Nghiên cứu vai trò của theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não trong hướng dẫn hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng

1 GIỚI THIỆU LUẬN ÁN ĐẶT VẤN ĐỀ Chấn thương sọ não (CTSN) nguyên nhân gây tử vong người trẻ tuổi Trong thực tế, tình trạng thiếu oxy tổ chức não quan sát thấy 90% bệnh nhân (BN) tử vong CTSN Các tổn thương thứ phát thường kết hợp với tình trạng suy giảm chuyển hóa gây hậu phức tạp, khơng hồi phục Mối tương quan kết cục xấu điều trị BN, đặc biệt tỷ lệ tử vong với tăng ALNS chứng minh rõ ràng Phác đồ hướng dẫn điều trị Tổ chức kiểm soát CTSN nặng nhấn mạnh vai trò theo dõi áp lực nội sọ (ALNS) hướng dẫn điều trị CTSN nặng, cho thấy sử dụng theo dõi ALNS hướng dẫn điều trị BN CTSN nặng có liên quan đến kết cục tốt Tuy nhiên, tổn thương não thứ phát liên quan với thay đổi bệnh lý ALNS áp lực tưới máu não (ALTMN) mà cịn có chế khác nguyên nhân tình trạng thiếu oxy tổ chức não chế thiếu máu cục bộ, tắc vi mạch, phù nề gây độc tế bào, rối loạn chức ty thể Phương pháp theo dõi trực tiếp chuyển hóa oxy não theo dõi áp lực oxy tổ chức não (Pressure brain tissue oxygenation – PbtO2) cho phép đánh giá khả oxy hóa mơ não phát sớm tình trạng thiếu oxy tổ chức não sau chấn thương Nhiều nghiên cứu cho thấy mối tương quan chặt chẽ giá trị PbtO thấp với kết cục xấu tỉ lệ tử vong BN biện pháp điều trị dựa hướng dẫn PbtO cải thiện kết điều trị BN sau CTSN 2 Ở Việt Nam, phương pháp theo dõi chuyển hóa oxy não trước dừng lại mức đánh giá cách gián tiếp thông qua theo dõi bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh (Saturation jugular venous oxygenation – SjO2) Phương pháp theo dõi trực tiếp áp lực oxy tổ chức não CTSN vấn đề mới, chưa áp dụng lâm sàng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu Do đó, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu: "Nghiên cứu vai trò theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức não hướng dẫn hồi sức bệnh nhân chấn thương sọ não nặng" với mục tiêu: Xác định mối tương quan PbtO với ALNS, ALTMN kết cục điều trị CTSN nặng Đánh giá giá trị tiên lượng PbtO2 CTSN nặng Đánh giá kết điều trị theo phác đồ dựa vào PbtO2 ALNS Tính thời luận án CTSN vấn đề lớn y tế xã hội tỉ lệ di chứng nặng tử vong cao Cấp cứu hồi sức CTSN đóng vai trị quan trọng chí định tiên lượng CTSN Trong nhiều thập kỷ qua, phương tiện theo dõi thần kinh để hướng dẫn cho việc điều trị đời theo dõi ALNS, Doppler xuyên sọ, theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong, theo dõi áp lực oxy tổ chức não (PbtO2) Theo dõi PbtO2 nghiên cứu áp dụng năm gần coi góp phần đánh giá đầy đủ chuyển hóa não điều kiện chấn thương, giúp