiêu hóa và đường tiêm truyền nên tiến hành sớm sau chấn thương Thường có thể bắt đầu nuôi ăn qua đường tiêu hóa vào ngày thứ hai sau chấn thương, nếu không bị chấn thương đường tiêu hóa, không nôn ói, không bị viêm phổi hít

VẤN ĐỀ DÙNG CORTICOIDE SAU CHẤN THƯƠNG SỌ NÃO

Glucocorticoide có tác dụng điều trị phù não rất tốt trên một số u não (phù não do nguyên nhân mạch máu- vasogenic cerebral edema), nhưng không có hoặc có tác dụng rất ít trên phù não tế bào Theo Lawrence F Marshall và A John Popp, thì phù não do nhiễm độc tế bào xảy

ra sớm (3-4 ngày đầu) sau chấn thương, phù não

do tổn thương hàng rào máu não (phù do nguyên nhân mạch máu) xảy ra muộn, do đó việc xử dụng corticoide sau chấn thương thường không hiệu quả Gudeman và cộng sự

đã dùng Dexamethason 500mg mỗi ngày hoặc Methylprednisolon cũng không thấy được sự thay đổi của tình trạng tăng ALTS trên những bệnh nhân chấn thương sọ não

Tóm lại, sử dụng corticoide trong CTSN hiện nay rất ít được chấp nhận, vì hiệu quả không rõ ràng, biến chứng của corticoide có thể xảy ra

CÂN BẰNG NƯỚC ĐIỆN GIẢI

- Bảo đảm lượng dịch truyền đầy đủ và thích hợp để tránh hạ huyết áp, rối loạn điện giải

- Natri và Kali thường hay rối loạn trong chấn thương sọ não

- Hạ Na thường gặp trong:

+ Hội chứng bài tiết hormon kháng lợi niệu không thích hợp (syndrome of inappropriate antidiuretic hormon secretion - SIADH) Hội chứng này có thể xảy ra trong thời gian từ ngày đầu đến ngày thứ 14 sau chấn thương Điều trị: hạn chế dịch, trường hợp nặng, có thể dùng lợi

tiểu (furosemide), NaCl 3%

+ Mất muối qua thận nguyên nhân do não

(cerebral salt wasting – CSW): hạ Na kèm giảm

khối lượng tuần hoàn Điều trị: cân bằng dịch

Trường hợp nặng, có thể dùng NaCl 3%

Vì vậy ion đồ và nồng độ thẩm thấu trong

máu và nước tiểu, phải được kiểm tra thường

xuyên để phát hiện sớm rối loạn này

Trong thời gian điều chỉnh Na trong máu,

thử ion đồ 4 - 6 giờ/lần (khi cần thiết, có thể 2

giờ/lần) Không để Na tăng nhanh quá: không

quá 1mEq/L trong 1giờ, hoặc 8-10 mEq/L trong

24 giờ, hoặc 18 mEq/L trong 48 giờ Tăng Na

nhanh, có thể gây ra hội chứng tiêu hủy myelin

do thẩm thấu (osmotic demyelination

syndrome) hay còn gọi là tiêu hủy myelin cầu

não trung ương (central pontine myelinolysis –

CPM)

- Tăng Na thường gặp trong: thiếu nước,

giảm tiết ADH (đa niệu nhạt trung ương: central

diabetes insipidus) Điều trị: bù dịch NaCl 0,9%,

NaCl 0.45%, DW 5% Có thể sử dụng

Desmopressin nếu mất nước nhiều

- Duy trì nồng độ thẩm thấu (osmolarity) ổ

định, không được <260 hoặc >320 mOsmol/l

Tình trạng thừa nước, bản thân nó ít gây phù

não nếu Na trong huyết thanh trong giới hạn

bình thường (135-145mEq/l), nhưng nếu kết hợp

với hạ Na (< 130mEq/l) thì sẽ gây phù ở những

vùng não bị chấn thương

VẤN ĐỀ ĐIỀU TRỊ CHỐNG PHÙ NÃO – TĂNG

ÁP LỰC TRONG SỌ

Mục đích của điều trị là làm giảm tình trạng

phù não, tình trạng tăng áp lực trong sọ, để

tránh biến chứng tụt não, đồng thời cài thiện sự

tuần hoàn máu ở não

Nằm tư thế đầu cao

Nằm tư thế đầu cao 30 độ giúp cho tuần

hoàn ở não đổ về tim được dễ dàng, và sự lưu

thông dịch não tủy từ trong sọ xuống ống sống

cũng dễ dàng hơn, tạo điều kiện thuận lợi cho

việc giảm bớt tình trạng tăng ALTS(1)