cho việc chẩn đoán tiên lượng xác tình trạng thiếu oxy não Đây vấn đề mới, Việt Nam chưa có đề tài nghiên cứu vấn đề Chúng thực đề tài với mực tiêu góp phần trả lời câu hỏi vai trị PbtO2 tiên lượng dẫn dắt hồi sức bệnh nhân CTSN nặng Những đóng góp khoa học luận án • Áp lực oxy tổ chức não (PbtO2) có tương quan chặt với ALTMN ALNS nhóm bệnh nhân tử vong có kết cục xấu • Chúng tơi tìm tình trạng thiếu oxy tổ chức não (mức độ thời gian kéo dài giá trị PbtO thấp) yếu tố nguy độc lập với tử vong kết cục xấu bệnh nhân CTSN nặng • Phác đồ điều trị dựa vào hướng dẫn PbtO phối hợp với ALNS bước đầu góp phần cải thiện kết điều trị so với phác đồ thông thường dựa vào ALNS/ALTMN khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê Bố cục luận án Luận án có 118 trang chưa kể phụ lục tài liệu tham khảo (đặt vấn đề: trang; tổng quan tài liệu: 33 trang; đối tượng phương pháp nghiên cứu: 22 trang; kết nghiên cứu : 28 trang; bàn luận : 33 trang; kết luận : trang) Chương TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Cơ sở sinh lý bệnh thiếu oxy tổ chức não CTSN 1.1.1 Chuyển hóa oxy não Tế bào thần kinh khơng có dự trữ oxy glucose phụ thuộc gần hoàn toàn vào lưu lượng máu não (LLMN) nhạy cảm với tình trạng thiếu oxy thiếu máu Lưu lượng máu não (LLMN) tính cơng thức: LLMN = ALTMN / SCMN Trong đó, ALTMN áp lực tuần hồn não tính bằng: ALTMN = HATB – ALNS Mối tương quan giữa lưu lượng máu não tiêu thụ oxy não biểu diễn theo phương trình Fick: CMRO2 = AVDO2 x LLMN Mối quan hệ chặt chẽ LLMN CMRO2 gọi “sự gắn kết LLMN - chuyển hóa” Trong điều kiện sinh lý bình thường, phạm vi tự điều hòa ALTMN nằm khoảng giới hạn từ 50 - 150 mmHg 1.1.2 Cơ chế bệnh sinh thiếu oxy tổ chức não sau CTSN: Hình 1.2: Tóm tắt chế SLB gây thiếu oxy tổ chức não 1.2 Các phương pháp theo dõi chuyển hóa oxy não 1.2.1 Các phương pháp theo dõi gián tiếp 1.2.1.1 Đo bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh (SjO 2): cách đo gián tiếp chuyển hóa oxy não cách đưa ngược dòng catheter quang học vào tĩnh mạch cảnh lên vào xoang tĩnh mạch Ở BN CTSN nặng, giá trị 50% coi gần bình thường Khi SjO2 giảm < 50% kéo dài 15 phút cho thấy có tình trạng thiếu máu cục não Theo dõi SjO2 biện pháp theo dõi gián tiếp oxy toàn não, có độ nhạy thấp độ đặc hiệu cao việc phát tình trạng thiếu máu não 1.2.1.2 Quang phổ cận hồng ngoại (NIRS): kỹ thuật khơng xâm lấn sử dụng để theo dõi liên tục oxy mô não nhiều khu vực bề mặt não Kỹ thuật dựa việc truyền tải hấp thụ xạ điện từ hồng ngoại gần (700 - 1.000 nm) bước sóng khác qua mơ Kết NIRS bị ảnh hưởng nhiều yếu tố đến hấp thụ mô bao gồm độ dày hộp sọ, vỏ myelin, dịch não tủy, ánh sáng môi trường