Ngoài ra, cổ phải được giữ thẳng để tránh

chèn ép tĩnh mạch cảnh hai bên, gây cản trở tuần hoàn ở vùng này, giảm nguy cơ tăng

ALTS

An thần - giảm đau – giãn cơ

Có thể dùng các thuốc an thần, giảm đau, giãn cơ để bệnh nhân nằm yên, không vật vả, không thở chống máy

Morphine: 10 mg mỗi 4 giờ, hoặc bơm điện 0,02-0,2 mg/kg/giờ

Propofol: 0,3-3 mg/kg/giờ

Midazolam: 10mg mỗi 4 giờ hoặc bơm điện 0,02-0,2 mg/kg/giờ

Norcuron: 1µg/kg/phút

Hạ sốt

Bệnh nhân CTSN thường kèm theo sốt Sốt làm tăng chuyển hóa và nhu cầu oxy ở não, làm tăng nguy cơ động kinh, tăng ALTS(1,6) Do đó phải hạ sốt bằng lau mát và / hoặc dùng thuốc

hạ sốt

Thuốc gây tăng áp lực thẩm thấu

Mannitol

+ Liều ban đầu: 1g/kg, tryền tĩnh mạch nhanh trong 20-30 phút Hiệu quả cao sau 20 phút, tác dụng kéo dài trong 4-6 giờ Trước khi gây lợi niệu Mannitol làm tăng thể tich trong lòng mạch, do đó đối với những bệnh nhân suy tim xung huyết (congestive heart failure) nên dùng Lasix trước khi dùng mannitol và phải rất thận trọng để tránh biến chứng phù phổi cấp + Sau đó: 0,25-0,50g/kg/mỗi 6 giờ Nếu bệnh nhân vẫn còn tình trạng tăng ALTS (đánh giá qua lâm sàng, đo ALTS bằng máy- ICP monitoring) và nồng độ thẩm thấu (osmolarity)

<320 mOsm/ l, thì có thể dùng tiếp và tăng liều mannitol lên đến 1g/kg đồng thời rút ngắn thời gian giữa hai lần truyền từ 6 giờ thành 3-4 giờ

* Chú ý: Trong quá trình dùng mannitol, phải theo dõi ion đồ, đường huyết, cân bằng nước điện giải, nồng độ thẩm thấu Nếu nồng

độ thẩm thấu > 320 mOsmol/ l thì phải ngưng dùng mannitol, vì nếu tình trạng này kéo dài sẽ dẫn đến suy thận, tổn thương tế bào, nhiễm toan

chuyển hóa (6)

* Chống chỉ định dùng mannitol:Không

dùng trong trường hợp hạ huyết áp, vì mannitol

sẽ làm cho huyết áp càng giảm thêm Trong

trường hợp này, để giải quyết tình trạng tăng

ALTS thì dùng muối ưu trương

Muối ưu trương NaCl 3%

Muối ưu trương được dùng để hồi sức dịch

trong cấp cứu, nhất là có tăng ALTS

- Chỉ định: dùng khi Mannitol không kiểm

soát được tình trạng tăng ALTS, khi có tăng

ALTS nhưng huyết áp thấp

- Liều: 200ml truyền trong 20 phút Có thể

lập lại, nếu áp lực trong sọ còn tăng Theo dõi

ion đồ, nồng độ thẩm thấu Truyền bolus hiệu

quả hơn là truyền liên tục(7)

Furosemide (Lasix)

Tác dụng lợi tiểu và làm giảm sự sản xuất

dịch não tủy Được ưu tiên dùng trên bệnh nhân

suy tim xung huyết Furosemide có tác dụng

hiệp đồng với mannitol

Liều dùng: 10-20mg mỗi 6 giờ Trẻ em:

1mg/kg/ngày, tối đa: 6mg mỗi 6 giờ, 20

mg/ngày Chích tĩnh mạch Ngưng dùng

Furosemide nếu nồng độ thẩm thấu >320mOsm/

l

Barbiturate

Barbiturate có tác dụng làm giảm chuyển

hóa ở não, giảm nhu cầu sử dụng oxy ở não, do

đó làm giảm lượng máu đến quá nhiều ở não,

qua đó làm giảm áp lực trong sọ Barbiturate có

thể gây hạ huyết áp nên khi xử dụng thuốc này

phải chú ý theo dõi huyết áp Nhiều tác giả

dùng Barbiturate để điều trị tăng ALTS khi các

phương pháp điều trị trên không thành công

Pentobarbital (Nembutal)

Liều ban đầu: 10mg/kg Truyền tĩnh mạch

trong 30 phút

Duy trì: 1mg/kg/giờ Hoặc:

Thiopental (Pentothal)

Liều ban đầu: 3-5mg/kg Truyền tĩnh mạch

trong 10 phút

Duy trì: 3-5mg/kg/giờ Truyền liên tục trong

24 giờ

Sau khi truyền 24 giờ thì giảm liều: 2,5mg/kg/giờ

Vấn đề tăng thông khí

- Bệnh nhân được đặt nội khí quản, thở máy

- Điều chỉnh các thông số của máy thở để đạt được theo yêu cầu

- Có thể hạ thấp PaCO2 = 30-35 mmHg Không để PaCO2 <25mmHg vì nếu PaCO2

<25mmHg sẽ gây co mạch máu não, điều này dẫn đến sự thiếu máu cục bộ ở não, não càng bị tổn thương nhiều hơn

- Không nên tăng thông khí dự phòng trong thời gian 24 giờ đầu sau chấn thương, vì việc này có thể làm cho ảnh hưởng đến sự tưới máu nuôi ở não Có thể tăng thông khí trong thời gian ngắn nếu tình trạng thần kinh bị suy sụp nhanh chóng, hoặc nếu tình trạng tăng ALTS vẫn còn sau khi đã dùng các biện pháp an thần, gây ngũ, dẫn lưu dịch não tủy, lợi niệu, tăng thẩm thấu

Vấn đề áp lực tưới máu não

- Cần đo và theo dõi áp lực trong sọ, đo huyết áp động mạch xâm lấn

- Luôn duy trì áp lực tưới máu não >60 mmHg (xem phần: vấn đề tuần hoàn)

Đo và theo dõi áp lực trong sọ

- Có thể đo ngoài màng cứng, dưới màng cứng, trong nhu mô não, trong não thất Thường dùng nhất là trong nhu mô não và trong não

thất

- Đo trong não thất khi có giãn não thất Có thể kết hợp với dẫn lưu dịch não tủy để điều tri tăng ALTS

- Bắt đầu điều trị khi ALTS tăng trên 20 mmHg, kéo dài trên 5 phút

- Chỉ định đo áp lực trong sọ: bệnh nhân CTSN nặng (GCS ≤8) với hình ảnh của não không bình thường trên CT scan Nếu hình ảnh của não bình thường nhưng bệnh nhân có 2

trong 3 yếu tố sau thì cũng có chỉ định đo ALTS

+ Tuổi > 40

+ Huyết áp tâm thu < 90 mmHg

+ Khi khám vận động,bệnh nhân có tư thế

duỗi cứng mất não hoặc mất vỏ

KẾT LUẬN

Hồi sức bệnh nhân CTSN nặng (có mổ hoặc

không mổ) cần chú ý:

- Việc điều trị luôn bắt đầu ngay từ lúc bị chấn

thương: tại hiện trường, trong lúc vận chuyển, tại

khoa cấp cứu

- Luôn đảm bảo tốt vấn đề hô hấp và tuần

hoàn: không để tình trạng thiếu oxy, tăng hoặc

giảm CO2 quá mức, không để hạ huyết áp (duy

trì huyết áp trung bình >80mmHg, có thể nâng

huyết áp cao hơn, theo tình trạng tăng áp lực

trong sọ) Rối loạn hô hấp và tuần hoàn sẽ dẫn

đến phù não, tăng áp lực trong sọ, thiếu máu

nuôi ở não

- Phù não, tăng áp lực trong sọ, thiếu máu nuôi ở não là những nguyên nhân chính gây tử vong hoặc để lại nhiều di chứng cho bệnh nhân

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Andrews B.T (2003), “The intensive care management of

patients with head injury”, Neurosurgical intensive care, Mc

Graw-Hill New york, pp 227-240

2 Bhardwaj A, Mirski M.A (2011), “Airway management and

Mechanical ventilation in the NCCCU”, Hand book of Neurocritical care, pp 99-113

3 George Samandouras (2010), “Traumatic Brain Injury”, The Neurosurgeon’s Handbook, pp 207 – 238

4 Greenberg M.S (2010), “Head trauma”, Handbook of Neurosurgery, Greenberg Graphics, Lakeland,Florida pp 850 -

919

5 Miulli D and Siddiqi J (2008), “Ventilator management”,

Neurosurgical intensive care, pp 313-328

6 Muizelaar J P., Kiarash S (2009), “Hypertonic saline in

neurocritical care: is continuous infusion appropriate?”, Critical care Medicine, vol 37, No 4, pp 1521 – 1522

7 Trần Quang Vinh (2005), “Hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ

não nặng”, Sổ tay hướng dẫn lâm sàng, Bộ Y tế bệnh viện Chợ

Rẫy, tr 57-59