xung quanh thay đổi lưu lượng máu sọ 1.2.2 Các phương pháp theo dõi oxy não trực tiếp 1.2.2.1 Đo áp lực oxy tổ chức não (PbtO 2): Áp lực O2 nhu mô não cực theo nguyên tắc Clark: 2H2O + O2 ↔ 2H2O2 ↔ 4OH- + 4e Oxy từ khoang ngoại bào khuếch tán qua màng polyethylene vào buồng điện phân điện cực Trong buồng điện phân, O chuyển thành OH- kathode âm (vàng) tạo giá trị đại diện cho số lượng O đo Giá trị PbtO2 cung cấp điện cực nhỏ đại diện cho số lượng O2 giải phóng dịch kẽ tương ứng với lượng ơxy có sẵn cấp độ tế bào Trong lâm sàng, điện cực nhỏ thường đưa vào thùy trán não Tốt chọn bên bán cầu bên phải, trừ có đụng dập lớn nhìn thấy phim CT scan vỡ xương hộp sọ hay vết rách da khơng thể thực đặt thùy trán bên trái lựa chọn Các khu vực nhạy cảm O 29 đến 35 mm bề mặt não, chất trắng Theo dõi PbtO2 cho phép đo trực tiếp áp lực oxy vùng nhu mô não khu vực cụ thể não giúp cho việc đánh giá cung cấp giải phóng oxy não, có giá trị việc phát tổn thương não thứ phát thiếu máu cục suy giảm tưới máu vi mạch Ngày có nhiều chứng mạnh mẽ cho thấy mức độ thấp PbtO2 có liên quan đến tình trạng thiếu oxy tổ chức não kết cục xấu 1.2.2.2 Microdialysis (vi lọc não): phương pháp theo dõi thần kinh sử dụng kỹ thuật mao mạch để lấy mẫu chất nội sinh dịch ngoại bào tổ chức não Thành phần chất buồng vi lọc phản ánh môi trường khoang ngoại bào, cung cấp thông tin tiến triển trình bệnh lý sau CTSN Một hạn chế quan trọng microdialysis thay đổi kết tùy thuộc vào vị trí đầu dị (trong mơ bị tổn thương, mơ bình thường, khu vực tranh tối tranh sáng) dẫn đến tranh luận vị trí lý tưởng đầu dị 1.3 Điều trị thiếu oxy tổ chức não CTSN: 1.3.1.Giảm đau, an thần giãn cơ: Việc an thần đầy đủ giúp làm hạn chế tình trạng tăng ALNS; giảm tiêu thụ O2, tỉ lệ chuyển hóa oxy sản xuất CO2, giảm nguy thiếu oxy não 1.3.2 Thơng khí nhân tạo: Mục tiêu quan trọng cần phải tránh tình trạng thiếu oxy máu, nhược thán xảy đảm bảo SpO > 95% PaO2 > 90 mmHg Để tránh khả gây thiếu máu cục nên giữ PaCO2 mức 30-35 mmHg 7 1.3.3 Điều trị huyết động: * Kiểm soát tăng áp lực nội sọ: đích trì ALNS < 20 mmHg * Duy trì áp lực tưới máu não: Nhiều nghiên cứu cung cấp chứng ALTMN tham số theo dõi có giá trị điều trị BN CTSN nặng cần phải trì ALTMN 50-60 mmHg để tránh gây tình trạng thiếu oxy tổ chức não 1.3.4 Thuốc lợi tiểu thẩm thấu: Cơ chế hoạt động kéo nước từ khoảng gian bào vào lịng mạch làm tăng thể tích máu, giảm độ nhớt máu dẫn đến giảm SCMM giảm ALNS 1.3.5 Liệu pháp Barbituric: Barbituric làm giảm chuyển hóa oxy não (CMRO2) với giảm LLMN Kết dẫn đến làm giảm TTMN song song với giảm ALNS 1.3.6 Hạ thân nhiệt huy: Hạ thân nhiệt vừa phải (30 - 34°C) cho thấy có tác dụng bảo vệ tế bào sau tình trạng thiếu máu tồn Hạ thân nhiệt làm giảm ảnh hưởng thiếu máu não toàn bộ, làm giảm sản xuất glutamate ngăn ngừa suy giảm ATP 1.3.7 Phẫu thuật mở xương sọ giải ép: mở xương sọ cải thiện rõ rệt độ giãn nở não giúp kiểm soát ALNS dễ dàng Kết phẫu thuật có tương quan tỉ lệ thuận với trạng thái thần kinh thời điểm phẫu thuật Cần tránh chậm trễ không cần thiết việc phẫu thuật lấy bỏ khối choán chỗ Chương ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1 Đối tượng nghiên cứu 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân: Bệnh nhân CTSN có điểm Glasgow ≤ 8đ sau chấn thương tuổi 16 - 65 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân * BN hôn mê sâu với điểm Glasgow điểm, đồng tử bên giãn hết * Bệnh nhân có đa chấn thương nặng (điểm ISS) ≥ 25 * Bệnh nhân có bệnh lý mãn tính kèm theo: COPD, bệnh tim mạch * Không thể đặt catheter đo PbtO 2: vỡ lún sọ rộng phức tạp, da đầu, nhiễm trùng vùng da đầu định đặt * Đang có rối loạn đông máu, tiền sử dùng thuốc chống đông trước 2.2 Phương pháp nghiên cứu 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu can thiệp lâm sàng tiến cứu, phân tích có đối chứng tiến hành phịng Hồi sức tích cực – khoa Gây mê hồi sức, bệnh viện Việt Đức thời gian từ 05/2013 – 2/2015 2.2.1.2 Tính cỡ mẫu * Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu tìm mối tương quan biến liên tục (mục tiêu 2): Dùng bảng tính sẵn chọn lực mẫu (power) = 90% sai lầm loại I (α) = 0,05 với r = 0,50 (tương quan chặt theo NC trước đó) số lượng BN tối thiểu n = 37 Trong mục tiêu này, nghiên cứu thực 41 BN CTSN * Tính cỡ mẫu cho nghiên cứu can thiệp lâm sàng, so sánh có đối chứng (đối với mục tiêu 3): Theo kết tham chiếu nghiên cứu can thiệp so sánh trước đó, cỡ mẫu tối thiểu để phát khác biệt tỉ lệ tính theo cơng thức: Với mục tiêu này, nghiên cứu tiến hành 76 BN, đó: có 38 BN nhóm theo dõi phối hợp PbtO ALNS có 38 BN nhóm theo dõi ALNS 2.2.1.2 Phương tiện nghiên cứu * Theo dõi PbtO2: catheter Licox với máy theo dõi Integra™ Licox® Brain Tissue Oxygen Monitoring * Theo dõi ALNS: catheter máy theo dõi ALNS Camino Integra 2.2.2 Các tiêu chí đánh giá chủ yếu nghiên cứu * Xác định mối tương quan PbtO với ALNS, ALTMN kết cục điều trị: Tìm tương quan (r) giá trị trung bình chung PbtO với ALNS ALTMN 24h đầu suốt toàn thời gian theo dõi sau đặt catheter đo PbtO 2; tương quan (r) giá trị PbtO2 với ALNS ALTMN nhóm: sống tử vong; kết cục xấu kết cục tốt; tương quan PbtO2 thấp ≤ 10 mmHg với kết cục điều trị * Đánh giá vai trò tiên lượng PbtO2 CTSN nặng: - Tìm yếu tố nguy (OR) yếu tố nguy độc lập (OR hiệu chỉnh) tử vong kết cục xấu CTSN nặng: giá trị PbtO2 thấp ngưỡng khác (< 5, 10 15 mmHg); thời gian PbtO2 thấp kéo dài khác (>30 phút, > 4h > 12h); giá trị PbtO thấp đơn kết hợp với mức ALNS ALTMN khác nhau; số phản ứng với oxy tổ chức não (TOR) 10 - Tìm đặc tính tiên lượng tử vong (Sp, Sn, PPV, NPV, ROC) giá trị PbtO2 ngưỡng giá trị thấp khác * Đánh giá kết điều trị phác đồ dựa hướng dẫn PbtO2: So sánh kết điều trị nhóm BN CTSN nặng điều trị theo phác đồ dựa hướng dẫn PbtO2 phối hợp với ALNS nhóm điều trị theo phác đồ dựa hướng dẫn ALNS) dựa tiêu chí sau: tỉ lệ tử vong sống ; kết cục tốt xấu dựa theo thang điểm GOS DRS thời điểm tháng sau CTSN; điểm GCS, thời gian thở máy, thời gian nằm hồi sức, tình trạng hô hấp khỏi hồi sức, biến chứng chỗ (chảy máu, nhiễm trùng) 2.2.4 Các bước tiến hành nghiên cứu 2.2.4.1 Điều trị chung: Tất cả các bệnh nhân CTSN nặng chuyển phòng hồi sức tích cực đủ tiêu chuẩn lựa chọn vào nghiên cứu đều được điều trị theo phác đồ chung trước can thiệp đặt catheter theo dõi PbtO theo dõi ALNS, bao gồm: thơng khí nhân tạo, an thần giảm đau, tư BN, kiểm soát thân nhiệt, chống co giật Đặt theo dõi HAĐM xâm lấn liên tục, theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm theo định * Phương pháp đồng hóa nhóm nghiên cứu (đối với mục tiêu 3): Tất BN nhóm lựa chọn khoảng thời gian định Các phương tiện theo dõi nhân viên y tế, bác sĩ điều trị biện pháp điều trị, thao tác chăm sóc không thay đổi suốt thời gian nghiên cứu Phác đồ điều trị dựa vào hướng dẫn ALNS BN CTSN nặng giống trước có theo dõi PbtO2 11 * BN tiến hành đặt catheter theo dõi PbtO theo dõi ALNS theo qui trình vơ trùng giống thủ thuật ngoại khoa khác bệnh viện 2.2.4.2 Theo dõi hướng dẫn điều trị dựa theo ALNS PbtO2 * Để loại bỏ tượng nhiễu sang chấn nhỏ trình đặt catheter theo dõi PbtO2, liệu PbtO2 bắt đầu ghi lại điều chỉnh sau kết thúc trình đặt catheter 2h * Tất BN nghiên cứu điều trị dựa theo phác đồ hướng dẫn điều trị Hiệp hội Chấn thương thần kinh 2007 để đạt đích điều trị: PbtO 20 – 35 mmHg, ALNS < 20 mmHg, ALTMN ≥ 60 mmHg, PaO2 > 100 mmHg PaCO2 35 - 40 mmHg 12 2.2.6 Các số nghiên cứu: a- Các yếu tố nguy tổn thương thứ phát: tuổi, điểm GCS, điểm ISS, tổn thương phim chụp CT scan sọ não, phân loại mức độ lan tỏa tổn thương theo phân loại Marshall, tụt huyết áp thiếu oxy đến viện b – Các thông số thần kinh theo dõi liên tục hàng giờ: ALNS, ALTMN, PbtO2, HATB, T°, SpO2, tần số tim c- Các thơng số theo dõi hàng ngày: khí máu động mạch, đường giấy điện giải đồ, tần suất biện pháp can thiệp, test phản ứng với oxy tổ chức não (Tissue Oxygen Response – TOR) d- Các tiêu chí đánh giá kết điều trị: 2.2.8 Xử lý thống kê y học: Số liệu nghiên cứu được xử lý bằng phần mềm SPSS 16.0 Chương KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU quan PbtO2 với ALNS, ALTMN kết cục điều trị 3.1.1 Một số đặc điểm chung: Hầu hết BN có độ tuổi cịn trẻ 3.1 Mối tương độ tuổi lao động Tỉ lệ nam giới chiếm đa số (82,9%) Thang điểm ISS trung bình nhập viện mức tương đối thấp ( 30mmHg 24h đầu giá trị PbtO thấp < 10 mmHg kéo dài 7h toàn thời gian theo dõi 3.2.2 Các yếu tố nguy độc lập kết điều trị xấu Bảng 3.2 Các yếu tố nguy độc lập kết xấu Tỷ suất chênh Các yếu tố nguy P hiệu chỉnh PbtO2 thấp < 15mmHg kéo dài > h 6,5 (1,1 – 38,1) < 0,05 Yếu tố nguy cao kết xấu điều trị CTSN nặng có liên quan đến giá trị PbtO2 thấp < 15mmHg kéo dài 4h 3.2.3 Các đặc tính hiệu lực tiên lượng tử vong giá trị PbtO2 Bảng 3.3 Đặc tính hiệu lực tiên lượng TV PbtO2 ≤ 10mmHg Đặc tính hiệu lực tiên lượng PbtO2 ≤ 10mmHg Giá trị Độ nhậy 0,800 Độ đặc hiệu 0,916 Giá trị dự đốn dương tính 0,571 Giá trị dự đốn âm tính 0,967 Mức dương tính giả 0,429 Mức âm tính giả 0,033 Tỉ suất cận thực xét nghiệm dương tính 8,53 Các đặc tính hiệu lực tiên lượng PbtO thời điểm sau đặt nhìn chung mức tương đối cao Độ nhậy độ đặc hiệu 17 0,80 0,916 cho thấy PbtO có giá trị phát sớm nguy tử vong BN CTSN nặng 100 Diện tích đường cong ALNS = 0,945 Sensitivity 80 60 Diện tích đường cong PbtO2 = 0,841 40 20 PbtO2 sau đặt ALNS sau đặt 0 20 40 60 80 100 100-Specificity Biểu đồ 3.8 Đường biểu diễn đặc tính hiệu lực ROC PbtO2 ALNS 3.3 Đánh giá hiệu điều trị dựa theo hướng dẫn PbtO2 3.3.1 Một số đặc điểm phân bố chung nhóm: Tuổi trung bình, tỷ lệ nam nữ, điểm ISS, điểm Glasgow, tỉ lệ BN tụt huyết áp thiếu oxy nhập viện nhóm khơng có khác biệt với p > 0,1 3.3.2 Phân bố tổn thương phim chụp CT scan sọ não nhập viện: Tổn thương hay gặp nhóm c h ả y m u d i n h ệ n khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê T ổn thương lan tỏa theo phân loại Marshall nhóm PbtO hay gặp 18 mức độ IV (68,5%) cao so với nhóm ALNS (42,1%) có ý nghĩa thống kê (p < 0,05) 3.3.3 Các thông số theo dõi thần kinh 24h đầu nhóm Bảng 3.4 Các thơng số theo dõi thần kinh 24h đầu nhóm Các thơng số thần kinh ALNS sau đặt ALNS trung bình ALNS trung bình cao ALTMN TB sau đặt ALTMN trung bình thấp ALTMN trung bình Trong đó: # Nhóm ALNS (n = 38) Nhóm PbtO2 (n = 38) ( X ± SD) ( X ± SD) 30,1 ± 21,8 24,8 ± 2,6 33,2 ± 19,1 60,0 ± 19,7 61,9 ± 27,8 70,3 ± 3,4 24,1 ± 16,3 24,5 ± 0,9 26,3 ± 15,0 71,2 ± 14,8 63,2 ± 14,9 66,4 ± 2,0 P > 0,1 > 0,1 > 0,05 0,1 20 mmHg) khác biệt khơng có ý nghĩa thống kê (p > 0,1) Mức ALTMN trung bình nhóm ALNS cao so với nhóm PbtO2 mức 60 mmHg khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,001) 3.3.4 Kết điều trị nhóm: - Tỉ lệ tử vong nhóm PbtO thấp (13,1%) so với nhóm ALNS (21,1%); Điểm GOS ≥ điểm DRS ≤ sau tháng (kết cục tốt) nhóm PbtO2 cao so với nhóm ALNS (34,2% so với 26,3%), nhiên khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,1) 19 Biểu đồ 3.9 Kết điều trị sau tháng Chương BÀN LUẬN 4.1 Ngưỡng giá trị PbtO2 điều trị CTSN Chúng nhận thấy tỉ lệ BN có giá trị PbtO thấp ≤ 10 mmHg kéo dài > 1h tỉ lệ tử vong cao có ý nghĩa thống kê (80,0% so với 8,3%; p < 0,001) Theo Hiệp hội Chấn thương thần kinh đưa khuyến cáo ngưỡng giá trị PbtO thấp 20 mmHg góp phần giúp cải thiện mức oxy tế bào vùng nhu mô "tranh tối tranh sáng" vùng nhu mô không bị tổn thương Điều phù hợp với kết tác giả Ponce 4.3 Tương quan PbtO2 ALNS Kết cho thấy giá trị trung bình PbtO ALNS khơng có tương quan với (r = -0,25; p < 0,05) suốt thời gian theo dõi Tác giả Rohlwink cho thấy có mối tương quan yếu giá trị PbtO ALNS (r = 0,04); khơng có ngưỡng ALNS cụ thể định đến tình trạng giảm PbtO2 4.4 Tương quan PbtO2 ALTMN Mối quan hệ giá trị PbtO với ALTMN tất BN nghiên cứu tương quan mức độ yếu (r = 0,226; p < 0,05) Tuy nhiên, mối quan hệ có ý nghĩa thống kê với mức độ tương quan chặt chẽ thuận chiều nhóm BN tử vong (r = 0,79; p 25 mmHg sau đặt (OR = 20,9) Trong thời gian 24 đầu, thấy lại yếu tố nguy độc lập tử vong sau CTSN nặng PbtO2 trung bình 24h đầu thấp < 15 mmHg phối hợp với ALNS trung bình 24h đầu > 30 mmHg (OR = 35,4) Tương tự vậy, thời gian theo dõi ngày sau đặt cho thấy lại yếu tố nguy độc lập tử vong PbtO2 thấp < 10 mmHg kéo dài (OR = 44,0) Tác giả van den Brink cho thấy mức độ thời gian giảm sâu PbtO yếu tố nguy độc lập với kết điều trị BN CTSN sau tháng Như vậy, nhận thấy yếu tố nguy độc lập đến kết điều trị mức độ thấp giá trị PbtO2 (≤ 10 mmHg) thời gian kéo dài tình trạng thiếu oxy tổ chức não (PbtO2 thấp ≤ 10 mmHg kéo dài 7h) 4.6 Giá trị PbtO2 tiên lượng kết cục xấu NC cho thấy có yếu tố nguy độc lập PbtO liên quan kết cục xấu CTSN nặng giá trị PbtO2 thấp < 15 mmHg kéo dài 4h (OR = 6,5; p < 0,05) Tác giả Manoley-Wilensky cho thấy tình trạng thiếu oxy tổ chức não (PbtO2 thấp ≤ 10 mmHg kéo dài 15 phút) yếu tố nguy độc lập kết cục xấu (OR = 4,0) 22 4.7 Đặc tính hiệu lực tiên lượng tử vong PbtO2 Các đặc tính hiệu lực dự đốn giá trị PbtO ≤ 10 mmHg thời điểm sau đặt catheter việc dự đoán khả tử vong BN CTSN có diện tích vùng đường biểu diễn lớn (0,841) gợi ý độ xác tiên lượng tử vong tốt Thực tế lâm sàng cho thấy sử dụng ngưỡng giá trị PbtO thấp (< mmHg) làm khoảng cửa sổ điều trị cho BN để phục hồi lại chức tế bào não hội sống BN Do vậy, việc sử dụng ngưỡng giá trị cao (PbtO ≤ 10 mmHg) khơng có giá trị việc tiên lượng kết điều trị mà giúp sàng lọc, phát sớm BN CTSN có nguy cao tử vong 4.8 Đánh giá kết điều trị dựa vào hướng dẫn PbtO2 NC cho thấy nhóm BN điều trị hướng dẫn dựa vào PbtO2 phối hợp với ALNS có xu hướng làm giảm 10% tỉ lệ tử vong (13,1% so với 21,1%) tăng gần 8% tỉ lệ BN có kết cục tốt (GOS ≥ 4) sau tháng (34,2% so với 26,3%) so với nhóm BN điều trị theo hướng dẫn dựa vào ALNS/ALTMN Tuy nhiên, kết chưa thực cho thấy khác biệt có ý nghĩa thống kê nhóm (p > 0,05) Kết nghiên cứu có xu hướng giống kết tác giả giới Hơn nữa, với mức độ tổn thương ban đầu nặng nề (GCS < 8) BN CTSN nặng khác biệt kết điều trị nhỏ, địi hỏi cần phải có nghiên cứu so sánh ngẫu nhiên 23 với số lượng BN lớn cho phép làm sáng tỏ mức độ tin cậy biện pháp điều trị dựa vào PbtO KẾT LUẬN Nghiên cứu 41 BN CTSN nặng theo dõi PbtO 2, thu kết sau: Về mối tương quan PbtO với số thông số thần kinh khác: - Giá trị PbtO2 ALNS có tương quan với mức độ yếu (r = - 0,251; p < 0,01) toàn suốt thời gian theo dõi - Mối quan hệ giá trị PbtO2 với ALTMN tất BN nghiên cứu tương quan mức độ yếu (r = 0,226; p < 0,05) Tuy nhiên, mối tương quan chặt chẽ thuận chiều nhóm BN tử vong (r = 0,79; p < 0,01); nhóm BN kết điều trị xấu mối tương quan chặt chẽ (r = 0,501 với p < 0,01) - Giá trị PbtO2 thấp ≤ 10mmHg kéo dài >1h vòng 24h đầu phối hợp với tăng tỉ lệ tử vong có ý nghĩa thống kê (80% BN nhóm tử vong so với 8,33% BN nhóm sống; p < 0,05) 24 Về giá trị tiên lượng PbtO2: - Đối với tử vong: yếu tố nguy độc lập giá trị PbtO2 thấp < 10mmHg sau đặt giá trị PbtO thấp < 15 mmHg phối hợp với tăng ALNS > 30 mmHg sau đặt; giá trị PbtO2 trung bình < 15 mmHg phối hợp với ALNS trung bình > 30 mmHg 24h đầu PbtO2 thấp < 10 mmHg kéo dài suốt toàn thời gian theo dõi - Đối với kết xấu: có yếu tố nguy độc lập PbtO thấp < 15mmHg kéo dài 4h Đánh giá hiệu điều trị: Phác đồ điều trị hướng dẫn dựa vào PbtO2/ALNS có xu hướng làm giảm tỉ lệ tử vong tăng tỉ lệ bệnh nhân có kết điều trị tốt sau tháng so với phác đồ điều trị thông thường theo hướng dẫn dựa vào ALNS/ALTMN Tuy nhiên, khác biệt chưa có ý nghĩa thống kê (p > 0,05)  ... tiếp áp lực oxy tổ chức não CTSN vấn đề mới, chưa áp dụng lâm sàng chưa có nghiên cứu đánh giá hiệu Do đó, chúng tơi thực đề tài nghiên cứu: "Nghiên cứu vai trò theo dõi liên tục áp lực oxy tổ chức. .. tiện theo dõi thần kinh để hướng dẫn cho việc điều trị đời theo dõi ALNS, Doppler xuyên sọ, theo dõi độ bão hòa oxy tĩnh mạch cảnh trong, theo dõi áp lực oxy tổ chức não (PbtO2) Theo dõi PbtO2 nghiên. .. hộp sọ, vỏ myelin, dịch não tủy, ánh sáng môi trường xung quanh thay đổi lưu lượng máu sọ 1.2.2 Các phương pháp theo dõi oxy não trực tiếp 1.2.2.1 Đo áp lực oxy tổ chức não (PbtO 2): Áp lực O2